Tumeur rénale

On peut dire que toute néoplasie du rein doit forcément se manifester par une augmentation de volume de l'organe. Mais il ne faut pas oublier que nos procédés d'investigation ne présentent pas, sur ce point, toute la précision désirable. Dans certains cas de néoplasmes infiltrés, sans irrégularités de la surface, le rein paraît plutôt augmenté de volume dans son ensemble que dans un point localisé parle développement d'une tumeur; il peut être alors bien difficile de dire si en réalité le rein est plus gros qu'un rein normal. Parfois, même avec des tumeurs corticales bien localisées, la saillie peut être assez petite pour ne pouvoir être appréciée. Tel ce petit sarcome que l'un de nous a opéré et dont le volume ne dépassait pas celui d'une cerise. Dans d'autres cas, comme chez notre opéré de l'observation 166, il s'agit d'une petite tumeur centrale, ne faisant aucune saillie à la surface du rein et ne déterminant aucune augmentation de volume de l'organe.

Parfois encore le néoplasme est développé dans la partie supérieure du rein et par conséquent inaccessible à la palpation. Enfin, il ne faut pas oublier que les résultats de l'exploration sont parfois très variables suivant que le médecin est expert ou non dans les manœuvres de palpation, suivant aussi (pie la paroi abdominale est plus ou moins grasse, plus ou moins tendue, ([ue le malade est plus ou moins docile. Ces réserves faites, il est permis de se demander quelle est la pro- [)ortion des tumeurs constatées au moment où le malade vient consulter son médecin et surtout quelle est la [)ro[)ortion des cas dans lesquels ce signe est constaté avant tous les autres.

Sur 85 cas d'adultes, la tumeur, dit Ileresco, s'est montrée 10 fois avant tout autre symptôme, soit dans '27) pour 100 des cas. Notre statisti(jue, portant sur '257 cas, nous donne 53 fois

la tumeur comme premier symptôme : soit une proportion de 20 pour 100.

Ces cas se répartissent ainsi, suivant la variété de la tumeur :

Adénomes 10 cas. Tumeur, l""' sym-

l)lôme seule 5

. , , ^, , ( seule Il»

Epilhehomas .... 118 ças. Tumeur. I- sym- avec hématurie . '2

( avec douleurs. . 5

[ seule 10

IJypernêphromcs . . (15 cas. Tumeur, 1- sym- .^^ec hémat.ii-ie \

Pt^"^^ ( avec douleurs. . I

iSdrcomes cas. Tumeia*, 1" sym- { seule

ptôme ('} ( avec douleurs. . 1

Tumeurs diverses . . 32 cas. Tumeur, 1"' sym- { seule 7

ptôme 7 ( avec douleurs. . 0

Comme nous le verrons plus loin, chez l'enfant, la tumeur est beaucoup plus fréquente à titre de symptôme primitif.

Quant à la fréquence absolue de la constatation d'une tumeur pendant l'évolution de la maladie, elle est beaucouj) plus grande. Guillet n'a noté l'absence de ce signe que quati e fois. Voici les résultats que nous donne notre statistique personnelle.

^ Tumeur Tumeur Tumeur

Cas avec Tumeur Hématurie Tumeur seule némalurie Douleurs Douleurs

Adénomes .... l.lcas 10 5 2 A 1

Épithéliomas . . .145— 120 24 41 11 44

Hypernéphromes. 77 — (il) ]7> 28 6 22

Sarcomes 72 — .VJ 21) 14 12 14

Tumeurs div(u-scs. .jO — 40 15 9 2 14

On voit que sur ."Oô cas dans lesquels les symptômes sont notés, la tumeur est constatée 255 fois, soit 8i fois sur 100. La tumeur est donc un symptôme encore plus fréquent que l'hématurie; nous avons vu, en effet, que la fréquence de I hématurie chez l'adulte peut être évaluée à 65 pour 100 des cas.

