I. — ADÉNOMES ET TUMEURS ADÉNOÏDES

Dans le chapitre consacré à l'iiistorique général, nous avons vu que Sturm, dans son important mémoire de 1875, étudiant les néoplasmes rénaux d'origine épithéliale, distinguait les tumeurs solitaires survenues dans des reins non sclérosés et les adénomes multiples que Ton rencontre dans les reins atteints de néphrite interstitielle ; cette distinction est peut-être trop absolue. On peut rencontrer, en eiîel, dans un rein cirrhotique, un adénome unique répondant assez bien à la première variété de Sturm, « 11 n'est pas très rare, dit Sabourin {Arcli. de phijs., 188'2, t. IX), de rencontrer sur les reins atteints de cirrhose à un degré plus ou moins avancé et de toutes origines, une variété de tumeurs en général petites, très petites même, mais pouvant atteindre parfois le volume d'une noisette, d'une noix, d'un œuf de poule, tumeurs situées généralement dans la substance corticale sous la capsule, dont elles se couvrent à mesure qu'elles font saillie à l'extérieur, comme si elles avaient tendance à se pédiculiser. Souvent il n existe qiiiine seule de ces productions sur le même sujet; mais d'autres fois, elles sont multiples sur un seul rein ou sur les deux à la fois; dans certains cas enfin, les reins cirrhotiques en ont pour ainsi dire leur surface parsemée, témoignant ainsi de l'origine toute vulgaire qu'il faut attribuer à ces petites tumeurs. »

Il n'en est pas moins vrai que l'on rencontre parfois sur un rein non sclérosé, une tumeur unique de volume variable. Au reste, à côté des adénomes on peut rencontrer, dans les mêmes circonstances, des fibromes ou des fdjrosarcomes dont nous dirons un mot plus tard. Quoiqu'il en soit, il nous semble utile de conserver encore la division de Sturm.

A. — ÉTUDE MACROSCOPIQUE

Voici la description nu\croscopi(|ue que donnait Albarran de ces petites tumeurs, dans son article des Annales (jénilo-urinaires, de 1807.

A) « Il n'est pas rare de trouver dans les autopsies des j-eins

TUMliUKS DU REIN. cf

maiiifcslement allcints do néphrito inlcrslitielle dans lesquels on dislingiie un ou plusieurs adénomes : à la surface du rein, immcklialement au-dessous de la capsule, on voit un ou plusieurs noyaux gris ou rouges, dont la grosseur varie de celle d'une tête d'épingle à celle d'une petite noisette.

« Dans la plupart des cas, on ne voit qu'une ou deux de ces petites tumeurs : certains reins peuvent en présenter un grand nombre à différents degrés de développement, et il n'est pas exceptionnel d'en i-encontrer dans les deux i-eins. A la coupe, ces petites tumeurs, qui pénètrent plus ou moins loin dans l'épaisseur de la substance corticale, paraissent formées d'un tissu homogène, tantôt assez ferme, tantôt friable et même hémorragique : généralement, elles sont plus ou moins nettement encapsulées et isolées du parenchyme rénal voisin. Fréquemment on voit, entre la capsule et la tumeur, ainsi qu'à la périphérie du point d'implantation, un réseau vasculaire abondant.

B) « Dans d'autres cas, le rein paraît sain; mais on trouve sur un point quelconque de sa surface, au-dessous de la capsule qu'elle soulève, une, et plus rarement deux ou trois tumeurs isolées qui pénètrent plus ou moins profondément dans l'intérieur du parenchyme. Parfois la tumeur peut se trouver tout entière incluse dans l'intérieur du rein, dont le tissu l'entoure de tous côtés; dans l'observation II de Sabourin, on trouve une de ces tumeurs parenchymateuses, et ce même auteur dit avoir vu dans un rein un adénome de la grosseur d'une cerise, complètement inclus dans le parenchyme. Le volume de ces tumeurs est très variable ; souvent elles sont à peu près grosses comme une cerise, mais il en est de petites comme un grain de chènevis, et d'autres qui atteignent et dépassent le volume d'une mandarine.

