III. - ÉPITHÉLIOMES ET CARCINOMES

Nous arrivons à la partie la plus intéressante de cette étude anatomo-pathologique.

^ On délinit l'épithéliome : une tumeur caractérisée pail'hypergénèse désordonnée et ectopique des cellules épithéhales; le carcinome est une tumeur épithéliale doid la caracté ristique est d'être divisée en alvéoles limités par un stroma Les néoplasmes de ce genre peuvent se généraliser, c'est-

TUMELIiS DU

à-dirc donner des noyaux mélastaliques; de là, dans tout oro-anc, la possibilité de deux sortes de carcinomes : le primitif qui s'est développé en première ligne dans l'organe même, le secondaire qui n'est qu'une greffe d une tumeur plus ou moins éloignée. Il va sans dire que nous n'aurons en vue ici que les tumeurs primitives, les secondaires étant plus rares et moins intéressantes à tous les |)oints de vue.

Nous avons vu déjà comment les épilliéliomes se mélangent aux adénomes et qu'il est difficile parfois d'en établir la limite ; mais il est d'autres néoplasmes plus difficiles à différencier des néoformalions épitbéliales : ce sont les endotliéliomes. Nous étudierons ces faits plus tard et longuement; mais nous devons les indiquer dès à présent, afin de pouvoir les souligner dans le cours de la description histologique. Si l'on ajoute que certaines tumeurs malignes ont été rapportées aux germes surrénaux, on voit de combien de difficultés peut être entouré le diagnostic dans un cas donné.

Notre description macroscopique des épithéliomas du rein cbez l'adulte comprend les tumeurs décrites par les auteurs sous les noms de carcinomes, épitbéliomes et bypernépbromes ou strumes surrénales malignes.

A. — ÉTUDE MACROSCOPIQUE

1" Unilatéralité de la tumeur. — Le cancer du rein est presque toujours unilatéral, ce qui doit être retenu au point de vue clinique. Les observations de cancer bilatéral ne sont pourtant pas exceptionnelles, surtout celles des anciens auteurs; nous avons vu nous-mêmes un de ces cas, et parmi les malades qui ont été opérés depuis 1800, nous trouvons 5 observations de cancer bilatéral. La malade cbez qui Terrier pratiqua, pour la première fois, son procédé de népbrectomic transpéritonéale, succom])a rapidement à des pbénomènes d'urémie, le deuxième rein étant aussi cancéreux.

Walsbe, en réunissant o?) observations, trouva 10 cas de cancer rénal double : cette énorme proportion ne peut s'expliquer que si dans la plupart, ou dans tous ces cas, il y avait f^énéralisation de la tumeur. Sur les 07 cas de la slalislique si souvent citée de Roberts, il Ji'y avait que 7 tumeurs Inlatérales,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

l)armi lesquelles 4 devaient être certainement considérées comme des noyaux de généralisation au second rein. Dickinson trouve 4 lois sur 19 les deux reins envahis par le néoplasme; dans deux de ces 4 cas, il s'agissait de tumeurs généralisées avec noyaux secondaires dans différents organes ; dans les deux autres, les deux reins étaient seuls affectés, mais dans un des reins la tumeur était plus petite et paraissait plus récente. Il paraît donc s'agir, plutôt que de pluralité primitive des néoplasmes, de généralisation exclusive au rein du côté opposé, comme cela s'est vu dans d'autres observations publiées. C'est ainsi que dans une observation de Lunn ayant trait à un homme de 57 ans, on trouva à l'autopsie le rein droit pesant 2 kilos et demi, et le rein gauche avec des noyaux secondaires : il n'existait aucun autre noyau de généralisation dans les autres organes. Dans les cas réunis par Guillet, sur 72 observations dans lesquelles le siège de la lésion est indiqué, 65 fois cette lésion était unilatérale et 7 fois bilatérale; dans ces 7 cas, il s'agissait d'envahissement secondaire du second rein où il n'existait que quelques noyaux cancéreux. Kelynack réunissant 57 cas de cancer du rein, considérés par les auteurs qui les ont publiés comme des épithéliomas, n'en trouve que deux siégeant dans les deux reins.

