I. DONNÉES GÉNÉRALES DHISTOLOGIE ET D'EMBRYOLOGIE

P Premiers stades du développement embryonnaire. — Nous partons du stade tridermique, c'est-à-dire de l'époque où le feuillet moyen s'est constitué, aux dépens du feuillet externe, disent les uns, du feuillet interne, disent les autres, de tous les deux disent les éclectiques.

A ce moment, la tache embryonnaire, examinée par transparence, présente 2 zones bien distinctes : 1" le long de la ligne médiane, la zone rachidienne ou lame protovertébrale, d'aspect foncé, coupée par des lignes transparentes en trois paires de cuboïdes, qui sont les protovertèbres ou segments primordiaux; 2° en dehors, la zone pariétale ou lame latérale, plus claire et entourant la première.

Plus tard, en même temps que les protovertèbres deviennent plus nombreuses, il se produit dans les lames latérales un clivage qui divise le feuillet moyen en deux feuillets secondaires : l'externe va s'accoler à l'ectoderme pour former la somatopleure, l'interne à l'endoderme pour donner la splanchnopleure; la cavité qui résulte de ce processus est le cœlome.

Mais cette division, ce clivage de la lame latérale ne s'étend pas jusqu'à sa partie la plus interne, celle qui est la plus rapprochée de Taxe de l'embryon; cette région du méso-

I. Nous remercions viveniont M. Mallelon qui a Ijicn voulu revoir tout ce chapitre.

PATHOGÉNIE

derme ne se divise pas; elle prendra le nom de lame moyenne.

Il faut donc, à ce moment, distinguer sur le corps de l'embryon trois zones qui s'étagent de dedans en dehors, de chaque côté de la ligne médiane et de la gouttière médullaire : la lame protovertébrale ou segments primordiaux, la lame moyenne et la lame latérale clivée; mais il ne faut pas oublier que ces termes visent le feuillet moyen. Chez Tamphioxus ou chez les poissons, les divisions du feuillet moyen prennent le nom d'épimère, de mésomère et d'hypomère, en allant de la face dorsale à la face ventrale de l'embryon. En même temps, il se produit une série de divisions transversales répondant aux protovertèbres et segmentant le mésoderme. Il en résulte la

^y~V^v . Myolome.

S%0't'^ r®i-fMiV Lame moyenne.

Germe du canal de Wol/J

Cavité pleuro-pcrit. ' i^^ïT* ' Somatopleurc.

Fig. iVi. — D'après Kollmann. Coupe transversale d'un embryon humain.

formation de petits blocs disposés de chaque côté de la ligne médiane; ceux qui correspondent à l'épimère sont les myotomes, qui donneront la musculature striée de tout le corps; ceux du mésomère sont les néphrotomes et donneront les germes du corps de Wolff et du rein définitif; ceux de 1 hypomère sont les splanchno tomes. Bien que ces divisions ne se produisent pas intégralement chez les vertébrés, on en conserve d'habitude les termes par analogie. Quant aux feuillets interne et externe, leur segmentation est encore discutée; au reste elle ne nous intéresse pas pour le point de vue qui nous occupe.

Ceci nous amène à dire quelques mots de la théorie du mésenchyme qu'il est indispensable de connaître dans ses lignes principales pour comprendre les idées que nous aurons

à exposer plus tard sur la pathogénie des tumeurs mixtes.

Le mésoderme, feuillet épitliélial, fournit Tépithélium des séreuses, celui des organes génito-urinaires par le néphrotome, les fibres musculaires striés par le myotome. La question est de savoir s'il fournit aussi les éléments conjonctifs. Depuis quelques années, sous l'influence des travaux de Hertwig, on a de la tendance à penser que le tissu conjonctif se forme aux dépens d'un organe spécial, le mésenchyme; celui-ci serait formé lui-même par des cellules isolées de divers feuillets et s'insinuant dans leurs fentes, comme des cellules migratrices pour s'y multiplier, envelopper ensuite les dérivés épitliéliaux et fournir le squelette conjonctif de divers organes. Les noyaux mésencliymateux, dit Hertwig, proviennent de la paroi des segments primordiaux, de l'ectoderme, de divers points des lamelles viscérale et pariétale du feuillet moyen. Ils donnent le groupe si varié des substances conjonctives, tissu muqueux, fibrillaire, cartilage, os, organes lymphoïdcs, fibres musculaires lisses, peut-être vaisseaux et sang.

Ultérieurement les segments primordiaux se creusent d'une cavité, puis s'ouvrent à leur partie interne et commencent à proliférer pour fournir la substance embryonnaire, germe de tout le squelette axial.

Il faut se souvenir, en somme, que, d'après cette théorie, le myotome fournit primitivement les fibres musculaires striées, secondairement, le cartilage (squelette axial) et des noyaux mésencliymateux destinés à évoluer dans le sens conjonctif, c'est-à-dire, en définitive, presque tous les tissus que l'on rencontre dans les tumeurs mixtes du rein.

2" Corps de Wolff. — On voit, chez l'embryon, de chaque côté du mésentère et faisant saillie dans la cavité péritonéale, un bourrelet longitudinal qui prend le nom d'éminence urogénitale. Ce bourrelet est recouvert par l'épithélium du cœlome qui, à ce niveau, se distingue des autres régions par la hauteur de son revêtement cellulaire. Il est formé d'une série de systèmes canaliculaires qui, comme nous allons le voir, sont très semblables à ceux du rein définitif. Voici un dessin d'une de nos préparations et relatif à l'éminence urogénitale d'un embryon humain de 7 millimètres de long que nous

PATHOGÉNIE

avons recueilli clans de bonnes conditions de conservation.

On y voit d'abord à la partie externe, à l'opposé du mésentère, une petite lumière ovale, tapissée d'une seule couche épithélialc, c'est le canal de Wolff. A sa gauche, sur la lisière d'un vaisseau (veine cardinale), on aperçoit nettement un tube en l'orme d'U, dont l'ouverture serait dirigée vers le canal de WoltT : c'est le canalicule Wolffien; enfin à la partie inférieure et formant le sommet du bourrelet, il est aisé de reconnaître un

Fig. fiô. — Corps (le Wolff. (Embryon humain de 7""".) A (Iroile cl en haut de la figure, le canal de WollT, apparaissant comme une lumière ovale; à gauche et un peu au-dessous, un canalicule wolffien replié en U ; plus bas, un gioméi-ule.

système analogue au glomérule de Malpighi : c'est une cavité en partie remplie par un bouquet vasculaire. Il y a comme dans le capsule de Bowmann un double épithélium : l'un, bas, tapissant la circonférence de la cavité; l'autre plus élevé, plus granuleux, à gros noyau, recouvrant le glomérule : celui-ci représente lui-même une lumière à prolongements irréguliers renfermant des hématies embryonnaires nucléées. Assez fréquemment, on voit sur la même coupe deux glomérules. Enlln tous ces organes sont comme noyés dans une masse de tissu . muqucux embryonnaire.

Lorsque Ton examine des coupes de ce genre en séries, — que nous n'avons pas reproduites, vu leur trop grand nombre, — on voit d'abord que le canal de Wolff se continue de haut en bas de l'éminence urogénitale : il est divisé en segments par l'abouchement, dans sa cavité, des canalicules wolffiens : chacun de ces derniers se montre constitué par deux parties que l'on distingue avec une parfaite netteté dans notre dessin : il y a une partie externe ou superficielle et une partie interne ou profonde. Le segment superficiel, la branche supérieure de TU dans notre figure, est sensiblement rectiligne et ne tarde pas à s'ouvrir dans le canal de Wolff dont il est peu éloigné; le segment profond, au contraire, est tortueux, et- ce n'est qu'après quelques détours qu'il va s'aboucher dans la cavité du glomérule, à la façon du tube urinifère dans la capsule de Bowmann. Tout cela, on le voit, est très analogue au rein définitif dont les parties sécrétantes correspondent aux glomérules wolffiens et au segment profond des canalicules, tandis que le système excréteur représente le segment superficiel et le canal de Wolff.

5" Rein définitif. — Vers la fin de la troisième semaine, chez l'embryon humain, apparaît à la partie postérieure du canal de Wolfl", près de son abouchement dans le sinus urogénital, un bourgeon creux qui se développe de bas en haut, en arrière du corps de Wolff et va se terminer dans une masse de tissu conjonctif embryonnaire riche en éléments cellulaires, le hlastème rénal, reste de la masse cellulaire intermédiaire située en arrière du corps de Wolff. C'est le bourgeon rénal ou urétéral. A la partie inférieure de ce bourgeon s'effectue un travail qui ne nous intéresse pas au point de vue spécial que nous envisageons et qui aboutit à la division du segment inférieur d'abord commun au canal de Wolff et au bourgeon rénal, et, par conséquent, à la séparation du canal déférent et de l'appareil urinaire inférieur. Mais à la partie supérieure du bourgeon se produisent des phénomènes intéressants. Son extrémité se renfie en bassinet duquel partent des diverticulums qui seront les calices : ceux-ci donnent eux-mêmes naissance à des prolongements qui vont pénétrer dans le blastème rénal et former les canalicules urinifères. Jusqu'ici pas de difficultés. Mais les

PATHOGKNIE.

choses deviennent moins nettes lorsqu'on veut aller plus avant dans révolution. Un peu plus tard, en effet, apparaissent les corpuscules de Malpighi qui vont se mettre en rapport avec rextrémité des bourgeons urétéraux pour donner naissance à un système urinaire définitif. Mais comment s'effectue cette dernière partie du travail? Il est très difficile de s'en rendre compte sur des préparations. Les uns pensent que chaque bourgeon urétéral va former un appareil glomérulaire complet, le blastème rénal n'intervenant en quelque sorte que comme organe de soutien. Les autres estiment que la partie excrétante seule de l'appareil rénal reconnaît cette origine; tout le reste, tube contourné, etc., proviendrait du blastème rénal. Bien qu'il soit très difficile de se faire une opinion précise, nous penchons cependant pour la dernière hypothèse; notre opinion est basée sur des coupes en série faites sur des embryons humains et en particulier sur un embryon de 5 centimètres, en bon état de conservation. Il est essentiel, en effet, pour une question de cette nature, d'observer des coupes en série, car, comme le dit si bien Emery, si l'examen d'une section isolée suffit pour établir la continuité de deux formations, elle ne suffit pas pour en démontrer la discontinuité.

Au moment oi^i les bourgeonnements secondaires de l'uretère pénètrent dans le blastème rénal, ils semblent repousser vers la périphérie la plupart des éléments cellulaires qui le constituent : il en résulte que sur une préparation examinée à un faible grossissement, la masse rénale comprend à ce moment deux substances : une médullaire, claire, parce qu'elle renferme peu d'éléments cellulaires et par conséquent de noyaux, une corticale beaucoup plus foncée parce que toutes les cellules avec leurs noyaux fortement colorés, paraissent s'y être concentrées. Les bourgeons urétéraux pénètrent d'un jet dans toute cette masse et arrivent en direction rectiligne jusque sous la capsule. Arrivé là, chaque bourgeon se divise en deux branches qui s'infiéchissent à droite et à gauche en double crosse dont la concavité est dirigée vers le hile de l'organe. C'est dans cette crosse que vont se passer des phénomènes dont l'interprétation est difficile. Le prolongement urétéral, en se repliant sur lui-même, semble entraîner une partie de la masse cellulaire composant ce que nous avons appelé la substance

160 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'aDULTE.

corticale; notre dessin représente ce stade : la crosse n'y est pas très bien formée, parce qu'elle s'y est produite dans un plan un peu dilîérent de celui de la coupe. On voit, dans sa concavité, un amas cellulaire qui commence à se difTérencier,

mais qui se continue encore avec la masse principale des éléments cellulaires du rein.

En des points où le développement est un peu plus avancé, on voit que ce groupe cellulaire, ainsi partiellement isolé, commence à subir des modifications :

les éléments se groupent en rayons autour d'un point central qui devient bientôt une vraie lumière; mais ils sont toujours distincts du bourgeon urétéral et, d'autre part, fusionnés en un point de leur circonférence, avec la masse cellulaire générale.

A un stade plus avancé encore, l'organe glandulaire ainsi constitué, qui se trouve encore sans communication avec le bourgeon urétéral, s inlléchit deux fois, suivant des courbures à direction générale sensiblement perpendiculaires; c'est ce que Emery appelle le pseudoglomérule. C'est de la deuxième anse de ce pseudoglomérule, celle qui est la plus éloignée du bourgeon urétéral, que va dériver le vrai glomérule ; la concavité de l'anse recevra les vaisseaux : les cellules de ce côté demeureront encore assez bautes, tandis que celles de la paroi opposée s'aplatiront et ainsi se trouvera constituée la capsule de Bowmann. Quant au moment où s'effectue la communication entre cette cavité et celle du bourgeon urétéral, il est très difficile à saisir. Tous ces détails ont été très bien indiqués dans un

E.-Vai.EkTik

Fig. 6i. — Coupe du rein d'un embryon humain de 5"". Un prolongement urétéral se renfle au moment où il arrive sous la capsule; audessous de ce renflement, de chaque côté du tube, se voient les deux amas cellulaires qui constitueront les glomérules.

PATIIOGÉNIE. 161

excellent article de Emery, public en 1885, dans les Archives ilaliennes de biologie; mais Emery n'avait pu étudier que des embryons d'animaux et en particulier de chèvre; nous avons pu confirmer tous ces détails sur un embryon humain : nos ligures, dessinées d'après nature, sont absolument semblables à celles d' Emery : nous regrettons seulement que le cadre de

Fi<ï. 'w. — Coupe d'un embryon humain de 5"" (fort grossissement) : la cavité que l'on voit à la partie moyenne de la figure, à gauche, est l'extrémité du prolongement uréléral; immédiatement au-dessous, le pseudoglomérule dont les éléments cellulaires se clivent déjà en deux couches qui constitueront la capsule de Bowmann.

ce travail ne nous ait pas permis d'en faire reproduire davantage.

Quoi qu'il en soit, à dater de ce moment, l'appareil glomérulaire tout entier est constitué, mais il va se différencier encore davantage : les crosses semblent se rétracter dans la profondeur : en effet, tandis que tous les phénomènes précédents se sont produits à la surface du rein ou de ses lobules, les stades plus avancés se rencontrent de préférence dans les parties plus voisines de ce que nous avons appelé la zone médullaire. Il s'agit

TUMEUllS DO UEI.N. I l

bien entendu non pas d'une véritable rétraction, mais d'un accroissement progressif de l'ortiane. Les crosses en se rétractant entraînent avec elles les glomérules qui deviennent de plus en plus nets. Il est possible alors de suivre un système glomérulaire complet, depuis le glomérule jusqu'aux canaux collecteurs. Nous avons ainsi vu sur le rein d'embryon de 5 centimètres les contours des tubes tortueux et Tébaucbe de l'anse de Henle. Mais ce qui fi-appe à ce moment, c'est la dilîérenciation de l'épitbélium. Dans les tubes contournés et l'anse de Henle, on voit de grosses cellules claires, à noyau vésiculeux, relativement petit, à protoplasma relativement abondant, coloré en rose par l'éosine; ce sont })robablement les éléments qui ont pris naissance dans le blastèmc rénal; au contraire, dans le reste du tube urinifère, les cellules sont plus petites, à noyau plus gros, à protoplasma moins abondant, beaucoup plus foncées par conséquent : elles dérivent vraisemblablement des bourgeons urétéraux; ces différences sont très nettes sur nos préparations.