« Ces tumeurs paraissent avoir été formées entre la capsule propre qu'elles soulèvent et le parenchyme rénal qu'elles semblent déprimer pour s'y creuser une loge; une capsule souvent fort épaisse les sépare du rein, et on constate à la loupe que des tractus blanchâtres partis de cette capsule, divisent la tumeur en lobes arrondis indépendants les uns des autres. Le tissu propre de la tumeur est de couleur gris blanchâtre, mou, friable. Très fréquemment, on trouve des portions infiltrées de

ANATOMIE PAÏHOLOGIQUI-:. i J

sang, et on constate dans l'intérieur de la tumeur des formations kystiques plus ou moins régulières. »

Ces petites tumeurs sont d'ordinaire situées dans la substance corticale, mais on .peut les rencontrer aussi dans la médullaire. La capsule qui les sépare habituellement du tissu rénal manque quelquefois. Weicliselbaum et Greenisli disent qu'on les rencontre six fois sur 100 autopsies de sujets au-dessus de 20 ans. Nos recherches nous portent à penser que leur fréquence est notablement moindre.

B. — ÉTUDE MICROSCOPIQUE

La division de ces adénomes en deux classes macroscopiques ne peut guère être maintenue lorsqu'on en étudie les coupes au microscope; les documents réunis ne nous permettant pas encore de créer une classification unissant à la fois les caractères macroscopiques et les données histologiques , nous sommes obligés, à ce dernier point de vue, d'admettre une autre division. Nous étudierons donc successivement les adénomes canaliculaires, papillaires qX alvéolaires^ nous réservant, à la fin de cette étude, de consacrei* quelques lignes aux hémorragies et aux kystes que l'on rencontre si souvent dans ces tumeurs, et aussi à leur transformation en tissu carcinomateux, l'adenoma carcinomatodes de Klebs.

L Adénomes canaliculaires ou tubulaires. — Cette variété ressemble histologiquement à l'adénome du foie de GriesingcMet Rindfle isch. Dans un tissu conjontif traversé de capillaires, dit Klebs, et, contenant des cellules conjonctives en dégénérescence graisseuse, on voit des formations glandulaires longitudinales, unies par de courtes anastomoses. A l'exception des plus étroites, les autres ont une lumière évidente, entourée de cellules cubiques : tantôt elles se trouvent sur une seule couche et se différencient de l'épithélium rénal ])ar leur moindre grosseui-, tantôt elles se mettent en plusieurs couches et font saillie dans la lumière du tube.

Les auteurs n'ont pas tous admis rexistence de cette variété; elle nous paraît cependant bien établie par ce passage de Klebs l)ar une observation de Sliattock, par un autre cas observé par

Fii:. 1. — D'après Saboiirin.

A)'ch. de ph!i-'>iol.,lX>>^2, t. IX, pi. Il, lig. 2. Ailénomc canaliculaiio.

Albarran, oL aussi par la lecture attentive de bien des observalions décrites sous le nom d'adénomes cavitaires.

Elle est caractérisée à un faible grossissement (fig. 1) par l'exislencc de masses épitliéliales cylindriques : de ces masses,

les unes présentent une lumière centrale canal iculaire, et répitbélium paraît alors disposé sur une seule couche, reposant sur une trame conjonctive; mais on observe aussi des amas pleins formant de véritables cordons cellulaires peu épais, formés de deux couches de cellules juxtaposées ; on voit souvent, comme le dit Klebs, ces cordons s'anastomoser entre eux par des travées perpendiculaires ou obliques; les cellules qui entrent dans leur composition sont granuleuses, cylindriques, avec un noyau situé à la base.

Quant au stroma, il est formé de tissu conjonclif fin qui se continue avec la capsule, lorsqu'elle existe, ou avec le tissu interstitiel du rein, dans le cas contraire. Le tissu rénal qui avoisine la tumeur peut ne présenter aucune altéralion; dans d'autres cas, il est scléreux, et l'élément glandulaire est atrophié : c'est la néphrite périnéoplasique d'Albarran.

'1" Adénomes papillaires ou cavitaires. — Cette variété, la plus fréquente des formations adénoïdes du rein, se rencontre surtout sur les organes atteints de néphrite interstitielle. Sans intérêt clinique, elle présente une certaine importance théorique, car elle montre avec évidence, contrairement aux affirmations de certains partisans de la doctrine de Grawitz, que bien des néoplasics du rein prennent leur origine dans Tépilhélium et non dans des noyaux capsulaires aben-ants.

Nous donnerons d'abord un type de ce genre de tumeur, qui servira à fixer les idées. Nous l'empruntons au travail de

Fig. 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 21

Sabourin (Arch. de physioL, 1882, t. IX). C osl lobservalion VI rapportée page 84, que nous résumons très brièvement. Il s'agit d'adénomes multiples trouvés dans les reins très granuleux d'un vieillard de 70 ans (fig. 2).

