I. — Hématurie

L hématurie est le signe le plus fréquent des tumeurs malignes du rein chez Tadulte; elle est au contraire exceptionnelle chez Tentant.

Les caractères des hématuries rénales ont été depuis longtemps indiqués de main de maître par M. Guyon : nous ne savons encore aujourd'hui guère plus que ce qu'il nous a appris.

Le pissement de sang est spontané dans son apparition, il survient par crises et n'est pas modifiable par le repos ou le mouvement; il est indolore ; le sang est abondant et colore uniformément toute l'urine d'une ou de plusieurs mictions.

Fréquemment, presque dans la moitié des cas, Fliématurie est le premier sympi orne iV une tumeur du rein. Sur 85 cas d'adultes réunis par Heresco, l'hématurie s'est montrée 54 fois avant tout autre symptôme, soit 41 fois pour 100 cas. Israël l'a notée 70 fois sur 100, Denaclara 65 fois sur 100 cas.

Sur t257 observations de notre statistique d'actultes utilisables à ce point de vue, l'hématurie a été dans 157 cas le symptôme de début, soit une proportion de 54 pour 100. Ces cas se répartissent ainsi, suivant la variété de la tumeur :

TUJIEURS DU ni:i.\.

226 TU.MEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ J/aDULTE

Adcnomes .... 10 cas. Hômalurie, I" sym- { ^2

|)lônio ' ( ^

Epithéliomes. . . IIS cas. Hômatul•i(^ V sym- { ^^^''}^ douleurs'. '. 10

1'^*'^"^^ ^'7 avec tumeur . . 2

. . ( seule ol

]Iijpeni('j>hron,cs . 0") cas. HéuuUurie, ^ " ^ym- ^ ;,v(.c douleurs. .

l'I^^ni^^ l avec hiuicur . . 1

Sarcumcs .... 34 cas. Hématurie. 1" sym- \ seule 10

ptôme 1^ / avec douleurs. . 2

Tumeurs diverses. 02 cas. Hématurie, 1" sym- S seule U

ptôme 17 / avec douleurs. . 3

On voit d'après ces cliinVes que, saui* pour les adénomes dans lesquels riiémalurie est rare, le saignement est le premier symi)tome le i)lus fréquent dans toutes les variétés de néoplasme sans différence bien marquée à cet égard entre les différentes variétés. Le ]dus souvent, Tliématurie initiale constitue à elle seule le premier symptôme; dans un cas sur ^ ou 6, elle s'accompagne de douleurs; rarement on voit en même temps l'hématurie et la tumeur constituer ensemble les premiers symptômes.

Nous venons de dire que l'hématurie constitue le plus souvent le premier symptôme des tumeurs du rein, mais il ne s'en suit pas que ce soit un symptôme précoce. L'étude des nombrenx malades que nous avons observés, nous conduit ù penser au contraire que le plus souvent l'hématurie est un symptôme tardif, n'apparaissant que lorsque le néoplasme a déjà acquis un développement notable. Le saignement attire souvent l'attention sur le rein, mais déjà lorsqu'il apparaît la tumeur évolue depuis longtemps. La grande expérience de notre maître Guyon l'a conduit à faire la même remarque.

L'hématurie peut exister seule, sans aucun autre signe, peu dant longtemps; llildebrandt a rapporté le cas de malades qui, 8 ans, 12 ans auparavant, avaient constaté très certainemen' la présence du sang dans les urines.

Même dans les cas où l'hématurie n'est pas le premier symptôme d'une tumeur du rein, elle apparaît dans la plupart des cas pendant son évolution. Roberts Ta signalée 39 fois sur 52 cas, (juillet, 58 fois sur ()5; Lotheissen évalue sa fréquence à 40 pour 100; Chevalier à 75 pour 100; Albarran de 70 à 80 pour 100, Israël 92 fois sur 100 (sur 100 obs.). Notre statistique

porte sur T),')? cas : riiématiirie est signalée 255 fois, soit dans une proportion de 68 pour 100.

