I. Tome II, p. m-'IQo

246 TUMEURS DU PARENCII YMK RÉNAL CllKZ I/ADULTE.

<l<''l»laccmeiil. La condilion de la pi-odiiclioii du bnllotlemcnl rénal (>sl prcciséiiKMil dans ce contact. J'ai ])ai'ticulièrcmcnl insisté sur ce lait.

« On no peut oublier que seul de tous les organes intra-abdominaux, le rein occupe nornialeineid la fosse lombaire et qu i! est enlièrement sous-i)éi-ilonéaI. On constate, en étudiant la mobddé dv cet organe, (pi'il j)eut enlièrement abandonner la tosse lombaire, déserter son liabitatioji, mais on Vy ramène aisément.

« L élude de révolution (l(>s tumeurs rénales démontre de plus (|ue, si leur d('velop[)ement les ol)lio(' à se diriger vers labdomen, elles ne cessent pas d'être lombaires. Elles deviennent (( lonibo-abdominales » et ne sont purement abdominales que lorsque l'ectopie a précédé la néoformation. Le rein ne perd pas aisément le contact lombaire, le contact originel, ou le reprend facilement. Les tumeurs qui ont conservé le contact lombaire ou auxquelles on le lait reprendre, sont donc celles qui ont les chances les plus sérieuses d'être rénales.

« Aussi ne faut-il pas croire qu'il suffise qu'ime tumeur de 1 abdomen soit mobilisée par des pressions exercées à travers la paroi postérieure du liane, pour (jue le ballottement ainsi obtenu méritée d'être appelé rénal. Il ne peut être ainsi qualifié, nous le répétons, que lorsque la pression qui le détermine a été exercée d une façon précise dans l'angle costo-vertébral, le plus possible vers son sommet. C'est la condilion essentielle.

« Pour oblniir Ir haUoUemcnt rénal, le sujet doit être coucIh' dans la position dorsale que nous avons déjcà décrite, les mains du chirurgien placées comme pour la palpation. Plus encoré que pour cette exploration, il importe de se mettre du côté même que l'on examine. Chercher à produire le ballottement en passant les mains par-dessus le malade, expose toujours à fair(> une manœuvre inq)arfaile. La main abdominal(> n'a pas besoin d'exercer de pression ; très intimement appliquée à la paroi, elle la déprime à peine. Une pression trop énergique irait contre le but qu'on se propose; il faut, au-devant du rein, un espace libre dans lequel il puisse se mouvoir, et il ne faut pas provoquer les muscles. Les secousses se succèdent rapidement, elles se font sur place. Elles sont imprimées par la fiexion répétée des phalanges, et non par les doigts tout entiers ; on agit ainsi directe-

SYMPTOMES

ment dans lairo du lriaui>lc qu'on ne s expose pas à quitter. Changer la position de la main postérieure [)oui- piétiner la paroi lombaire pourrait conduire à ne pas propulser le rein ou à propulser autre chose, à déterminer des conlraclions musculaires ou du chatouillement. Nous savons quel est Icndroit précis où l'on se met en communication avec la face postérieure <lu rein, c'est là qu'il faut agir. Les secousses peuvent être multipliées autant que le chirurgieu le jugera utile; nous u'avons jamais vu le moindre inconvénient à prolonger ou à répéter l'exploration, à la l'aire pratiquer pai- les assistants après l'avoir exécutée nous-mêmes.

« Lorsque nous avons, pour la première fois, perçu le phénomène, lorsque nous avons constaté qu'il pouvait être reproduit loutes les fois que le rein était augmenté de volume, nous avons cru que notre petite découverte avait une double portée. Il était, en effet, naturel de penser que la condition nécessaire à la production du ballottement était la mobilité du rein. Aussi, lors- ([ue nous eûmes l'occasion de parler de ce nouveau symptôme, devant le congrès français de chirurgie de 18(S(), à propos du diagnostic des néoplasmes vésicaux, nous étions-nous cru autorisés à dire que toutes les fois que le rein augmentait de volume il devenait mobile. Cependant il nous fut bientôt démontré par les autopsies que, malgré leur mobilisation possible, les tumeurs rénales n'étaient pas réellement mobiles ; alors même que des adhérences les attachaient à la paroi lombaire, le ballottement pouvait néanmoins se produire. Le ballottement témoignait donc seulement de l'augmentation de volume du rein, mais n'impliquait pas qu'il fût libre détiens pathologiques. La mobilité n'a de valeur au point de vue de la non-adhérence du rein que lorsque l'organe peut être aisément déplacé dans le sens transversal et dans le sens vertical. La mobilisation dans le sens antéro-postérieur (c'est-à-dire le ballottement) lorsqu'elle est isolée, n'a pas de signification.