La proportion des cas avec tumeur suivant la variété de néoplasme, est la suivante :

Épithéliomas <S2 pour 100

tlypernéphromes 89 —

Adénomes 75 —

Sarcomes 81 —

Tumeurs diverses 80 —

SYMPTOMES

Le volume de la tumeur est extrêmement variable. Israël, par son procédé de palpation, a pu reconnaître des néoplasmes de dimensions extrêmement réduites, comme une cerise. Trop souvent Taugmentation de volume du rein est beaucoup plus mar- ([uée : le néoplasme arrive à occuper toute la moitié de l'abdomen dans laquelle il est développé. Dans la majorité des cas que Ton observe, il déborde les fausses côtes et arrive à la ligne ombilicale ou la dépasse.

1" Inspection. — A l'inspection de la région abdominale, on constate quelquefois une difl'érence entre les deux côtés : le fait est naturellement d'autant plus évident que le néoplasme a pris un développement plus considérable : il faut pour cela examiner avec soin et par comparaison les deux côtés de l'abdomen. L'épaisseur et le degré de tension de la paroi sont aussi à considérer. Cliez des malades à paroi chargée de graisse, une tumeur passe aisément inaperçue alors que la même tumeur, sans présenter d'accroissement notable, devient très facile à percevoir lorsque le malade a subi un certain degré d'amaigrissement qui est l'indice de la cachexie commençante. C'est surtout chez les enfants que l'on peut ainsi, à la simple inspection, faire le diagnostic de la tumeur. La circulation abdominale complémentaire n'est pas un signe bien fréquent; on ne l'a guère observée que dans les tumeurs très volumineuses, principalement chez des enfants. Elle serait due à l'oblitération de la veine porte et serait par conséquent bien plus habituellement observée à droite qu'à gauche. Lorsque la veine cave est complètement oblitérée, on peut voir, outre la dilatation des veines abdominales superficielles, l'inversion du cours du sang dans les veines, ce dernier se faisant de bas en haut vers le thorax.

Il est rare que l'inspection de la région lombaire donne des résultats a[)préciables ; on sait que la déformation de cette région est due beaucoup plus souvent aux collections périnéphrétiques; on ne l'observe pour ainsi dire jamais, dit Guyon, dans le cas de tumeurs. Dickinson l'aurait cependant constatée dans un cas de tumeur maligne du rein extrêmement vasculaire.

T Palpation. — La technique de l'exploration du rein par la palpation s'est très notablement améliorée dans ces dernières

240 tump:urs du parenchyme rénal chez l'adulte.

années. A côté de la palpalion simple ont pris place des procédés plus perfeclionnés, ceux de Guyon et d'Israël, qui permettent souvent de saisir une tumeur du rein presque à son début. Nous décrirons successivement ces divers procédés, mais nous donnerons au préalable quelques indications sur les manœuvres destinées à en faciliter l'application.

La recbercbe du rein par la palpation, quel que soit le procédé employé, donne des résultats très inégaux suivant les malades, suivant le côté, etc. L'épaisseur de la paroi abdominale atténue, en elTel, très sensiblement, la précision des résultats : tel malade présentera une paroi épaisse, tendue, sous laquelle passera quelquefois inaperçu un néoplasme de moyen volume. Au contraire un abdomen souple, dépressible, permettra de reconnaître facilement une légère augmentation de volume. On comprend que dans ces conditions, on ait cru indiqué, dans quelques circonstances, de recourir à Tanesthésie générale qui relâchera la paroi abdominale et rendra l'exploration beaucoup plus facile. Dans tous les cas, si nous croyons inutile de recourir à la cbloroformisation dans le seul but de faciliter le palper, il est bon de ne pas oublier cette exploration, avant toute intervention, lorsque le malade aura été endormi dans un autre but. Il faut savoir aussi que les renseignements donnés par la palpation sont variables selon le côté de l'abdomen que l'on explore. A droite, en effet, le rein est immédiatement en rapport avec la grosse masse de foie qui ne lui permet [)as de remonter au-dessus de sa situation normale : toute augmentation de volume tendra donc à abaisser le rein, à lui faire dépasser le rebord des fausses côtes et à le rendre par conséquent appréciable à la palpation. Il n'en est pas de même à gauche : de ce côté, en effet, l'organe peut parfaitement se développer du côté du diaphragme sous lequel une tumeur peut se cacher longtemps avant de devenir perceptible. Il n'est pas jusqu'au siège de la tumeur qui n'ait de l'importance : un néoplasme du pôle supérieur du rein aura de la tendance à se développer en haut; il échappera par conséquent à la palpation : même lorsqu'il sera devenu assez considérable pour repousser au-dessous des fausses côtes l'extrémité inférieure de l'organe, celle-ci n'étant pas modifiée dans son volume, ne donnera pas la sensation de tumeur : oi-, l'on sait que bien souvent la

symptomp:s.