En ce qui regarde les caractères macroscopiques des tumeurs, nous pouvons seulement dire qu'il n'y a aucune relation entre la fréquence et l'intensité des hématuries d'une part et le volume de la tumeur d'autre part : on voit souvent de petites tumeurs donner lieu à de fortes hématuries et de arosses tumeurs qui ne saignent pas ou inversement. De même le siège central ou périphérique de la tumeur n'a pas une influence^ marquée sur le saignement : on peut pourtant dire que l'hématurie, sans être constante, est plus fréquente dans les tumeurs primitives du bassinet ou dans celles qui, nées dans le parenchyme rénal, ont secondairement envahi le bassinet.

La confusion de la terminologie hislologique dans les néoplasmes du rein empêche de se rendre compte d'une manière exacte des variations des hënialuries suivant la variété liislolo- (jique de la fumeur. Laissant de côté les tumeurs de l'enfant, qui sont le plus souvent des sarcomes ou des tumeurs mixtes et qui saignent peu, nous ne trouvons dans les auteurs que des notions peu précises sur ce point important. Wagner nous paraît exagérer lorsqu'il évalue la fréquence des hématuries dans les sarcomes à G7 pour 100; Guillet ne trouve que 22 fois l'hématurie sur 60 sarcomes.

^'oici comment se répartissent nos cas à ce point de vue :

Cns nvcc ^I^"^'''- HémoUirie Hémaliuic némaliii ic [K-mnluric Tnmciirs seule Tumeur Douleurs Douleurs;

Adénomes .... I.'cas (*» 'i \ \

Épithélionias . . . 1 45 — 107 10 41 12 44

Hypernéphromes. 77 - 58 4 i)8 4 22

Sarcomes 72 — 7y\ \ \\ j/^

Tumeurs diverses. 50 — ,").") c, \) 4 14

D'après ces chiffres, l'hématurie apparaît à un moment quelconque de l'évolution du néoplasme avec les proportions suivantes, selon la variété.

Épithéliomas 7- po,„.

Hypernéphromes 7;,

Adénomes 4,C,

Sarcomes 45

Tumeurs diverses On

228 TUMEURS DU PARENCHYME RÉXAI. CHEZ L'ADUITE.

Lo (h'hiil (le f Ithnalurie osl (riuil)iliule absolumeiiL insidieux : le lunladc csl pris do l'onvio d'urinor cl conslalo que l'urine émise esl sanu,lanle, alors (|ue dans la i»récédenle miction elle ne l élail i)as. Celle sponlanéilé des liémaluries qui surviennent sans crtî(.s'(' appréciable, aussi bien le jour (jue la nuit, pendant la laligue (pielors((ue le malade estau repos, est un des meilleurs caractères du saii>-nement néo[)lasique. Mais ce caractère n'est [)as constant. 11 n'est pas rare de voir des malades dont les crises hémaluriques sont annoncées par de la pesaideur ou des douleurs sourdes dans la région londjaii'c; plus rarement le début coïncide a\ ec des douleurs urétérorénales plus vives, et dans ce cas la crise peut être accompagnée de l'expulsion de caillots moulés dans l'uretère. Dans d'autres cas, comme celle des calculeux, riiématurie des néoplasiques paraît être nettement provoquée par la marche. L'un de nous a publié un cas de sarcome du rein dans lequel l'hématurie ne survenait que lorsque la malade avait marché (obs. 51 (S).

La durée de l'hématurieest très variable : d'habitude elle n'est pas très longue et ne dépasse guère quelques jours. Quelques malades n'urinent du sang qu'une ou deux fois pendant toute l'évolution de leur maladie ; d'autres ont des hémorragies fréquentes durant chacune plusieurs jours; certains, comme Dickinson en cite un exemple, ont pendant plusieurs mois des hématuries qui disparaissent ensuite jusqu'à la mort ; le plus fréquemment l'hémorragie se renouvelle à plusieurs reprises et devient plus fréquente à mesure que la maladie avance. Souvent nous avons vu des hémorragies néoplasiques se prolonger sans interruption pendant plusieurs semaines, et récemment encore nous avons observé un malade atteint d'un énorme néoplasme du rein gauche chez lequel l'hématurie, installée depuis plus de deux ans, ne s'est jamais arrêtée; ello a varié d'intensité, mais elle a persisté, absolument rebelle à toute médication.

