IV. — Caractiïres de l'urine; troubles de la miction

1" Caractères de l'urine. — D'habitude, l'analyse chimique des urines ne donne pas de renseignements importants.

La quanlilé n'est pas modifiée, ce qui n'a rien de bien sur

prenant, même avec un néoplasme très volumineux, car la quantité de 1 urine éliminée par un rein n'est nullement en rapport avec son pouvoir fonctionnel. On sait, en effet, que les reins hydronéphrotiques réduits à une poche d'apparence fdjreuse peuvent fournir encore une grande quantité de liquide. Il faut se souvenir aussi que la tumeur n'a généralement pas envahi tout le rein et qu'une grande partie du parenchyme peut encore fonctionner utilement. Guillet dit cependant que l'oligurie a été notée dans un cas de Wagner; il s'agissait d'un sarcome diffus des deux reins et peut-être, en effet, la diminution des urines aurait-elle quelque importance pour le diagnostic de la bilatéralité de la lésion. Gussenbauer signale deux observations dans lesquelles à la suite des hématuries, on constata une anurie de durée variable qui céda spontanément.

11 y a quelques années, on attachait beaucoup d'importance au dosage dcVurée chez les cancéreux ; Thiriar, Rommelaere, etc., en avaient fait un signe important; il semble bien établi actuellement que la diminution de l'élimination azotée chez les cancéreux est due simplement à l'insuffisance de l'alimentation; tout au plus pourrait-on rechercher ce signe au cas de tumeur difficilement appréciable par d'autres procédés. Encore trouverait-on de nombreuses observations de cancer dans lesquelles 1 azoturie était normale ou même supérieure à la normale. Albarran n'a jamais trouvé l'hypoazoturie que dans le cas do cachexie avancée. Il faut encore noter la diminution de la quantité d'urée qui peut être observée dans les tumeurs bilatérales : c'est ainsi que Rowsing fit le diagnostic de cancer du rem en se basant sur la diminution de l'urée dans un cas où il s'agissait, comme chez le malade de Wagner, d'un cancer bilatéral.

Il n'y a donc pas lieu de donner ici, à la diminution de l'excrétion azotée étudiée dans la totalité de l'urine émise par les deux rems, plus d'importance qu'on ne lui en accorde pour les autres tumeurs. Nous verrons plus loin qu'il n'en est pas de même lorsqu'on considère la seule excrétion d'urée du rein malade et qu'on la compare à celle du rein sain.

h' albuminurie est très fréquente dans les tumeurs du rein. Hildebrandt l'a trouvée constamment dans ses observations. Nous l'avons rencontrée nous-mêmes chez plusieurs de nos

SYMPTOMES

malades. Très fréquemment, elle est en relation avec des hématuries antécédentes ou concomitantes. Il faut se méfier à ce sujet de ces petites hémorragies microscopiques qui sont suffisantes à déterminer l'apparition de l'albumine. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il en est toujours ainsi : bien souvent, l albuminurie existe indépendamment de l'hématurie, et û suffira de faire remarquer à ce sujet qu'elle est très fréquente chez les enfants, alors que chez eux, le sang apparaît très rarement dans les urines. 11 faut assurément incriminer ici cette néphrite interstitielle périnéoplasique dont nous avons déjà indiqué les caractères anatomiques. Au reste, l'albuminurie est bien rarement abondante ; habituellement, elle ne s élève pas au-dessus de quelques centigrammes par litre.

La présence du siia^e paraît exceptionnelle dans les observalions; cependant liildebrandt aurait rencontré la glycosurie dans tous les cas. Chez tous nos malades, l'analyse chimique de l'urine a été faite : dans aucun cas, nous n'avons trouvé du sucre.

Il est rare que Vcxamen microscopique des urines, hors le cas d'hématurie, donne des résultats appréciables. Cependant, à part les globules rouges, on peut rencontrer du pus, des cylindres" hématiques, du carbonate de chaux et des cellules néoplasiqnes. Ce dernier élément est de beaucoup le plus important, il est malheureusement peut-être aussi le plus rare. En outre, il faut se souvenir que les cellules cancéreuses n'ont rien de caractéristique par elles-mêmes : on ne pourrait guère tirer de conclusions précises de la présence, dans le champ du microscope, d'éléments isolés; d'autre part, ceux-ci s'altèrent assez rapidementdans l'urine. Il est donc nécessaire, en réalité, d'examiner de véritables débris de tumeur si l'on veut tirer parti de ce détail : mais le cas est bien exceptionnel. Lauer, Anderson, Wliitehead, Penrose ont pu trouver dans l'urine des débris de sarcome. Dans un cas de Brauninger, le malade apporta à la consultation un petit caillot qui fut examiné et dans lequel on trouva des cellules fusiformes et de grosses cellules rondes en dégénérescence graisseuse; il s'agissait d'une strume surrénale qui fut opérée et guérie. Dans une observation de Busse, l'examen des urines montra, à côté des hématies, des débris cellulaires et de grosses cellules prove-