Est-il possible de trouver dans ces faits l'explication de certaines tumeurs du rein? Pilliel, à l'occasion d'un cancer du rein, présenté à la Société anatomique, a émis Thypotlièse qu'un ou plusieurs systèmes de tubes contournés pourraient ne pas se mettre en relation avec le tube collecteur correspondant; il en résulterait des inclusions intrarénales qui pourraient donner naissance aux tumeurs; mais, d'une part, ces faits n'ont jamais été observés, et, d'autre part, on comprend à peine leur possibilité puisque c'est en quelque sorte le tube collecteur lui-même qui détermine la formation du système glomérulaire.

4" Des inclusions embryonnaires pararénales. — Dans son article de 1897, Albarran a signalé pour la première fois la présence, dans la capsule du rein embryonnaire, de fragments aberrants de l'organe. Nous reproduisons ce qui en a été dit à cette époque.

« L'existence de certaines peliles tumeurs épitbéliales très nettement encapsulées, siégeanl dans la surface du rein et présentant une structure analogue à celle du rein, me paraissait difficile à comprendre. Autour de ces adénomes le rein

PATIIOGÉNIE.

est sain, rien ne peut faire penser à une prolifération des épitliéliunis adultes; d'autre part ces tumeurs s'éloignent trop du lv[)e des capsules surrénales incluses et je pensai que peut-être trouverait-on dans la capsule du rein des formations embryonnaires dont l'existence éclairerait singulièrement la patliogénie des petits néoplasmes en question.

« J'ai donc cherché dans les reins d'embryons âgés de deux à quatre mois l'existence de formations épitliéliales dans

Fig. liCi. — D'jiprcs Albarraii. Rein d'emljryon. Dans la capsule du rein MOU encore différenciée on voit tleux noyaux rénaux aberrants. (Oc. 1, obj. 'i Verick.)

la capsule propre du rein; or, dans quatre cas, j'ai trouve ces formations.

<( Dans l'intérieur môme de la capsule du rc^in non encore différenciée chez le fœtus des tissus périrénaux, et à une distance variable du parenchyme rénal, on voit de petits noyaux épitliéliaux dont la grosseur varie du petit notlule visible au microscope à celui dont la grosseur dépasse celle d'une tète d'épingle. Ouelques-uns de ces noyaux sont presque au contact du rein, d'autres, beaucoup plus éloignés, semblent complètement indépendants à première vue (fig. GO).

Ib^ TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ LAUULTE.

'c Ces nodules sont constitués \my de petites masses rpitliéhales en forme de tubes pleins ou de petits canalicules bien formés avec une lumière centrale fort étroite; les cellules épithéliales son! petites, sans limites distinctes ; elles possèdent un gros noyau et très peu de protoplasma. Ces éléments épithéliaux sont plongés dans un tissu conjonctif embryonnaire qui se distingue mieux des éléments épithéliaux avec un grossissement

faible. Jamais je n'ai observé dans ces noyaux des formations glomérulaires; l'apparence du noyau de la figure 66 est due à ce que les cellules épithéliales se sont détachées de la paroi conjonctive.

» Lorsque la coupe atteint le noyau aberrant à sa périphérie, on ne voit qu'un amas de cellules épithélioïdes que leurs réactions colorantes rapprochent des cellules épithéliales du rein (fig. 67).

« On pourrait se demander si les noyaux embryonnaires que je décris ne sont pas des débris du corps de Wolff, mais je puis démontrer facilement qu'ils représentent des canalicules rénaux aberrants. Il suffit pour cela d'étudier les coupes en série après inclusion dans la paraffine, ce qui permet de constater que les nodules qui paraissent indépendants du rein se continuent avec cet organe par un pédicule plus ou moins large, comme cela se voit très nettement dans la figure 68.

« Pour comprendre la formation de ces canalicules aberrants, i\ suffit de se rappeler que les tubes urinifèrcs ne sont que des bourgeonnements du canal de Wolff; ces bourgeons arrivés à la zone conjonctive dans laquelle se forment les glomérules, se mettent en rapport par leur extrémité avec le peloton vasculaire. Au delà des bourgeons épithéliaux terminaux, le tissu conjonctif

PATHOGENIE.

du mrsodcrme constitue la capsule du rein. Or, il suffit que quelques bourgeons épithéliaux dépassent cette zone terminale pour ([u'ils deviennent aberrants et se trouvent contenus dans la capsule propre du rein. On comprend ainsi que je n'aie pas trouvé de o-lomérules dans ces

'Tôt

noyaux pararenaux. »

Nous n'ajouterons qu'une remarque à ces lignes imprimées en 1(S07 : Dans l'interprétation des noyaux rénaux aberranls, il faut tenir compte d'une cause d'erreur que nous avons observée : Il peut arriver en effet que deux lobules rénaux, mal conservés ou mal inclus, se recouvrent mutuellement; sur des coupes, l'un d'eux pourra alors a})paraître comme un noyau inclus dans la capsule de l'autre. Il suffît de connaître cette erreur pour l'éviter.

Il est naturel de penser que ces inclusions pararénales que l'on ne retrouve pas chez Tadulte, ont dû donner lieu à la formation certains néoplasmes, les adénomes canaliculaires, par exemple. C'est un point sur lequel nous reviendrons.

V\<x. G8. — D'après Albarran. Inclusions pararénales. Rein de l'œlus. A gauche un noyau pararénal aberrant dont on voit la continuité avec le rein.

5" Éléments normaux du rein adulte. — On sait que certains adénomes, d'origine évidemment épithéliale, naissent dans les reins cirrliotiques. Sabourin expliciue de la façon suivante leur évolution : Les adénomes à cellules cylindriques semblent naître dans les granulations de Briglit, c'est-à-dire dans un des territoires corticaux préservés de l'envahissement par le tissu conjonctif, là où les tubuli ont conservé à [)eu près leur structure glandulaire. Au contraire, les adénomes à cellules cubiques se produisent dans les endroits où la sclérose est le plus avancée, où l'atrophie des tubuli est le plus marquée : l'épithélium, d'abord gonflé, voit peu à peu disparaître son protoplasma :

la cellule, devenue cubique, se trouve bientôt réduite à son noyau entouré d'une mince couche proloplasmique. Puis le noyau prend la prédominance en même temps que le protoplasnui s'atrophie de plus en plus : répithélium rénal, devenu nucléaire, est transformé en cellule indifFérente. Arrivé à ce degré de son évolution, ré})ithélium subit d'ordinaire l'atrophie complète. Mais dans certaines conditions que nous ignorons, il peut se mettre à végéter en conservant son type cubique. On voit donc que les deux variétés de tumeurs de Sabourin, type cubique et type cylindrique, dont la difTérence morphologique n'est pas toujours bien nette, sont, d'après cet auteur, très dissemblables dans leur origine.

Recherches expérimentales sur le rôle de Vépilhélium dans la production des tumeurs du rein. — A côté de cette théorie de Sabourin que nous venons d'exposer sommairement, il est indispensable de relater les intéressantes expériences faites par Marie, dans le but d'étudier l'évolulion des greffes rénales dans le rein. L'auteur enlève à l'emportc-pièce un petit fragment de l'organe et le greffe ensuite sous sa capsule fibreuse. Deux fois sur 25 opérés, il a obtenu des résultats positifs : les greffes ont formé des petites tumeurs, divisées en lobules par des travées conjonctives et sans canaux excréteurs. Les lobules étaient formés de tubes irréguliers, juxtaposés, dont la plupart ne possédaient pas de lumière : chaque tube était formé d'une seule assise de cellules cylindro-coniques. Ce sont là, dit Marie, des évolutions épithélialcs adénomateuses développées aux dépens du fragment du rein greffé sous sa capsule. Ce sont des adénomes en raison de la limitation périphérique de la tumeur, de la division lobulaire nette avec circulation périphérique et de la présence de tubes pleins bien limités dans l'intérieur des lobules.

Comment peuvent se produire ces néoplasmes? Il est probable, comme le dit Marie, qu'au début, ce fragment grcifé, troublé dans son évolution, s'atrophie et peut même disparaître; lorsqu'il persiste, il reprend contact avec les tissus environnants qui lui envoient des vaisseaux; mais il ne peut plus fonctionner en tant qu'organe sécréteur de l'urine, parce que ses connexions sont supprimées; le giomérule de Malpighi se détruit en quelque sorte pour se transformer en une masse non

PATHOGÉNIE. '

différenciée de tissu conjonctif lûche avec des vaisseaux : les tubes contournés perdent leurs caractères pour former des cordons cellulaires pleins : ainsi se trouve constituée la formation adcnomateuse. Quelle serait l'évolution ultérieure de ces petits néoplasmes? Il est vraisemblable qu'ils continueraient à grossir, mais ce point appelle, évidemment de nouvelles recberclies.

Faut-il voir dans ces tumeurs expérimentales l'analogue des adénomes du rein, que nous avons décrits plus haut? Il y a évidemment des analogies, surtout avec les adénomes tubulés; il y a aussi des différences, l'absence de formations cavitaires, de papilles, etc., et surtout la difficulté d'admettre des inclusions rénales spontanées dans le rein. Sans doute, comme le dit Marie, on peut admettre que, dans une néphrite chronique, la sclérose peut isoler des parcelles de tissu rénal qui se comporteront alors comme ses fragments expérimentalement inclus; mais ils est des adénomes sans sclérose. 11 n'en est pas moins vrai que ces résultats sont fort intéressants et méritent d'intervenir dans la discussion qui nous occupera plus loin.

6" La capsule surrénale. — A) Son développement. — Le développement des capsules surrénales n'est pas encore complètement élucidé. Chez l'embryon humain, la capsule a d'abord un volume relativement considérable, supérieur à celui du rein ; puis ses dimensions relatives diminuent peu à peu, pour devenir, chez l'adulte, très inférieures à celle de l'organe rénal.

On distingue dans la capsule surrénale deux parties : la substance corticale et la substance médullaire.

La substance médullaire provient, pour beaucoup d'auteurs, des ganglions du grand sympathique (Balfour, Braun , Kolliker, Mitsukuri). Pour d'autres, au contraire (Brunn, Gottsci)au, Janosik), le grand sympathique ne donnerait que quelques cellules ganglionnaires et quelques fibres nerveuses, les éléments principaux de la substance médullaire provenant d'une modilication des cellules de la substance corticale.

Mêmes discussions pour la substance corticale. Balfour, Brunn, Braun, Mitsukuri, Kolliker, admettent son origine dans la substance mésodermique située à la partie antérieure du corps de Wolff. Au contraire, Janosik, Mihalkowicz pensent

ir

que c'est une production dépendant de répithélium du cœlome. Weldon admet même la participation des tubes de la portion antérieure du corps de Wolff. Ces tubes, issus des "loméruies de Malpighi, se partageraient en deux parties, Tune formant la glande génitale, l'autre contribuant à former la capsule surrénale.

M. Vialleton a bien voulu nous remettre la note suivante qui résume, avec les données de Fusari, son opinion personnelle sur les rapports du système vasculairc avec les éléments de la glande, rapports sur lesquels il a insisté dans ses leçons publiées dans le MonipclUer jnédical.

« Fusari ' a permis de concilier un peu toutes ces données en montrant (1892), que l'origine des surrénales est la suivante :

« L'épithélium péritonéal qui s'étend de la limite interne du tiers moyen du corps de Wolff à la racine du mésentère, forme des gemmes ou des cordons cellulaires, qui s'enfoncent perpendiculairement dans le mésenchyme sous-jacent. Ceux de ces cordons qui répondent aux glandes génitales deviendront les cordons sexuels (cordons médullaires de l'ovaire de Kôlliker), ceux qui sont en avant ou en dessus (céphaliquement) des glandes sexuelles formeront les capsules surrénales.

« En même temps, des ébauches sympathiques, qui se détachent des cordons limitrophes, pénètrent entre les cordons et se développent en groupes distincts et disséminés dans toute l'épaisseur de la glande (poulet), ou bien se rassemblent dans le centre de celle-ci où ils formeront la substance médullaire (rat).

« Les cordons cellulaires, détachés de l'épithélium péritonéal perdent chez les mammifères les contours très nets qu'ils conservent chez le poulet, et forment des travées peu distinctes qui peuvent sur les limites, du reste peu précises, de la glande, paraître passer dans le mésoderme ambiant, d'où l'opinion qui les considérait comme dérivés du mésoderme.

(( De très bonne heure on voit entre ces travées, chez le rat, d'énormes capillaires veineux, venus des veines cardinales correspondantes, et qui séparent les cordons épithéliaux les uns

1. Fusari. Contrib. allo studio dello sviluppo délie caps, surr., etc. A rchivio psr le Scienze mediche, vol. XVI, n° 14, ISO'i.

PATHOGÉNIE

des autres en formant des lacunes si vastes qu elles donnent au fissu Faspect du foie enibrijonnaire (Fusari) ; i)uis, des parois de ces lacunes bourgeonnent des capillaires qui se glissent entre les éléments glandulaires qu ils séparent en colonnettes. Ainsi se voient de bonne heure les rapports si importants du système vasculaire avec les éléments de la glande et se dessine la nature vasculaire de celle-ci. »

On doit donc considérer la capsule surrénale comme une formation épithéliale : nous nous bornons à signaler ce fait pour le moment. Nous l'utiliserons plus tard dans la discussion de certaines idées pathogéniques que nous aurons h exposer.

B) Histologie de la eapnule surrénale. — Nous empruntons la plus grande partie des détails qui vont suivre aux leçons de Vialleton publiées dans le Montpellier niédical, en 1808.

Les glandes surrénales sont des organes situés à la partie supérieure du rein avec lequel elles affectent chez rhomme des rai)ports de contact intimes; mais il n'en est pas de même chez lous les animaux; chez le lapin, par exemple, ces glandes sont relativement très éloignées du rein. Dans tous les cas elles sont toujours en rapport immédiat avec le système vasculaire : leurs artères au nombre de trois proviennent de la diaphragmatique inférieure, de Tartère rénale, et enfin de l'aorte qui donne la capsulaire moyenne, la plus volumineuse des trois. Les capillaires issus de ces artères vont aboutir à un système veineux qui se résout en un gros tronc central tributaire à gauche de la veine rénale, à droite de la veine cave inférieure.

Sur une coupe transversale, la capsule apparaît formée de deux substances : la corticale jaunâtre, la médullaire plus rouge; le tout est entouré d'une capsule fibreuse. La substance médullaire subit après la mort des altérations très i-apidcs, ce qui explique le nom de capsule donné par les anciens à cet organe.

L'enveloppe fibreuse de la glande surrénale est formée de fibres conjonctives à direction sensiblement parallèle, on y a trouvé aussi quelques fibres musculaires lisses, chez certains animaux, fait assez intéressant comme nous le verrons plus loin.

De la face profonde de la ca})sule se détachent des travées conjonctives qui cloisonnent la glande : les unes, travées de

premier ordre, traversent toute la glande et arrivent jusqu'à la zone connective qui entoure la veine centrale; les autres, travées de deuxième ordre, plus fines, n'arrivent que jusqu'à la substance médullaire; elles constituent une sorte de stroma régulier au milieu duquel vont se loger les éléments propres de l'organe.

La substance corticale a été divisée depuis longtemps en

trois zones correspondant à trois aspects microscopiques différents : zones glomérulaire, fasciculée et réticulée.