« C'est un soulèvement en masse qui est opéré par les secousses imprimées au niveau de la fosse lomJ)aire; le rein n'est pas lancé en avant pour retomber ensuite sur le doigt qui l'a poussé, on ne sent pas de choc en relour. Aussi, le phénomène, lorsqu'on l'analyse, diiïère-t-il de celui qui porte en obstétrique le nom de ballottement fœtal. Mais si le méca-

ziismo (lilTôiv, In sensation est identique. La dénomination de l)aIIoltement que nous avions primilivement donnée à ce phénomène, nous a paru devoir être néanmoins conservée. Nous nmsisterons ])as sur cette question du mécanisme; elle a été étudiée dans lous ses points, dans la description de notre élève M. Clado. C'est de la valeur du ballollement pour le diagnostic des augmentations de volume du rein que nous devons en ce moment nous occuper.

« Un premier fait ressort de la description que nous venons de l'aire : la manœuvre du ballottement perfectionne et étend le champ de l'exploration directe du rein. Jusqu'à quel point letend-elle? Nous ne saurions le dire, mais elle fait certainement surprendre de très légers déplacements et de faibles augmentations de volume. Nous en avons eu souvent la preuve en explorant, pendant et après leurs accès, des malades atteints de^ coliques néphrétiques, d'accès aigus de néphrite ou des sujets offrant des pointes de néphroptose. Chez les premiers, le rein perçu au-dessous des côtes, cessait d'être reconnaissable lorsqu'elles étaient terminées.

« Nous ayons pu, d'autre part, nous assurer, ])ar des examens réitérés, qu'à l'état normal le rein ne pouvait être senti. Même chez la femme et à droite, ce n'est que très exceptionnellement (|ue nous avons eu le contact de son extrémité inférieure. Il est donc légitime de conclure que, lorsque la pointe ou la face antérieuredu rein sont nettement perçues par le ballottement, il y a une petite augmentation de volume ou un léger déplacement. Cette constatation, rapprochée de celles que permet l'étude des troubles fonctionnels, peut aider de la façon la plus efficace à établir ou à confirmer le diagnostic.

(c Mais par cela même que le ballottement ne saurait faire sentir le rein normal, il est plus incapable encore de servir à l'étude si importante de l'amoindrissement de son volume et de son absence.

« Le ballottement ne peut être utilisé que poni- deux choses : il permet de constater le déplacement du rein, de le surprendre dès soji début et de nettement apprécier l'augmentation de volume. L'on peut, grâce à lui, se rendre compte de l'augmentation d'une façon plus certaine et plus précise qu'avec la palpation, et par cela même la découvrir de bonne heure. Ce

SYMPTOMES

mode d'exploration aide efficacemcnL à (Hablir le diagnostic précoce des tumeurs du rein. »

(/) Ballottement croisé. — Nous décrirons sous ce nom un procédé de palpa tion rénale qui nous a été indiqué par un de nos internes les plus distingués, M. Jean Petit (de Niort), et ([ui nous a permis dans quelques cas de sentir des augmentations de volume du rein que nous n'avions pu constater par les autres procédés.

Au lieu de se placer du coté à examiner, le chirurgien se place de l'autre côté du malade. Soit une exploration du rein uauche. Le malade étant couché sur le dos et le chirurgien placé à sa droite, on passe l'avant-bras gauche au-dessous du malade pour aller insinuer les doigts dans sa région lombaire gauche, dans l'angle formé par la masse sacro-lombaire et la dernière côte; la main droite du chirurgien, passant par-dessus l'abdomen du malade, va se placer sous le rebord costal, au niveau du bord externe du muscle droit. Les secousses imprimées au rein par la main gauche placée au-dessous du malade, déplacent l'orjiane qui vient heurter la main droite placée en avant.

