XII. — COEXISTENCE D'AUTRES MALADIES RÉNALES AVEC LES NÉOPLASMES

En dehors des lésions secondaires que nous avons décrites, on peut trouver dans le rein cancéreux d'autres altérations qu'il importe de connaître parce que, en modifiant les allures cliniques de la maladie, elles peuvent créer de grandes difficultés dans le diagnostic.

Le cancer développé sur un rein mobile n'est pas d'une extrême rareté; nous en avons relevé 5 observations et nous avons nousmôme opéré un rein mobile épithéliomateux (obs. 175). Les changements des rapports de la tumeur peuvent être considérables dans ces cas, parce que, avant la formation des adhérences, le développement de la tumeur, augmentant le poids du rein exagère sa mobilité. Lawson observa un sarcome, né du hile du rein gauche, qui se développa au-dessous de l'ombilic, sur le côté gauche de la ligne médiane et se trouvait devant les nitestins. Le rein avait allongé le péritoine, qui lui formait un méso et flottait devant l'intestin grêle, le côlon et l'S iliaque.

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Les changemenls de rapports qirune fixation secondaire du rein peut amener dans ces cas sont bien démontrés par l'observation que rapporte Brenner : il s'agissait d'une pyonéphrose dans un rein mobile, et la néphrectomie fut pratiquée; la veine cave, prise pour la veine rénale, fut liée, ce qui amena la mort du malade une heure et demie après l'opération.

1" Cancer et tuberculose. — Les tumeurs épithéliales du rein peuvent dans certains cas rares subir des phénomènes de ramollissement qui leur donnent à l'œil nu l'apparence du rein tuberculeux. Morris extirpa une tumeur qui remplissait la moitié du ventre, et qui laissa échapper une grande quantité d'une matière semi-fluide, en sorte qu'il enleva une espèce de grand kyste. La tumeur donnait l'impression d'un gros kyste tuberculeux, mais l'examen microscopique démontra qu'en réalité il s'agissait d'un épithélioma. Nous avons extirpé nousmêmes une tumeur du rein] droit ayant la grosseur des deux poings et présentant des bosselures irrégulières qui, à la coupe, paraissaient formées par des masses caséeuses plus ou moins ramollies : en réalité c'était un épithélioma. Dans un autre cas, le microscope lui-même ne nous permit d'établir le diagnostic différentiel qu'après l'étude minutieuse d'un grand nombre de préparations. C'était une femme âgée de 30 ans, sans aucun antécédent morbide particulier qui, en avril 1897, avait eu, sans cause appréciable et sans aucune douleur, une hématurie qui se prolongea pendant deux jours et disparut ensuite; tout alla bien jusqu'au O avril 1898 où, de nouveau, l'hématurie survint avec ses caractères d'indolence et d'abondance, colorant également toute l'urine. L'hématurie persistait déjà depuis trois jours lorsque survinrent de violentes douleurs du côté du rein gauche qui augmenta de volume ; avec des alternatives, les douleurs rénales et l'hématurie persistèrent, la souffrance étant plus grande lorsque la quantité de sang diminuait dans l'urine. Du 12 au 16 avril la malade eut de la fièvre qui monta jusqu'à 50 degrés, et disparut ensuite. Le 20, l'hématurie continuait et le rein était toujours douloureux : nous fîmes alors le cathétérisme urétéral du côté sain, le droit, sans aucun incident, ce qui permit de constater que tout le sang venait du côté gauche; l'analyse comparative des deux urines droite et gauche

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montra que le rein droit fonctionnait mieux que le gauche, mais sans grande différence. Le 25 avril, nous fîmes la néplirotomie exploratrice et constatâmes que le rein gauche, mobile, presque complètement entouré par le péritoine, était de volume normal et paraissait sain : l'incision large du parenchyme rénal nous permit de voir un noyau gris rougeâtre de la grosseur d'une noisette, siégeant en plein parenchyme. Ce noyau avait absolument l'aspect d'un néoplasme et, séance tenante, nous enlevâmes le rein. La malade guérit, et reste encore guérie quatre ans après l'opération. L'examen à l'œil nu du rein enlevé ne montrait aucune autre lésion que ce noyau. Au microscope il nous fallut examiner plusieurs coupes très attentivement pour arriver à penser qu'il s'agissait d'une tuberculose infiltrée plutôt que d'un sarcome du rein.