iib6 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

nanl du rein. Graser trouva aussi des particules de la tumeur dans Turine de son malade. I^owsing-, dans deux cas d'hématurie néo[)lasi(|ue sans tumeur, trouva dans l'urine des cellules atypiques rondes ou fusil'ormes, avec forte dégénérescence graisseuse ; chez un autre malade qui n'avait pas d'hématuries, on trouva dans l'urine des cellules rondes non assimilables aux leucocytes.

En somme, on peut se demander si, dans bien des cas, les observateurs n'ont pas pris l'épi thélium du bassinet pour des éléments néoplasiques. Et d'autre part, le plus souvent, la présence de débris de la tumeur dans les urines n'a été notée qu'à une époque où le diagnostic ne demeurait nullement douteux; nous les avons souvent clierchés dans des urines hématuriques sans parvenir à les rencontrer. Il y a donc lieu de ne pas accorder à cette recherche plus d'importance qu'elle n'en comporte.

Rowsing attache de l'importance à la constatation du carbonale de chaux dans les urines; ce sel serait fréquent dans le cancer et rare dans la lithiase,

Il faut rappeler encore l'existence de cylindres li&matiqucs, rares d'ailleurs, mais dont la présence est bien l'indice d'une hématurie rénale. Lorsque l'hématurie n'est pas évidente, il sera bon de centrifuger les urines et d'en examiner les dépôts ; on y pourra rencontrer alors ces hématuries microscopiques dont l'importance diagnostique est grande.

Enfin, on trouve parfois du pus dans les urines des néoplasiques; cela ne provient pas bien évidemment de la tumeur, mais de quelque complication. A la suite des rétentions d'urines consécutives aux hématuries abondantes, on observe des cystites dues au cathétérisme ; mais parfois aussi la suppuration est d'origine rénale : la coexistence du cancer avec une pyélonéphrite n'est en effet pas absolument exceptionnelle : tantôt les deux affections évoluent sur le même organe, chacune pour son compte, tantôt l'un des reins est atteint de carcinome tandis que l'autre est en suppuration ; on a rencontré même dans les urines, le bacille tuberculeux : peut-être, comme le dit Hildebrandt, y a-t-il eu quelque confusion avec le baj^ille du smegma qui lui ressemble beaucoup morphologiquement. Dans l'observation de Malcolm, la néphrectomie fut pratiquée chez

SYMPTOMES

une jeune fille de 19 ans pour un gros sarcome du rein gauche avec adénopathies multiples ; la malade ne mourut que cmq mois après de cachexie, bien que le rein droit fût en pleme suppuration par suite de la présence d'un calcul dans le bassinet; il y avait partout de petits abcès multiples; le bassinet et les uretères étaient fortement dilatés et remplis de muco-pus. Dans un autre fait d'Albarran, les hématuries totales, spontanées, peu abondantes, non douloureuses, coïncidaient avec des urines troubles et l'élimination de petits graviers phosphatiques. Le cathétérisme des uretères permit de reconnaître que l'urine trouble provenait du rein droit; après avoir extirpé le rein entouré de foyers purulents, on constata, outre les lésions tuberculeuses, l'existence d'un cancer qui fut démontré par l'examen histologique. On comprend que, dans ce cas, la présence du pus dans les urines puisse constituer une importante cause d'erreur, l'hématurie et la tumeur pouvant alors être mises sur le compte soit de la tuberculose soit de la lithiase.