c) Procédé d'Israël. — Israël a fait connaître, en 1889, un procédé de palpalion souvent utile; mais pour tirer de ses manœuvres toute l'utilité possible, il est nécessaire de réunir de bonnes conditions d'examen. 11 faut que la paroi soit peu chargée de graisse, qu elle ne présente aucune résistance soit par le fait de la contraction des muscles abdominaux, soit par disten'sion gazeuse de l'intestin; il faut encore qu'il n'y ait pas un trop grand éloignement entre les dernières côtes et la crête iliaque : la lordose physiologique, très prononcée chez certaines femmes, est une condition favorable, qui rapproche les reins de la paroi al)dominale antérieure. Enfin, il est bon, avant l'exploration, de vider complètement le gros intestin qui constitue un obstacle sérieux.

On met le malade dans le décubitus latéral qui relâche la paroi et porte le rein en avant; les cuisses et les jambes doivent être fléchies, la respiration lente et profonde, la bouche ouverte. Pour examiner le rein gauche, par exemple, il faut que le malade soit couché sur le côté droit ; le chirurgien est tourné

vers la lèlc du inalado ; il api)li(|ue les doigls de la main droite sur la région londjairc, la main gauche reposant sur la région correspondante delà paroi abdominale, de façon que la pulpe de 1 index et du médius se trouve environ à deux travers de doigls au-dessous de l'union des 9" et 10" côtes. A la fin d "une inspiration profonde, et au commencement de l'expiration suivante, la région lombaire est légèrement déprimée par la main droile, tandis que la main gauche refoule la paroi abdominale par de légers mouvements de nexion et dextension imprimés aux doigts ; les doigts de la main gauche poussent le rein qui se trouve dans sa position la i)lus basse à ce moment-lù, c'est-àdire à la fin de l'inspiration; lorsque l'expiration se produit, le rein remonte et ce mouvement d'ascension facilite beaucouj» l'examen.

On a dit que le rein était immobile et on a fait même de ce caractère un élément important de diagnostic diflerentiel entre les tumeurs du rein et celles du foie et de la rate qui s'abaissent à chaque mouvement du diaphragme. Is]-aël fait remarquer que c'est là une erreur : il suffit en eflet d'avoir assisté à une opération sur le rein pour se rendre compte que cet organe est parfaitement mobile avec les mouvements de la respiration : il n'en est pas de même, bien entendu, lorsque le rein est fixé par des adhérences. Mais dans le premier stade d'une tumeur, ces adhérences sont exceptionnelles et les mouvements imprimés à la tumeur par le diaphragme facilitent beaucoup la perception du rein et de ses inégalités.

Lorsqu'un rein de grosseur normale n'est pas anormalement mobile, dit Israël, on peut toujours palper son tiers inférieur et même sa moitié inférieure. On sent alors une surface lisse, légèrement convexe, à bords arrondis, sans angles. Si, à i^auche! on perçoit un organe à bord antérieur saillant, on e^t sur là rat^, c'est-à-dire trop en dehors. A droile, le seul organe qui puisse créer une confusion est le foie ; il se caractérise par son bord antérieur tranchant qui doit se séparer nettement du rein par une dépression dans laquelle on peut introduire l'extrémité des doigts.

Tel est le procédé d'exploration d'Israël : on voit qu'il repose essentiellement sur ce fait que, le malade étant couché sur un côté, le rein du côté opposé, de même que les aulres

SYMPTOMES

organes abdomimaux, ont de la tendance à descendre dans l'abdomen et î\ abandonner l'abri coslal qui gène l'exploration dans le décnbitus dorsal. Nons ajouterons qu'il est nécessaire de consacrer beaucoup de temps à ces manœuvres de palpation méthodique. De même que dans une chambre obscure il laul habituer ses yeux, dit Israël, de môme, ici, il faut éduquer sa sensibilité.