On peut dire, en résumé, que l'épithélioma primitif du rein n'est pour ainsi dire jamais bilatéral; lorsque le cancer se trouve dans les deux reins, il s'agit presque constamment de noyaux secondaires de généralisation.

'2° Côté affecté. — Klebs pensait que le côté gauche était plus souvent affecté que le côté droit. Au contraire, pour Morris et Guillet, le cancer du rein est plus fréquent à droite; 10 fois sur IC), d'après Morris; 7 fois sur 10, d'après Guillet. Sur 118 cas examinés à ce point de vue, Ivelynack en trouve 52 à droite, 54 à gauche et 12 l)ilatéraux. Chez les malades que nous avons observés, nous n'avons pas constaté de prédominance d'un côté ou de l'autre : sur les 217 cas réunis dans notre statistique, nous ti'ouvons 107 fois ré|)il hélioma à droite et 1 1 0 fois à gauche.

T) ' Siège des épithéliomes du rein. — Adultes. — On dit d'habi-

tudo que ces tumeurs occupent le pôle supérieur de Forgane. Il n'en est pas toujours ainsi, et voici à ce sujet une pelile statistique tirée de nos observations et comprenant toutes les tumeurs malignes. Nous en avons trouvé 46 dans lesquelles le point de départ du néoplasme était indiqué avec précision; sur ce nombre, 19 fois il occupait l'extrémité inférieure du rein, •25 fois son extrémité supérieure et 2 fois la partie moyenne. 11 y a donc une certaine prédominance en faveur du pôle supérieur; mais on voit qu'il n'y a pas de loi absolue.

Enfants. — Il est assez curieux de remarquer que, chez les enfants, la différence est plus marquée que chez l'adulte, mais en sens inverse. Dans nos observations, le siège de début de la tumeur est noté 19 fois : sur ce nombre, 12 fois le néoplasme siégeait sur le pôle inférieur et 4 fois seulement sur le pôle supérieur : dans 5 cas, il est spécifié qu'il s'était développé sur la partie moyenne de l'organe.

Nous indiquons du reste ces chiffres sans insister autrement. Nous pensons, en effet, qu'il serait excessif d'en iii'er des conclusions relatives à la pathogénie des tumeurs.

A" Volume. — Le volume des épithéliomas du rein est très variable. On voit parfois des tumeurs plus petites qu'une noix présenter tous les caractères des épithéliomas et même se Q-énéraliser comme dans une observation de Braull. Il est malheureusement rare d'observer le cancer du rein à sa période de début ; cela nous arriva pourtant chez un malade opéré par Albarran, le 18 août 1900 (fig. Gl, obs. 170 du tableau). C'était un homme âgé de 48 ans, qui avait des hématuries présentant tous les caractères des hématuries des calculs du rein : le diagnostic de calcul du rein étant établi, nous pratiquâmes la néphrolithotomie qui permit d'enlever un calcul urique assez volumineux du bassinet. Comme le rein avait été complètement décortiqué, l'opérateur remarqua, au niveau du tiers supérieur de la face antérieure du rein, une légère saillie, à peine sensible; à son niveau, la substance rénale paraissait plus rouge et, pour éviter des doutes, on incisa le parenchyme rénal. On vit alors qu'il s'agissait en réalité d'une tumeur très vasculaire, non encapsulée, s'enfonçant dans le parenchyme du rein et dont le volume peut être com-

ANATOMIP] PATHOLOGIQUE. ^'

paré à celui d'une cerise. La ncphrectomie fut immédiatement prati([uée el l'examen liistologique démontra qu'il s'agissait bien d'un épilliélionia. Ce malade est encore en excellente santé.