T Troubles de la miction. — Les troubles de la miction sont exceptionnels dans les tumeurs du rein; on les y rencontre néanmoins; quelquefois ils sont en relation avec l'existence d'une hémorragie en caillots et l'on comprend facilement dans ces cas la rétention, la poUakiurie, etc. Mais dans d'autres circonstances, il en est tout autrement. Dans une observation de Sykow, une rétention d'urine se produisit, bien que l'hématurie fût peu abondante; chez un malade de Lotheissen, le symptôme de début fut même une rétention. D'autres fois, les malades se plaignent seulement de mictions fréquentes et plus ou moins douloureuses. C'était le cas des malades de Karewski, de Loumeau, de Bierhoff, de Swift, de Lewi et Claude, et d'Albarran (2 observations).

Comme nous l'avons faitremai-quer plus haut, cette fréquence des besoins d'uriner est d'ordinaire en rapport avec une hématurie plus ou moins abondante. Mais quelquefois, comme dans les deux dernières observations que nous venons de signaler et dans un cas que nous observons en ce moment, il est expressément noté que les urines sont normales; il semble alors que l'on ne puisse attribuer la rétention ou la fréquence des mictions qu'à un phénomène réllexe à point de départ rénal.

^ - — Troubles de compression.

Les troubles de compression dans les tumeurs du rein sont rarement très accentués, malgré le volume énorme que peut atteindre l'organe. On a vu Tœdème des membres inférieurs, 1 ascite par compression veineuse ; on a signalé la pleurésie du côtéattemt, l liypertropliie du veniricule gauche et la tachycardie (\\ agner). Mais les phénomènes compressifs les plus marqués sont assurément ceux qui s'exercent sur l'uretère (uronéphrose, hématonéphrose) et sur le système veineux (varicocèle) ; il faut y joindre les compressions nerveuses et intestinales.

I" Compressions nerveuses. — Il faut citer les névralgies que nous avons déjà étudiées et qui sont dues quelquefois à l'action exercée par la tumeur sur les ramifications nerveuses. Chez un enfant de 16 ans opéré par Bilhaut, les troubles de la sensibilité furent très curieux : quatre ans après le début de l'aireclion, la sensibilité s'émoussa au niveau des membres inférieurs; puis la paraplégie s'installa progressivement et fut complète un mois après le début des accidents anesthésiques ; puis se produisit l'incontinence de l'urine et des matières ; le malade ayant été mis dans un bassin de porcelaine afin de parer à l'incontinence, une profonde escarre apparut quarante-huit heures après. Lorsque le chirurgien vit le malade, il songea d'abord à une lésion primitive du rachis; c'était une tumeur du rein très volumineuse. Le malade fut néphrectomisé et guérit opératoirement, mais la paraplégie ne disparut pas. Cornil a aussi rapporté une observation dans laquelle le néoplasme avait ulcéré la colonne vertébrale et déterminé une paraplégie complète par compression de la partie inférieure de la moelle.

2" Compression de l'uretère. — Lorsque la tumeur a pris un certain développement, elle peut comprimer l'uretère et mettre obstacle, au moins d'une façon temporaire, à l'évacuation de l'urine de ce côté. Il faut vraisemblablement expliquer ainsi quelques-uns des cas dans lesquels on ne trouve dans les urines ni sang, ni albumine. Il en était ainsi, par exemple,'dans un cas présenté par Charon à la Société belge de chirurgie : la tumeur, qui était un sarcome à cellules rondes, avait oblitéré l'uretère

SYMPTOMES

par rintermédiairc d'un prolongement néoplasiquc et s'était opposée ainsi à riiématurie. Cependant il ne faut pas oublier que les tumeurs chez les enfants sont très peu hémorragiques par elles-mêmes et que cela suffit, chez eux, à expliquer l'absence du sang. Chez l'adulte, d'ailleurs, l'hématurie manque souventdans des tumeurs du rein alors que l'uretère est parfaitement libre.

D'autres fois, l'oblitération de l'uretère se traduit par des phénomènes plus marqués : il se produit alors une distension du bassinet, une véritable hydronéphrosc- cela arrive soit par compression externe du conduit urétéral comme dans une observation de Busse, soit par une véritable occlusion au moyen d'un prolongement, comme dans le curieux cas d'Albarran, que nous avons cité dans l'anatomie pathologique (page 156); l'oblitération urétérale peut même être due à un fragment détaché de la tumeur comme dans une des observations d'Allen et Cherry. Dans l'observation 8 de Busse, on nota que le bassinet était élargi et l'uretère repoussé; la substance corticale était très amincie, les papilles aplaties : cette distension était due probablement à des noyaux secondaires qui avaient envahi le bile du rein. Dans un autre cas de Manasse, la tumeur siégeant sur la partie inférieure du rein avait déterminé une hydronéphrose de sa partie supérieure. Dans le cas de Drews, il s'était produit une hydropyonéphrose par envahissement urétéral.