légion inférienrc iln rein est seule [terceplible à la paJpation. Ajoutons que le rein sain, non déplacé, n'est })as appréciable à la palpation.

a) Palpation simple. — Ce procédé n'est plus que rarement (nnployé. Le malade étant couché, dans le décubitus dorsal, la [taroi abdominale relâchée au maximum, le chirurgien se place soit du côté du rein malade, soit du côté opposé : il applique les deux mains sur la région rénale et déprime pi'ogressivement la paroi abdominale en suivant les mouvements de la respiration. On peut ai-river ainsi à obtenir, proi'ondémenl, la sensation de tumeur, à reconnaître son volume, sa forme, sa résistance. Mais il est nécessaire que le néoplasme ait pris un développement assez considérable. Dans les tumeurs de petit volume, ce mode d'exploration ne donne aucun résultat : c'est qu'en eiï'et, la résistance de la paroi, lorsque la tumeur est |)rofonde, se confond avec celle du rein et ne peut être aisément distinguée. Pour obvier à cet inconvénient, il faut avoir grand soin de palper on cadence et de déprimer la paroi abdominale à chaque expiration, en conservant pendant l'inspiration suivante le terrain gagné.

La palpation simple de la paroi abdominale n'a pas une importance directe très grande dans les tumeurs du rein; elle ne doit pourtant pas être négligée, parce qu'elle nous renseigne mieux que tout autre moyen d'exploration sur la portion du foie qui peut dépasser le niveau des fausses côtes. Depuis bien des années, Albarran a insisté sur les erreurs grossières qu'on commet souvent dans l'appréciation du volume des tumeurs du rein, parce qu'on ne tient pas compte du foie. 11 est très fréquent de voir le bord antérieur du foie descendre à plusieurs centimètres au-dessous des fausses côtes; une lame hépatique se trouve ainsi placée devant le rein qui paraît Irès augmenté de volume lorsqu'on l'explore par la pali)ation bimanuclle ou par le ballottement. Il est facile d'éviter cette cause d'erreur en ne négligeant pas d'explorer le foie par la percussion ou la phonendoscopie et plus simplement encore par le palper pendant les mouvements respiratoires qui font bien sentir le bord tranchant à direction oblique de la glande.

La palpation de la récj/on lombaire est à peu près inutile et

ne doniR" aucun ronseigncmenl imporlanl. Los iumeurs du roin.cn se doveloppanl, devionncnl en réalité des tumeurs abdoniiualos. (lu peut J)icn, parfois, eu couchant le malade sur le ventre ou sur le côté, ti'ouver un peu moins de dépi'essibilité du côté malade : cela n'apprend pas grand'cbose. Il faut savoir d'ailleurs (pie le plus souvent, lorsque le malade est placé sur le côté sain ou sur le venlre, la tumeur se déplace en avant et la région londjaire devient aussi dépressible que celle de l'autre côté.

Nous indi(iuerons encore, sans attacher d'autre importance à cette constatation, que Guillet a pu, chez un malade, en le plaçant dans la position genu-pectorale, en soupesant le flanc avec une main a})pli(|uée sur l'abdomen, et en comparant enire elles les régions symétriques, acquérir la notion que l'un des lianes était |)lus pesant ([ue celui du côté opposé.