La zone glomérulaire, comme son nom l'indique, est formée d'une série d'amas cellulaires peu volumineux, situés immédiatement au-dessous de la ca[)sule : ces glomérules n'ont rien de commun, bien entendu avec ceux du rein. Ils sont disposés sur une, deux ou plusieurs couches et sont limités chacune par une mince capsule fibreuse, émanée de l'enveloppe conjonctive de l'organe; ils sont formés de grandes cellules polygonales serrées les unes contre les autres, avec un gros noyau vésiculeux, arrondi, ayant peu d'affinité pour les matières colorantes.

La zone fasciculée, beaucoup plus épaisse, fait suite à la précédente. Elle emprunte son nom à la présence de ces travées fibreuses parties de la capsule conjonctive, que nous avons signalées; ces travées, sensiblement parallèles, ou plutôt convergeant vers la veine centrale, limitent de la sorte des espaces cylindriques remplis d'éléments cellulaires : les cellules y sont disposées d'ordinaire sur une, deux, rarement plusieurs couches. Ce sont de grosses cellules polyédriques, qui, sur des coupes bien fixées au Flemming, offrent de nombreuses boules

Fig. 09. — D'après Viallelon. Coupe transversale de capsule surrénale de cobaye. 1 ) Enveloi)pf fibreuse. 2) Zone fflomérulaire. ô) Zone fasciculée.

.iiZone réticulée. Substance médullaire. G) Vaisseau sanguin. 1) ^■einc centrale.

PATIIOGÉNIE. ^'^

réfringentes. Le point le plus intéressant est l'étiKlc de leurs rapports avec le système sanguin. Nous avons vu que les cordons cellulaires sont limités par des travées fibreuses ; mais en d'autres points, on voit que les cellules sont en rapport avec des espaces vides, tapissés d'une couche de protoplasm-a, avec des renflements qui sont les noyaux. En d'autres termes, les éléments cellulaires de la capsule sont au contact immédiat de l'endothélium vasculaire. En outre, au centre môme des cordons cellulaires, lorsqu'ils sont assez volumineux, on voit d'autres lumières du même genre, présentant absolument la même disposition; ce sont des anastomoses obliques réunissant les vaisseaux longitudinaux qui enveloppent les cordons. Ces faits sont importants; il est impossible de ne pas les rapprocher de ces coupes de tumeurs dans lesquelles nous avons vu l'élément néoplasique reposer directement sur l'endothélium vasculaire (endotliéliomes de de Paoli). Existe-t-il des cavités glandulaires dans cette zone, point toujours discuté, intéressant au point de vue de la patliogénie des néoplasmes, et difficile à résoudre? Pettit paraît en avoir trouvé sans conteste chez les vertébrés inférieurs, comme l'anguille. « Nous n'avons jamais rien vu de semblable, dit Vialleton, chez les mammiieres, chez lesquels toutes les lumières que l'on peut représenter entre les cordons cellulaires ou dans leur épaisseur appartiennent à des vaisseaux, » ou à des altérations des éléments cellulaires'. C'est à cette conclusion que nous nous en tiendrons.

La zone réticulée, disposée autour de la substance médullaire vers le centre de l'organe, résulte de la division en \ et de l'intrication des cordons cellulaires de la zone fasciculée; comme dans celle-ci, les cellules épithéliales reposent directement sur l'épithélium vasculaire, de sorte, dit Vialleton, qu'on pourrait définir cette substance réticulée : un réseau de cordons cellulaires intriqué dans un réseau sanguin. Les cellules

1. Ouelqucs ailleurs ont, (Ircril-, dans les c.avilrs (loiil, nous venons de parler, un coagiilnin ((ii ils ont considéré comme un pi'odnit d excrétion remplissant la lumière; fîlandulaire. Or, sur (l(>s coupes fixées à Taide du liquide de Flemming", il est l'aciU; tle voir ([ue ce coaguliim est fonuc pai- ralbumine du sani>- et que la cavité ((ui le rcnrermc est un vaisseau. (Note de M. Vialleton.)

sont assez semblables à celles de la zone précédente : elles renferment parfois des enclaves de grosses granulations fortement

colorées qui seraient des globules sanguins en voie de régression.

La substance médullaire est intermédiaire à la veine centrale et à la zone réticulée : elle offre la même disposition que cette dernière, avec cette différence que sur une coupe, la surface des cavités sanguines est supérieure à celle des cordons cellulaires; elle s'en distingue du reste nettement par sa coloration rougeàtre. Chez rbomme, le parencbyme de la capsule apparaît sous forme d'images rondes, limitées par des vaisseaux, que l'on a comparées aux glomérules de la substance corticale. On y trouve aussi par places, de petits îlots arrondis de substance corticale reconnaissables à leur teinte jaune. Les cellules qui constituent cette coucbe sont assez semblables à celles de la substance corticale. Les énormes capillaires que l'on y rencontre sont formés aussi d'une simple coucbe endotbéliale en rapport direct avec l'épithélium; ils se jettent tous dans la veine centrale qui ressemble ainsi, suivant la comparaison de \'ialleton, à un gros drain placé au centre de l'organe. Cette veine présente encore une particularité curieuse : c'est la présence, dans sa paroi, de fibres musculaires lisses à direction longitudinale.

Une particularité curieuse dans les cellules de la capsule surrénale, c'est la présence fréquente de graisse dans l'intérieur de leur protoplasma ; nous avons dit plus liant quelle importance avait été attachée à cette infiltration graisseuse. Il est donc indispensable d'indiquer à ce sujet quelques données précises. Letulle, dans une note à la Société anatomique, 1889, a résumé de la façon suivante le résultat de ses observations à ce sujet :

r La surcharge graisseuse des cellules de la capsule est pathologique et non physiologique;

'2° Elle affecte en général, chez le chat en particulier, la

FifT. 70. — D'après Viallelon.

Capsule surrénale à la liiiiile des zones fasciculce et réticulée (cobaye). 1) Lumières vasculaires. 2) Noyau de l'endothélium des capillaires. 5) Cellules épilhéiiales.

PATHOGÉNIE

région moyenne des trabécules, c'est-à-dire la région moyenne de la zone corticale ;

5" Elle res})ecte toujours la substance médullaire dont les cellules sont greffées autour des vaisseaux comme le seraient les cellules glandulaires autour des canaux excréteurs.

4" Chez rhomme, elle n est pas constante et se trouve surtout chez des sujets ayant succombe avec des troubles de Tappareil circulatoire. Elle est souvent irrégulière, respectant sans raison apparente des fragments étendus de trabécules capsula ires. Elle se forme souvent en nodules graisseux, analogues à l'état nodulaire graisseux du foie.

Renaut, dans son article si détaillé sur la capsule surrénale, ne parle nullement d'infdtration graisseuse; M. Vialleton nous a dit de même n'avoir pas rencontré cette dégénérescence dans les nombreuses capsules qu'il a examinées; il s'agissait, il est vrai, de capsules de cobayes.

Il semble donc établi que la présence de la graisse dans les cellules de la capsule surrénale n'est pas un fait constant bien que très fréquent, et qu'il est lié à des transformations pathologiques de cet organe.

Nous ne dirons qu'un mot des nerfs, bien que leur étude ait révélé des points intéressants. Après avoir traversé la capsule fibreuse, ils vont se terminer dans la substance corticale et dans la substance médullaire. Ces dernières terminaisons, les plus compliquées, ont été étudiées par Fusari et Dogiel qui les ont décrites chacun de leur côté.

Les artères, venues des trois capsulaires forment d'abord un réseau dans l'intérieur môme de la capsule fibreuse. De ce réseau partent deux ordres de branches : les unes nourricières suivant les travées principales, les autres fonctionnelles aboutissant à ces capillaires sur lesquels nous avons insisté et dans lesquels le sang, comme le dit Vialleton, lave les parois des travées cellulaires. 11 en résulte une disposition très semblable à celle d'un lobule hépatique très agrandi, avec son réseau vasculairc périphérique et son tronc collecteur central.

Quant aux lyniphaliques, ils sont peu abondants : ils forment un premier réseau dans la capsule fibreuse et un second autour de la veine centrale : les deux réseaux sont unis par des anastomoses et aboutissent à deux troncs qui suivent la veine cen-

Irale liors ilo roj-ganc. Leur faible développement montre bien que les vrais conduits évacuateurs des produits glandulaires sont les veines.

Chez rcitibrijon, la capsule surrénale présente une disposition un peu dilïerente. Tout d'abord, les cellules n'y présentent point de dégénérescence graisseuse. La capsule conjonctive enveloppe l'organe, mais les dilTérentes zones n'y sont pas aussi nettement séparées. La région périphérique de l'organe est formée d'un amas de cellules petites, à gros noyau fortement

coloré, avec peu de protoplasma; mais, à mesure que l'on se rapproche du centre, les cellules deviennent plus grosses, plus riches en protoplasma ; leur noyau se colore moins énergiquement; on voit aussi apparaître des espaces vasculaires de plus en plus grands, séparant des travées cellulaires . Comme chez l'adulte, ces travées ont une direction sensiblement parallèle et leurs éléments cellulaires reposent directement sur l'endothélium vasculaire. Vers la région centrale, les cordons cellulaires s'anastomosent entre eux en plexus et les capillaires vont se jeter dans la veine centrale. Busse a signalé et nous avons vu nous-mêmes, par endroits, des petits territoires de cellules petites, pauvres en protoplasma, à noyau rond et riche en chromatine, qui rappellent, dit-il, les follicules lymphatiques.

Telles sont les principales notions histologiques sur les capsules surrénales principales. On peut se demander maintenant si une tumeur développée soit à leurs dépens, soit au milieu des capsules accessoires, sera épithéliale ou conjonctive.

Fip. 71. — Coupe de capsule surrénale d'un embryon humain. On y voiL la veine cenlrale, de nombreux vaisseaux cl un amas de cellules rondes.

PATHOGÉNIE

La réponse à une pareille question est intimement liée à l'étude embryologi({ue que nous avons faite. Nous avons conclu, on l'a vu, à l'origine des glandes surrénales aux dépens de répithélium péritonéal ; nous devons donc conclure que leurs lunieurs évolueront dans le sens du carcinome et non dans celui du sarcome.

G. Les capsules surrénales accessoires. — On sait depuis longtemps que, à côté des glandes principales dont nous venons d'indiquer rapidement la structure, existent des glandes secondaires, accessoires dont le siège est dans la cavité abdominale; parmi ces germes aberrants, dont la présence est fréquente mais dont la constatation est d'ordinaire diflicile, quelques-uns ont été rencontrés inclus dans le rein ou tout au moins sous sa capsule.

Ceux qui restent indépendants du rein ont été vus dans la zone du grand sympathique abdominal et au voisinage des £»'landes génitales. Schmidt les aurait rencontrées 92 fois sur 100 autopsies : elles seraient donc à peu près constantes et Stillinii" les considère comme telles.

C'est à Kiilm que l'on en doit, en 1866, la première étude complète (ylrc//. f. rationnelle Medicin^ Bd 28, p. 147). Rokitansky, en 1(S61, dans son Manuel cVanatomie pathologique^ en avait décrit dans le plexus solaire. Marchand en trouva ensuite dans le ligament large, Chiari le long de la veine spermatique, Dagonet entre le testicule et l'épididyme. Roth, dans un cas de maladie d'Addison avec destruction complète des glandes surrénales principales, trouva des corps accessoires hypertrophiés dans le corps d'Iliglimore. Ulrich donne la statistique suivante (personnelle) :

5 dans le voisinage des capsules surrénales;

1 dans le voisinage du plexus solaire ;

2 sur le trajet des vaisseaux spermatiques ; 1 près du testicule;

1 à côté de l'ovaire ; 0 dans les reins.

Hanau, cité par Ulrich, en a observé 8 cas, dont 5 chez des enfants de 0 à 14 jours, 1 chez un enfant de 4 mois, 2 chez des enfants de 5 ans. Bien (|ue Dagonet en ait rencontré chez

radultc, il semble donc qu'elles y soient moins fréquentes que chez reniant; peul-èlre disparaissent-elles par les progrès de l'âge ou peut-être, ne grossissant pas, deviennent-elles seulement moins apparentes.

On n'est pas d'accord sur la structure même de ces capsules accessoires. Les uns pensent que l'on peut y rencontrer les deux substances corticale et médullaire, les autres que la corticale seule s'y trouve.

Les fragments de capsule surrénale aberrants dans le rein nous intéressent plus directement. Klebs paraît les avoir signalés pour la première fois. Depuis les travaux de Grawitz, en raison de l'importance accordée à ces anomalies, on les a recherchés et on les a trouvés assez fréquemment. Lubarscli les a rencontrés 8 fois sur 500 autopsies; Pilliet a trouvé un fragment décapsule surrénale, aplati et mince, sous l'enveloppe

du rein ; nous avons vu qu'Ulrich en a rapporté plusieurs observations.

Ces fragments aberrants apparaissent sous la forme de noyaux ronds ou aplatis : ils sont souvent situés sous la capsule fibreuse du rein et tranchent par leur coloration sur la teinte foncée générale de l'organe; à la coupe on voit alors qu'ils sont placés entièrement sous la capsule, ou bien que leur partie profonde s'insinue dans la substance rénale qu elle écarte. D'autres fois, ces petites masses sont plongées en plein parenchyme rénal, elles Fip. 72. — D'après Grawilz. virehotvS Arc.ii., soïll alors généralement arron-

l. it5. Fraf,micnt (le capsule surrénale aber- , , , ,

ranidans le rein. dics. Lcur volume cst tres Va-

riable, mais n'est jamais bien considérable. Leur couleur est jaunâtre, ce qui les fait ressembler à des lipomes légitimes ; ces noyaux sont quelquefois d'un beau jaune soufre; leur consistance est molle. Tantôt ils sont

PATHOGKNIE.

oncapsulcs, lanlôl ils sont ciiLourés dirocLcincnt par le parenchyme rénal. Ces petites niasses se trouvent généralement, ainsi qu'on a pu le constater, dans un sillon séparant deux lobes du rein, deux renculi comme disent les Allemands.

Voici un dessin emprunlé à Grawitz et destiné à montre]- les caractères microscopiques de ces inclusions (fig. 7t2). On voit (jue celle-ci est comprise dans la capsule du rein et qu'elle ne l)énètre pas dans Forgane. Elle comprend les deux substances

Vi'^. 17). — Cdiipo montrant les rapports intimes du rein (i)arlie supéricnro <]e la ligure) et de la capsule surrénale (partie inférieure) chez un embryon liumain de '6"'".

corticale et médullaire, ce qui n'est du reste pas habituel dans ces noyaux aberrants qui ne renferment d'ordinaire que de hi substance corticale. Le fragment est entouré d'une capsule. On y voit cette infiltration graisseuse sur laquelle Grawitz et ses élèves ont tant insisté.

On peut se demander la raison d'être de ces curieuses inclusions. Pour les comprendre, il faut d'abord se souvenir (|ue, bien que d'origine dilTérente, le j-ein et la capsule ont les rap[)orts de voisinage les plus étroits; sur les coupes on a quelquefois des difficultés à en établir les limites respectives (fig, 75). Or, l'on sait que le rein embryonnaire affecte

rU.MEtHS DU IŒI.\. 12

178 TUMEURS DU PARENCIIYiME RÉNAL CHEZ L'ADULTE

une l'uriiio lobulre; les lobules ou renculi se fusionnent secondairement les uns avec les autres. Il peut arriver à ce moment ([ue. par suite de ces rapports étroits de contiguïté, une partie de Torgane surrénal soil pincée en (pielque sorle entre deux j-enculi et leur reste adhérente. Cela expliquerait la présence ordinaire de ces inclusions dans les sillons qui persistent quelquefois à la surface du i-ein; cela permettrait aussi de comprendre comment un noyau aljerrant peut se trouver noyé en [)leine substance rénale.