Les (tllernanccs du saignement avec des urines claires pendant la crise hématurique peuvent être un caractère important des hématuries néoplasiques. On voit i)arfois l'hématurie disparaître brusquement pour réapparaître avec la même brusquerie queb^ues mictions après. Ce caractère est très frappant lors- ([u'oii i-ecommande aux malades d'uriner à chaque miction

SYMPTOMES

dans un vcrro difféi'cnl ; on voit alors, à côté de iniclioiis forieinonl colorées, d'autres mictions qui sont absolument claires : ce t'ait peut se reproduire plusieurs fois au cours d'une attaque d'hématurie, ô ou 4 fois dans la même journée \mv exemple et il acquiert alors une grande signification au point de vue de l'origine rénale du saignement. Dans la plupart des cas, on peut expliquer cette alternance des hématuries parce que l'uretère du côté malade se Irouve momentanément obstrué par un caillot ; c'est ainsi que nous avons vu, dans plusieurs de nos cas, les moments où l'urine était claire coïncider avec des douleurs néphrétiques du côté malade. D'autres fois on ne Irouve i)as de caillots dans l'urine et le malade ne souffre pas.

Llicmaturk' nesl pas viodi/icc par le repos ou par le mouvcmenl. i> caractère a une importance diagnostique de premier ordre parce que, si on peut le rencontrer dans d'autres affections rénales, et même dans les tumeurs de la vessie, il manque exceptionnellement dans les néoplasmes du rein. Malheureusement ce caractère n'est pas absolu. Nous avons déjà cité le cas de cette dame chez qui la première hématurie fut nettement provoquée par la marche; chez elle, pendant toute l'évolution (le la tumeur, le saignement fut toujours provoqué par la marche. Il suffisait à la malade de rester au repos pour ne plus saigner et elle pouvait à volonté avoir des urines rouges en marchant pendant quelque temps. Comme cette malade ne soufl'rait [)as et que nous n'arrivions à sentir aucun des deux reins par la palpation, ce caractère des hématuries nous servit pour pratiquer l'examen cystoscopique après avoir fait marcher la malade : il nous fut aisé de voir le sang couler eu abondance du côté droit. Dans ce cas il s'agissait d'un petit sarcome, gros comme une cerise, siégeant dans la substance corticale du rein. Chez un autre malade atteint d'un épithélionui ayant dépassé le volume du poing, les hématuries ne survenaient aussi (pi'après la fatigue, j)articulièrement après la marche.

L'hématurie est indolore et le plus souvent le malade voit son urine devenir sanglante sans éprouvei" aucune soutTrance; c'est parfois, le matin, au réveil, que le uudade voit dans le vase l'urine sanglante, émise sans s'en apercevoir pendant la unit. Il n'est pourtant pas rare de constater, en même temps (|ue le saiguenient, quelques sensations douloureuses du côté

des lombes, parfois même de vérilables douleurs prenant tous les caractères d'une violente colique néphrétique (caillots urété raux). D autres lois le malade soulfre en même temps de phénomènes douloureux, du côte de la vessie, que nous étudierons bientôt.