Chez le malade de l'obs. 1G(), également opéré par Albarran, et dont le rein est représenté ligures 8 et 9, il s'agissait aussi d'un épithélioma central du rein assez petit pour que l'or-

l-'i;;'. S. — Épilliélionia du rein c.\Urp6 Fig. 9. — Le rein de la lig. 8 i'endn longiludi-

par Alliarran. La surlaco du rein ne nalement. On voit au niveau du tiers inférieur

présenle aucune hosseliii'e ; on ne voit une petite tumeur ayant l'apparence d'un loyer

d'anormal que quelques ecchymoses. tuljerculeux.

gane ne présentât aucune déformation ni à la vue, ni au palper.

Plus souvent, la tumeur rénale est assez grosse pour augmenter du tiers ou du double le volume du rein. En ne considérant que les épitbéliomas, Kelynack trouve un poids moyen de 90 onces chez l'homme, de 67 onces chez la femme. Certains épithéliomas acquièrent un volume considérable : Reezey en enleva un pesant 4 kilogrammes et nous avons extirpé nousmêmes par la voie transpéritonéale un épithélioma ayant acquis la grosseur d'une tête d'adulte. D'une manière générale, on peut pourtant dire que l'épithélioma du rein acquiert rarement le volume énorme de certains sarcomes.

38 TUxMEURS DU PARENCHYiME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

Rapports. — Au début de la maladie, le rein n'étant pas sensiblement augmenté de volume, conserve à peu près ses rapports, mais plus lard Taugmentation de son poids et de sa grosseur l'olilige à les modilier.

La tumeur étant bridée en arrière par les côtes, les muscles et les aponévroses de la paroi lombaire, ne i)eut se développer de ce côté et vient l'aire saillie en avant, en refoulant la masse intestinale. En haut, l'espace dans lequel la tumeur peut se développer est plus restreint du côté droit que du côté gauche. A droite, le foie empêche la tumeur de remonter, et, même lorsque l'augmentation de volume est peu considéral)le, la tumeur vient faire saillie au-dessous des côtes. Du côté gauche, la masse néoplasique peut, en refoulant la rate et le diaphragme, acquérir un volume assez considéral)Ie tout en restant sous-costale ; nous avons vu une tumeur du rein gauche qui, au niveau de la ligne axillaire, arrivait par en haut jusqu'au niveau de la septième côte.

Lorsque la tumeur rénale acquiert un grand volume, elle refoule et comprime les organes voisins. Ces compression.^ peuvent déterminer des manifestations symptomatiques importantes. Les organes le plus souvent comprimés sont le côlon et le duodénum; la compression de l'estomac peut donner lieu à des phénomènes d'ectasie gastrique, celle du cholédoque à de l'ictère. Passant sur la gêne de la respiration et de la circulation qui peut être déterminée par le refoulement du diaphragme, nous appellerons l'attention sur le mouvement de bascule en avant que déterminent dans le foie les grosses tumeurs du rein : le bord antérieur du foie s'abaisse au-devant de la tumeur et, lorsqu'on examine le malade par le palper combiné lombo-abdominal, la tumeur, recouverte en partie par la glande hépatique, paraît plus grosse qu'elle ne l'est en réalité.

Quel que soit le côté, droit ou gauche, oii la tumeur s'est développée, en augmentant de volume elle tend à devenir franchement abdominale : tout en conservant ses rapports avec la paroi lombaire, la masse néoplasique refoule l'intestin et vient se mettre en contact plus ou moins immédiat avec la paroi abdominale antérieure, en même temps qu'elle se met en rapport et adhère avec les organes voisins, foie, rate, aorte, veine cave inférieure.