« Il n'y a aucune tendance à l'enkystement ; le lissu nouveau est formé d'une énorme quantité de productions d'apparence papillaire enchevêtrées les unes avec les autres; les unes s'insèrent par un pédicule sur la paroi externe de la cavité principale et se bifurquent plus ou moins; d'autres sont coupées en travers et ressemblent à des corps libres. Il semble que tout ce système fasse partie d'une alvéole unique dont la paroi se serait soulevée en une foule de points pour former des végétations. Ces végétations sont constituées par un stroma conjonctif assez délicat, revêtu d'une couche d'épithélium. Les cellules de revêtement sont petites, cubiques, à noyaux volumineux; c'est un épithélium presque nucléaire. En aucun endroit, les cellules ne se superposent pour former plusieurs couches; il n'y a pas de membrane propre.... A côté, on voit les tubes contournés du rein qui se distinguent de la tumeur non par la forme de leur épithélium, mais par la coloration spéciale de leur protoplasma : le peu qui en reste est encore très granuleux et se colore en jaune brunâtre ])ar le picro-carmin.... La figure que nous reproduisons représeide une loge de la tumeur formée par une paroi épaisse, tapissée d'éi)ithélium cubique; la cavité est occupée par deux énoi'mes papilles revêtues du môme épithélium. L'une d'elles est très conq:»osée et semble constituée par une quantité de prolongements en doigt de gant, convergeant à leur point d'insertion vers un centre de tissu conjonclif assez lâche. L'autre papille, moins compliquée, ressemble plutôt à une lame épithéliale repliée, froissée, dont les bords convergent pour former un pédicule. »

D'après Snljourin. vlrc/i. de physioL, ■1882, L. IX, pl. m, fig. 10. Grosses papilles lamelliformes dans un nodule adénomateux.

TUxMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

Fie:, ô. — D'nprès SahoLiriii. d'J méd., 1881. p. i(i-2. llg. 0. Adùnomo papillairc.

Voici encore une autre figure empruntée au même auteur (/^er., de nwd. 1884, p. 462). et qui donne une assez bonne idée d'ensemble de ce genre de tumeur ( lig. 5).

Les adénomes papillaires constituent donc des petits néoplasmes, constatés assez fréquemment sur des reins atteints de néplirite; ils jx'uvent élre uniques, mais sont assez souvent

multiples, et même par-

sèment parfois toute la surface du rein; ils siègent rarement dans la profondeur.

Leur volume est variable, comme il a été indiqué. Ils forment des cavités qui, à la coupe, apparaissent très irrégulières par la production, dans leur intérieur, de papilles plus ou moins nombreuses, quelquefois si nombreuses, que la coupe paraît être celle d\m adénome alvéolaire,

La paroi est recouverte d'une seule couclie d'épitliélium cubique; mais il ne faudrait pas attacher, ainsi que Sabourin le reconnaît lui-même, une importance excessive à la forme de cet épithélium qui peut quelquefois devenir cylindrique.

Klebs et d'autres auteurs, depuis, ont vu Fépitliélium de l'adénome se continuer avec celui des tubes contournés.

Quant au squelette conjonctif de ces tumeurs, il ne diffère pas de la description générale que nous avons donnée au commencement du chapitre adénome. Tout autour de la tumeur, le rein a subi d'ordinaire des lésions de néphrite périnéoplasiquc ; tubes et glomérules sont plus ou moins atrophiés.

Assez fréquemment on trouve dans ces adénomes, ou à côté d'eux, des formations kystiques, que nous laissons de côté pour le moment.

Tels sont ces adénomes qui sont maintenant bien connus et dont la pathogénie elle-même est assez bien élucidée, comme nous le verrons plus tard. Ils diffèrent profondément des pseudolipomes de Grawitz et il faut vraiment violenter les faits

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

pour unir dans un même groupe ces deux genres de Lumeur.

On a cependant discuté ces faits. Sudeck, dans un article sur lequel nous reviendrons, tente de démontrer que les saillies intracavitaires du tissu conjonctif ne sont pas des papdles. Son but étant de prouver que les adénomes cavitaires ne sont que des adénomes alvéolaires devenus kystiques, ces derniers dérivant eux-mêmes de formations canaliculaires, il pratique des coupes en séries sur une tumeur qui est, dit-il, un adénome papillaire de Weichselbaum et Greenisli ; il montre ainsi que 1 apparence des papilles est donnée par des coixlons conjonctifs recouverts d'épitliélium et leudus d'un poinl à un autre de la paroi. La chose est possible pour le cas particulier de Sudeck; mais il est trop évident que les faits sont tout différents dans le cas de Sabourin que nous avons précédemment rapporté; et le dessin que nous en donnons, avec la papille en chou-fleur, nous paraît tout à fait convaincant à ce point de vue. Au rcsle, Texislence de papilles n'est nullement inconciliable avec l'origine de ces tumeurs aux dépens de Tépithélium rénal. Nous le verrons plus tard.