Au lieu d'urine, le bassinet peut renfermer une quantité plus ou moins considérable de sang : il est dilaté par Vhémalonéphrose. Dans un cas, communiqué par Lévi à la Société anatomique, en 1894, l'occlusion de l'uretère avait été produite non par une compression extérieure mais par les caillots qui en remplissaient la lumière; le bassinet était distendu par une certaine quantité de liquide sanglant. L'hématonéphrose peut, dans certains cas, se révéler par des symptômes assez caractéristiques : c'est ainsi que certains malades atteints d'hématurie accusent par crises des douleurs rénales intenses et que, en même temps, on peut constater l'augmentation de volume du rein et la diminution ou la disparition du sang dans les urines; la crise disparaît en même temps que le malade urine une grande quantité de sang. Chez un malade que l'un de nous a observé avec M. Guyon. l'hématonéphrose ne se révélait par aucun signe particulier; l'accumulation de sang dans le bassinet fut

diagnosliquée par le caUiétérisine uiéléral : lorsque la sonde arriva dans le bassinet, il s écoula 80 grammes d'urine sanglante et iiileclée qui étail accumulée dans sa cavité. Nous dirons plus loin que nous avons fait semblable constatation dans un cas d e[)ilbélioma du bassinet.

.) " Varicocèle. — Le varicocèle dont nous étudierons plus loin la patliogénie, constitue un signe des plus curieux et quelquefois des plus utiles, des tumeurs du rein. Segond, dans son article du dictionnaire de Jaccoud, rapporte le passage suivant de J.-L. Petit : (( Ceux qui ont des tumeurs squirreuses dans le ventre, le long du cordon des veines spermati(iues, et ceux (pi ont les glandes londjaires gonflées, enfin ceux qui ont les reins affectés ou qui y ont quelques pierres retenues, sont également sujets au varicocèle, parce que, dans toutes ces maladies, les vaisseaux spermatiques sont continuellement pressés et comprimés. » J.-L. Petit paraît donc avoir connu le varicocèle symptomatique; il est même permis de voir dans cette description la première esquisse de la théorie pathogéiiique de Legueu, puisqu'il parle de glandes lombaires gonflées. Il est à présumer cependant que nous serions restés ignorants de ces dilatations veineuses si particulières, si Guyon ne les avait pas de nouveau signalées. C'est en 1881 qu'il attira l'attention sur elles : depuis ont paru d'autres travaux, parmi lesquels ceux de Legueu, Albarran, lleresco, Hauser, etc. La description symptomalique telle que l'avait donnée Guyon ne s'est pas modifiée : mais la pathogénie en a été précisée. Il n'est que juste de dire que Morris, ignorant les travaux antérieurs de Guyon, avait constaté, lui aussi, l'existence du varicocèle symptomatique comme signe de tumeurs rénales.

Voici comment s'exprimait Guyon, dans ses Leçons cliniques, de 1881 : « Nous avons eu l'occasion d'observer 6 fois le varicocèle symptomatique dans une tumeur rénale. Chose assez bizarre, nous l'avons rencontré 5 fois à droite et 5 fois à gauche. Il n'y a donc pas à tenir compte de la prédisposition bien connue du côté gauche pour ce genre d'affection. Dans tous ces cas, sauf un, la tumeur rénale était déjà volumineuse et pouvait être facilement sentie. Dans ce cas, la tumeur cpii, depuis, a pris d'énormes proportions, et a déterminé la niorl'