Le cancer et la tuberculose peuvent d'ailleurs coexister dans le même rein. Rayer écrit : « Je n'ai rencontré qu'un très petit nombre de fois la dégénérescence tuberculeuse associée au cancer; j'ai vu plus souvent chez un même individu des tubercules dans les poumons et de la matière encéphaloïde dans les reins. » Rosenstein aurait vu aussi, dans un cas, la présence de tubercules dans un rein cancéreux.

Ce que nous avons dit sur les difficultés du diagnostic macroscopique, ne nous permet pas de considérer ces observations comme absolument démonstratives. Voici un cas personnel où la coexistence des lésions tuberculeuses et d'un épithélioma du rein est indiscutable. Il s'agit d'un homme âgé de 55 ans, qui, en 1891, eut des hématuries spontanées; le saignement s'est répété à plusieurs reprises de 1891 à 1894, et disparaît alors [)Our ne plus revenir. Les hématuries étaient habituellement totales, peu abondantes, alternant dans la même journée avec des urines claires, non influencées par le repos ou par le mouvement, et non accompagnées de douleurs : leur durée variait de quelques heures à un mois. En 1894, urétrite et orchite De décembre 1890 à août 1897, accès de fièvre quotidien s'élevant de 58" à 40" : les urines deviennent troubles, le malade maigrit, ressent quelques douleurs dans le fianc droit et note une augnientation de volume de ce côté du ventre. Il entre à Necker le 1"" mai 1897, et nous constatons alors l'existence dune grosse tumeur non douloureuse du rein droit descendant jusqu'^rrom-

bilic. L urctère n'est pas douloureux, les testicules sont sains, la prostate et la vésicule séminale gauches un peu bosselées. Les urines sont très purulentes, mais ne contiennent pas de bacilles de Kocli. Fièvre le soir; signes d'induration au sommet du poumon gauche. Par le catliétérisme urétéral, Albarran retire du rein droit un pus presque pur ne contenant pas de bacilles de Koch. L'uretère est un peu rétréci à d2 centimètres de la vessie. L'examen comparé de l'urine des deux reins donne : à droite, de l'urine très purulente contenant 2^'", 20 d'urée par 24 heures, et 5 grammes de chlorures : à gauche de l'urine limpide ayant 15^'", 80 d'urée, et 15 grammes de chlorures. Le 24 juin, néphrectomie lombaire. Guérison sans incidents. Ce malade est mort en juin 1001, trois ans après l'opération sans que nous ayons pu le revoir (obs. 160).

Le rein enlevé présente les caractères ordinaires d'une grosse pyonéphrose tuberculeuse avec nombreuses cavernes: dans son pôle supérieur se voit en outre un néoplasme rougeâtre, ecchy- . motique,de la grosseur d'une noix. L'examen histologique confirme la double lésion : tuberculose rénale et, pour le noyau du pôle supérieur du rein, épithélioma à cellules claires (obs. 160).

2" Cancer et lithiase rénale. — Il n'est pas très rare de trouver le cancer du rein associé à des calculs du bassinet; les auteurs anglais, qui ont particulièrement signalé cette coexistence, attribuent un rôle pathogénique dans le développement du cancer à l'irritation déterminée par la présence du calcul.

Si on analyse les observations, on reconnaîtra tout d'abord que, dans un grand nombre de cas, il ne s'agit pas de néoplasmes du parenchyme rénal, mais de tumeurs développées dans le bassinet : nous étudierons plus loin ces observations. Dans les cas de néoplasmes du parenchyme rénal, on a trouvé des calculs dans le rein malade ou dans le rein du côté opposé.

Une des plus anciennes observations de calculs [coexistant avec le cancer du rein est celle de Segerus, rapportée par Chopart'. Un autre exemple a été mentionné par Bright^ Nous trouvons encore d'autres observations de Gluge^, Rokitanski^