A côté des formations kystiques et des productions pajullaires, les adénomes peuvent offrir encore d'autres modifications.

On y trouve quelquefois des lésions de dégénérescence graisseuse qui leur donnent à l'aul nu une coloration blanc jaunâtre; à un fort grossissement, on voit dans les cellules des gouttelettes huileuses et des cristaux gras qui obscurcissent la coupe et disparaissent lorsqu'on a eu le soin de faire agir les dissolvants de la graisse. Cette altération est intéressante, non pas qu'elle soit bien surprenante en soi, mais parce qu'elle montre la dégénérescence graisseuse dans des tumeurs c[ui sont manifestement d'origine épithéliale ; or, ainsi qu'on le verra, Grawitz attache une importance capitale à cette lésion et en fait une cai-actéristi<[ue de ses pseudolipomes. Il est vrai qu'il ne parle pas de cristaux gras; mais ceux-ci jie sont probablement que l'indice de l'ancienneté du processus.

La dégénérescence graisseuse des adénomes peut, du reste, d'après Sabourin, se présenter sous une autre forme : il s'agirait de blocs graisseux arrondis ou anguleux se fusionnant pour former des masses assez volumineuses; en faisant agir les dissolvants des corps gras, on trouve des cellules épitliéliales

déformées encombrant la cavité de l'adénome. Les mêmes observations s'appliquent à cette deuxième forme.

Sabourin indique encore comme lésion propre à ces tumeurs, l'existence de corps très réfringents, isolés ou en grappe, situés à la base des papilles, indépendamment de Tépithélium; ils semblent formés de couches concentriques et simulent assez bien les psammones méningés; leur consistance dure les rend parfaitement perceptibles au rasoir et les dissolvants des corps gras ne les font pas disparaître; il s'agit probablement là de lésions vasculaires.

Notons, pour terminer, les hémorragies qui se produisent dans ces adénomes : les fins vaisseaux capillaires qui se trouvent dans la paroi, rompent le mince rideau épithélial qui les sépare de la cavité et leur contenu s'épanche en détruisant plus ou moins les cellules du revêtement épithélial; les alvéoles se trouvent alors plus ou moins distendus. Mais ici encore il s'agit d'un processus simple et qui ne nous paraît pas avoir toute l'importance qu'on lui a attribuée; nous le rencontrerons dans les pseudolipomes et dans bien des variétés de tumeurs que nous aurons à examiner.

5 " Adénomes alvéolaires à cellules claires. — Jusqu'à présent nos types anatomiques ont pu être assez aisément différenciés; mais des difficultés vont maintenant se présenter. C'est, qu'en effet, il n'est pas toujours facile de dire si un adénome est alvéolaire ou cavitaire : cette dernière forme peut, par la convergence et le tassement de ses papilles donner l'impression d'alvéoles pleins. D'autre part, on peut trouver, dans une même tumeur, les deux variétés de processus. Il est cependant nécessaire de les différencier et nous donnerons à l'appui de cette distinction l'observation et la figure suivantes (Albarran. Ann. ghi. nr., 1897, obs. II).

« A l'autopsie d'un homme de 18 ans, on trouve un rein presque normal quoiqu'un peu congestionné. Vers le milieu de la face antérieure, faisant saillie à la surface du rein, se trouvait une petite tumeur arrondie du volume d'une noisette; la capsule propre du rein se continuait au-dessus du néoplasme et à son niveau, était un peu vascularisée. A la coupe, on voyait que la tumeur s'enfonçait dans la substance corticale dont elle

ANATOMIE PATIIOLOGIOUE.

était séparée par une capsule conjonctive ; de la capsule partait une cloison qui séparait la tumeur en deux lobes distincts formés tous deux d'une substance grisâtre, friable.

« Au microscope (fig. 4), la tumeur est constituée par plusieurs lobes séparés par des bandes fdjreuses : cbaque lobe est formé par des alvéoles dont les parois très minces s'insèrent sur les cloisons principales. Dans les alvéoles sont contenues des cellules polyniorpbes infdtrées de graisse et contenant du glyco- • gène. Lorsqu'on dissout la graisse, on voit que les cellules sont claires, vésiculeuses, contenant sur un des côtés un noyau arrondi. Dans les parties périphériques de la tumeur, les alvéoles sont aplatis et souvent fort étroits. Dans un point, les cellules tapissent très régulièrement les alvéoles et circonscrivent une cavité centrale.