En examinant des coupes de capsules chez des endjryons, on aperçoit du reste, en certains points, des amas cellulaires qui s'isolent progressivement de la capsule et apparaissent sur certaines coupes comme des noyaux aberrants inclus dans la ca[)sule fibreuse.

Et maintenant que nous avons vu les principaux caractères des glandes principales et des capsules accessoires, on peut se demander si la natui'c surrénale d'un amas cellulaire est aisée à reconnaître. Nous ])ensons que cela est possible lors- ((u'on a atTaire à des noyaux l)ien dévelopjiés comme dans la ligure que nous avons empruntée à Grawitz par exemple (fig. l'I) ; mais en d'autres circonstances, il peut être bien difficile de se prononcer.

La dégénérescence graisseuse sur laquelle on a tant insisté ne nous paraît pas être un critérium bien ferme; on a vu, en effet, d'une part, que nous l'avons rencontrée dans la plupart des espèces de tumeurs décrites dans la première partie de cette étude, et, d'autre })a]'t, (|u'elle n'est rien moins que constante; l'arrangement en série ou en double série, la présence de la lécilhine ou du glycogène, tous les caractères que nous avons déjà indiqués et sur lesquels nous reviendrons, ne nous offrent pas davantage une absolue certitude. On peu! dire, croyonsnous, que, dans l'état actuel de nos connaissances, il nous est impossible, par l'examen d'une cellule, d'affirmer son origine surrénale; et les (hfficullés sont plus grandes encore lorsque l'on a afi'aire non plus à des cellules que l'on peut supposer détachées simplement de la masse surrénale, mais à des éléments proliférés, assemblés en masses néoplasiques. 11 était nécessaire avant d'aller plus loin de signaler ces obscurités. On peut se demander aussi à quelle période de son évolution

PATHOGKNIE.

un noyau aberrant surrénal se Iransforuie en luiueur : lorsqu'il prolilere sans doute; mais lorsqu'il s'at>iL d'un j)elit JVagnienl al)errant, la réponse n'est pas loujours aisée. Il n'en esl pas de même bien entendu lorsqu'on a all'airc^ à nne tumeur volumineuse, à marche envahissante.

D) Transformations des germes surrénaux aberranls . — Lorsque Grawilz eut proposé, en IcScSf), sa théorie de l'origine de certaines lumeurs du rein aux dépens de germes surrénaux aberrants, ses idées, attaquées })ar les uns, détendues [tar les autres, furent vivement discutées, (^onime il arrive d'ordinaire en pareille circonstance, on généralisa à l'excès une idée juste (Ml elle-même et Grawitz lui-même fut obligé de s'élever contre des interprétations abusives; il déclara qu'il n'avait jamais eu la pensée, loin de là, d'étendre sa théorie à toutes les tumeurs du rein, ("est qu'il est en réalité fort diflicile de poser une limite et, à l'heure actuelle, on est bien loin encore de s'entendre sur les points en discussion.

Il nous a semblé qu'il y aurait intérêt à étudier ces faits à la lumière de l'expérimentation : nous ne nous faisions, certes, aucune illusion sur le sort ordinaire des greffes de tissus dans l'organisme, mais les résultats obtenus par Marie (^t (pie nous avons consignés plus haut nous autorisaient à tenter tout au moins ces expériences. En voici les principales données :

Nous avons procédé, en général, chez des chiens et nous avons inclus complètement la capsule surrénale gauche dans le rein préalablement ouvert par la néphrotomie. Nous avions essayé au début de pédiculiser l'organe de façon à lui conserver quelques-unes au moins de ses connexions vasculaires : mais nous avons bient(jt reconnu la très grande difficulté d'une |)areille manaiuvre, les cai)sules étant absolument sessiles et adhérentes sur toute leur surface. Les chiens ont été sacrifiés au bout d'un intervalle variant de 1 à 7) mois environ.

En général, les greffes se sont résorb('es et ont progressivement disparu; dans les cas où il en était ainsi, on voyait à la coupe que la grelfe conservait pendant quel(|ue tem[)s son volume normal; mais ses éléments avaient perdu leurs noyaux et les leucocytes envahissaient progressivementle tissu nécrosé de la périphérie au centre.

Par contre, dans deux cas, nous avons obtenu un résultai assez curieux,

Gliez un de nos cliiens, la capsule a subi révolution adi- })euse : on voyait qu'elle était solidement unie au rein : seulement la grcH'e, fixée par le Flemming, présentait une série de cercles noirs, dont cliacun était entouré par une sorte de capsule conjonctive se fusionnant à la périphérie, avec une zone fibreuse qui environnait la greffe tout entière; divers élé-

fiii.-ti^eaux

V'/.-SK i'I

de (léç/énih-t

(//■«(.SSCI

Fig. 7i. — D'après Léon Inihcrl. Congrhn d'urologie, 1899. "Greffe surrénale expérimentale à évolulion graisseuse.

ments du rein avaient subi eux-mêmes la dégénérescence graisseuse. Les disques graisseux qui occupaient la plus grande partie de la surface de la coupe, correspondaient évidemment aux cordons cellulaires de la capsule greffée; en certains points, on pouvait noter la présence de noyaux bien colorés, prouvant la vitalité des cellules. Nous avions ainsi obtenu une sorte de petit néoplasme expérimental dont nous n'avons guère trouvé l'analogue que dans les pseudolipomes d'Ulrich, que nous avons décrits au début de cette étude : nous nous contentons de rappeler que ces pseudolipomes sont, pour Ulrich, le résultat de la dégénérescence graisseuse des tubes urinifères :

PATIIOGÉNIE.

le point do départ est évidemment fort différent; mais les analogies morphologiques sont telles qu'il nous a paru utile de les signaler. Il est à croire aussi ([ue les [)seudolipomes de Grawitz, s'ils étaient fixés par l'acide osmiiiue, donneraient des résultats analogues; mais nous n'avons pu trouver de dessin

de ce genre.

Dans un deuxième cas, la greffe s'est transfornu>e dans le

'rénal.

Fig. "'). — D'après Léon Imberl. Congi-i-a d' uroloipe. IS'.IU. Greffe surrénale expérimenlalc à ovoliilioii kvsli(|ii('.

sens kystique. A Tautopsie, nous avons Irouvé une [)etite cavité dont le volume nous a paru du reste un peu inférieur à celui de la capsule incluse. Tout autour s'était produite une sclérose très prononcée et ce n'est qu'à quelque distance du kyste que Ton pouvait commencera apercevoir des éléments caractéristiques du rein. La })aroi du kyste était revêtue d'un épithélium bas par endroits, plus élevé en d'autres points, à noyau bien coloré et disposé parfois sur plusieurs couclies : les

images ainsi obtenues étaient très analogues à celles qui ont élé publiées la même année par un élève de Grawitz, Busse, el qui sont relatives à une strume surrénale.

11 ne faut i)as demander à ces expériences plus qu'elles ne peuvent prouver. Il en résulte cependant, et c'est un point assez important, ((u'uiie portion de ca[)sule surrénale peut donner naissance à une formation kystique bien caractérisée; ce n est })as à dire, ])ien entendu, que nous considérions ces kystes comme caractéristiques de l'origine surrénale d'une tumeur.

Tels sont les i-ésultats de l'expérimentation. Ceux que donne l'observation sont moins évidents.

Il ne paraît point douteux, cependant, que les pseudolipomes de Grawitz, tels que nous les avons décrits, ne soient d'origine capsulaire. Grawitz en a publié, en 1884, à la Société de médecine de Berlin, une observation bien démonstrative et qui n'est du reste pas la seule de ce genre. Chez un homme de 59 ans. il trouva dans un rein un fragment aberj-ant de la capsule et dans l'autre, une masse grosse comme un noyau de cerise dont la zone supérieure appartenait nettement à une capsule surrénale accessoire, tandis que la zone inférieure formait une masse cellulaire irrégulière présentant tout à fait l'aspect de ce qu'il appelle strume surrénale.

Pour les adénomes, la question commence à se compliquer. Bien des auteurs pensent qu'une capsule aberrante peut donneisuccessivement des noyaux adénoniateux et carcinomateux. Il ne semble pas qu'il en puisse être ainsi pour la plupart des adénomes cavitaires bien nets, avec papilles nombreuses et ramifiées, que nous avons décrits : par contre, il est probable que certains adénomes alvéolaires reconnaissent cette origine.

Entin un noyau capsulaire peut-il aboutir à une tumeur maligne? Le fait en soi ne paraît point douteux. Bien qu'Ulrich reproche au travail de Grawitz d'être tout inductif, la démonstration de cette évolution paraît faite; elle résulte surtout de la similitutle plusieurs fois cojistalée des tumeurs malignes rénales et des tumeurs malignes surrénales, de la propagation de ces dernières au rein, etc. Mais les dilTicultés commencent lorsqu'il s'agit de spécilier les cas auxquels s'applique l'origine

PATIIOGÉNIE. ^^'^

suiTÔnale. Nous aiiprofoiicliroiis plus Laixl cos divoi-sos quoslions que nous uous l)onions pour lo momoul à in(li(iu(M-.

7" Le tissu conjonctif et l'endothélium vasculaire. — Nous u'avons rini à dire du premier qui douue des sareomcs globocellulaires el l'aseiculés, ici couime ailleurs. Ouaul à Teudol liéliuui,si ses caractères liistoloo i([ues u ojU rieu de particulier, uous devons sii>naler qu'on a attribué à sa i)roliteration certaines tumeurs qui, au premier abord, paraissent bien plutôt d'origine épitliéliale.

Enfin, il ne faut pas oublier que l'intervention simultanée de [)lusieurs tissus n'est pas rare et donne alors naissance à ces tumeurs mixtes doni uous avons parlé.

Il - ÉTUDE PATHOGÉNiaUE

Nous sonuues munis mainlenant des principales notions histologiques et end)ryologiques nécessaires pour aborder ce problème, sinon pour le résoudre. Nous examinerons successivement à ce point de vue les différents types de tumeurs que nous avons décrits.

1" Pathogénie des pseudolipomes de Grawitz ou strumes surrénales aberrantes ou hypernéphromes. — Nous nous sommes occupés précédemment (v. p. 66) de la pathogénie des vrais lipomes ou plutôt des bypotbèses que l'on avait émises à ce sujet : nous n'y reviendrons pas, non plus (juc sur les petites tumeurs graisseuses décrites par Mi^iller. Nous nous bornerons donc à étudier ici les néoplasmes de Grawitz.

Nous rappelons en deux mots que ces tumeurs, qui peuvent acquérij- un volume assez considérable, sont formées d'un stroma conjonctif abondant, au milieu duquel soid, compris des amas cellulaires, disjjosés en traînées sur une ou deux rangées, (piel({uefois davantage : nous rappelons aussi l'abondance du contenu graisseux dans ces ('déments cellulaires.

Ces néoplasmes, dit Grawitz, sont dév(doppés aux cb^peus des noyaux surrénaux aberi'ants dans le rein. Et voici les raisons qui militent en faveur de celte Iiy))otlièse :

D'abord, il osl évidoiil que les cellules de la tumeur soid diiïérenles de celles du parenchyme rénal et en outre, il exisle rré([uemmentune capsule épaisse, qui limite la tumeur et l'isole du rein. 11 s agit donc de noyaux développés en dehors du rein et inlroduils secondairement dans cet orij^ane. La conséquence est un peu forcée. Ne voyons-nous pas, en elTet, des adénomes d'autres glandes s'envelopper de tissu fd^reux et s'isoler ainsi du parenchyme qui leur a donné naissance?'

La situation de ces tumeurs profondément incluses sous la capsule du rein serait aussi en rapport avec le siège ordinairement profond des germes capsulaires. C'est encore là un caractère qui n'a rien de bien démonstratif.

Le contenu graisseux des cellules a été signalé par un grand nombre d'observateurs et Grawitz a pai'ticulièrement insisté sur son importance. On a rencontré, en elTet, de la graisse dans la zone corticale de la ca])sule surrénale, et elle s"y trouve disposée en gouttelettes, comme dans les tumeurs qui nous occupent. Il faut se souvenir aussi que, d'après nos expériences, les inclusions des fragments surrénaux subissent facilement une dégénérescence de ce genre; autant d'arguments à l'appui de la théorie de Grawitz. Mais d'autre part, nous avons vu la dégénérescence graisseuse d'un territoire rénal donner des images assez analogues; il ne faut pas oublier surtout que rien n'est plus ordinaire qu'une transformation de ce genre : nous t'avons rencontrée non seulement dans les pseudolipomes, mais encore dans les adénomes les plus légitimes et jusque dans les carcinomes. Enfin nous rappelons à cette place que la graisse est un produit pathologique dans la capsule et qu'on l'a rencontrée sur les sujets âgés et non sur les embryons. II nous paraît donc que si ce caractère peut être invoqué dans une certaine mesure à l'appui de l'opinion de Grawitz, il faut se garder de lui attribuer l'importance qu'on lui a souvent reconnue.

1. Il est assez curieux de voir le même argument revenir sous la môme forme pour d'autres variétés de tumeurs. Il ne nous paraît pas très valal)te. Une tumeur, en effet, se produit sur un point du tissu glandulaire; elle peut ensuite se nudiiplier aux dépens de ses propres éléments et refouler le reste de la glande dont elle est séparée par une capsule : celle-ci n'a donc aucune importance pathogénique; il n'en est pas de môme, bien entendu, au point de vue clinique.

PATHOGÉNIE. ^^'

La disposition des cellules est quelquefois assez caracténslique à leur origine : on voit alors au centre un noyau fibreux d'où rayonnent des travées conjonctives aboutissant à une capsule fibreuse. Dans Tintervalle des travées sont comprises les cellules c[ui se trouvent ainsi disposées sur une ou plusieurs rangées.

On a vu aussi une dégénérescence amyloïde des vaisseaux atteignant d'une part le noyau néo])lasi([ue et d'autre part la capsule surrénale en respectant les artères rénales.

L'étude des cellules elles-mêmes a montré dans bien des cas la disposition dont nous avons parlé en étudiant les capsules surrénales, c'est-à-dire la direction perpendiculaire à un vaisseau et la partie profonde de la cellule en contact direct avec i'endoliiélium vasculaire.

11 faut ajouter aussi qu'on a trouvé des néoplasmes très seml)lables aux strumes, dans les capsules surrénales ellesmêmes : N'irchow les décrit sous le nom d'hyperplasie partielle de la substance médullaire des capsules surrénales; Grawitz lui-même a montré un cas de ce genre dans sa communication à la Société de médecine de Berlin en 1884. Pilliet en a rapporté d'autres exemples à la Société anatomique en 1888 et 1889. (Il ne faut pas confondre ces tumeurs avec ces petits grains blancs, gros comme une tête d'épingle, queBaumel considère comme des amas caséeux et Pilliet comme des masses de librine consécutives aux liémorragies. ) D'Antona , Manasse, etc.. ont publié des cas analogues.

Tels sont les arguments primitivement donnés par Grawitz à l'appui de sa théorie : on ne peut nier qu'ils n'apportent par leur ensend)le un certain degré de conviction. Ils ont été du reste complétés de la façon suivante, surtout ])ar Lubarscli.