L'ahondance de Thématurie est des plus variables. D'habitude, l'urine est fortement colorée en l'ouge et il n'est pas rare qu'elle contienne quelques caillots formés dans la vessie. Nous avons dit que l'hématurie, tout en étant généralement assez forte, n'est qu'cxceptionellement de très longue durée et, en somme, il est rare de voir une hématurie rénale, en cas de néoplasme, mettre en danger la vie du malade. On est parfois étonné de voir combien facilement les malades supportent la perle de sang : c'est ainsi que celui dont nous avons parlé plus haut et dont les mictions sanglantes n'ont pas cessé pendant plus de deux ans, ne paraissait nullement anémié paices spoliations sanguines incessantes. Dans certains cas pourtant, l'hématurie constitue, par son abondance, un symptôme grave. A })lusieurs reprises, nous avons vu l'accumulation de caillots dans la vessie donner lieu à des rétentions d'urine qui nous ont obligé à pratiquer l'aspiration des caillots avec la sonde à lithotritie; chez un malade nous dûmes pratiquer dans l'espace de 5 jours jusqu'à 8 fois l'aspiration d'abondants caillots dans la vessie. Une autre fois l'un de nous a dû pratiquer la néphrectomie chez un malade tellement anémié parle saignement, qu'il était presque exsangue : c'était le malade de l'oljservation i()6 de notre tableau. Depuis six semaines cet homme saignait sans interruption et il élait arrivé à un tel degré de faiblesse, que nous crûmes prudent, pendant l'opération du volumineux néoplasme dont il était porteur, de prier un de nos internes de faire par la veine saphène une injection intraveineuse de un litre de sérum. Grâce à cette précaution il fui possible d'opérer et guérir ce malade. Pierre Delbet dut aussi intervenir d'urgence pour empêcher la mort par hémorragie au 22" jour d'une hématui-ie : ce malade guérit de l'opération.

Le moment de la iiiiction pendant lequel a lieu le saignement peut présenter des caractères importants.

Chaque miction hématurique est constituée par un liquide rouge uniformément coloré du commencement à la fin delà miction :

SYMPTOMES

c/esl la variété criiématurio quo Guyon a nommée lolalc pnr opposition aux hématuries initiales ou terminales dans les- (pielles le sang ne se voit qu'au début ou à la fin de la miction, ou est plus abondant à ce moment, ce qui se voit plus particulièrement dans les hématuries d origine prostatique ou vésicale.

Quelque affirmatif que soit le malade, sur les caractères de sa miction hématurique, on ne doit jamais se contenter du compte rendu de ce qu'il a observé lui-même, et, après l'interroû-atoire, le chiruro-ien doit se rendre compte, de visu, du caractère terminal de Thématurie.

Dans ce dessein, M. Guyon nous a appris à faire une triple exploration : P on fait d'abord uriner spontanément le malade: ^2" on cherche ensuite par le cathétérisme, avec une sonde molle, à surprendre l'hémorragie terminale; 5" on examine la coloralion du liquide qu'on a employé pour le lavage de la vessie.

1° Il est toujours utile de faire uriner le malade au moins (hins deux et même dans trois verres différents; on le prie de verser dans le premier verre les premières gouttes d'urine, de recueillir ensuite dans le second verre le milieu de sa miction et de réserver le troisième verre pour les dernières gouttes d'urine : les trois parties de la miction sont recueillies dans trois verres coniques semblables, de même grandeur, et, pour les comparer, il est utile, dans les cas difficiles, de mettre dans chacun une égale quantité de liquide; si on ne prenait pas cette précaution, la plus grande épaisseur du liquide dans un des verres pourrait faire croire à une coloration plus foncée. En examinant les trois verres par transparence, il arrive souvent qu'on ne remanjue pas de différence entre le premier et le second, tandis que le troisième est manifestement plus rouge. Lorsque le liquide du premier verre est plus foncé que celui des autres, on peut penser à une hémorragie provenant de la proslate ou encore à un néo[)lasme placé très près du col ; et, dans ce cas, on voit souvent aussi que le dernier verre contient une plus grande quantité de sang que le second.