ANATOMIE PATPIOLOGIQUE. -^^

Les rapporis avec Vintcstin varient suivant que la tumeur siège du côté droit ou du côté gauclie. Les tumeurs du rein droit refoulent l'ano-le du côlon en bas et en dedans et le déplissement du mésocôlon ascendant fait que l'intestin se trouve en contact direct avec la tumeur. Dans toute sa partie supérieure, la tumeur ne se trouve recouverte que par le péritoine pariétal; plus bas on rencontre l'angle du côlon avec le feuillet externe du mésocôlon largement étalé au-devant de la tumeur; l'intestin lui-même est en bas et en dedans, et le feuillet interne du mésocôlon, avec les vaisseaux intestinaux, se trouve étalé sur la partie inférieure et interne de la tumeur. Le déplissement du mésocôlon se faisant surtout aux dépens de son feuillet externe, il en résulte que le point le plus externe de réflexion du péritoine se trouve reporté plus en avant qu'à l'état normal : c'est là un détail qui doit être mis en pleine lumière parce qu'il rend plus aisée l'extirpation extrapéritonéale de ces grosses tumeurs lorsqu'on les attaque par une longue incision lombo-abdominale. Dans les tumeurs du rein gauche ayant acquis un grand volume, on trouve le plus souvent l'angle du côlon sur le devant de la tumeur, plus haut que du côté droit; parfois, mais rarement, l'angle du côlon transverse et du côlon descendant encadre la tumeur, le gros intestin passant au-dessus et en dehors du néoplasme. Le déplissement du mésocôlon descendant se fait aussi surtout aux dépens de son feuillet externe, mais le côlon étant placé sur la tumeur plus en dehors que du côté droit, il en résulte que le feuillet interne du mésocôlon est, lui aussi, étalé sur une grande partie du néoplasme. Or, ce feuillet couvre directement les vaisseaux coliques, et si on veut extirper une de ces tumeurs à la faveur d'une incision de laparotomie médiane, on devra nécessairement inciser le feuillet vasculaire, ce qui augmente les difficultés opératoires. C'est la meilleure raison à donner pour justifier, dans les interventions transpéritonéales, l'incision sur le bord externe du muscle droit.

Les rapports des tumeurs rénales avec l'intestin présentent un réel intérêt symptomatique. Il est généralement admis que, au-devant des tumeurs rénales, on doit trouver la zone de sonorité du côlon : nous venons de dire que, dans les néoplasmes du côté droit, le plus souvent le côlon est en bas et en

dedans; du coté gauche, on trouve plus fréquemment la sonorité colique. On dit aussi que dans les tumeurs du coté droit on trouve, au-dessous du foie, une zone sonore due à l'intestin grêle, qui sépare la matité hépatique de la matité de la tumeur : maintes fois ce signe manquait chez nos malades et nous avons vu plus d'une fois, en opérant de gros néoplasmes, que, entre le foie et la tumeur, il n'y avait aucune anse intestinale.

Nous avons dit que, en grossissant, les tumeurs rénales se mettent en rapport intime et adhèrent avec les organes voisins. Ces adhérences sont de deux sortes : les unes simplement inllaminatoires, les autres néoplasiques, par propagation de la tumeur. Nous avons souvent fait des coupes microscopiques du tissu scléro-graisseux des adhérences dans les néoplasmes du rein et nous avons constaté que, dans la plupart des cas, il s'agit d'un tissu inOammatoire : c'est là une constatation de la plus grande importance au point de vue opératoire.

En haut, les néoplasmes du rein sont parfois difficiles à détacher du foie et du diaphragme à droite, de la rate à gauche. En avant, les adhérences au péritoine et à l'intestin sont plus rares : il est pourtant arrivé à plusieurs opérateurs de laisser adhérente à la tumeur qu'ils enlevaient une partie du péritoine ; de déchirer l'intestin qu'il durent suturer ou même de réséquer des portions de l'intestin trop largement déchirées pendant les manœuvres de décortication.

Les adhérences les plus redoutables sont celles qui se font du côté du pédicule, à la capsule surrénale et aux gros vaisseaux.