Par l'application correcte de ce procédé, son auteur a obtenu des résultats vraiment remarquables. L'une des observations les plus intéressantes est la suivante qu'il a ])ubliée dans la DeuLsclie medicinisclic Wocheiischrifl , IS9G, n" ^2t>. Chez nn homme de 45 ans, il i)arvint, avec beaucoup de peine et de patience, à sentir sur la face antérieure du rein gauche, une tumeur demi-sphérique, grosse comme un noyau de cerise; comme il y avait des hématuries, on pensa que la tumeur proéminaitdans le bassinet. Ce diagnostic si précis pouvant inspirer ([uelque doute, Israël lit faire, avant l'opération, dans un journal, un schéma de l'examen et de la situation topograi)hique de la tumeur. L'opération permit de vérifier le diagnostic dans tous ses détails.

Israël a publié encore nombre d'autres observations : chez un enfant de 14 ans, atteint de sarcome du rein droit, il put reconnaître un rein non augmenté de volume à gauche, constatation importante au point de vue opératoire; il en fut de même chez une femme de 55 ans, avec calcul du rein droit. Chez une femme de 50 ans, qui présentait une tumeur lisse, mobile, facilement réductible dans la région lombaire, il put s'assurer par l'appréciation de la grosseur et de la forme exactes, que ce n'était pas le rein et il put sentir très bien cet organe luimême derrière la tumeur.

Nous avons nous-mêmes très souvent recours au procédé de palpation d'Israël qui nous a donné de précieux renseignements chez un grand nombre de malades. D'une manière générale nous croyons pourtant que le procédé du ballottement de Guyon est préférable. On voit en somme (|ue le procédé d'exploration d'Israël peut donner des résultats très précis et mérite d'être conservé. Il est à remarquer du reste que comme le ballottement, ce procédé ne permet pas de reconnaître les tumeurs de la partie supérieure du rein.

f) Procédé de Glénard. — .AI. Glônard a décrit sous le nom de palpahon nôplirolepti(juo, un procédé d'exploration qui esl plutôt destiné à mettre en évidence la mobilité anormale d'un rein enectopie qu'à palper une tumeur. Il comprend trois temps : laflni, la caplure et l'échappement. Le malade étant couché sur le dos, les cuisses étendues ou légèrement fléchies, on exécute successivement les trois temps. Pour le j)j-emier temps il faut placer les mains de la façon suivante : la main droite, si c est le rein gauche, la main gauche, si c'est le rein droit, saisit le flanc, le pouce élant placé en avant, les autres doigts étant en arrière. La pince que forment le pouce et les autres doigts, saisit ainsi toute l'épaisseur de la région sous-costale, tandis que la main restée libre est appliquée sur la région abdominale antérieure, sur le prolongement du pouce. Les deux mains étant ainsi disposées, on recommande au malade de faire des inspirations ])rofondes; le rein s'abaisse alors, et la main disposée en pince, perçoit un corps arrondi, résistant, qui glisse sous le pouce. Le '1" temps, la cai)ture, consiste à saisir le rein : lorsque l'opérateur s'est bien assuré, au cours de deux ou trois inspirations successives, de l'abaissement du rein, il saisit le moment où, à la lin d'une inspiration profonde, le rein est dans la position la plus basse : il ferme alors la main appliquée sur le flanc, tandis que l'autre main, déprimant la paroi abdominale, empêche le rein de s'échapper. Pour que cette manuMivre réussisse bien, il faut naturellement <pie le rein soit saisi aussi près que possible de son extrémité supérieure, c'est-à-dire tout près des fausses côtes. Dans le temi)s, l'échappement, la main qui a saisi le rein le laisse écha[)per en l'énucléant comme un noyau de cerise; cette manœuvre permet de sentir les inégalités de la surface de l'oro-ane.

Lorsqu'on veut se rendre compte du volume d'une lumeur rénale et en apprécier les caractères, il ne faut pas s'adresser (>xclusivement à un des procédés de palpation que nous venons de décrire; il convient, au contraire, de varier le mode d'exploration suivant les cas et de contrôler pai- un procédé les résultais qu'un autre aura donnés. En procédant ainsi, nous avons pu souvent diagnostiquer de petites augmentations d(^ volume du rein et préciser même l'existence de sillons ou de petites bosselures à sa surface.

SYMPTOMKS. '

T)" Recherche de la mobilité du rein. — Elle résulte des manœuvres ([ue nous venons de décrire.