2" Plus positifs encore sont les renseignements fournis par le cathétérisme, mais, pour que ces renseignements acquièrent toute leur valeur, il est nécessaire de praliquer l'exploration de la vessie avec une sonde parfaitement souple pour se mettre à l'abri de tout soupçon de traumatisme. Comme on le fait pour

TUMEURS DU PARENXIIYME RÉXAL CHEZ L'ADULTE.

liquide que le malade urine spontanément, on recueille celui ({u'on relire par la sonde dans trois verres séparés et on compare leur coloration; lorsciue les diiïérences ne sont i)as très tranchées, il est utile, après révacualion com})lète de la vessie, de laisser la sonde en place pendant quelques instants, en la fermant avec un fausset. Si, malgré toutes ces précautions, le doute persiste, on retire la sonde molle en la pressant entre deux doigts et on laisse s'écouler, dans un verre propre, le liquide qu'elle contient dans son intérieur; de cette manière, on est bien sûr de recueillir les dernières gouttes du liquide (|ue contenait la vessie.

5" L'exploration précédente doit toujours être complétée par le lavage de la vessie. En se servant toujours de la sonde molle, on lave largement la vessie avec de l'eau l)oriquée jusqu'à ce que le liquide revienne le j)lus clair possible; on pousse alors dans la vessie une dernière seringue de liquide qu'on laisse revenir par la sonde en l'examinant attentivement : la première portion du liquide qui sort doit être négligée, car la sonde a gardé dans sa cavité un peu du liquide injecté qui n'a pas pénétré jusque dans la vessie. Mais, cette portion une fois écoulée, on recueille dans un verre une petite quantité du liquide, el Técoulement fini, on recueille dans un autre verre les dernières gouttes du liquide qui restent dans l'intérieur delà sonde et qui sont toujours les plus colorées dans les hématuries terminales.

Si nous avons décrit si minutieusement la manière d'examiner une hémorragie terminale, c'est qu'on ne saurait faire avec trop d'attention l étude de ce symptôme. Dans la plupart des cas de lumeur de la vessie, une exploration grossière suflil pour constater cette modalité du saignement, mais chez un grand nombre d'autres malades, aucune précaution ne sera superllue, tant l'exploration est délicate.

Le terme d'hématurie terminale ne veut pas seulement dire (pie l'urine de la fin de la miction est plus foncée en coloration, il signifie aussi que cette coloration est plus vive, qu'elle rappelle les caractères du sang fraîchement répandu, du sang récemment sorti des vaisseaux. Il s'agit en effet de déterminer si la vessie saigne elle-même ou si elle contient du sang qui, parti d'un autre organe, s'est accumulé dans le réservoir. On comprend, à cet égard, l'importance de la

SYMl'TOMES.

qualité du sang : supposons, on effet, une liémaluric rénale, dont le sano- tombant dans la vessie s'accumule dans le basfond avant d'être rejeté au dehors; dans ce cas la (in de la miction sera plus foncée, mais le sang- no sera plus frais. Dans ce même exemple, le lavage permettra d'ailleurs de faire le diagnostic, car, une fois la vessie bien lavée, il n'y aura plus de sang accumulé pour rougir les dernières gouttes du liquide. Ainsi comprise, la valeur du saignement terminal est très grande et doit faire penser à l'origine vésicale de l'hématurie; mais cetle valeur n'est pas absolument pathognomonique. Il est, en effet, une circonstance où l'on peut observer tous les caractères des hématuries terminales, même la coloration rutilante du sang retiré de la lumière de la sonde après le lavage, et cela sans que la vessie soit en cause : c'esl lorsqu'on examine un malade, qui présente une abondante hématurie rénale en pleine crise hématurique.

L\\rani(')i des urines au cours (V une crise hémaluriquc ne fourjiit pas de renseignements importants en dehors des caractères <pie nous avons donnés. On a dit que la coloration brune ou noire, et même que l'aspect rutilant du sang était un signe <rhématurie rénale; mais il faut se souvenir que les modificalions (h' couleur du sang proviennent de son abondance variable et aussi de son séjour plus ou moins prolongé dans le bassinet ou la vessie ; il est donc impossible de tirer de ce caractère un renseignement de quelque précision.