Comme Albarran et Cathelin' l'ont inontj-é, la capsule surrénale de l'adulte se trouve normalement située en dedans et non au-dessus du p(Me supérieur du rein, et elle touche au bord supérieur de la veine rénale (fig. 10 et il). La capsule surrénale étant souvent englobée dans les néoplasmes du rein, il convient de préciser ses rapports. Le plus souvent la capsule surrénale a la forme d'une grosse virgule dont la tête touche par en bas au pédicule rénal, dont la partie concave embrasse la partie supérieure du bord interne du rein et dont la queue se prolonge plus ou moins sur le pôle supérieur. Celte dispo-

1. Albarran et Cathelin. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominales, décembre 1901 et Associalion française d'urologie, 1901.

S.l.McJ.Ant.

La capsule surrénale en place normalemen!. (D'après Albarran et Calhelin.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE ^1

sition est constante à gauche : du coté droit on trouve parfois la capsule surrénale plus haut sur le hord interne du rein, mais toujours elle présente alors une languette qui descend jusqu'au pédicule vasculaire du rein. Connaissant le rapport intime de la capsule surrénale avec le pédicule du rein et son adhérence à la veine rénale, l'opérateur agira avec la plus grande prudence toutes les fois qu'il devra, avec le rein, décortiquer cette capsule.

Les adhérences des fig. lo tumeurs du rein droit à la veine cave sont hien connues. Elles peuvent être assez peu développées pour qu'on puisse, en opérant, disséquer la veine dans une étendue de plusieurs centimètres sans la hlesser; elles peuvent au contraire être si intimes et si étendues, que toute tentative de dissection soit impossible.

Dans des cas intermédiaires, certains opérateurs ont pu, comme nous le verrons, réséquer une partie des parois de la veine cave et faire la suture latérale de ce vaisseau.

Les adhérences à Vaorle sont moins intimes qu'à la veine cave. Si, dans quelques cas, le néoplasme et les ganglions forment une masse qui englobe

FiK- 11. — La même, ériiînée n\GC le niéso runissanl au rein. (D'après Albarran cl Calhelin.)

TUMEURS DU PARENCHYxME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

les vaisseaux prévcrtébraux, on voit plus souvenl que la tumeur peut être détacliée de l'aorte en agissant avec soin.

Il faut retenir la fréquence des adhérences que contractent les gros néoplasmes du rein avec la veine rénale, avec l'aorte et la veine cave; il faut savoir, comme nous le verrons plus loin, que ces vaisseaux peuvent être envahis par la tumeur et combien imprudentes peuvent être les fortes tractions exercées sur elle pendant l'opération ; il est bon enfin de se rappeler que plusieurs opérateurs ont eu à déplorer la mort de leurs malades, consécutive à la déchirure des parois des grosses veines.

Nous compléterons ce qui a trait aux rapports des néoplasmes du rein en disant un mot des vaisseaux qui les entourent. Sans parler ici des anomalies fréquentes des artères rénales, que le chirurgien doit connaître, nous signalerons les artères accessoires, parfois assez développées, qui, venant des capsulaires ou de la sperma tique, se rendent à la tumeur. Nous signalerons surtout les grosses veines, souvent énormes, qui rampent à la surface des néoplasmes : leur disposition, des plus variables, défie toute description, mais ce qui les caractérise surtout, c'est leur nomlu'c et leur volume. Elles forment un lacis irrégulier dont certains canaux peuvent dépasser le volume de l'index. Cette abondance de vaisseaux, en dehors de ceux du pédicule, oblige souvent, pendant la décortication des tumeurs rénales, à former plusieurs pédicules accessoires avant de pouvoir lier le pédicule principal constitué par la veine et l'artère rénales.

L'oubli de cette précaution peut donner des alertes sérieuses. C'est ainsi que, dans l'obs. 10 de Grohé, on avait déjà lié le pédicule lorsqu'une traction légère de la tumeur détermina une formidable hémorragie qu'on arrêta par le tamponnement. On vit ensuite que le sang venait d'une veine périphérique qu'on dut pincer très près de la veine cave et d'une autre petite veine située plus haut.