SYMPTOMES

n'avait encore qu'un volume moyen. 11 nous serait donc difficile de dire que, grâce au varicocèle symptomalique, des tumeurs de rein encore latentes pourront être diagnostiquées ou tout au moins soupçonnées. Cependant, la constatation d'un varicocèle de date relativement peu ancienne doit toujours engager à examiner la région rénale correspondante, même s'il est à gauche. C'est ce que nous avons fait chez un jeune musicien qui nous avait été adressé par un très distingué confrère pour un varicocèle douloureux qu'il désirait faire opérer. L'examen du flanc gauche nous fit découvrir une tumeur rénale. L'immense majorité des porteurs de varicocèle est cependant exempte de tumeurs de rein, mais chez eux la constatation de l'état variqueux du plexus spermatique a été faite depuis si longtemps que cela seul éloigne l'idée d'une compression symptomatique. Dans le varicocèle symptomatique, l'apparition du gonflement des bourses date d'une époque relativement récente; sa marche a été progressive et assez rapide. Deux fois, nous l'avons vu se compliquer d'hydrocèle. Le varicocèle symptomatique n'est douloureux que lorsque la distension des veines est très prononcée et qu'il prend de très grandes proportions, ce que nous n'avons vu qu'une fois dans un varicocèle gauche; il peut être encore très douloureux lorsque les branches nerveuses sont comprimées en même temps que les veines, ce que nous n'avons également observé qu'une seule fois. »

(( Depuis que cette note a été écrite, ajoute Guyon, dans son édition de 1800, j'ai bien des fois observé le varicocèle symptomatique des tumeurs rénales ; d'aulres chirurgiens ont également constaté ce symptôme actuellement bien connu et classique, mais qui était alors signalé pour la première fois. »

Il y a peu de chose à ajouter à cette magistrale description. La fréquence de ce signe peut difficilement être appréciée d'une manière précise ; bien des observations, en effet, ne constatent ni sa présence ni son absence et il doit passer inaperçu bien souvent, surtout dans les observations étrangères. Il peut, en effet, être absolument ignoré si le malade n'attire pas l'attention sur lui et principalement lorsque le sujet est couché: il faut avoii* la précaution de le faire marcher pendant quelques instants avant de procéder à l'examen. En dehors de nos observations personnelles, ce signe ne figure que sept fois dans notre statis-

tique. En oulrc, quelle que soit la notion pathogénique à laciuclle on se rallie, il est certain que le varicocèle n'est pas un signe précoce : il n'apparaît habituellement que lorsque la tumeur a pris déjà un développement tel qu'elle est devenue perceptible à nos procédés d'exploration.

(cependant, Legueu a communiqué au Congrès d'urologie de 181)7 une observation dans laquelle une énorme tumeur de la rate fut prise cliniquement pour une tumeur du rein; à l'autopsie on trouva un petit néoplasme rénal gros comme une noisette ; il est vrai qu'il existait à côté, de volumineuses masses ganglionnaires. Cartier a publié, en 1897, une observation dans laquelle le varicocèle avait été noté déjà en 1887; enfin, il a été indiqué comme signe de début dans une observation de Duveyrier et Claude.

Le varicocèle se montre du côté qui est le siège de la tumeur : or, nous avons vu que les deux côtés sont atteints à peu près avec une égale fré(]uence : on le trouvera donc indistinctement à droite et à gauche. Mais le varicocèle ordinaire a pour sièi>e presque exclusif le côté gauche : en conséquence, c'est principalement lorsqu'il se montrera à droite que ce signe aura une grande importance. Quoiqu'il en soit, il sera toujours indiqué, chez un malade atleint de distension de veines spermaliques, d'explorer l'hypocondre correspondant; on arrivera ainsi à reconnaître des tumeurs déjà assez développées, mais sur lesquelles le malade n'attirait nullement l'attention. Guillet ajoute encore, comme signe distinctif, que les deux groupes antérieur et postérieur des veines du cordon sont atteints simultanément, le groupe antérieur étant cependant plus développé d'Iiabitude; et que les veines sont plus souples, moins bosselées et surtoul moins épaisses que dans le varicocèle ordinaire. La tumeur se réduit très facilement; elle se reproduit lorsque l'on comprime avec le doigt l'orifice externe du canal inguinal. Il serait rationnel de penser que la dilatation des veines du cordon ne va guère sans œdème des jambes, dilatation de veines abdominales, etc. La coexistence de ces signes n'est pourtant pas signalée dans la plupart des observations. Enfin, il faut noter encore que le varicocèle symptomatique apparaît souvent à un âge avancé, tandis que le varicocèle ordinaire est généralement constaté beaucoup plus tôt.

SYMPTOMES-

Pour compi-endre le mode de formaLioii du varicocèle dans les lumcurs du rein, il esL nécessaire de rappeler quelques notions d'anatomie.