Les coi'puscules nucléaires de ces tumeurs, dit-il, se colorent ditféremment du noyau par la méthode de Weigcrt, caractère que l'on retrouve dans les capsules surrénales.

La structure du protoplasnni se rapproche, dil,-il, beaucoup plus des cellules surrénales que des éléments des tubes urinifères.

En ce qui concerne la graisse, Lubarscli affirme que, dans aucune tumeur d'aucun autre organe, on ne voit une pareille régularité dans sa disposition ; les adénomes du foie et du rein, dit-il,

n'ont nullement cette tendance et, même lorsque le parenchyme viscéral voisin est infiltré de graisse, le proloplasma de la tumeur n'en montre pas; en outre, le dé\)ol adipeux ne paraît pas avoir de rappoi-ts avec des troubles circulatoires, car il existe dans toutes les tumeurs, même dans les plus vasculaires. 11 y a là une exagération évidente; nous avons signalé bien des lois la présence de la graisse dans le protoplasma des tumeurs du rein d'autre origine.

Lubarscli aurait aussi trouvé des cellules o-éantes dans trois de ses observations, ce qui concordei'ait avec la même constatation laite par Manasse sur des l'ormalions byperplasiques simples de la capsule (et même dans des capsules normales).

Il trouve un autre argument dans ce fait que la capsule fibreuse de ces tumeurs se comporte comme celle des noyaux aberrants dont les uns ont une capsule complète et les autres une capsule limitée à leur face supérieure.

Enfin Lubarsch se livre à une longue étude de la matière glycogène et arrive à cette conclusion qu'elle est assez caractéristique des tumeurs d'origine surrénale; nous avons nousmêmes longuement discuté ce point dans un chapitre antérieur et montré que la présence du glycogène était un fait d'ordi-e général qui ne suffisait certainement pas à caractériser une espèce de tumeur.

Nous avons montré également qu'il ne fallait pas accorder plus d'importance à la lécithine.

Dans un travail ultérieur, le même auteur ajoute comme dernier argument l'absence de formes de transition entre les canalicules urinifères et les groupes cellulaires néoplasiques. Inutile d'insister sur la fragilité d'une constatation de ce genre qui ne peut guère avoir d'importance que lorsqu'elle est positive.

Disons, pour être complet, que d'Ajutolo insiste sur l'abondance des vaisseaux, plus grande à la périphérie qu'au centre, caractère qui rapprocherait encore la structure de ces tumeurs de celle de la capsule surrénale.

Mais un dernier argument beaucoup plus important, que Gra\vitz n'avait pas donné lors de sa première communication, résulte du fait communiqué en 18(S4 à la Société de médecine

PATHOGHiNIE. ^^'^

de Bei-lin A dont nous avons parlé plus haut, à savoir la présence et la connexilé en un même point du rein du tissu néoplasique et du lissu surrénal. Je rappelle enfin le résultat de nos expériences desquelles il résulte (pi un fragment capsulaire inclus dans le rein subit de curieuses modilications, comparables dans une certaine mesure aux images (pic donnent les

cou[)es de tumeurs.

Ces idées n ont pas tardé à être combattues. Sabouriii en France, Sudeck, de Paoli, Driessen, et bien d'autres en Allemagne, ont repoussé l'origine surrénale des tumeurs décrites par'^Grawitz. 11 senil)le du reste ([ue l'on ne se soit i)as toujours exactement entendu. On ne s'est pas toujours bmité aux lumeurs analogues à celles ([n'avait décrites Grawitz et les objections se sont adressées tantôt à des adénomes bien légitimes, tantôt à des carcinomes, etc. Nous reviendrons du resb> sur ces fails à propos de chacune de ces tumeurs.

D'autre part, les partisans et les élèves de Grawitz ont étendu et exagéré évidemment sa théorie d'une façon excessive. Il n'est pas toujours facile du reste de s'en rendre compte, car. ainsi quenous l'avons dit, ilestbien difficile de définir une tumeur l()rs(iu'on n'a pas au moins un dessin sous les yeux à défaut de préparations. Mais, voici par exemple, l'observation M du travail de Ilorn. La figure qui nous en est donnée représente une i)a[)ille conjonctive recouverte de nombreuses couches épithéliales et, d'autre part, on lit dans la description que l'on voit (Ml bien des endroits des images « die an die Weiterverbreitunffszone eines Carcinoms erinnern ». Il v a une transforination i>-raisseuse très accentuée des cellules de la tumeur, mais cette transformation existe aussi dans les cellules des canalicules urinifères. II faut reconnaître qu'après une telle description et à la vue de ce dessin on ('^pi'ouve quel([ii(> scrupule à ranger, comme le fait fauteur, cette tmueur dans les cas typiques de strume sui'réii;d(\

L'un des arguments sur hMpnd on a le plus insisté i)Oui- atta- (pier la doctrine de Grawitz, c'est la pn^seiice assez fréquent(\ au sein des tumeurs ([u'il a décrites, de cavil('^s glandulaires ; nous ne parlons pas, bien entendu, de celles ([ui sont dues à des hémorragies ou à (l(>s fontes é[)ithéliales, mais de vi-aies cavités régulièrement pourvues d un revêtement cellulaire, ana-

logucs à celle qui est i-eprésenlée dans la figure 76. On a lait remarquer que les glandes surrénales ne possédant pas de cavités ne pouvaient donner naissance à des tumeurs de ce «enre.

D'autre part, Manasse et d'autres ont alors essaye de prou-

Kig. 7('i. — D'après Busse. Mrcho^v'x Arch... Bd 157, l.S'JO, pl. VUI. lig. ->. Formation kj'slique dans une slrunic suriénalc aljerranle.

ver que l'on trouvait des lumières glandulaires dans les corps surrénaux; Pettit les a moidrées chez ranguille; mais nous avons conclu dans un chapitre antérieur qu'il n'en était pas de même chez l'homme. 11 send^lerait, dans ces conditions, que toute tumeur à formations kystiques devrait être exclue du groupe des néoplasmes capsulaires. Nous pensons cependant qu'on ne doit pas se montrer aussi al)solu ; nos expériences ont montré en effet qu'une greffe capsulaire pouvait expérimentalement évoluer dans le sens kystique : il y a donc des raisons de

PATIIOGKNIE.

l)ensor i\no la même évolution peut se produire spontanément.

Nous eu Irouvons la preuve dans le i)etit adénome kystu|ue Trouvé dans une autopsie par MafCueei et décrit par d'Antona : les deux dessins, que nous empruntons au travail de d'Antona, nousseudjlentabsolumentdémonstratirs(rig.77et78).Leskystes

et les formations pai)illaires peuvent donc bien existerdans des néoplasmes nés des capsules surrénales.

Après avoir exposé cette discussion de l'orii>ine des pseudolipomes du rein qui a provoqué (Ml Allemagne tant de Iravaux, nous devons maintenant en résumer les termes et essayer de conclure.

Les divers arguments donnés nous paraissent être de très inégale valeur; les uns en effet ne supportent guère la discussion ; nous avons rejeté délibérément ceux qui étaient tirés de la ])résence du glycogène,

de la lécitliine, etc. D'autres sont vraiment d'un ordre trop général pour que l'on puisse les retenir : la situation de la tumeur dans la profondeur du rein, la structure du protoplasma cellulaire, la présence des cellules géantes, la disposition de la capsule, l'absence des formes de transition entre les cellules des tubes urinifères et les groupes cellulaires néoplasiques, la disposition des vaisseaux, etc.

Il en est d'autres, par contre, qui méritent tl'attirer rattention, et qui, à notre avis, doivent emporter la conviction.

Nous nous sommes déjà expliqué sur la présence de la graisse; sans doute elle se présente dans les tumeurs de Grawitz

Fii,'. 77. — D'après Malïucci cl d'Anlonn. Néoplasme kystique de la capsule surrénale.

avec lies caraelères un peu spéciaux, en i>oulleleLtes régulicreuient disposées, situées dans le proloplasma des cellules et non ailleurs. Il i'aul croire cependant que ce caractère n'est pas aussi général quon a bien voulu le dire, puisque dans l'observation de llorn que nous veiions de citer on trouvait aussi de la

graisse dans l'épithéliuni des tubes urinileres. En outre, nous avons déjà longuement exposé que de pareilles transformations ne sont [)as rares dans les diverses tumeurs du rein.

Nous pensons donc que ce fait n'a pas l'importance qu'on lui a attribuée.

Il n'en est pas de même de l'apparence générale de la tumeur et de la disposition de ses cellules. Les auteurs ont décrit et figuré des néoplasmes qui, par leur arcliitecture, élaient très semblables aux capsules surrénales avec leur noyau central, leurs travées et leurs dispositions cellulaires sur une ou deux rangées ; il faut y ajouter les rapports intimes plusieurs fois signalés entre l'épitbélium néoplasi([ue et l'endotliélium vasculaire. Il est impossible de ne pas reconnaître là sinon une capsule surrénale du moins un tissu très analogue, et puisqu'on a admis la nature surrénale de ces corps que l'on a a])pelés capsules accessoires, il nous paraît aussi légitime de rattacber au même tissu les tumeurs qui nous occupent.

Un autre point inq)ortant, c'est la présence simultanée assez iVéquente des tumeurs du rein et de la capsule, c'est l'envabis-

Ki

P:i|iillc> (k'vel(i|)pL'L'S diius le cas

(radciiornc kysliqiie do la ligure précédcnle.

l'ATIIOGKNIE. 191

scMiicnt du rein i^ar un néoplasino surrénal, c'est surloul les nnalogies que Ton a souveni signalres et <|u'il est iiu])Ossil)le (le nier entre les néoplasies dévelo[)pées sur Fuji el Taulrc orii-ane.

Enfin, comme dernier argument démonstratif, nous citerons encore rol)servalion dans laquelle Gi-awilz a montré la continuation enire un néoplasme et un noyau surrénal al»eiTant.

Telles sonl, à noire avis, parmi toutes les raisons que l'on a données en favcHu- de la théorie de Grawitz, celles (pu nous paraissent prévaloir : elles soid cerlainement sufllsantes pour rétablir sur des hases solides.

Reste à savoir quelle peut être l'évolution de ces tumeurs. Gette question se rattache en définitive à celle de la })athogénie des tumeurs malignes. Nous pouvons dire cependant, dès maintenant, que ces n<'oplasmes peuvent acquérir un volume très considérable, qu'ils peuvent envahir les tissus voisins, i)énétrer dans les cavités veineuses et même donner naissance à des noyaux métastatiques. affectant ainsi les allures des épitliéliomas les plus malins.

T Pathogénie des adénomes. — Nous avons longuement étudié [)lus haut cette variété de tumeui's. Leur nom indique que nous les considérons comme de nature épitliéliale. Ils doivent donc provenir soit des noyaux ca|)sulaires, soit des noyaux pararénaux ou embryonnaires, soit des tubes urinifères. Nous parlerons plus tard des deux premières hypothèses nous bornant ici aux quelques notions d'anatomie générale que nous possédons sur l'évolution des adénomes aux dépens du parenchyme rénal adulte.

Nous les empruiderons au travail de Sabourin.

Sabourin, nous l'avons déjà vu, considère (pic les adénonu^s des deux variétés (pi'il admet (cubique et cylindri(iue) ]U'enncnt naissance aux dépens (rnn même ('dément, la cellule j-énale à deux jxM-itKles dilféi-enles de l'évolution pathologi(|ue ([u'elle subit dans la cii-rliose. Les adénomes cylindi'i([ues auraient pour point de départ la cellule rénale intacte : les adénomes cubiques se développeraient aux dépens d'une cellule rénale devenue fonclionnellcment indilTérente. 11 admet cepcn-

(lant des formes mixtes et pense que, sous l'influence surtout de causes mécaniques, des cellules rénales devenues cubiques et indillerentes pourraient végéter et donner des éléments hauts, cylindriques, tandis qu'une cellule encore fonctionnellement intacte et cylindrique pourrait produire des revêtements cellulaires de forme plus ou moins aplatie.

Sabourin ajoute que le processus adénomateux est une lésion de système, et qu'il se limite i)ar le seul fait qu'il a pour foyer un territoire épithélial anatomiquement défini. Il attaque un segment tubulaire, plusieurs segments d'un môme tube, un tube tout entier, ou plusieurs tubes d'un même système primitif du rein, mais il ne franchit pas les limites des segments atteints. 11 s'agit donc en somme d'un épithéliome à caractère ordinairement bénin et paraissant mourir sur place par des procédés divers; mais ces tumeurs peuvent certainement chez quelques individus j^rendre les allures d'un néoplasme malin. Quant à la raison première pour laquelle un tube rénal entre en prolifération à l'exclusion de ses voisins, en dépit de toutes les hypothèses imaginables actuellement, nous ne pourrons l'apprécier que par la connaissance plus parfaite des néphrites chroniques.

En somme, conclut Sabourin, des trois termes du problème, nous en connaissons deux :

1" L'existence des adénomes et leur évolution;

2° La subordination de leur existence à l'existence de la cirrhose rénale.

Quant au troisième terme, c'est-à-dire l'intermédiaire entre la néphrite et ces tumeurs, il nous fait absolument défaut.

A) Patlioqénic des adénomes canaliculaircs. — Nous ne pouvons que répéter à ce sujet ce qu'écrivait l'un de nous en LSDT.

« Les adénomes que j'ai décrits sous le nom d'adénomes canaliculaircs proviennent, d'après moi, des canalicules aberrants pararénaux. Ces tumeurs n'ayant aucune ressemblance avec les capsules surrénales et présentant une structure épitliéliale évidente, doivent être regardées comme d'origine rénale, mais il est difticile d'admettre qu'elles naissent de canalicules adultes. Ces néoplasmes sont très nettement limités, soit par leur capsule, soit, lorsque celle-ci manque, par la différenciation très nette de leurs éléments constitutifs. A côté d'eux, le

PATI-IOGENIE.

Fig. 7'J. — D'ajirès Liiz/.allo. Carcinome (lu rein dévelnpijc aux dépens des débris pararénau.v d'Ali)arran.

tissu rénal inerlo n'a subi aucune moclincation el la masse du néoplasme est formée par tles cordons épithéliaux solides et des canalicules plus ou moins parfaits qui rappellent absolument le rein embryonnaire. Je crois (|ue tous les caractères de ces adénomes s'expliquent facilement, si l'on admet qu'ils se dévelopj)ent aux dépens des canalicules embryonnaires que j'ai décrits et dont ils reproduisent absolument la slructui'e : cette liypotlièsc explique que ces tumeurs soient quelquefois encapsulées et parfois au contact <lirectde la substance rénale, car les noyaux aberrants d'origine peuvent se trouver plus ou moins près de la substance rénale.

« Je n'ai pas besoin d'insister pour constater une fois de plus le rôle des débris embryonnaires dans le dévelop[)ement des tumeurs, et je me contenterai de rappeler (pi il existe dans le rein d'au- Ires tumeurs dont la genèse

est impossible à comprendre si on ne fait pas intervenir des formations embryonnaii-es incluses, tels les rliabdoniyomes et les ostéocbondromes. »

Les idées que nous exprimions dans ce travail ont reçu une confirmation éclatante par la publication d'une observation de Luzzalto. La tumeur se trouvait sur le bord convexe du

Fig Slt. — D'après d'AnlDiia. Cordons cl Inijcs éi)iLliéliau\ du rein développés dans le Lissn conjonclif périrmai.