Nous venons de décrire les rapports des néoplasmes ordinaires du rein. Dans quelques cas, le néoplasme peut se développer dans un rein mobile et des adhérences secondaires peuvent fixer la tumeur beaucoup plus bas qu'à l'ordinaire. En dehors même de toute mobilité préalable du rein, il n'est pas

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

rare de trouver les néoplasmes dans une situation plus basse que celle du rein normal : cela est dû à Faugmentation de poids de loroane et à une certaine mobilisation consécutive. La descente \lu rein déterminée par son augmentation de volume est si habituelle, que toutes les fois qu'un néoplasme d'un certain volume se trouve en grande partie caché sous les côtes, on peut affirmer Texistence d'adhérences précoces qui Font fixé dans cette situation.

0" Aspect de la tumeur. - On distingue généralement deux

HP

Fig. 1"2 — Épilhélionia du rein nynni drlruil ]iliis de la moitié inrérietirc de l'organe.

Néplirecloinitr i)nr Albarran, olis. l.'i^i.

formes dans le cancer du rein : la forme infiltrée et la forme nodulaire.

t4 TL-MEUUS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADUETE.

Dans la forme in/illrée^ il s'agil d'une infiltration cancéreuse clitTuse du i-ein qui parait sinijdenienl augmenté de volume, sans bosselures ni nodosités. Rokilansky a décrit celte forme, qui est si rare que nous ne Favons jamais rencontrée.

La forme noduluire est très fréquente. Presque toujours on trouve une tumeur (jui a détruit une partie plus ou moins considérable du rein, souvent une de ses extrémités supérieure ou inférieure (fig. 12 et 15), mais une grande portion de l'organe

Fia. lô. — Coupe fl'iin éijidiélioma de In partie médiane du rein. On voit de nonii)reuses zones hémorragiques. Néplircclomie par Alhari-an, oi)s. MTi.

est encore reconnaissable et paraît peu ou pas altérée à l'œil nu. Souvent encore on rencontre des tumeurs volumineuses, plus ou moins régulièrement arrondies, présentant des bosselures ou des protubérances, mais dans un point, comme appendue à la tumeur, on voit, avec ses caractères presque normaux, une portion de rein (fig. W). Il est fréquent aussi de trouver dans le même rein une masse néoplasique principale et d'autr es noyaux plus petits qui bossellent la surface de l'organe (tig. 15). Rarement la tumeur s'est complètement substituée au rein qui a disparu en entier.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

La capsule propre du rein est peu altérée dans les parties où le parenchyme rénal est en-

core conserve; en arrivant sur la tumeur, elle s'épaissit, se continue audessus du néoplasme et lui adhère intime ment; au niveau des bosselures de la tumeur, la capsule s'amincit et ne se distingue plus du néoplasme ; la capsule n'est complètement détruite qu'au niveau des parties où la tum e u r s'est par aux

organes voisins, ce qui ne s'observe que dans les dernières phases de la maladie ; en réalité pendant longtemps la capsule propre forme une barrière qui limite l'envahisse-

propagee continuité

Fig. li. Épitliélioma ayant détruit presque tout le rein dont on ne trou\x' plus qu'une petite portion du pôle supérieur. (Autopsie, 4 janvier 181)1.)

Fig. 15. — Epitliélioma de l'extrémité supérieure du rein avec (les noyaux plus petits disséminés dans le parenchyme. (Autopsie, février IS'.K), Hôpital Ncckei'.)

^6 TUMEURS DU PARExNCHYME RÉXAL CHEZ LADULTE.

ment du néoplasme. Les adliérences de la capsule propre cà la lumeur empêchent d'avoir recours, dans les Jiéphrcclomies pour néoplasmes, au procédé sous-capsulaire d'Ollier.