Les veines sperniatiques prennent leur orij^ine dans un réseau veineux issu du testicule et de l'épididynie. Le réseau veineux se divise en deux groupes, l'un antérieur, situé en avant du canal déférent, et accompagnant l'artère spermatique, c'est le plus important; l'autre, postérieur, moins volumineux. Ainsi se trouve constitué le plexus spermatique ou pampiniforme qui accompagne le cordon jusqu'à l'orifice externe du canal inguinal. Il se réduit alors à trois ou quatre troncs veineux qui accompagnent d'abord le canal déférent, puis remontent avec l'artère spermatique le long de la face antérieure du psoas : du côté droit, ils longent le bord interne du cœcum tandis qu'à gauche, ils passent au-dessous de l'S iliaque. Puis le nombre des troncs diminue à mesure qu'on se rapproche de l'embouchure dans la veine cave; au niveau de l'angle sacrovertébral, il n'y en a plus que deux et un peu plus haut il n'en reste qu'un seul de chaque côté de la ligne médiane. C'est la veine spermatique qui, à droite, se jette dans la veine cave inférieure sous une incidence très oblique, tandis qu'à gauche, elle s'abouche dans la veine rénale en direction presque perpendiculaire. Les veines spermatiques, à leur terminaison, sont donc très rapprochées du rein; il faut ajouter qu'elles présentent très peu de valvules : il n'y en a pas en effet dans leur portion intra-abdominale : elles sont peu nombreuses et insuffisantes dans leur trajet scrotal.

Ilauser a cherché à préciser davantage les rapports du rein avec les veines spermatiques. Par des mensurations obtenues sur douze cadavres pour le rein droit, sur six seulement pour le rein gauche, il a montré que la terminaison supérieure de la veine spermatique était éloignée de la lèvre antérieure du bile du rein de 2 cm. 9 en moyenne à droite, de 2 cm. 8 à gauche; mais la corne inférieure du rein se rapproche un peu plus de la veine : la distance n'est que de 2 cm. 3 à droite, de 2 cm. i à gauche. Il est donc nécessaire que le rein ait pris déjà un certain volume pour qu'il puisse agir sur les veines spermatiques.

Le varicocèle est dû très vraisemblablement à la compression des veines spermati(|ues par le néoplasme : mais dans quelles

TUlIliUnS DU REIN. 1,S

condilioiis so prodiiil-il? Est-il possible de tirer de sa présence des conclusions clinicpies? (l'esl ce (juc Tétiide de la j)alliop,énie exacte pourra nous apprendre.

Legueu a essayéd'étaljlir (pie le varicocèle (Mait l'indice d'une adénopathie assez volumineuse. Jusqu'à ces dernières années on avait pensé cpie c elait la tumeur elle-même qui produisait la compression. A vrai dire, il est bien dilTicile souvent, même à 'aulopsic, (TiiKliquer exactement eu (|uel j)oiut siège l'obslaclc à la circulation veineuse; cependant Guillet cite un cas de Morris dans lequel les veines spermatiques et la mésentérique inféi-ieure étaient tordues et recourbées sur la l'ace antc'rieure et le l)Oi-d interne de la tumeur; dans une autre observation de Terrier, on putvoir, à l'extrémité inférieure de la tumeur un véritable plexus veineux très développé. Ces faits sendjleut venir à l'appui de la tliéorie d'après laquelle la gêne circulatoire serait due à la tum(;ur elle-même. Cependant Legueu fait remarquer que dans tous les cancers du rein, accompagnés ou non de varicocèle, le plexus veineux périrénal est très développé et surtout que de toutes les diverses variétés d'augmentation de volume du rein, celle qui reconnaît pour cause le cancer est la seide à produii-e la dilata tion des veines spermatiques.

L'argumentation de Legueu est basée sur deux ordres défaits : ceux dans les(|uels une tumeur très volumineuse du rein ne s'accompagne pas de varicocèle, et ceux dans lesquels un néoplasme de petit volume, mais avec gros ganglions, présente cette com})lication.