(( La capsule d'enveloppe du néoplasme est formée par du tissu conjonctif adulte qui se continue avec le tissu interstitiel du rein, très développé. Les tubes urinifères ainsi que les glomérules du voisinage paraissent atrophiés par le processus scléreux, quelques tubes contournés sont pourtant plats et remplis d'épithélium proliféré. »

Voilà un type bien net d'adénome alvéolaire. Les observations publiées ne sont pas toutes aussi caractéristiques. Il n'est pas, en elfet, très exact de considérer comme nous l'avons fait, l'adénome à cellules cylindriques de Sabourin comme un adénome alvéolaire; Sabourin range dans cette variété nombre d'observations de tumeur cavitaire et même avec papilles. Seulement les papilles sont si nombreuses parfois et si serrées, qu'elles donnent véritablement l'impression d'un alvéole plein

Adénome alvéolaire à cellules claires.

TUMEURS DU PARENCHYME RKNAI. CHEZ LADULTE.

de cellules épilhéliales et Ton comprend qu'il n'est pas toujours aisé de s'y reconnaître.

D'autre part, les auteurs ne paraissent pas s'être parfaitement entendus sur le nom même d'adénome alvéolaire. Nous ne citerons comme exemple que la figure 1 du travail de Horn, figure qui sera reproduite plus loin (p. 77, fig. On peut y retrouver des amas cellulaires, formés ordinairement d'un petit nombre de cellules; mais il y a aussi des groupes cellulaires plus nombreux et il est probal)le que, suivant le point de la tumeur considéré, on peut voir de vérital)les alvéoles remplis de cellules. Nous avons cependant, en suivant l'opinion de Horn, rangé ce cas parmi les hypernéphromes bénins. 11 y a là une distinction délicate ou impossible à faire, et la même tumeur sera classée parmi les adénomes ou les hypernéphromes, suivant l'auteur qui l'aura décrite.

La dénomination que nous avons adoplée, adénomes à cellules claires, n'indique qu'un caraclèi'c objectif sans impliquer une conception patbogénique : nous verrons plus loin que, parmi les tumeurs présentant ce caractère, il en est qui sont d'origine surrénale, et que d'autres paraissent naître de l'épitbélium rénal.

Cette variété d'adénome est formée naturellement d'un stroma enfermant des amas épitliéliaux. Le stroma forme autour de la tumeur une enveloppe conjonctive qui manque rarement; cependant on a pu la voir absente et les amas épithéliaux entrer au contact des tubes urinifcres. De cette capsule, lorsqu'elle existe, partent des cloisons qui vont limiter les alvéoles principaux, généralement arrondis. Mais on ne voit pas ces cloisons devenir de plus en plus minces en délimitant des alvéoles secondaires; elles donnent au contraire immédiatement de fines travées conjonctives qui pénètrent entre les cellules et ne tardent pas à s'y perdre. Nous appelons l'attention sur cette particularité : elle nous paraît assez curieuse et l'on y a puisé un argument sérieux pour dénier à ces tumeurs une origine épitbéliale. Le stroma conjonctif contient des vaisseaux, beaucoup de capillaires; il arrive même que ces capillaires constituent à eux seuls une travée sur laquelle vient se ranger l'épitbélium qui est ainsi au contact direct de l'endothélium vasculaire; c'est là encore un détail qui n'est pas habituel dans

AXATOMIE PATIIOLOGIOUE. I

les adénomes; il a servi à défendre la théorie de l'origine endotliéliale de ces tumeurs.

L'épitliélium qui forme la partie intéressante de la tumeur a ceci de particulier qu'il renferme une (juantilé de graisse considérable, caractéristique, dit Ilorn, de Torigiue surrénale. Nous savons bien cependant qu'il n'en est rien et nous avons vu des adénomes papillaires, provenant avec évidence de l'épi thélium urinaire, présenter cette dégénérescence à un degré très accentué. Mais elle paraît plus constante dans la forme alvéolaire. Il semble même, comme le dit Sabourin, que cette dégénérescence produise une sorte de tuméfaction des cellules qui occupent ainsi l'espace laissé libre par les papilles et contribuent à l'aspect alvéolaire.