ILMliUliS 1)1 ItKJX.

194 TUMEURS DU PARENCHYME UKNAl, CHEZ L ADULTE.

rein, iminôdialemcnl au-dessous de la capsule; elle était de la grosseur d'une noix, de couleui- hianc i>risàtre et peu consis-

Fjo-. SI. Ti-aii-runnurKin de I rpilliélium des Liilies d.ins le inùinc cas (jne celui qui e-l

représenté dans la lli^ure précédente.

tante : elle était coni|)lèlenient distincte et bien limilée du tissu rénal. A Icxamen microscopique, la ttuneur se montre formée })ar une série de groupes de cellules épilliéliales atypiques disposées en aréoles au milieu (Tun stroma plus ou moins dense. La tumeur est nellenuMit séparée du tissu i-éiial par une capsule fibreuse épaisse qui se continue avec la capsule rd)reuse du rein et qui conlient même, dans cer-

l.-jo- S-» Portion cancéreuse dans le même cas laïUS CndrOlts du IlSSU que celui représenté fig. 80. adipCUX. Cette Capsule

résente exclusivement du coté de la tumeur, en aucun poini u voisinage du rein, des formations tubulaires très semblables

PATIIOGKNIE.

aux canalicLiles droits; il n'esL |)as rare do voir r('*j)il Iiélium de CCS tubes proliférer et rcni[)lir leur cavité. On voit dans plusieurs endroits le passage évident de ces éléments à ceux qui constilueiit la portion cenirale du uéoplasme. Ouoi(pu' ces tubes l'cssemblent l)eaucou[) aux canalicules du rein, il n'y a aucun conlacl direct entre les uns et les auli'cs, et on ne voit dans le parentdiyme rénal aucune trace de prolifération (ligure 71)). Luzzatto pense que la tumeur qu'il décrit, s'est développée aux dépens des débris pararénaux d'Albarran.

La même oi'igine pend élre allribuée à une observation de carcinome de d'Anlona, dont nous pai'lerons pkis loin (lig. 80, 81, 82).

B) Pafliogcnic r/cs (idénoiiics cavitaires. — Lorsqu'on jetle un coup d'o'il sur les figures que nous avons données de ces l unieurs, il semble qu'il s'agisse là de néoplasmes semblables à ceux qui, en bien d'autres points, se développent aux dépens de l'épitliélium : les lumeurs villeuses de la vessie, par exemple.

On a cependant rattaclié ces adénomes aux germes surrénaux aberrants. liorn a défendu cette idée en s'appuyant principalement sur l'arrangement des cellules qui affecte parfois une disposition très régulière en deux rangées, et aussi sur leur contenu graisseux. Rowsing s'est rangé à la même opinion. Mais l'arrangement régulier des cellules résulte de la forme même de la tumeur et la dégénérescence adipeuse n'a pas à notre avis rim[)ortance qu'on lui a attribuée; nous l'avons déjà dit.

Nous pensons donc que les adénomes cavitaires se développent aux dépens de l'épilhélium rénal. Les arguments ne manquent pas pour défendre cette origine. Le grand nombre des tumeurs sur un seul rein n'est nullement en rapport avec l'idée d'un germe surrénal inclus; en outre, on peut suivre sui' b's préparations les transitions entre les canaux urinifères et le processus adénomateux. Oj) voit au microscope certains tubes s"élargir, des [)apilles s'y former et les premiers degrés de l'adénome se dessiner nettement.

Il faut remarquer aussi (|ue, si la pivsence des cavilés est certainement possible dans les tumeurs d'origijie capsulaire, elles doivent être rares, et en outre, on n'y a pas l'cnconlré cette abondante prolifération épitliéliale et conjonctive qui aboutit à la formation de ces papilles si nombreuses et si déliées.

CvWo opinion osl celle (|ui a été clércndue depuis longlenips déjà, par Slunn. Weicliselbaum et Greenisli, etc. : seulement, les uns faisaient i)i'()venir le né()[)lasme de répithélium de tul)(>s conlournés, les autres de celui des tubes collecteurs. Plus réeeninienl Saboui'iu a repris celte idée dans une série de couuuuuications. Nous avons exposé, dans un i)récédenl chapitre, ses principales conclusions; il faut en retenir surtout la possibililé de la transfornialion de ces tumeurs si bénip^nes en néoplasmes malins.

Plus récemment, Schiitz, Ambrosius, se sont ralliés à la même opinion. Manasse repousse aussi Torij^ine capsulaire. Il se base sur ce fail (pi'il a vu des cavités revêtues d'épitbélium entrer en relation avec des tubes urinifères el d'autre part sur les différences profondes qui séparent les petites cellules adénomateuses cylindriques ou cubiques des gros éléments capsulaires polyédriques, à proloplasma granuleux ou graisseux.

Ces tumeurs résultent donc d'une prolifération de l'épithélium canaliculaire.

Quant aux papilles, elles suivent en quelque sorte le développement de répithélium; elles sont entraînées sous forme de lamelles de tissu conjonclif plut(M ([ue de vraies papilles, dit Sabourin; elles distendent la cavité primitive et certaines loges paraîtraient ainsi résulter de la distension d'un seul tube. Il peut an-iver probablement que deux papilles se soudent entn^ elles [)our diviser la cavité primitive.

Sudek a émis au sujet de ces adénomes pa})illaires une opinion assez curieuse. Il se base sur ce fait incontestable que certaines tumeurs réunissent les caractères des adénomes alvéolaires et paitillaires pour affirmer que les seconds proviennent des premiers par creusement d'une cavité au milieu de la masse épithéliale. L'épithélium, en proliférant, donnerait d'abord des cordons cellulaires pleins; puis ils se creuseraient d'une cavité tubulaire et finalement deviendraient kystiques. Quant aux papilles qui sont un peu embarrassantes pour cette théorie, il les sup])rime en montrant, par des coupes schématiques en séries, que ce sont des artifices de préparations et qu'en regardant les choses de près, on voit bien que ce sont des travées et non des papilles. Il y a là l)ien certainement une

PATHOGKNIE. 197

cxagéraLion cvidenlc : les papilles exisLoiiL dans cos adénomes, ce n'esl pas douteux.

Ce Iravail de Sudeck a du reste été très vivement attaqué })ar Lubarseli, Manasse,etc., sur ce point et sur bien d'autres encore.

G) l^dtliogthiie des adénomes alvéolaires à cellules claires. — Nous avons antérieurement exposé les caractères généi'aux de ces tumeurs, et surtout les analogies qu'elles offraient avec les strumes du rein de Grawitz. 11 est donc naturel qu'on les ait rattachées aussi au groupe des tumeurs d'origine capsulaire. G'est là l'opinion de Grawitz et de ses élèves. Ambrosius s'y rattache; Ilorn assimile sans hésiler ces néoplasmes aux sirumes.

La discussion de ces idées ne sera pas faite ici, ces adénomes ressemblent en effet beaucoup aux épitliéliomes à cellules claires : nous serions donc obligés de nous répéter lorsque nous discuterons ces dernières tumeurs ; et d'autre part, en renvoyant cette étude en son temps, nous aurons l'occasion de discuter plus longuement les ai-guments fournis.

-")" Pathogénie des épithéliomas. — 11 est toujours malaisé de rechercher le point de départ dune tumeur; on a fait l'cmarquer depuis longtemps que les plus grands s'y son! li'ompés. C'est Arnold qui a vu des cellules épithéliales naître des leucocytes. C'est \ ircliow qui a vu les cellules cancéreuses provenir des éléments du tissu conjonctif. Dans un ordre d'idées plus voisin de celui qui nous occupe, PerewerseIT a décrit un cas de cancer primitif dans lequel il put aftirmer que le néoplasme s'était développé aux dépens de l'épithélium des canaux urinifères; or, Recklinghausen démontra, par un examen ultérieur, qu'il ne s'agissait pas d'un cancer primitif du rein, mais d'un cancer des ganglions Iynq)liatiques lombaires et (pie les noyaux rénaux étaient par consé(|uent secondaires; les cavités dans lesquelles se trouvaient les cellules cancéreuses étaient sinq)lemcnt des canaux lymphatiques.

Il n'en est })as moins vrai que, par l'examen attentif des coupes, surtout dans les points où les tumeurs sont en voie de progression, par la discussion des arguinents, il est possible de se faire, dans une certaine mesure, une opinion assez ferme.

Nous avons vu déjà (jnelle part importante prenaient les

capsules surrénales à la palbogénie des tumeursdu rein, d'après certains auteurs. Il iin|)()rte donc de résoudre au préalable une première (pieslioii : les néoi)lasies (Torigine surrénale sontelles eonjoncli\ es ou épithéliales, évoluent-elles dans le sens du sarcome ou dans celui du carcinome?

Grawilz a penché [)our le sarcome; Ilorn ai'tirme que les noyaux capsulaires aberrants peuvent dégénérer en carcinome. Benecke, malgré la i-essemblance moi'pbologique de ces néoplasmes avec les carcinomes, les considère plutôt comme des sarcomes.

En réalité, il y a là deux ({uestions dilTérentes (|ui ont ét(' confondues quelquelbis par les auteurs. La première est la suivante: les dérivés capsulaires sont-ils conjouctirs ou épitliéliaux? ceci est nue question embryologi({ue (pie nous avons déjà tranchée. Nous avons dit, qu'à notre avis, les capsules étaient dérivées de réj)ithélium péritonéal : leurs néoplasmes doivent donc être épitliéliaux, ce sont des carcinomes. — La seconde question se ])Ose au point de vue purement mor})hologique : les tumeurs dont les examens ont été publiés sont-elles des carcinomes ou des sarcomes? L'apparence éj)ithéliale, h^ slronia alvéolaire, sont-ce là des éléments suffisants pour <[ue Ton soit en droit d en faire des tumeurs épithéliales? ou bien l'aspect endothélioïdede quelques éléments, les rapports intimes des cellules avec les vaisseaux, le mode de propagation par la voie sanguine doivent-ils, au contraire, faire rejeter cette première hypothèse et conclure pour le carcinome? La question ne se pose que })our un certain groupe de tumeurs, comme nous l'avons vu dans la première partie de cette étude; nous en renverrons la discussion à la lin de ce paragraphe.

A) Palliogénie des épilhi'lionias carcinoïdcs. — Dans les examens qui ont été faits des tumeurs de ce genre, on s'est souvent efforcé de retrouver le premier stade de la [)rolifération néoplasique dans les parties du parenchyme i-énal (pii avoisineni immédiatement h; néoplasme. Or, comme l'a fait remarquer l'un de nous, cette recherche ne peut donner de résultats. Il faudrait, en effet, que la tumeur s'accrût })ar l'adjonction successive d'une proliféi-ation épithéliale périphérique née en dehors d'elle et non par la multiplication de ses éléments propres. Mais il n'en es! pas ainsi : dans le rein comme ailleurs.

PATIIOGKNIE. 199

l()rs(|iriiii épilhélioiua so (lôvoloppc, il s'accroîl par la multiplicalioii (le sos proprets rlriiionls, tandis que lerrslctle rorgane sr bonio à subir dos pluMionièncs réactionnels do voisinage. r/esL doue la porliou périphérique du néoplasme lui-même (pi'il faut examiner.

En oulrc, il v a (Taulre eauses d'erreur. D'abord certains Iractus cancéreux [xnivenl (igurer des cavités glandulaires, c'est-à-dire donner rinq)ression de tubes urinifères distendus par la prolifération épilliéliale. En outre, et l'erreur est plus grave, il peut se fain^ (jue des cavités vasculaires l'cmplies de cellules néoplasiques soicid prises pour des tubes urinifères.

On voit donc toutes l(>s (Hnicultés de ce genre de recherches.

Nous pensons cepeiuhud (pie les arguments qui établissent l'origine de ces tumeurs aux dépens de l'épithélium urinifère sont suffisamment convaincants.

D'abord, en certains poinls de prolifération plus active de la lumeur, on voit les boyaux néoplasiques arriver au contact des lubes urinifères el confondre leurs cellules avec les éléments épithéliaux dont rien ne les distingue. Cette similitude des éléments jeunes de la lumeur et des cellules des canalicules est un argument de valeur en faveur de l'origine canaliculaire.

En outre, on aperçoit fi-équemment dans les points les plus jeunes du néoplasme des formes canaliculaires qui rappellent al)solument les tubes urinifères. Nous savons que le tissu de la capsule surrénale peut évoluer dans le sens cavitaire; mais nous n'avons rien vu de natui-e à nous faire supposer qu'il soit apte à donner de vraies formations canaliculaires : cette conslalation est donc en faveur de l'origine rénale.

Enfin et surtout, on a pn voir souvent des formes de transilion entre les boyaux néoplasiques et les tubes urinifères. Nous avons dit plus baul (pie c(>lle constatation nécessitait quelques réserves. On ne peut jiourtant la mettre de côté, surtout (|uan(l elle a été faite par une séi'ie d'observateurs. \\'al(leyei' a vu, dans un cas de canccn' du r(Mn, des tubes contournés élargis, grossis, avec des pi-olongements cylindri([ues ou en massue. Dans un autre cas, il a vu, au voisinage du tissu rénal normal, des canalicules élai'gis el irréguliers avec des cellules semblables à celles dos lub(>s urinifères. Lissard a vu dans im cas de cancer primitif la n('oformalion provenir directe-

mont criiii iuho roclilii'ne de la substance médullaire. Manasse a vu — nous en avons donné le dessin [)lus haut — une image eontournée (jui d'un coté se continuait avec un canalicule, el de 1 auli e avec des iractus cancéreux vrais. Dopage, Bellati, ont fait des constatations analogues. Albari'an a pu voir dans deux observations dos canalicules dont l'épitliclium était en partie normal, on partie prolil'éi'é on continuation directe avec les alvéoles cancéreux. En lin, il no l'aut pas oublier que nous avons décrit sous le nom d'adénocarcinomos dos néoplasmes constitués en partie par un tissu do structure carcinomateuse <'l on partie par des formations adénomateuses. La juxtaposition (\o ces deux genres de tumeurs montre l)icn que l'une et Tautre ont une commune origine : l'épitliélium urinifèro.

Nous ajouterons, qu'à nolro avis, les éj)itbéliomas carcinoïdes peuvent se développer aux dépens do répilliélium uriiiaire adulte ou aux dépens des canalicules ombr^-onnaires pararénaux. Nous avons déjà signalé, à pi-opos des adénomes canaliculaires, l'observation si caractéristique do Luzzato. Voici des dessins (fig. 80, 81 et 82) empruntés à d'Antona qui démontrent le développement d'un épitbélioma extra réuni aux déj)ens de tubes urinifères : la tumeur, enlevée chez une femme, s'était complètement développée dans le tube conjonctif qui entoure en arrière le bassinet; c'est à peine si elle adhérait au pôle supérieur du rein. On peut suivre, dans les figures, toutes les phases de la prolifération do l'épitliélium des tubes rénaux jusqu'à la formation du carcinome : il s'agit bien d'un adénocarcinome qui no peut être né que dans du tissu rénal aberrant.

B) Palliogënie des épi/licltoinas à cellules claires. — C'est surtout à l'occasion de ces tumeurs que Ton a discuté l'origine surrénale. Dès longtemps, on effet, on avait été frap|)é des caractères assez singuliers do ces néoplasmes, de leur tendance à envahir les veines, etc. ; c'est certainement à ces particularités que l'on doit les longues discussions soulevées à ce sujet.