Nous avons vu qu'on trouve parfois dans l'urine des caillots. Parmi ces caillots, il en est qui, nés dans la vessie, ne présentent aucune forme déterminée ; d'autres caillots allongés, moulant l'ui-etère, ayant jusqu'à '20 ou 22 centimèlres de longueur, (pi'on |)eut trouver dans l'urine, sont au contraire caractéristiques d'une hématurie rénale. Nous avons eu occasion d'observer un grand nombre de malades qui urinaient des caillots send)lables. Entre autres, l'un de jious a pul)lié le cas d'un malade qui, pendant plusieurs semaines, eut des coliques néphrétiques plus ou moins prononcées, qui se renouvelaient tous les deux ou trois joui's : à la suite de ces coliques on était toujours sûr de trouver dans les urines un ou plusieurs caillots urétéraux.

On peut dire que les caillots moulés, cylintli'iques, dont la

23 i TUMEURS DU PARENCHYME RÉxXAL CHEZ L'ADULTE.

loiiiïucur dépasse 10 centimètres, sont caractéristiques d'une hématurie rénale'; en elïet, le sang coagulé dans l'urètre postérieur peut bien, en se moulant, prendre la l'orme d'un caillot cylindri([ue, mais en aucun cas, cpielle que soit l'augmentation de volume de la prostate, ces caillots moulés dans l'urètre ne pourront avoir 12, \h ou '20 centimètres de longueur. Nous croyons mèuK» ({ue si des caillots moulés ne dépassant pas 0 ou 8 centimètres de longueur sont expulsés à la suite d'une colique néphrétique, on est en droit d'affirmer leur origine rénale, surtout si rien dans l'examen du malade ne nous autorise à soup- ';onner la possibilité d'une hématurie prostatique. Mais il ne faut pas croire que les caillots urétéraux sont toujours accompagnés de douleurs néphrétiques et, si l'expulsion de ces caillots peut parfois provoquer des douleurs semblables {\ celles de la colique néphrétique des calculeux, très souvent elle ne détermine que quelques douleurs vagues dans les lombes ou les flancs ; parfois même le malade n'accuse aucune sensation douloureuse. La constatation des longs caillots cylindriques dans les urines a donc une grande importance lorsqu'il s'agit de distinguer une tumeur vésicale d'un néoplasme du rein ; ce symptôme, il est vrai, n'est pas fréquent ; mais on peut, quand on examine souvent et minutieusement les malades, le saisir au |)assage dans un certain nombre de cas.

Israël considère encore, comme caractéristiques des tumeurs du rein, certaines hématuries dans lesquelles on trouve de petits caillots rouges, jaunâtres ou blancs, de la grosseur et de la forme des filaments blennorragiques ; ils ont souvent 2 centimètres de long. Au microscope, on y voit des hématies, des leucocytes, des globules graisseux et des cellules épithéliales.

L'hématurie s'accompagne assez rarement de I roubles de Ja miclion. Ouelquefois, elle s'annonce par des besoins un peu fréquents ou par des douleurs spontanées plus ou moins sourdes siégeant à l'bypogastre, aux reins. Mais habituellement, l'hématurie elle-même est indolore et le malade accuse même parfois une sensation de soulagement due probablement à la diminution du mouvement congestif du début. Cepen-

1. Nous nous contentons de signaler l'erreur grossière qui consistel'aità confondre les caillots urétéraux avec ceux qui pourraient se former dans une sonde mise à demeure.

(lant il n'en est i)as toujours ainsi, surtout lorsque la perte de sang est très abondante. On observe alors des troubles de la miction, qui ne se rencontrent d'habitude que dans les néo- })lasmes très hémorragiques de la vessie : mictions fréquentes, douloureuses, avec expulsion de caillots. Nous avons observé ainsi un malade atteint de néoplasme rénal qui, dans sa jeunesse, avait présente des signes d'hémophilie. Le diagnostic d'hématurie rénale fut porté grâce à l'examen cystoscopique : riiématurie, qui survenait par crises, était extrêmement abondante et elle s'accompagnait très habituellement de rétention complète d'urine, péniblemenl soulagée par le cathétérisme : lorsque la miction demeurait possible, elle était extrêmement douloureuse et s'accompagnait de l'expulsion de volumineux caillots, expulsion qui durait souvent plusieurs jours.