La mobilité spontanée existe, nous l'avons vu, dans nombre (le cas de tumeurs du lein; mais s'il est facile de l'apprécier après l'incision de la paroi lombaire, il est beaucoup moms aisé de la mettre en évidence par le siuiple examen du malade. M. Tillaux conseille de marquer avec un crayon dermog-rapliique le point culminant de la tumeur; puis, il recommande au malade de faire de profondes inspirations : lorsque la lunieur est mobile, elle se déplace alors par rapport au point de repère et il devient possible d'apprécier le degré de ce déplacement. Mais nous répétons que les tumeurs du rein, surtout lorsqu'elles ont atteint un certain volume, contractent des adhérences qui suppriment plus ou moins sa mobilité.

On peut aussi apprécier le déplacement de la tumeur d'une autre façon : il arrive quelquefois que, le malade étant debout, elle descend dans la cavité abdominale et peut même arriver jusqu'à la symphyse. Morris a vu une tumeur du rein descendre d'un"^ pouce au moment des gi-andes inspirations et tomber de son propre poids vers la région hypogastrique, lorsque le malade se levait. Ilildebrandt dit même que dans les cas de ce genre, la tumeur peut être prise pour un rein mobile et il cite, à l'appui de ce fait, un cas dans lequel l'erreur de .diagnostic fut commise. Il semble qu'elle ne puisse guère se produire que si le rein n'a pas subi un notable accroissement.

Il ne faut d'ailleurs pas oublier que le rein mobile peut être néoplasique ; nous avons opéré trois fois des tumeurs s'étant développées dans des reins mobiles.

Quant à la mobilité provoquée, elle peut être constatée soit par le ballottement, soit par des manœuvres particulières.

Le ballottement provoque bien la mobilité du rein, comme nous l'avons vu, mais c'est une mobilité en masse; il peut parfaitement exister alors même que des adhérences fixent la tumeur aux organes voisins ; la possibilité de cette manœuvre ne prouve donc pas absolument que le rein n'a pas contracté une union plus ou moins intime avec les tissus qui l'entourent. Avec quelque habitude du ballottement, on distingue pourtant très bien les mouvements qu'on imprime à une tumeur libre de ceux que l'on peut communiquer à une tumeur adhérente;

254 TUMEURS DU PAUEx\CHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE, 'faillies fois il nous ,>sl an ivô de diai-nosliquer ainsi les adhérences et (le N,.,r iH.Iro diagnostic confirmé par ro])ération. Il est possdjle aussi, en agissant direciement sur l'organe au moyen des mains applicp.ées sur l'abdomen et sur les lombes de reconnaître, non pas la mobilité d'avant en arrière, mais la mobilde d(. dedans en dehors et de haut en bas.

Battements et bruits de souffle. - Xous savons, d'après notiT étude analomi.pie, à quel point les tumeurs du rein sont quelquefois vasculaires. Elles peuvent l'être tellement qu'elles I)resenlenl parfois des pulsations isochrones à la systole carduique cl niénio un bruit de soufllc. Guillef rapporle que Ballard (hagnosliqua un anévrysme de l'artère rénale alors qu'il s agissait d une tumeur du rein; mais ces constatations et ces erreurs de diagnostic sont en somme fort rares : elles forment la contre-parlie du cas de llodenpyl dans lequel un anévrysme <le 1 aorte lut pns pour un néoplasme rénal.

5" Percussion. - Nous avons dit en étudiant l'anatomie pathologique que, en règle générale, les tumeurs du rein se trouvent situées derrière le côlon : leur face antérieure doit donc être parcourue par une zone de sonorité correspondant à cetle partie de 1 intestin. Autrefois, en l'absence d'autres signes plus précis, on attachait une grande importance à cette consta(ation • elle en possède moins aujourd'hui. Au reste, elle est beaucoup moins lré(iuente qu'on ne le supposait. Sur 50 observations, Cnullet a trouvé 1 1 fois la sonorité et 25 fois la matité • il s'en faut donc que la sonorité soit la règle. Notre expérience personnelle nous a donné des résultats analogues.

Ce phénomène est du reste variable suivant le côté Guillet sur 24 tumeurs siégeant à droite, les a trouvées 18 fois mates et 0 fois sonores; à gauche, sur 12 tumeurs, la matité existait 7 fois et la sonorité 5 fois.