Les faits du premier groupe sont fréquents, il faut tenir compte, en efîet, que bien des observateurs doivent avoir négligé ce signe. Il est plus diflicile de trouver des faits de varicocèle nettement dus à l'adénopathie. On a vu combiea rarement l'état des ganglions est noté dans la plupart d<^s observations : il ne [)eut guère en elfet être nettement indi(|ué <|ue par l'autopsie, car les ganglions peuvent être séparés du rein, et, à ce titre, êti-e méconnus pendant l'opération, llauser, défendant les idées de Legueu, avoue que le dépouillement des observations de (•ancer rénal à ce point de vue lui a procuré une profonde déception. Cependant Legueu a |)n donner quelques faits intéressants : un malade de NeckcM-, auquel on pratiqua une laparotomie exploratrice ([ui montra, à côté d'une énorme tumeur,

SYMPTOMES

(les masses ganglionnaires volumineuses ; un autre l'ait dans lequel la tinneur rénale, très grosse, restait cependant à un bon centimètre des vaisseaux spermatiques : le varicocèle ne pouvait s'expliquer que par la présence de ganglions néoplasiques jetés comme un pont sur la veine spermatique. Dans un troisième cas, que nous avons d(\jà cité et qui est dii également à Legueu, le varicocèle coexistait avec une volumineuse tumeur abdominale que l'on prit pour un cancer du rein; mais par la laparotomie, on s'aperçut (|ue c'était une tumeur de la rate, et à l'autopsie, on trouva dans le rein droit un noyau cancéreux <[ui n'en modifiait pas sensiblement la l'orme et les dimensions ; [)ar contre, il existait le long de la colonne vertébrale et au niveau du bile, une adénopatbic considérable qui était manifestement la cause du varicocèle.

Legueu explique en outre l'état stationnaire du varicocèle dans certains cas, par ce fait que l'abondant réseau veineux périrénal pourrait rétablir la circulation.

Ces faits pourraient faire penser avec Legueu que le varicocèle est dû à l'adénopatliie bien plus qu'à la tumeur elle-même ; ces idées, si elles se confirmaient, auraient donc une réelle importance, parce qu'elles permettraient le diagnostic préopératoire de l'envabissement ganglionnaire, ce qui, en matière de cancer rénal, comme pour toutes les tumeurs malignes, est une indication de premier ordre. Or, depuis que Legueu a attiré l'attention sur ce point, d'autres observateurs ont cbercbé à contrôler ses affirmations.

Ileresco a communiqué au Congrès d'Urologie de 1808 le résultat de ses recberclies à ce sujet. Il divise les fails en deux groupes : !" cas dans lesquels l'absence de varicocèle est notée, malgré l'envabissement du bile par les ganglions; 2" cas de varicocèle sans ganglions.

Dans le premier groupe, il classe les faits déjà publiés de I>érard et Lantzenberg cbez des enfants, et deux observations inédites d'Albarran et de Pierre Delbet; tous ces cas sont caractérisés par l'existence d'une adénopatbic très prononcée, tandis que l'absence de varicocèle est notée expressément. On pourrait ajouter encore une observation de Braun dans laquelle le varicocèle n'est pas noté, bien que l'auteur signale d(>s dilatations veineuses à l'abdomen; or, il existait de gros ganglions

et la veine rénale — c elait une lumeur ilu côté uanclie — était oblitérée. 11 est du reste à remarquer que le varicocèlc est très rarement signalé cliez les enfants, malgré les énormes tumeurs du rein avec adénopatliie (|ui remplissent tout l'abdomen. Dans le second ordre de faits notés par Heresco, le varicocèle existe, bien que les ganglions ne soient pas notés : il existe des observations de ce genre dues à Boinet, Le Dentu, Israël, et surtout un fait très intéress;int de Morestin : cbez un malade atteint de varicocèle, auquel ce chirurgien pratiqua une né[)hrectomie transpéritonéale, il fut impossible de découvrir des ganglions, et, fait plus démonstratif encore, le malade guéri, le varicocèle avait disparu, (^ette ol)servation, comme le dit Ileresco, a la valeur d'une expérience.

Nous ajouterons à ces faits une observation de Galimir et trois autres inédites qui nous sont personnelles. Galimir a |)ublié le cas d'un sarcome ayant probablement pris naissance dans la capsule fibreuse du rein; bien que les ganglions ne soient pas signalés dans l'observation très complète avec autopsie, il existait depuis le d 'but de l'affection un varicocèle assez considérable et très douloureux.

^'oici le résumé des observations inédites d'Albari-an.