L'aspect microscopique est ti'ès caractéristique. Lorsqu'on examine les coupes traitées par des procédés qui ne permettent pas la (lis[)arition de la graisse, on voit que les cellules sont infiltrées d'une masse confuse dans laquelle on découvre quelques cristaux gras; la confusion est même telle qu'on ne peut apercevoir les limites des cellules et que le parenchyme de la tumeur paraît être constitué tout entier par ces amas irréguliers au milieu desquels on retrouve seulement les noyaux. C'est ce qu'avait bien vu Sabourin, bien que Horn lui reproche de n'avoir pas fait des préparations fraîches. Il en est tout autrement lorsqu'on a procédé au montage des coupes })ar des moyens qui dissolvent la graisse (alcool absolu, xylol). Au lieu de l'amas confus que l'on avait précédemment, on découvre un réseau cellulaire très élégant, à protoplasma parfaitement clair dans lequel on distingue des vacuoles, i-estes probables de gouttelettes graisseuses qui s'y trouvaient. « Elles apparaissent , dit Albarran, comme des vésicules limitées pai- une mince cuticule, ce qui les fait ressembler à des cellnles végétales. » Il faut ajouter que toutes les cellules ne présenteid, [)as le même aspect : il y en a dont le protoplasma granuleux ne change pas suivant le mode de préparation, parce qu'il ne renferme pas de graisse, et qui tranchent nettement sur les autres.

L'arrangement de ces cellules par rapport au stroma mérite d'être signalé. Nous avons vu en effet, des cloisons conjonctives principales émaner immédiatement de fines travées conjonctives limitant des alvéoles plus étroits. Ces derniers renferment

souvent une doul)lo rangée cellulaire bien nette; c'est encore un point qui a été utilisé pour la pathogénie; il est certain cependant que Ton peut trouver des alvéoles plus grands, renfermant plusieurs épaisseurs de cellules.

11 est encore un point important : c'est l'existence de cavités bien nettes dans ces tumeurs. Nous ne parlons pas des formations kystiques ou pseudokystiques dont il sera question dans un instant, mais de fines lumières, rappelant ])ien nettement les lumières glandulaires. Nous ne pouvons donner des dessins reproduisant cette disposition ; mais nous la rencontrerons plus tard dans une variété de tumeur encore plus différenciée, dans l'épithélioma du rein; on y verra ces formations glandulaires qui ont été signalées du reste par divers auteurs. Oi-, il faut savoir que celle disposition constitue encore une donnée pathogénique importante. On Fa niée, mais elle nVst pas douteuse et elle apporte un argument sérieux contre l'origine surrénale.

On a rencontré du glycogène dans ces tumeurs; mais nous n'insistons pas sur ce point, nous réservant de faire une étude d'ensemble de cette question.

- eu

\" Cavités kystiques. — Pour terminer ce qui a rapport à ces adénomes, nous consacrerons quelques lignes à la description

et à l'interprétation des kystes ou pseudokystes, simples ou héma tiques que l'on y rencontre. Nous y trouverons quelques données intéressantes à étudier plus tard.

On rencontre dans ces tumeurs deux genres de cavités :

Ce sont quelquefois, assez rarement, des cavités arrondies, nettement tapissées par un épithélium, régulièrement disposé sur la paroi; ces formations présentent donc un aspect microscopique analogue à celui des kystes des organes glandulaires. A vrai dire, on rencontre bien plus fré-

Fig. 5. — D'nprcs Sahoiirin.

Arch. de physiol., 1882, t. X. i)l. IX, fig. '.i. Association, dans un môme foyer, des formations adénomateuse et kystique: o) Alvéoles kystiques à cpilliélium plat, b) Cavités adénomateusesavcc leurs papilles, c) Capsule du rein.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

qiiemmcnt ces sortes de fentes tapissées (répilliéliiims dont nous avons parlé plus haut; ces deux formations paraissent du reste provenir de la même origine, c'est-à-dire qu'elles dérivent des tubes normaux du rein.

Ce sont des kystes parfaits, dit Sahourin, qui les décrit dans un cas d'adénome papillaire (fig. 5) : leur paroi est lisse et leur revêtement épitliélial tout à fait pavimenteux; sur des coupes, on ne voit que des cavités plus ou moins vastes séparées par des cloisons d'épaisseur variable. Quelques-uns sont très vastes, d'autres moyens, d'autres petits; ils sont unis ou multilocu-

Fig.. D'après Gatli. Viro)i.ow's Arch., IS'.tC), Bd lii, pl. XII, lig. 5. ° Pseudokysles dus à la dégénérescence cellulaire.

laires. Lorsque leurs parois sont épaisses, ils renferment des éléments du rein sclérosé. Enfin, ils paraissent s'accroître par usure de la paroi et fusion des poches. On voit, dans des stades moins avancés, des segments de tubes se dilater côte à côte et leur épithélium devenir cubique.