Les arguments pai- lesquels on a défondu l'idée du développement de ces tumeurs aux dépens dos germes capsulairos sont du mémo genre que ceux que Ton a proposés en ce qui concerne les slruinos de Grawitz : nous sommes donc obligés do

PATIIOGHNIE.

los roprondiv. 11 no laiil [)as oublier aussi que les adénomes alvéolaires du rein se rattachent à ce groupe par leur origine.

La situation de ces tumeurs, superficielle ou profonde, n'a pas, nous l'avons vu, une grande importance. Très important, au contraire, est ce fait négatif, que les tumeurs malignes, qui seraient relativement fréquentes dans les germes surrénaux inclus dans le rein, sont au conlraire exceptionnelles dans les autres variétés de capsules accessoires.

La capsule de la tumeur est évidemment un fait assez intéressant : Si, en effet, Ton voit des noyaux entrer au contact direct du lissu rénal, d'ordinaire ils en sont séparés par une enveloppe conjonctive : cette dernirr(> est due à la réaction de voisinage du rein bien (pie Lubarscli [)rétende que, dans les tumeurs d'origine' surrénale, la capsule fibreuse renferme beaucoup moins d'éléments atrophiés du rein que dans les autres tumeurs. Le fait de l'encapsulement qui nous paraissait très ordinaire lorsqu'il s'agissait de tumeurs bénignes, acquiert certainement ici une signification plus importante.

La structure de ces tumeurs n'a souvent rien de très caractéristique. Bien que la disposition alvéolaire soit d'ordinaire bien marquée, on ne retrouve plus d'habitude dans ces néoplasmes inclus l'arrangement assez spécial qui a été souvent indi([ué dans les strumes de Grawitz. Au contraire, quoi qu'on en ait dit, on y rencontre souvent des formations cavitaires, soit kystes vrais, soit tubes pourvus d'une lumière : or, nous savons que la capsule surrénale de l'homme ne présente pas d'images glandulaires analogues. Bien plus, si l'on se rapporte aux différentes figures que nous avons données de ce genre de tumeurs, on y voit en certains points des proliférations pa})illaires, non pas sans doute ces végétations exubérantes (pie nous avons vues dans les adénomes, mais des soulèvements assez nets par place et qui ne l'appellent que de loin, il faut l'avouer, la structure de la capsule surrénale. Nous avons vu ])0urtant (pie les formations [)a[)illaires peuvent se l'encontrer dans des néoplasmes développés dans l'intérieur môme des capsules surrénales. Un autre détail de structure est plus en faveur de la théorie de Grawitz. Nous avons signalé, (m effet, les rapports intimes qu'airectent avec les vaisseaux, les éléments iiéoplasi([ues : il semble (pi'endothélium et éi)ithéliuni

202 TUMEURS DU PARPLNCIIYME RÉNAL CHEZ l/ ADULTE.

soiciil vrainicul jiixlaposés l'un à l'aiilre : or, il csl indéniable i\uv CCS liiiiii'cs rappollcnl colles que nous avons données (l'après N'iallelon cl (|ui sont relatives à la capsule surrénale. On y conslale, en elTel. connue dans les tumeurs, l'absence de tissu conjonclif.

De la déo-énéi-escence amyloïde des vaisseaux nous n'avons rien à dire de plus ([ue ce qui a été dit ti propos des slrunies.

On sait riniporlance cpie (li-awiiz atlaclie au contenu graisseux de CCS lunieni's. Dans aucune tumeur d'aucun oi'gane, dil Lubarsch, on ne \()it une pareille régularité dans la disposition de la graisse: les adénomes du foie et du rein n'ont nullement celte tendance et même loi-sque le parenchyme viscéral voisin est inliltré de graiss(\ le protoplasma de la tumeur n'en montre pas. Nous avons eu déjà l'occasion de nous expli(pi(>r à ce sujet : il n'est pas douteux (pie répilliélium rénal peut présenter des innilrations <>raissenses absolument semblables; en

onti'c, l'un de nous a trouvé, dans un cas d'épitbélioma du rein, (pi'il a publié, en plein parenchyme rénal, un tube coupé en long dans lequel une partie des cellules épitbéliales avait pris le type des cellules claires, tandis que les autres conservaient encore leur protoplasma habituel. Nous avons vu depuis, dans d'auli-es tumeurs du rein, des dispositions analogues, el des ligui-es de ce genre ont même été ]-encontrées dans des reins non néoplasiques.

Nous n'avons rien à ajouter sur le glycogène et la lécithine, à ce que nous avons dit, à savoir que leur importance palhogénique reste encoi'c à [)rouver. Il en est de même de l'existence des cellules géantes el des réactions chromatiques des cellules (cor})uscules nucléaires de Lubarsch, coloration en brun par les sels chrojniques de Manasse).

Le fait de la présence, dans la capsule surrénale, de tumeurs doid la sti'uctur(* est la même ([ue celle des tumeurs rénales alv('^olaires, <'st incontestable et constitue en définitive un des

[•"m. >>Ti. — D'npi'c'S All)arran. Ami. (/en. nr.. 1S<.I7. Traiislornnilidiis cpillirlialcs dans un lubo uriiiilLTc an voisinai'!' d'nn carrimmie.

PATIIOGÉNIE.

meilleurs argumenls pour les partisans de la théorie de Grawilz.

11 eu est de même de la tendance des tumeurs du rein à l'aire (le bonne heure irruption dans les veines; elle concorde avec la tendance semblable (jue Manasse reconnaît aux tumeurs de la capsule.

L'absence de figures de mitose dans le parenchyme rénal ([ui entoure la tumeur, l'absence habituelle de figures de transition entre les tubes du rein et les formations néoplasiques, n'a rien qui doive nous étonner a[)rès ce que nous avons dit du mode de développement de ces tumeurs qui s'accroisseni par nudtiplication de leurs élémeids et non par transformations successives des segments du i-ein primitivemenl sains. On ue peut donc trouver là un argument en faveur de la théorie capsulaire.

Est-il possible de tirer une conclusion ferme de loute cette discussion ? On ^leut dire d'abord que les arguments donnés sont d'inégale valeur. Parmi ceux qui doivent être retenus, il en est qui rendent au moins très vraisemblable le développement des tumeurs malignes à cellules claires du rein aux dépens des noyaux surrénaux aberrants; mais il n'est pas douteux que certains néoplasmes d'apparence identique ne puissent prendre leur origine dans répitliélium du rein. L'avenir nous apprendra sans doute à les distinguer'.

4° Pathogénie des tumeurs décrites sous le nom d'angiosarcomes ou d'endothéliomes. — Nous avons suffisamment indiqué, dans la première partie de cette étude, les caractères de ces tumeurs tl'après les auteurs qui ont créé ce genre. Nous rappellerons seulement que ce sont des néoplasmes qui, morphologiquement, diffèrent complètement des vrais sarcomes. Voici maintenant les principales conclusions du travail de de Paoli et

I. liien (les fois, nous écrit Grawitz, en décc^mbro 1S!)9, j^ii pu, i)arrcxamen de petites pai-celtes, faire le diagnostic de tumeur capsulaire maligne dans des cas où personne ne se doutait de l'origine de la tumeur; l'autopsie confirmait mon diagnostic.

Nous avons fait nous-meme des diagnostics analogues, ce qui est d'autant moins surprenant que les épithéliomas à cellules claires ne peuvent guère être confondus qu'avec certaines tumeurs osseuses mal déterminée<s. Mais, sans préjuger la nature de la tumeur, nous nous contentions de dire : épitliélioma à cellules claires.

les raisons ({ifil donne à Toppiii de son opinion, c'est-à-dire de Torigine \ asculaire de ces tumeurs.

« La structure alvéolaire qu'on voit par endroits n'est qu'apparente et duc à la dém'nérescence livaline des cellules et à l'atropliie du lissu conjonctif et des vaisseaux, si bien que la forme en cylindre disparaît.

« Les cellules de ces tumeurs peuvent ressembler aux cellules épitliéliales ; mais, par leur origine, ce sont toujours des éléments conjonctifs.

« L'origine conjonctive des éléments, la présence d'un fin /'éseau, l'exislence de cavités au centre des alvéoles rendent possible le diagnostic de l angiosai'come et du cancer. »

Driessen, revenant sur cette question quelques années plus tard, conclut dans le sens de de Paoli, de la façon suivante :

« 0 est le gl\ cogènc qui, lorsqu'il est en suffisante quantité dans les cellules, leur donne un aspect épitliélioïde caractéristique.

« Beaucoup de tumeurs, décrites sous le nom d'angiosarcomes, proviennent non de l'endotliélium des vaisseaux sanguins, mais de celui des fentes lymphatiques; le meilleur nom est donc celui d'endothéliomes.

« 11 y a dans le rein des endotliéliomes qui ne proviennent pas des noyaux capsulaires aberrants.

« Ces tumeurs sont de nature conjonctive et ne peuvent être considérées comme des cancers. »

On voit que Driessen repousse l'origine surrénale que de Paoli avait laissée de côté. Ses arguments contre les idées de Grawitz se résument en somme de la façon suivante :

1° Si la plupart des tumeurs du rein étaient d'origine surrénale, ce fait viendrait à l'encontre de ce principe général qui veut que la majorité des néoplasmes proviennent de la prolifération des éléments du tissu mère.

2" Les caractères assignés par Grawilz et ses élèves aux strumes surrénales se rencontrent aussi dans des tumeurs osseuses et ce serait aller évidemment trop loin que d'attribuer ces dernières à des capsules surrénales aberrantes dans le tissu osseux.

3" Les caractères épitliélioïdes des cellules ne constituent pas une preuve suffisante, cai* des éléments de ce genre peuvent se rencontrer dans des sarcomes bien légitimes.

PATHOGÉNIE

i" Les phKiuos clairos cl brillantes décrites par de Paoli dans les cléments de la tumeur appartiennent à une substance colloïde et non à la graisse.

Enfin, nous avons vu que Ilildebrand, Tun des rares auteurs qui se soient rangés à l'opinion de Paoli-Driessen, insiste sur rabondance, dans ces tumeurs, de vaisseaux à parois minces, sur les rapports intimes des cellules avec la paroi vasculaire. sur la présence de cellules néoplasiques dans les cavités lympbatiques, sur lexistence de formes de Iransilion entre les cellules périthéliales et néoplasiques.

Ces idées ont été combattues de divers côtés. Horn qui considère, probablement à tort, les foyers de dégénérescence byaline de Driessen comme des vacuoles graisseuses, ne peut admettre que des cellules qui ont une apparence aussi nettement épi- Ihéliale, soient périthéliales. Lubarscb, Ambrosius, etc., sont du même avis.

En vérité, Targument le plus puissant peut-être que Ion ait donné en faveur de l'origine endotliéliale de certaines tumeurs du rein, est tiré de la présence de ce slroma extrêmement nombreux ([ue nous avons décrit; nous avons vu, en effet, que le tissu conjonctif périalvéolaire envoie dans l'intérieur des masses néoplasiques, de fins prolongements fd3rillaires limitant des alvéoles secondaires qui renferment un petit nombre de cellules, quelquefois une seule. Il y a là incontestablement un fait curieux qui vient s'ajouter encore aux diverses particularités de ces tumeurs, mais qui ne nous semble pas ruiner la Ihéoi'ie de l'origine surrénale.

Un autre argument très important en faveur de l'origine endolliéliale de ces néoplasmes, est l'existence de tumeurs très analogues aux néoplasmes de Grawitz, dans d'autres tissus, et en particulier dans les os. Du cou[), l'existence même des hypernépbromes a été mise en doute. A la première observalion de Driessen qui trouve, dans le lissu osseux, une tumeur absolument semblable à celles décrites par Grawitz, est venue s'ajouter une observation de Hitler acconq)agnée de dessins très démonstratifs. Ces exemples démontreraient d'une manièn^ certaine, que des tumeurs send)lables peuvent naître du lissu osseux, c'est-à-dire sans l'intervention originelle d'un noyau surrénal, à moins cependant qu'il ne s'agisse dans ces cas

d'une Luniciii- osseuse secondaire à un iié()|)lasnîe ignoré de la capsule surrénale. Ce doule esl léi^ilinie, ])arce que dans uue observalion de LowenhardI, les syniplônies l'aisaienl pensera une Inmeur de la elavieule aloi-s que, en réalité, il s'agissail (1 un noyau secondaire à un jiéoplasnie pi-iniilif de la capsule surrénale.

Les autres aii^uments nous paraissent être de moindre valeur. (Jue le fait de l'origine surrénale soit contraire à une loi générale, comme le dit Di'iessen, cela n'c^st pas pour nous étonner de la [)art de néo})lasmes (jui présentent d'ailleurs bien d'autres singularités. En outre, en examinant ces tumeurs, on a vraiment l'impression qu'il s'agit de carcinomes et non pas de sarcomes : la preuve n'est sans doute pas décisive; encore serait-il nécessaire que la preuve inverse fût donnée sans conlestalion possible. L'abondance des vaisseaux à parois minces, les rapports intimes des cellules endotbéliales et néoplasiques reproduisent tro[) nettement les images surrénales pour que nous puissions voir dans ce l'ait autre cliose qu'un argument en faveur de Grawitz.

Voici, par exemple, la figure donnée par Luzzatto (fig. <Si). 11 est évident, quoique l'auteur ne le dise pas, que les i'ormes

de Iransilion que l'on voit ici côle à côte, out ét(' prises dans dilféi'(Md(^s parties de la préparation. Ce dessin est d'autant moins convaincant que la pi'éparation provient d'une tumeur dn rein gauche d'un malade, dont l'autre rein })résentait un bypernéphrome. Y a-t-il bien dans ce cas, comme le croit Luzzatto, deux tumeurs d'origine distincte coexistant simultanément, une dans chaque rein? Le doute est légitime.

Quant à l'existence des formes de transition, les ligures ([ui en ont été données ne nous ont j)as convaincus davantage. Nous avons vu combien il fallait se métier des formes de transition lorsqu'il s'agit de tout un système hautement

KiiT. SL — D'nprès Lu/.zallo. EndoLluMiomc du rein, l'iviiislonnatioii proi^ressive de l'endolliéliiun.

PATIiOGÉNIE. ^^'^

clifféi'ciu-ié, commo les lulies ui iiiil'èrcs ; bien plus IVéciuentcs encore doivent être les erreurs quand on considère unniuenienl une série d'éléments cellulaires accolés les uns aux aulres.

Pour conclure, nous pensons que les tumeurs décrdes par de l\ioli, Driessen, elc, sous le nom d'endolliéliome, d'ani^iosarconie, etc., se rattachent en partie du moins aux carcinomes à cellules claires et en particulier à celles de ces tumeurs <iui prennent leur origine dans un noyau surrénal aberrant.

y Pathogénie des tumeurs mixtes. — Les idées i)athogéni([ues que nous avons exposées jusqu'à présent sont en majeure partie liypolliétiques ; il tant reconnaître cependant (juVlles le sont beaucoup moins que celles dont il nous i-esle à l'aire Télude. En vérité, il s'agit ici d'une œuvre d'imagination plutôt ([ue de véritables conceptions scientifiques. Pourtant ces questions ont été activement discutées en Allenuigne dans ces dernières années ; elles ont provoqué l'apparition d'hypothèses tort ingénieuses, très intéressantes au demeurant; c'est ce qui nous a engagés à ne i)as les passer sous silence; mais nous tenons à prévenir, dès à présent, le lecteur contre la précision apparente des démonstrations (pii vont suivre.