Tels sont les principaux caractères des hématuries néoplasiques.

Si nous les résumons, nous voyons qu'elles sont :

Spontanées : elles surviennent sans cause et disparaissent de même. Les mouvements sont sans influence sur leur apparition; cependant, nous avons vu que ce caractère n'était pas absolument constant.

Capricieuses, avec des alternances d'urines claires : c'est là un des meilleurs signes des hématuries rénales.

Totales, c'est-à-dire que le sang se trouve en égale proportion au commencement et à la fin de la miction : c'est encore là un caractère sur lequel il ne faut pas compter d'une façon absolue.

Répétées et cV abondance variable.

De tous ces caractères, aucun n'est absolument démonstratif; mais leur réunion constitue un tableau clinique assez net pour que, par le seul interrogatoire du malade, il soit possible, bien souvent, de poser un diagnostic, avec de grandes probabilités. Il n'en est pas du reste toujours ainsi, comme nous aurons à le dire en traitant du diagnostic.

Pathogénie des hématuries. — Lorsqu'on connaît la grande vascularité des tumeurs malignes du rein, la fragilité de leurs capillaires, les lacs sanguins dont elles sont creusées et la fréquence extrême des hémorragies dans le parenchyme des

iuiiieurs, il semble naturel d'admettre que l'iiématurie est duc à la rupture de quelques capillaires et à l'issue directe du sang de la tumeur dans le bassinet. Il n'est pas douteux, en elTet, que dans bon nombre de cas, il n'en soit ainsi, notamment lorsque la tumeur en est arrivée à faire saillie dans le bassinet.

D'un autre côté, comme l'un de nous l'a écrit, il nous paraît certain que dans un grand nombre d'autres cas c'est le parenchyme rénal lui-même et non la tumeur qui saigne. La démonstration de ce fait est donnée par la malade dont le rein est représenté dans les figures 41 et 42 ; chez cette dame, les hématuries, très abondantes, étaient dues à une petite tumeuicorticale sans communication aucune avec les calices et il faut bien admettre que c'était le rein congestionné et non la tumeur elle-même qui saignait. Une autre preuve de ce que nous avançons se trouve dans les hémorragies interstitielles qu'on voit parfois à l'œil nu ou avec le microscope dans le parenchyme rénal encore conservé, loin du néoplasme : cette particularité était des plus nettes dans le rein du malade de l'observation 166, opéré par nous et représenté dans les figures 8 et 9.

D'après Rowsing, il faudrait admettre que, dans certains cas, l'hémorragie provient non du rein néoplasique, mais bien de celui du côté opposé congestionné par réflexe et en hyperactivité fonctionnelle par hypertrophie compensatrice. Si cette opinion était démontrée, les difficultés du diagnostic, déjà si grandes, seraient encore accrues, mais nous n'avons pas trouvé dans le mémoire de Rowsing des observations concluantes. Toutes les fois que nous avons examiné au cystoscope un malade atteint de néoplasme rénal pendant la crise hématurique, nous avons vu le sang venir exclusivement du côté malade; or, cet examen, nous l'avons fait dans plus de vingt cas différents. Nous ne considérons pourtant pas comme une chose impossible que, dans certains cas, le rein non néoplasique puisse saigner et cela d'autant plus que nous avons vu parfois ce rein atteint de néphrite ; une poussée congestive pourrait déterminer ce saignement. C'est ainsi que dans un cas de Kreke, l'hématurie se produisit après une néphrectomie gauche et dura cinq jours; dans ce cas, on peut invoquer la suractivité fonctionnelle postopératoire et l'irritation épithéliale déterminée par le chloroforme. Il est possible que d'autres

SYMPTOMES. 237

causes produisent des effets semblables, mais il faut retenir que si l'hématurie peut provenir du rein qui n'est pas néoplasique, ce ne peut être que dans des cas absolument excc})tionnels.