K(A\j {Zieglefs Bcilrage, 1898, 13d ^28, p. 280) décrit ce qu'il appelle les cystomes trabéculaires ; la cavité en est recouverte par un épithélium cylindrique à une seule couche; elle est traversée de cloisons conjonctives à revêtement identique. Kelly range ces tumeurs dans la même catégorie (|ue l'adénome tubulaire.

Mais dans d'autres cas, bien plus fréquemment, les cavités

que Ton voit no sont pas nettes; on peut en prendre, comme exemple, la liiiure l de Tarticle de Ilorn que nous reproduirons plus loin (p. 77); en voici un second exemple emprunté à l'article de Gatti [Virchow's Arcli., l.SDO, Bd lii); il s'agit d'une strume, mais le processus est analogue. On y voit (fig. 0) d'abord un alvéole plein de cellules; à côté de celui-ci s'en trouve un autre tapissé sur la \)his grande partie de son pourtour d'une ou deux rangées épiihéliales; en un point, l'épilhélium se trouve réduit à peu près à ses noyaux; enfin, dans le eeidie de la cavité, on voit une ou deux cellules desquamées et surtout des débris cellulaires. Dans un troisième alvéole, l'épilhélium a presque complètement disparu; on trouve seulement cà et là une cellule encore attenant à la paroi. Sabourin fait remarquer que l'épitbélium de ces cavités présente parfois des cellules extrêmement irrégulières, quelques-unes monstrueuses, groupées ensemble, avec un fin pédicule s'insinuant au milieu des cellules voisines : c'est ce qu'il appelle des foyers de métatypie épilliéliale.

Ces sortes de pseudokystes présentent, avec une certaine fréquence, une altération que nous avons déjà étudiée : leur contenu est fréquemment héma tique. C'est quelquefois un véritable cataclysme, dit Sabourin; le sang a fait irruption dans le tissu adénomateux, le refoulant et le détruisant; au milieu, on trouve des toufTes épitliéliales arrachées de leur point d'insertion. (La description de Sabourin se rapporte à un adénome papillaire, mais les choses se passent de même dans la variété alvéolaire.) 11 ne faut pas oublier que les cellules épiihéliales ont subi en majeure partie la dégénérescence graisseuse. Le contenu du kyste est donc formé de sang, de graisse et de débris épithéliaux; il a une couleur noirâtre et l'on y voit des cristaux de cholestérine, des globules sanguins plus ou moins déformés, du pigment rougcAtre et amorphe, et des gouttelettes graisseuses en grande quantité. Un trouve aussi des formations kystiques qui peuvejit devenir très volumineuses.

Ces foyers hémorragiques peuvent être uniques ou multiples. Leur patliogénie est aisée à comprendre. Nous avons vu la présence, dans le stroma de l'adénome, de nomltreux capillaires, quelques-uns très dilatés et renfermés dans une gaine conjonctive très mince, au point qu'elle send)le quelquefois dispai-ailre,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. -

les cellules épillicliales étant directement appliquées sur la paroi des capillaires. Le moindre trouI)le circulatoire vaincra la résistance opposée au sang i)ar ce faible obstacle, surtout lorsque Tépitliélium a préalablement sulu la dégénérescence graisseuse. Le sang s'épanche alors soit dans les cavités néoformées dont il vient d'être question, soit entre les cellules d'un alvéole qu'il dissocie et ilétruit en se faisant place.

Au reste, nous le répétons encore, rien Jiest plus habituel que ces hémorragies dans les tumeurs du rein et nous aurons encore l'occasion de signalei- la présence de foyers sanguins dans les épithéliomas de cet organe.

Quelle est la patliogénie des kystes que nous venons de décrire? Pour la dernière variété, les faux kystes, il paraît bien qu'elle résulte simplement tle la fonte de l'épithélium, cette fonte pouvant se faire d'une façon si régulière qu'elle semble donner naissance à un vrai kyste; mais on trouve dans son contenu des débris cellulaires qui ne laissent pas de doute, et, en outre, il n'y a pas de paroi propre.