Cette absence de sonorité peut tenir à diverses causes • ou bien le côlon a été rejeté à côté de la tumeur ou bien il se Irouve bien au-devant d'elle, mais tellement aplati qu'il ne donne plus de sonorité; il peut même être simplement rempli de matières lécales.

Le premier cas se présente assez fréquemment. Il nous sufhra

SYMPTOMES

(le rapporter comme exemple le fait de Malcolm dans lequel une lumeui- du rein gauche présentail de la résonance en arrière, les trois cas de Guillet dans lesquels l'autopsie découvrit que le rein était en rapport immédiat avec la paroi abdominale, et plusieurs constatations analogues que nous avons faites en opérant.

11 arrive au moins aussi fréquemment que l'intestin, très aplati, ne donne pas de sonorité : c'est une constatation d'autopsie assez habituelle, et il Faut savoii- que les compressions larges ne donnent nullement naissance, d'habitude, aux accidents d'obstruction intestinale; il est donc difficile de les reconnaître. Cependant, lorsque la paroi abdominale est souple et peu épaisse, on arrive à distinguer à la palpation une sorte de cordon épais à direction verticale, et lorsqu'on examine le malade pendant plusieurs jours, on voit quelquefois le cordon se gonfler et dessiner à la surlace de la tumeur la saillie du côlon. On a même conseillé, afin de mettre ce signe en évidence, de dilater le rectum par des gaz (méthode de Minkowsky et Naunynn) ; mais cette manœuvre, qui pouvait présentci autrefois un certain intérêt, est aujourd'hui complètement abandonnée.

Nous venons de voir que la présence d'une bande sonore en avant de la tumeur n'est pas constante et qu'en somme la matité est la règle. La sonorité, lorsqu'elle existe, n'en présente pas moins une certaine importance : elle indique, en principe, que la tumeur est rétropéritonéale ; or, les tumeurs du rein ne sont pas les seules dans ce cas ; celles du pancréas, du mésentère, etc., repoussent aussi l'intestin en avant et sont, par conséquent, recouvertes d'une l)ande sonore. Il faut se souvenir aussi que d'autres tumeurs, ordinairement en contact avec la paroi abdominale, peuvent, par suite d'adbérences ou d'un développement anomal, en être séparées par une anse intestinale; les tumeurs de la rate, du foie, de l'utérus, sont quelquefois dans ce cas; mais le fait se présente surtout pour les kystes de l'ovaire. On voit donc que les tumeurs du rein ne sont pas les seules à donner une zone de sonorité antérieure ; mais en raison de la rareté relative des autres tumeurs présentant la même particularité, ce signe doit néanmoins, d'une façon générale, faire pencher le diagnostic vers un néoplasme rénal.

La percussion de la région abdominale est susceptible de

256 TUMEURS DU PARENGPIYME RÉNAL CHEZ L'aDULTE.

donner encore un autre renseignemenl. Du côlé droit, en effel, la tumeur nest pas d'habitude immédiatement adjacente au foie : elle en est séparée par une bande sonore qui peut iburnii- ([uelquelbis un élément du diagnostic diirérentiel entre les lumeurs du foie et du rein ; mais cette deuxième zone de sonoi ilé n est pas plus constante que la première.

La percussion de la région londniire est encore plus infidèle. Dickmson, Morris avaient pensé y trouver un signe distinclif des tumeurs de la rate; celles-ci seraient séparées de la colonne vertébrale par une région sonore, tandis que le caractère essentiel de la matilé rénale serait de se continuer sans interruption avec celle du rachis. 11 faut bien reconnaître cependant que les résultats de la percussion lombaire manquent de précision. Dune pari, à droite, la matité rénale se confond avec celle du foie; d'autre part, le rein ne dépasse (pie très légèrement^ la masse sacro-lombaire qui le masque. En outre, M. GuYon lait remarquer qu'il suffit d'une contraction d(>s muscles lombaires pour modifier le degré de matité. Enfin, lorsqu'on percute la région lombaire d'un sujet néplirectomisé^ on n'observe aucune différence entre les deux côtés.