A la coupe, les parties néoplasicpies se distinguent facilement du parenchyme rénal par leur coloratioji : le néoplasme est parfois d'une couleur gris clair, plus souvent jaunûtre ou de

Fia-. K). — I<:pilliéIioma de l;i pnriic ccnlrnle du rein. Néplu-eclomie par Alborrau, le ÔO mai I8',i',i. 0])s. Kiô.

couleur rouge hrun avec des zones hémorragiques et des parties plus claires. Il n'est pas rare de voir des néoplasmes marhrés de zones jaunâtres et il en est qui présentent une coloration vive jaune serin : telle une tumeur du volume d'une orange que l'un de nous a extirpée dernièrement et dont la couleur jaune vif se détachait violemment du fond rouge sombre de la substance rénale (fig. 'l(j).

ANATOMIE PATPIO LOGIQUE. ^'^

Les portions de la tumeur qui touchent au rein s'emboîtent ordinairement dans le parenchyme par des surfaces régulières (ricr. IC), arrondies et paraissent souvent séparées du tissu rénal pa!^ une véritable capsule. Cette capsule peut manquer complètement, d'autres fois elle n'existe que sur certains points et on voit alors que, par places, le néoplasme s'inliltre dans le rein sans limite précise. De la capsule périnéoplasique partent de laroes bandes fibreuses qui partagent la tumeur en une série de lobes formés par un tissu plus mou qui se désagrège facilement; on voit aussi de grandes zones hémorragiques; parfois des cavités kystiques contenant du sang ou une substance oélatiniforme. Dans quelques cas la tumeur parait constituée par la réunion d'une série de lobes arrondis, nettement espacés les uns des autres; d'autres fois les cloisons sont plus fines, moins régulières, et le néoplasme prend un aspect vaguement aréolaire, gaufré par places; le tissu de la tumeur est alors plus ferme. On trouve aussi des épithéliomas qui, à la coupe, paraissent ne former qu'un grand kyste à parois tomenteuses contenant du sang mélangé à des fragments néoplasiques qui ressemblent à des caillots plus ou moins altérés (observations de Horn, Striibing, Le Dentu, Quénu, Albarran, Legueu).

B. — ÉTUDE MICROSCOPIQUE

Lorsqu'on examine avec soin un certain nombre de tumeurs (kl rein, on est frappé de la diversité des images et l'on s'aperçoit que, dans bien des cas, on n'est pas là en présence d'une tumeur maligne ordinaire, d'un cancer banal; ce sont les formations adénomateuses, c'est le groupement périvasculaire des cellules, ce sont d'autres détails encore par lesquels on se rend bien compte que les discussions soulevées dans ces dernières années sur l'origine de ces tumeurs ne sont pas aussi oiseuses qu'elles le paraissent au premier abord. Ces tumeurs méritent bien, par leurs caractères histologiques un peu étranges, la place à part qui leur a été réservée dans le cadre général des tumeurs malignes.

Nous adopterons, pour notre classificalion objective, celle quia été proposée par l'un de nous en 181)7. Par l'examen de nombreuses pièces on se rend compte qu'il existe deux types

(lifTérenis : dans l'un, les cellules sont granuleuses, relativement petites, serrées les unes contre les autres, à gros noyau : cest lepilhélioma carcinoïde; dans l'autre, les éléments sont clairs, parce que la graisse qu'ils contenaient se dissout pendant la préparation de la coupe : ils sont volumineux, avec un noyau relativement petit; à un grossissement moyen on obtient ainsi des préparations très élégantes dans lesquelles les noyaux se détachent nettement sur le fond peu coloré. Nous décrirons séparément les épitliéliomas carcinoïdes et les épithéhomas à cellules claires. Cette division, avons-nous dit, est purement objective; nous savons, en effet, que la présence de la graisse dans les cellules n'est pas un fait bien rare et nous avons eu déjà, à diverses reprises, l'occasion de signaler, ce détail. En outre, fait plus important, quelques tumeurs sont nettement mixtes : on y voit des nodules affectant le type carcinoïde et d'autres composés d'éléments à contenu clair. Enfin, il faut signaler dès à présent ce fait que les vaisseaux sont quelquefois très abondants dans la tumeur; en môme temps, le stroma peut y être si rare que les cellules de la tumeur semblent arriver directement au contact de l'endothélium vasculaire. Cette apparence est très frappante, même à un faible grossissement, et l'on comprend que certains auteurs se soient demandé s'il s'agissait bien là d'épithéliomas et si ce n'était pas plutôt des angiosarcoines. C'est une question que nous aborderons en son temps.