Pour les vrais kysles, il y a quelques difficultés : il est vraisemblable cependant qu'ils sont consécutifs à des néoformations adénomateuses creuses; et c'est là un caractère qui prouverait leur origine rénale. Peut-être pourrait-on établir un parallèle entre ces kystes et les productions kystiques congénitales de l'enfance. On sait qu'on a expliqué ces dernières, soit comme Virchow par une occlusion des canaux collecteurs, conséquence d'une papillite fœtale, soit, et plus vraisemblablement, ainsi f[u'il l'ésulte des travaux les plus l'écents à ce sujet, par une li-ansformation adénomateuse du rein. C'est à cette conclusion qu'arrive Couvelaire, dans son ai'ticle des Annah's de (jijnécolofilc cl (f ohstélriqiie^ noveml)re 189!). \oy\ Kahlden pense que les deux processus s'unisseni, la réicnlion élantla conséquence de la prolifération épilbéliale. 11 est permis de supposer qu'il en est de môme pour les kystes qui se produisent au sein des adénomes'.

Quant aux kystes qui se rencontrent dans les adénomes papillaires, Sabourin y voit des dégénérescences résultant

I. Wjir, poui' [)lus de détails sur cette question, le chapitre consacré à la maladie kystique.

d anomalios dans révoliilioii nutritive des épilhéliums glandulaires sous rinlluence du processus inflammatoire général de l'organe.

ADÉNOCARCINOMES

Voici une catégorie de tumeurs dont Timportance théorique est considérable, car elle établit la réalité de la transformation des tumeurs bénignes en tumeurs malignes. Son existence n'est pas douteuse : elle est signalée par la plupar-t des auteurs.

Des 1868. Klebs avait vu dans les adénomes des formations pleines de petites cellules épiihéliales claires, plus étroites que les canalicules; il avait vu aussi des petites cellules s'infiltrer dans le stroma environnant et présenter nettement le caractère malin. Il avait appelé ces tumeurs mixtes : adenoma carcinomalodes. Nous admettrons le terme d'adénocarcinome, plus

court et qui exprime bien le caractère mixte de ces tumeurs. Bien qu'on n'en trouve que peu de dessins dans les travaux que nous avons attentivement parcourus, les auteurs le signalent souvent.

Schûtz, dans une bonne thèse, malheureusement dépourvue de figures, en rapporte o observations chez l'enfant et 5 chez l'adulte. Voici mie figure empruntée à Manasse, qui n'a que le défaut d'oflVir un champ trop restreint (fig. 7). Elle représente, non pas la transition entre le cancer et l'adénome, mais la continuation de l'épithélium urinifère avec un cordon néoplasique.

Nous avons nous-mêmes examiné des coupes de ce genre; elles sont malheureusement difficiles à représenter, car l'aspect caractéristique résulte non de la considération d'un seul point, mais de l'ensemble de la préparation. Quoi qu'il en soit, il est bien certain que ces tumeurs ont la structure suivante : En un

Si)-,...

Fig. 7. — D'iipirs Mjmnsso. lïrchoivs Arch.. IS'Jo. lUl l l'i. pl. V, fig. i. Transformation ries canalicules iirinilères en Iraclus cancéreux.

ANATOMIE PATIIOLOGIQUE. 33

point, c'est un véj'itable adénome papillaire, avec végétations abondantes, mais non douteux; mais si l'on examine d'autres points de la préparation, on reconnaît une structure alvéolaire avec nodules épitliéliaux diffus. Il est possible, comme le pensent certains auteurs et comme le laisse supposer le stroma conjonctif à mailles serrées de ces tumeurs, il est possible que les nodules carcinomateux résultent de la fusion des papilles entre elles. Nous avons vu, au contraire, que Klebs avait remarqué des prolongements de tissu épitbélial en deliors de l'adénome : il est probable que les deux processus se juxtaposent dans bien des cas. Ils aboutissent en somme à la production de l'adénocarcinome.

Ces tumeurs se rencontrent chez l'adulte et chez l'enfant; Schùtz pense même que leur structure est un peu différente suivant l'âge. Chez le nouveau-né, ce seraient des adénocarcinomes plexiformes, c'est-à-dire qu'on y rencontrerait de nombreuses travées cellulaires anastomosées dont l'aspect microscopique serait caractéristique. La forme de l'adulte différerait de la précédente en ce que l'arrangement plexiforme est moins évident : l'apparence microscopique est plutôt alvéolaire.

Sabourin fait remarquer que l'on désigne souvent sous le nom de cancer latent du rein, des tumeurs assez volumineuses, avec foyers hémorragiques abondants possédant bien, macroscopiquement, l'aspect cancéreux; mais, quand on examine ces tumeurs au microscope, on voit bien que ce sont de vrais adénomes papillaires; il serait évidemment abusif de ranger ces néoplasmes dans la catégorie des adénocarcinomes.