Ce sont là de petits moyens qu'on laissera de côté d'habitude, [)Our se borner aux procédés d'exploration vraiment utiles.

h) Palpation bimanuelle. — Lorsque, comme nous venons de l'indiquer, on applique les deux mains sur la paroi abdominale antérieure pour la refouler et arriver au contact du rein, on a bien des chances de repousser ce dernier sous les fausses côtes et par conséquent, de ne pas obtenir de résultats. Il faut que la tumeur soit assez volumineuse pour qu'il en soit autrement : chez les enfants, par exemple, ce procédé d'exploration réussit souvent. Mais il est bien préférable de maintenir le rein au moyen de la main appliquée sur la région lombaire et de chercher à prendre l'organe entre les deux mains. Il est nécessaire, pour cela, de bien placer la main lombaire, et la première condition est d'apprécier bien nettement l'angle costo-sacrolombaire : il es! très facile de reconnaître le bord saillant de la masse musculaire sacro-lombaire et la dernière côte, et de jdacer l'extrémité des doigts dans l'angle formé par ces deux saillies : on est sur, ainsi, en déprimant la région, d'arriver sur la face postérieure du rein et non au-dessous de son pôle inférieur comme cela se produit lorsqu'on applique la main dans l'espace qui sépare la crête iliaque de la dernière côte. De la sorte, on maintient bien le rein par sa face postérieure, à la condition de déprimer la région lombaire avec l'extrémité

SYMPTOMES

des cloii>ts recourbés en crocliel. L'autre main, appli(|uée sur la paroi abdominale antérieure, la refoulera progressivement en profitant de chaque expiration, et l'on pouri-a arriver à saisir ainsi l'organe entre les deux mains : il sera possible alors d'en apprécier le volume, la forme, la consistanc(\ la sensibilité, etc.

Pour procéder à cette exploration, il est nécessaire que le malade soit couché et dans le relâchement musculaire le plus complet, les jambes allongées. Pour explorer le rein droit, le chirurgien se place à la droite du malade : il insinue la main gauche entre le lit et le corps du malade et l'applique sur la région lombaire à l'endroit indiqué, tandis que la main droite va déprimer la paroi abdominale au-dessous des cartilages costaux à peu près au niveau du bord externe du muscle droit en essayant de s'insinuer le plus possible au-dessous des côtes. Pour le rein gauche, la [)Osition est inverse : l'opérateur se met à gauche du malade : il insinue sous lui sa main droite et appli([ue sa main gauche sur la paroi abdominale; mais ici, en raison de l'absence du foie, il est plus facile de refouler un peu la paroi au-dessous des fausses côtes, afin de remonter le plus haut possible et de bien atteindre la face antérieure du rein, plus élevé de ce côté.

Ce procédé d'exploration donnera d'habitude des résultats bien supérieurs à ceux de la palpation simple.

t) Ballottement rénal de Guyon. — Guyon nous a fait connaître, sous le nom de ballottement, un procédé de palpation qui rend des services journaliers en clinique. A notre avis, c'est de tous les moyens d'exploj'ation manuelle du rein, celui qui donne, dans la plupart des cas, le plus de renseignements.

Voici comment l'un de nous l'a sommairement décrit'.

Le malade est couché sur le dos, la tête basse ; exceptionnellement, dans certains cas de rein mobile, on le place à demi-assis, le tronc relevé. Le chirurgien se place sur le côté à examiner, à droite pour le côté droit, à gauche pour le côté gauche, sans essayer de passer les mains par-dessus le malade, pour sentir le rein de l'autre côlé. La main du chirurgien qui correspond à la tête du malade, la main gauche pour le côté droit, est placée

\. Albarran. In Trailé de c/ilr. de Le Deiitu-Delbet, L VllI, p. 601.

VA\ arrière, dans l'anolo que forme la dernière cote avec; la niasse sacro-lombaire, comme nous l'avons dit pour la pal[)alion simple : cette main nr change pas de place pendant ton le 1 e\[)loi'ation. La main antérieure est placée à plat sur la paroi abd ominale latérale, vers le bord externe du muscle droit, la pointe des doigts au-dessous de la dernière côte : cette main suit les mouvements respiratoires, et déprime doucement la paroi avec la pulpe des doigts qui restent étendus et non recourbés en crochet. Les mains ainsi disposées, on imprime avec les doigts de la main postérieure qu'on Hécliit brusquement, une série de petites secousses, et la main antérieure se borne à recueillir les sensations que peut donner le rein dé|)lacé [)ar les secousses qu'on lui imprime. Si on ne sent rien, il l'aul déplacer la main de devant, l'enfoncer un peu plus, la mettre un peu plus en dehors ou en dedans, mais toujours, la main postérieure restant à la même place imprime ses secousses dans l'angle formé pai' la masse sacro-lombaire et la dernière côte.