Premier fait. — Le malade n" 162 de notre tableau, âgé de 56 ans, porteur d'une très grosse tumeur rénale du côté gauche ayant déterminé la formation d'un très volumineux varicocèle du môme côté, fut néphrectomisé par la voie lombaire le 20 février 1809. Pendant l'opération nous n'avions pas constaté l'existence de ganglions au niveau du bile ; nos recherches à cet égard étaient restées infructueuses. Le lendemain de l'opération, à la visite du matin, nous fîmes constater aux élèves de la clinique de Necker que le varicocèle avait disparu. Ce malade succomba et à l'autopsie nous constatAmes qu'il n'existait aucun engorgement ganglionnaire.

Deuxième fait. — Malade de dl ans, n» 1()9 de notre tableau, porteur tl une tumeur rénale avec varicocèle volumineux : népbrectomie le \" mai 1000, avec recherche infructueuse des ganglions. Le varicocèle disparut après l'opération et ne se reproduisit pas pendant les 1!) mois que le malade survécut à son opération.

Troisième fait. — Malade n° 175, porteur d'une tumeur rénale

SYMPTOMES

gauche et crun varicocèle peu douloureux, mais ([ui le préoccupe beaucoup, développé depuis six mois. Néplirectomie le 17 septembre 1901 ; je cherche les ganglious sans les trouver. Après Topéralion, disparition du varicocèle qui ne s'est pas reproduit jusqu'à ce jour.

Nos deux dernières observations sont analogues à celle de Morestin; la première est, si possible, plus probante encore, puisque la recherche intentionnelle des ganglions à Tautopsic donna un résultat négatif.

Ces observations démontrent que le varicocèle dans les tumeurs du rein n est pas toujours dû à la même cause. Au reste, indépendamment d'une compression due à la tumeur ou aux ganglions, le varicocèle pourrait reconnaître pour cause ces thromboses que l'on trouve fréquemment dans les veines rénales et jusque dans la veine cave. Ces obstructions veineuses sont dues quelquefois à un simple caillot, mais dans un certain nombre de cas, il s'agit d'un véritable prolongement de la tumeur qui pénètre dans la lumière de la veine : enfin les deux lésions sont fréquemment associées. Le résultat en est une obstruction veineuse qui peut s'étendre extrêmement loin dans la veine cave et jusque dans l'oreillette, comme nous l'avons vu page 1^26. L'iniluence de ces oblitérations vasculaires sur le varicocèle doit être variable suivant le côté atteint. A gauche, en effet, la simple obstruction de la veine rénale supprimera la circulation dans la veine spermatique et pourra produire la dilatation de ses branches d'origine; tandis qu'à droite, des troubles de ce genre ne pourront se produire qu'à la condition que le caillot obstrue la veine cave elle-même. Enhn, il ne faut pas oublier que ces thromboses sont tardives et qu'elles ne sauraient expliquer la production d'un varicocèle précoce.

On peut conclure de tous ces faits en disant :

1° Que le varicocèle symptomatique des néoplasmes du rein existe fréquemment sans qu'il y ait généralisation ganglionnaire de la tumeur;

2" Que dans certains cas le varicocèle peut être dù à la compression déterminée par les ganglions ;

5'' Qu'il peut exister des ganglions dégénérés volumineux sans qu'il y ait varicocèle.

4" Compression de l'intestin. — L'occlusion inlcslinale dans les tumeurs nialiones du rein os( une complication fort rare : nous no^ la trouvons relalcc dans aucune de nos observations <|ui ont été publiées, comme nous lavons dit, de INOO à 1901. l'n exemple inslructil' de ee( accident a été communiqué par M. Jeannel au Congrès de cbirurgie de ISNd. Il s'agissait d'un malade, sypbibtique, qui fut pris d'accidents d'obstruction intestinale, sans acuité, mais incontestables; dans le tlanc gauclie existait une (umeur pAteuse masquée par le météorisme abdominal el qu'on ne pouvait par conséquent explorer d'une manière complète : il était inq)ossible de tirer du malade aucune espèce de i-enseig-nement. On conclut à un embole iécal, on inlervini par la laparotomie el on tomba sur une tumeur du j-ein qui fut extirpée : c'était un sarcome à gros kyste; mort le lendemain. La tumeur était infiltrée dans le mésentère, à l'égal d'une tumeur qui y serait née, et il faut attribuer sans doute à cette particularité, d'une part l'appardion d'une complication aussi rare, d'autre part l'impossibdité du diagnostic. Ajoutons que Rayer a signalé un cas de perfoi-ation intestinale dû à l'envaliissement" des parois de l'intestin par la tumeur.