Le principal avantage de la percussion, c'est de servir, dans quelques cas, à compléter les renseignements donnés par le palper en permettant de mieux apprécier le volume des lumeurs rénales développées sur place. Dans certains cas, en (îffet, et surtout du côté gauche, le rein peut être très augmenté de volume et rester presque complètement au-dessous des côtes. C'est alors que la percussion peut réellement être utile en faisant constater la matité sous-costale que détermine la tumeur rénale.

rr Phonendoscopie. — Depuis plusieurs années, l'un de nous applique dans le service de notre maitre, M. Guyon, la phunendoscopie de Bianchi à la recherche des augmentations de volume du rein.

Le phonendoscope de Bianchi se compose essentiellement d'une cupule métallique qui sei-t de chambre de résonance.

Cette cupule est formée d'un côté par une plaque percée de deux orifices où s'emboîtent deux tubes en caoutchouc, munis d'embouts qu'on iiitroduit dans les oreilles; de l'autre côté, par

Fig. 80. — Phoneiidoscope.

SYMPTOMES. 257

une lame crébonite flexible et mainleiiue par un ressort à boudin contenu dans la cavité de la cupule. Une deuxième lame d'ébonite est fixée au-dessus de la précédente : elle est percée d'un orifice sarni d'un bouton fileté où vient se visser une petite tige cylindrique munie d'un bouton aplati . C'est ce bouton qui est appliqué sur la peau au niveau de l'organe examiné.

Les embouts introduits dans les oreilles et l'appareil reposant par sa tige boutonnée sur l'un des points de projection de l'organe sur la paroi, on maintient légèrement le plionendoscope entre deux doigts de la main gauche, tandis qu'un doigt de la main droite exerce de légers frottements sur la peau circonvoisine. On entend alors des vibrations intenses qui s'éteignent dès que le doigt a dépassé les limites de l'organe. On note le point limite au crayon dermographique, et en répétant la même expérience en divers points, on arrive à établir une série de traits qui déterminent les lignes de démarcation des organes.

A l'aide du phonendoscope on peut bien délimiter les contours du rein lorsque cet organe est déplacé ou augmenté de volume. On peut même délimiter le rein normal, mais nous n'avons pu le faire dans tous les cas; il nous est arrivé de rester en doute sur l'existence même du rein. La recherche des tumeurs rénales et leur différenciation d'avec les organes voisins (foie, côlon, estomac surtout) sont, en échange, assez faciles dans un bon nombre de cas et on peut rapidement apprendre suffisamment la phonendoscopie pour pouvoir pratiquer ces explorations. Il est pourtant indispensable d'être familiarisé avec ce moyen d'exploration avant de se fier aux indications qu'il donne. Dans certains cas difficiles, le phonendoscope nous a rendu de réels services en nous permettant de délimiter avec une grande précision les contours respectifs de la tumeur, du foie et du côlon.

TUMEURS UU lUIN.

TUxMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

7" Radiographie. — A plusieurs reprises nous avons fail radiographier des tumeurs rénales sans (|ue, dans aucun eas, nous ayons pu d(kluire i\c celle exploration une donn(''e diao-nosticpie de (juelque valeui'. Hartmann, dans un cas, a \u l'ombre produite par la tumeur rénale et nous avons l'ait des conslalalions analogues, mais loujours en cas de grosse tumeur lacile à diagiioslicpicr par tous les moyens employés : même dans ces cas nous n'avons oblcîuu ([ue des contours peu distincts de la lumeur. Dans les cas difficiles, lorsque les tumeurs n'étaient pas grosses, nous avons échoué. Il faudra encore des perfectionnements techni([ues avant que la radiographie puisse être appliquée avec avantage au diagnostic des tumeurs du rein.

«S " Evolution clinique de la tumeur. — Nous venons d'exposer les divers procédés propres à mettre en évidence une tumeur du rein. Nous devons maintenant suivre l'évolution clinique du n('oplasme et noter ses caractères aux diverses périodes. A l'exemple de Guillet, nous distinguerons trois phases, suivant que la tumeur est petite, moyenne ou très grosse.

Au (Jcbui, raugmenlation du volume de l'organe est faible : elle échappera donc à la plupart de nos moyens d'exploration. Cependant on pourra, même dans ces conditions, apprécier le néoplasme au moyen des divers procédés que nous avons indiqués.