A l'état normal, même chez les individus maigres et à paroi souple, le ballottement du rein n'existe pas. Pour que ce ballottement soit perçu, il faut ou que le rein soit mobile et déplacé, ou qu'il soit augmenté de volume.

Le ballottement ne permet pas seulement d'apprécier la mobilité du rein et le volume de la glande; il donne encore de |)récieux renseignements sur sa forme, sa consistance et sa sensibilité, et permet souvent une grande précision dans le diagnostic.

Le ballottement lombaire n'est pas un signe patliognomonique d'augmentation de volume ou de déplacement du rein. Albarran a montré, en 1890, et plusieurs autres observations ont confirmé ce fait, que le ballottement peut se rencontrer dans différentes affections des organes vojsins du rein, mais à la condition qu'il y ait contact avec la paroi lombaire. C'est ainsi que le ballottement a été constaté dans un cancer du jéjunum (Albarran), dans le carcinome du foie et dans la distension de la vésicule biliaire (Broca, Le Dentu), dans le cas d'adhérences du côlon et du mésentère avec le foie (Le Dentu), dans les foyers enkystés de péritonite tuberculeuse (Sachs), dans l'appendicite (Reclus), dans un kyste du pancréas (Hartmann), et dans le foie mobile (Genouville, Albarran). Ces faits sont d'ailleurs exce[)-

SYMPTOMES

tionnols, ot, dans la clinique coiiranle, lo proccklc du halloUcment reste le meilleur mode d'exploration du rein.

Nous compléterons ce ([ui a trait au ballottement rénal en reproduisant les pages que M. Guyon consacre, dans ses Lcçonft, à son procédé'.

« Le ballottement rénal supplée en partie à ces insuflisances c'est un adjuvant fort utile de la palpalion. Grâce à un artifice d'exploration que nous allons décrire, on peut en le déterminant reconnaître très aisément, et examiner avec précision la face antérieure du rein pour peu quelle déborde les côtes. Cela nous met donc en mesure de constater les premiers degrés d'un déplacement ou d'une angmentalion de volume; mais cela nous permet aussi d'étudier avec fruit ce que nous arrivons à sentir.

« C'est en effet le précieux avantage de ce mode de palpation que la netteté des sensations qu'il fait si facilement et si rapidement recueillir. Elles permettent de déterminer la position du rein, de dessiner ses contours, d'en faire la mensuration, de le délimiler exactement, de reconnaître l'état lisse, de sentir les bosselures et même de présumer la consistance. S'en tenir à la simple constatation de choc pour admettre qu'il y a « ballottement rénal », serait donc fort insuffisant. L'on pourrait, en procédant de la sorte, facilement arriver à Terreur, Le soulèvement de la paroi postérieure de l'abdomen, pour peu que la main qui doit agir sur la région lombaire soit « mal placée », peut en effet transmettre un choc, à plus forte raison cette sensation serait-elle fournie par toute partie inter])osée entre les deux parois. 11 ne faut pas seulement avoir une sensation de choc pour admettre qu'il y a « ballottement rénal » ; il faut la l)ieu défhiir, il faut aussi bien placer la main, afin que la manœuvre qui le produit se fasse dans des conditions déterminées.

« La position de la main postérieure ou plutôt des doigts est, nous l'avons déjà dit, soumise à une règle (ixe. Pour procéder à la palpation simple, de môme {\iw pour déterminer le ballottement rénal, « il faut agir dans l'aire du triangle costo-vertébral ». C'est là que le rein a normalement contact avec la paroi lombaire, et c'est encore là, on ne peut trop s'en souvenir, que persiste ce contact, lorsqu'il y a augmentation de volume sans