On n'a guère présenté jusqu'à présent que trois hypothèses destinées à expliquer la production des tumeurs mixtes'. Nous ne devons sans doute pas désespérer d'en voir apparaître un l)lus grand nombre; d'autant plus que si elles olTrent toutes des arguments notables, elles prêtent le liane à bien des criti([ues. Il ne faut pns oublier, en elfet, que, avant qu'une théorie mérite d'être combattue, elle doit être étayée sut'lisamment pour su[)[)orter la discussion.

Les uns voient dans les éléments nornmux du rein l'origine (\c ces tumeurs : c'est l'hypothèse la plus simple. D'autres les i-altachent à des inclusions dans le rein de parties aberrantes du corps de WoltV; d'autres enfin, remontaid, plus haut dans l'histoiredu développenuînt, les l'ont provenir de IVagmentsaberj-ants du myotome. Il n'est |)oiid difficile, comme nous l'avons

1 Nous laissons de côté une idée émise par Hrosiii et d"après laquelle ces tumeurs seraient des endothéliomes.

dit cil (loiiiianl la descri[)lioii de ces tumeurs, d'ex|)li(|uei' la présence des dérivés conjonctils, des fibres musculaires lisses, voire môme du cartila<>o; [oui cela se trouve en nature ou en puissance dans le rein, on l a \ n ; il vn est de même des formations glandulaires ; mais ce qui rsl moins aise à comprendre, c'est Texistence de ces libres musculaires striées que Ton renconlre en si grand noml)re (jiielqucfois. C'est autour de cet élément ({ue se sont produites les discussions principales; il n'existe pas normalement dans le rein, il est donc assez difficile d'en indi([uer la provenance. Il faut ajouter encore, comme donnée compliquant le problème, l'existence de ces singuliers amas de cellules rondes qui })araissent se transformer suivant un processus glandulaire.

Grawitz et son élève Busse ont défendu l'idée que les tumeurs mixtes prenaient leur origine dans les éléments noimaux de l'organe. Nous avons vu, en effet, qu'ils pouvaient fournir le tissu conjonctif et ses dérivés, même les libres musculaires lisses, bien que, dans les néoplasmes, elles soient bien indépendantes des vaisseaux qui leur donnent naissance. Il faut se souvenir, en effet, que Jardet et Albarran ont décrit dans l'intérieur du rein des fibres musculaires lisses, qui s'iiypertropliient même dans les inllammations rénales chroniques; elles arrivent normalement jusqu'à la limite de deux substances corticale et médullaire, et permettent en somme de comprendre la formation du tissu contractile lisse dans les tumeurs. Quant aux libres musculaires striées, élément embarrassant, elles résultent, dit Busse, d'une métaplasie, d'une transformation des fibres lisses. Le nombre de figures de transition serait si grand que cette hypothèse serait très vraisemblable. En outre, ajoute Busse, les libres striées dans les tumeurs se comportent non pas comme des fibres striées somatiques, mais comme les libr(^s lisses qui les entourent (c'est-à-dire qu'elles ne sont pas organisées en faisceaux, mais disséminées çà et là). Il faut ajouter encore comme argument d'une certaine valeur, la présence de libres striées là où Ton ne devrait trouver que des fibres lisses, ('omme dans les sarcomes de la portion vaginale de l'utérus par exemple, et les faits de Girode {Sem. mcd., I89'2, p. 4(S) et Nebrkom (Virchoivs Arcinv., Bd 151, p. 52) qui ont trouvé des fibres striées dans l'utérus gravide el qui les rattachent à

PATHOGÉNIE

la méia[)lasic d(>s fibres lisses. Knfiii, les i-eins iiicomplèlcinent développés renfermeraient beaucoup plus de fibres musculaires embryonnaires que les reins adultes. Tels sont, en l'ésumé, les arguments fournis par Grawitz et Busse pour expli- (|uer la présence des libres striées.

Ouant aux ligures qui nous montrent des éléments ronds se transformant en cellules épitliéliales, il est incontestable ([u'elles rappellent assez nettement les coupes du rein embryonnaire ; or, si Ton a présent h l'esprit que ces tumeurs se développent presque exclusivement cliez des enfants, probablement même dans bien des cas, pendant la vie intra-utérine, on peut bien admettre à ce moment la proliféiation d'un territoire épitbélial encore embryonnaire, [)rolifération si désordonnée qu'elle aboutirait non pas à des formations glandulaires adultes, mais à un tissu conservant ses caractères embryonnaires. C'est ainsi, croyons-nous, que l'on doit interpréter les idées de Grawitz et de Busse. On voit donc que, d'après cette Ibéorie, les divers éléments des tumeurs mixtes pourraient trouver leur origine dans le tissu rénal endjryonnaire. Cette bypotbèse n'est sans doute pas démontrée, mais elle est au moins simple et claire : c'est un mérite qui n'est pas à dédaigner en ces matières.

Voici maintenant une seconde bypotbèse : elle a été émise (>t défendue par Bircb-IIirschfeld, bien qu'elle ait été formulée pour la première fois par Eberth, qui dit à propos d'un rbabdomyome, que l'on peut voir de nombreuses cellules musculaires embryonnaires dans le tissu interstitiel du corps de Wolff. Dans son premier article de 1894, Bircli-llirscbfeld dit qu'il a pu examiner des coupes d'embryon à différents stades et qu'il a pu se rendre compte des rapports très étroits qui unissaient le corps de Wolff et les germes rénaux; ces rapports permettent de concevoir la possibilité d'une union durable entre une partie de l'organe fœtal et le germe rénal; il s'agirait en somme de noyaux aberrants, analogues aux noyaux ca])sulaires accessoires. Bircli-llirscbfeld a formulé cette opinion à diverses reprises, avec des arguments d'une poj-tée un peu faible, il faut bien le reconnaître. Cette patbogénie, dit-il expliquerait la présence de la tumeur au centre même du tissu rénal ; elle permettrait aussi de comprendre que le tissu j'énal

TUJIEUnS DU HKI.N. , ,

est refoulé et non pas envahi ; enfin cela cadrerait avec ce que Ton sait de la formation de l'organe aberrant de Giraldès. Faut-il ajouter que, toujours d'après le même auteur, les tumeurs (Mubrvonnaires de l'enfant se voient surtout chez les [)etites filles et que la i)artie génitale du corps de Wolf, chez elles, se comporte comme un organe embryonnaire qui aurait en quelque sorle du superflu? Nous craignons (jue la première afiirmationne soit pas suffisamment certaine, ainsi qu'il résulte de nos statistiques, et la seconde suffisamment démonstrative.

L'idée de Birch-IIirschfeld est certainement intéressante; elle ex|)liquerait surtout les amas de cellules rondes et épithéliales mélangées ; d'autre part, elle cadre assez mal, il faut le reconnaître, avec la présence des fibres musculaires striées et du cartilage qui comporterait l'inclusion de fragments protovertébraux. Mais le grand reproche à lui faire est en somme le défaut absolu de démonstration. Rien ne démontre que le corps de Wolff fournit des germes aberrants anormaux; il n'en a jamais été rencontré ni dans le rein, ni ailleurs, bien que sa structure soit très reconnaissable. Enfin, même si l'on rencontrait des germes de ce genre, il resterait à discuter la possibilité de leur transformation en tumeur maligne ; alors, mais alors seulement, la discussion aurait chance d'aboutir.

Nous arrivons enhn à la dernière hypothèse, la plus récente et aussi la plus conjecturale : les tumeurs mixtes des enfants se développeraient aux dépens de germes émanés des feuillets primitifs et inclus dans le rein. Elle a été formulée par Wilms; mais pour bien la comprendre, il est nécessaire de revenir auparavant sur quelques points d'histologie pathologique.

Nous avons signalé déjà plusieurs fois ces amas de cellules rondes que l'on a souvent rencontrées dans ces tumeurs. Or, Wilms considère ces éléments comme très jeunes, et si peu avancés dans leur développement, qu'ils peuvent fournir des tissus très différents. Il faut bien se pénétrer de cette idée si l'on veut comprendre ce qui va suivre.

Donc, au début de la difTérenciation qui conduira ces jeunes cellules à l'ûge adulte, on voit certaines cellules prendre une forme étoilée ou en fuseau, évoluant en somme vers le sens conjonctif ou musculaire lisse; ces cellules en voie de différenciation s'organisent en travées isolant les amas de cellules

PATHOGKNIE.

rondes : il en résulte, à un faible grossissement, l'aspect d'un carcinome alvéolaire. Mais il ne faut pas oublier que, tandis que ces phénomènes se produisent au centre de la tumeur, le tissu embryonnaire primitif prolifère à la périphérie, non pas en tant que tissu mixte, mais à titre d'organe encore purement embryonnaire et susceptible de se différencier ultérieurement. On s'explique ainsi que ces parties jeunes subissent à leur tour l'évolution qui les porte vers l'état adulte et l'on comprend en définitive que l'on rencontre dans les tumeurs, les tissus musculaires, cartilagineux, etc., non point à l'état de noyaux volumineux ou même uniques, mais disséminés et comme diffus dans la masse de la tumeur.

La différenciation progressant, les amas de cellules rondes se trouvent mieux limités par le stroma conjonctif, puis apparaît une lumière autour de laquelle les cellules se disposent radiairement et les petites glandes apparaissent, noyées dans les cellules rondes et enveloppées d'un stroma d'apparence sarcomateuse. Tantôt le processus, trop actif probablement, ne dépasse pas ce degré d'organisation : il rappelle alors les images de développement du corps de Wolff et du rein définitif; tantôt il aboutit à l'édification d'un véritable adénome avec canaux, kystes, épithélium à une ou plusieurs couches, fibres musculaires striées, etc. Pendant ce temps, le stroma s'organise en tissu conjonctif de toutes espèces, en fibres musculaires, en tissu graisseux, en cartilages, en fibres musculaires lisses.

La tumeur s'est donc développée aux dépens d'un noyau primitif qui semble emprunté aux tissus embryonnaires dans les premiers stades du développement. Les métastases se font avec ce tissu, par greffe de cellules non encore différenciées et l'on comprend dès lors la présence, dans leur épaisseur, des éléments multiples de la tumeur primitive. On comprend aussi que le néoplasme repousse îe tissu rénal sans tendance à l'envahir.

Jusqu'à présent nous nous sommes bornés à interpréter les faits et les images fournies par le microscope. Sans doute il serait nécessaire de contrôler et de confirmer tous ces détails; mais on peut en somme les accepter provisoirement. Nous devons faire remarquer, en effet, que si ce mode d'évolution

s'accoivlc avec la Ihcorio de Wilins, comme on le verra tout à rheure, il pourrait tout aussi l)ien s'accommoder des idées do Birch-IIirschleld ou même de Grawitz.

11 reste maintenant à connaître la ])rovenance de ce tissu embryonnaire, de ce Kcnngcwcbc qui donne tous les autres. C'est ici que nous entrons dans le domaine de la pure hypothèse.

Nous avons vu que les fibres musculaires striées du corps proviennent du myotome. Conclusion : celles que l'on rencontre dans les tumeurs mixtes résultent d'un fragment aberrant du myotome. Quant à démontrer cette aberrance, il n'en saurait être question. Et il ne faut pas oublier que le rhabdomyome pur n existant pas dans le rein, cette première hypothèse est insuffisante.

11 faut encore expliquer la présence du cartilage. Or, nous avons vu le myotome fournir la masse destinée à l'édification de la colonne vertébrale, le sclérotome. Cela permet de comprendre que le fragment aberrant du myotome ait entraîné avec lui des germes cartilagineux.

Les divers tissus conjonctifs ne sont guère embarrassants. Qu'il s'agisse de graisse, de tissu cellulaire ou fibreux, nous savons en trouver l'origine dans le mésenchyme; or, le mésenchyme lui-même a des origines multiples et un peu vagues; il lire en particulier quelques noyaux du myotome. On s'explique encore que le fragment aberrant de ce dernier organe ait entraîné avec lui quelques germes mésenchymateux et par conséquent du tissu conjonctif, des muscles lisses, des vaisseaux.

Les formations glandulaires présentent quelques difficultés. Comme on ne peut en retrouver l'origine dans le myotome, comme d'autre part elles ressemblent assez aux premiers stades du corps de Wolff (de même qu'elles ressemblent du reste à ceux du rein définitii), il faut bien les rattacher à cet organe. C'est donc ici le néphrotome, le blastème wolffien qui entrent en action et, par ce côté, la théorie de Wilms se rapproche sensiblement de celle de Bircli-IIirschfeld. Donc, noyau aberrant du blastème wolffien, telle est l'origine des formations glandulaires.

En somme nous avons vu que, (rai)rès Wilms, les divers

PATHOGÉNŒ. -'^'^

lissus ([ui cnlreiiL dans la composition des tumeurs du rein proviennent :

a) Du myotome.

b) Du mésenchyme formé en partie aux dé[)ens du myotome.

c) Du blastème woltTien ou lame moyenne.

Les tumeurs mixtes proviennent donc des cellules qui réunissent les qualités formatives du segment primordial (myotome) et du blastème wolITien; les cellules sont donc mésodermiques et les tumeurs elles-mêmes sont mésodermiques. Enfin il ne faut pas oublier qu'objectivement ces noyaux aberrants si complexes sont représentés par les amas de cellules rondes non différenciées que nous avons si souvent signalées.

La tbéorie de ^^'ilms est ingénieuse; c'est un mérite qu'on ne peut assurément pas lui refuser. Elle a le défaut de man- ([uer d'une base solide, nous voulons dire la constatation objective d'un noyau aberrant dans le blastème rénal. En outre, comment se fait-il que le cartilage et la graisse manquent parfois? Cette objection, il est vrai, n'est pas pour arrêter Wilms qui lui donne plusieurs réponses : il est possible que ces tissus ne puissent se produire que sous l'influence de certaines conditions extérieures; il est possible qu'ils aient besoin d'une croissance lente et tranquille; il est possible qu'une partie seulement du mésencbyme déjà légèrement différenciée se détache de la masse principale (encore que cette dernière possibilité altère singulièrement le caractère essentiel de la théorie). Sans doute tout cela est possible; reste à démontrer que c'est vrai. — Et encore, comment expliquer l'absence constante de tissu osseux puisque le cartilage est supposé provenir du sclérotome, germe du squelette vertébral. Et s'il est vrai, comme le dit Busse, que l'on trouve quelquefois dans ces tumeui's des cellules nerveuses, voilà un fait imprévu qui suppose des inclusions encore plus conq)lexes. Et comment admettre que ces noyaux détachés conservent leur caractère de nondifférenciation jusqu'à l'époque où le rein définitif se constitue? J'ai le i)lus gr(md respcn^t pour l'embryologie, dit assez sagement Busse, mais il faut reconnaître que ses vues sont assez variables et l'on peut dire que l'idée aujourd'hui dominante de l'origine séparée des deux tissus musculaires ne comporte pas encore un degré de persuasion suffisant.

214 TUMEURS DU PARENCHYME RÉxNAL CHEZ L ADULTE.

Il est incontestable en somme que ces tumeurs mixtes que Ton rencontre en d'autres organes, le testicule par exemple, constituent un groupe spécial; mais il n'est pas douteux que leur patliogénie ne demeure encore profondément obscure : jusqu'à plus démonstratives rechercbes et pour les raisons que nous avons indiquées, la théorie de Grawitz et Busse nous paraît être celle qui explique le plus simplement les faits observés jusqu'à présent.