CHAPITRE I

PATIIOGÉNIE

Il n'est pas d'usage d'accorder à la patliogénie un chapitre spécial dans l'étude particulière des tumeurs. On se borne à donner quelques notions à ce sujet à l'occasion du chapitre de pathologie générale que tous les traités de chirurgie consacrent aux néoplasmes. C'est qu'en efTet, les théories relatives au mode de production des tumeurs sont demeurées jusqu'à présent, en grande partie au moins, dans le domaine des généralités plus ou moins vagues. C'est qu'aussi, les néoplasmes malins, car c'est à eux naturellement qu'ont été consacrés le plus grand nombre de travaux, se ressemblent assez généralenient dans leur évolution clinique et anatomique. Entre un cancer du sein et un cancer de l'utérus, il y a de grandes ressemblances : même marche envahissante, même progression par les lymphatiques, mêmes colonies cellulaires éparses dans le tissu environnant, même fréquence dans l'âge avancé.

Or, l'on a pu se rendre compte qu'il n'en était pas de même pour les tumeurs malignes du rein.

Sans doute, l'aspect général du néoplasme est celui d'un carcinome, volumineux, adhérent aux organes voisins. Mais à côté (le ces analogies grossières, il y a bien des difTércnces profondes. Nous avons vu que les néoplasmes rénaux avaient une tendance prononcée à envahir les parois veineuses, et même à se généraliser par cette voie, après avoir poussé des bourgeons dans les cavités vasculaires. Quant à l'adénopathic ganglionnaire, elle est relativement rare ; malheureusement la constatation en est bien difficile et les statistiques sont incomplètes sur ce point. Tout cela n'est pas dans les allures des carcinomes. On voit aussi les néoplasmes du rein les plus malins clini([uement, se montrer nettement limités par une capsule :

en deçà c'est la tumeur, au delà c'est le rein; il n'y a pas cette zone d'infdtration ou de propagation qui semble être la caractéristique même des autres épitliéliomas infiltrés. Ajoutons encore cette particularité surprenante que bien des néoplasmes et non pas seulement des sarcomes, ont été rencontrés chez l'enfant.

Lorsqu'on a parcouru les nombreux travaux relatifs aux tumeurs du rein, lorsqu'on a lu avec soin les observations assez nombreuses qui ont été publiées, lorsqu'on a examiné avec attention quelques cas de ce genre, il est impossible de ne pas être frappé par les particularités que nous venons d'indiquer et l'on comprend la nécessité de séparer les tumeurs malignes du rein, du cancer en général, et d'étudier à part leur mode de développement.

Des différentes théories pathogéniques générales des néoplasmes, il en est une dont l'application aux tumeurs du rein a donné des résultats particulièrement importants, comme on le verra; c'est la théorie congénitale. Nous ne nous arrêterons pas à la théorie parasitaire ; nous ne croyons pas, en effet, qu'elle ait jamais été défendue bien sérieusement pour les néoplasmes rénaux. Il n'y a donc aucune utilité à exposer ici une discussion générale qui n'apporterait aucun éclaircissement au point particulier qui nous occupe.

C'est qu'en effet, si pour les autres variétés de cancer l'accord semble être complet sur l'origine épithéliale, il n'en est pas de même pour ceux du rein : il reste donc pour eux une dernière étape à franchir, avant que l'on puisse en arriver à discuter le prinium movens de la prolifération cellulaire.

On a successivement rattaché les tumeurs du rein, à tous les éléments normaux ou anormaux qui peuvent se rencontrer dans l'organe.

Parmi les éléments normaux, celui qui a été l'objet du plus grand nombre de recherches est naturellement l'épithélium : à la suite des travaux de Waldeyer qui a bien établi l'origine épithéliale du carcinome, il était naturel de rattacher aux éléments glandulaires du rein la production des tumeurs malignes de cet organe.

Beaucoup plus près de nous, on songe au tissu conjonctif interstitiel : en principe, sarcome et carcinome sont deux néoplasmes bien distincts qu'il est d'ordinaire aisé de différencier

PATHOGKNIE.

SOUS robjectif du microscope; cependant, il est des sarcomes alvéolaires qui présentent des difficultés très grandes; enfin et surtout, nous avons vu, dans le rein, des images d'apparence épithéliale au premier abord et que certains histologistes rattachent au groupe des tumeurs conjonctives. On a décrit ainsi des sarcomes périvasculaires, des angiosarcomes, des endothéliomes qui sont évidemment différents par leur origine des sarcomes, mais dont il est impossible de les séparer dans un travail comme celui-ci, parce que leurs analogies sont si grandes microscopiquement qu'on les confond bien souvent et que les auteurs sont loin d'être d'accord sur l'interprétation d'une môme préparation.

Voilà pour ce qui concerne le rôle attribué aux éléments normaux du rein (épithélium, tissu conjonctif, vaisseaux) dans la pathogénie des néoplasmes. Celui que l'on a reconnu aux éléments anormaux est peut-être encore plus considérable. Il dérive de la théorie bien connue de Cohnheim : d'après Cohnheim, les cellules d'un organisme adulte n'auraient pas l'énergie suffisante pour fournir à la production d'un néoplasme ; seuls des éléments embryonnaires peuvent suffire à un pareil travail : il y a donc, dans les tissus normaux, des cellules jeunes, embryonnaires, endormies au sein des organes et dont le brusque réveil marquera le commencement d'une ère de prolifération désordonnée aboutissant à l'édification du tissu néoplasique. A vrai dire, comme le dit Delbet, cette théorie échappe et échappera probablement toujours à toute espèce de démonstration rigoureuse. Il n'en est pas de même de son application aux tumeurs du rein, ce qui tient du reste à ce qu'elle a été profondément modifiée par l'un de ses défenseurs, Grawitz. Ici, il ne s'agit plus de cellules embryonnaires, mais d'éléments em})runtés à la capsule surrénale et inclus dans le rein par aberrance. Or, ces éléments sont reconnaissables, ces inclusions ellesmêmes ont été vues par divers auteurs : on a donc une base solide qui manque, il faut le reconnaître, à la théorie de Cohnheim.

A côté des noyaux capsulaires aberrants de Grawitz, Albarran a signalé dans la capsule du rein embryonnaire des noyaux rénaux, distincts de la masse principale et auxquels il a attribué la production de certaines variétés de tumeurs. Enfin d'autres

auteurs, Bircli-Hirschfeld entre autres, ont cru pouvoir faire intervenir le corps de Wolfî et même des tissus appartenant aux premiers stades du développement.

Ce sont ces diverses théories que nous devons discuter et nous nous empressons du reste de déclarer, dès le début de cette étude, que nous n'entendons pas trancher les différents problèmes qui vont se poser; la question est beaucoup trop obscure pour cela : notre ambition se bornera à apporter un peu de clarté dans une discussion extrêmement dilTuse. Mais il nous est indispensable auparavant de résumer les notions d'histologie normale et embryologique qui nous seront utiles dans le cours de cette étude; nous nous efforcerons d'être aussi clairs et aussi brefs que possible.