Le ballottement donne dès cette époque de bons éléments d'appréciation. On pourra, grâce à lui, limiter nettement la lumeur et apprécier dans une certaine mesure sa mobilité. Il ne faut pas oublier du reste que le ballottement ne donne (pi'une notion : l'augmentation de volume du rein; il faudra donc d'autre part reconnaître la cause de cette hypertrophie el la rattacher aux néoplasmes. Or, il est bien évident que lorsqu'on sera amené à explorer le rein, on sera guidé par un signe quelconque, l'hématurie par exemple, et, dans ce cas, la simple augmentation de volume de l'organe offrira un grand intérêt. Il ne faut pas oublier aussi, ainsi que nous l'avons fait remarquer, que des tumeurs autres que celles du rein peuvent ballotter.

Mais c'est surtout, semble-t-il, à cette période que le procédé d'Israël doive donner d'excellents résultats : son auteur a pu ainsi, ou l'a vu, diagnostiquer des néoplasmes du rein de volume

très réduit et même en indiquer les principaux caractères. Nous insistons encore sur les minutieuses précautions à prendre avant de pratiquer ce mode d'exploration, évacuation de l'intestin, relâchement des parois abdominales et même, au besoin, anesthésie générale; le diagnostic, à cette période, présente, ainsi que nous le montrerons, une trop grande importance pour qu'il soit permis de négliger cette ressource dans des cas exceptionnels.

A cette période de début de la tumeur, c'est en somme en s'adressant à l'un ou à l'autre de ces procédés d'exploration que Ton pourra reconnaître l'augmentation de volume de l'organe.

Dans la deuxième période, la tumeur a acquis un développement tel qu'elle dépasse le rebord des fausses côtes et devient facilement appréciable. A ce moment, on peut reconnaître à la simple inspection de l'abdomen une voussure du côté malade, ou même parfois une projection en avant des côtes inférieures. Tous les procédés de palpation permettent de sentir une tumeur profonde, aisément perceptible; mais c'est au ballottement que l'on devra les renseignements les plus importants à son sujet; il sera possible de la délimiter très nettement, d'en apprécier la forme, la situation, etc. La percussion permettra surtout à cette époque de reconnaître en avant de la tumeur la présence d'une bande sonore, car le côlon n'est pas encore refoulé et, d'autre part, le volume du néoplasme n'est pas suffisamment considérable pour le comprimer et le vider complètement. C'est encore à cette période que l'on devra s'adresser à la palpation et à la percussion de la région lombaire. Enfin, peut-être y aurat-il lieu aussi de s'adresser à la radiographie. Dans le cas d'Hartmann, cité plus haut, la paroi abdominale était si tendue qu'il était impossible de percevoir le rein : les rayons de Rôntgen permirent de constater sous la voûte diaphragmatique la présence d'une tumeur donnant une ombre à contour arrondi. 11 faut se souvenir cependant qu'il est souvent bien difficile d'interpréter toutes les variations de teintes d'une radiographie abdominale et qu'un amas de matières fécales situé dans la région du rein pourra parfaitement donner l'impression d'une tumeur.

Enfin, dans une dernière période, la tumeur a envahi la plus grande partie de la cavité abdominale : tandis que jusqu'à présent, le difficile était de reconnaître l'existence même d'une

tumcui'. il devient très facile à ce moment de la constater, mais on est parfois gêné pour la ratlaclier au rein. Ici, en effet, plus i\r halloltement : impossible d'aller à la recherche du rein du même côté, dans le cas où la tumeur ne lui appartiendrait pas. On est obligé de s'en rapporter aux autres signes et en particulier aux hématuries : chez les enfants on n'a pas cette ressource et l'on esl alors obligé de faire un diagnostic de probabilités, en se basant sur la fréquence des tumeurs malignes du rein à cet Age. En outre, la lumeur prend alors des adhérences avec d'autres organes et peut même pousser des prolongements qui deviennent la source d'erreurs de diagnostic ; les adhérences se font avec tous les viscères voisins, surtout avec le mésentère, le gros intestin, l'intestin grêle, l'épiploon : il peut même se produire des infillrations néoplasiqucs multiples. Dans un cas de Graupner, un prolongement de la tumeur avait envahi le ligament large et l'ovaire et pénétrait ainsi jusque dans le petit bassin. Enfin c'est encore l'époque des métastases multiples dans les divers organes, métastases au milieu desquelles il est parfois difficile de discerner le point de départ de l'affection.