\" Épithélioma carcinoïde. — Nous commencerons par la description de Vépithélioma carcinoïde. En voici d'abord un exemple pour fixer les idées suivant notre habitude (fig. 17).

A un faible grossissement, on voit que la coupe est constituée par une série d'alvéoles extrêmement irréguliers, les uns petits, les autres grands. Ils semblent pleins de cellules, mais quelques-uns sont distendus par le sang. Le stroma conjonctif qui limite ces alvéoles se continue avec la capsule du rein.

Lorsqu'on examine un de ces alvéoles non hémorragiques à un plus fort grossissement, on voit bien que le tissu conjonctif du stroma n'est pas aussi nettement limité qu'il le paraissait au premier abord : de sa face profonde partent de fins prolongements conjonctifs qui s'insinuent entre les cel-

ANATOMIE PATIIOLOGIQUE.

Iules et cloisonnent l'alvéole principal en une foule d'alvéoles secondaires; on ne voit pas d'intermédiaire entre les grosses travées fibreuses et ces menues cloisons. Les cellules sont en général tassées les unes contre les autres, remplissant d'ordinaire les alvéoles secondaires; elles sont assez volumineuses, mais renferment un noyau très gros qui contribue à rendre la préparation un peu chargée. Certains alvéoles sont creusés d'une cavité au centre; si cette cavité paraît due quelquefois à la chute des cellules pendant la préparation, il semble bien, en

' ■ Il

Fiii. 17. — I']pilh(jlinmn corciiinïdc. Alvéoles épilhéliaux.

d'autres points, qu'elle soit réelle; le revêtement épithélial est en effet régulier et k une seule couche.

Cette observation est un type d'épithélioma ordinaire carcinoïde : alvéoles enveloppés d'un stroma fibreux, cellules néoplasiques polymorphes, irrégulicres, tels sont les principaux caractères de ces tumeurs. Dans la zone avoisinant le rein, la tumeur est d'ordinaire limitée nettement par une capsule fibreuse. Cependant, il arrive que cette capsule manque par places et l'on voit alors c(jte à côte, pêle-mêle pour ainsi dire, des alvéoles cancéreux et des tubes rénaux; on peut voir aussi dans ces cas, ainsi que nous l'avons figuré plus haut d'après

TliMiaRS [)ir ui:i\.

Menasse, un tube rénal se eonlinuer direclemenl avec une Iravée cancéreuse à laquelle il a donné naissance.

11 i'auL signaler dans ces tumeurs la présence de cavités : Comme pour les adénomes, les cavités sont de nature dilTéi-enle. Assez souvent, ce sont des formations tubulaires simples »pii figurent assez bien, quoique d'une laron irrégulière, destul)es urinifères ; d'autres fois ce sont de vérila])les kystes ta])issés par une seule rangée de cellules épitliéliales régulières. 11 arrive

Vvj.. IS. ^ Le inilicii de la ligure esl occupe par un iKivau cancéreux <lunl les cellules on! clé dissociées par une licniorraj^ie.

même que Tépithélium de revêtement de ces kystes prolifère en végétations épithéliales, assez analogues à celles que nous retrouverons dans nos recbercbes expérimentales; ou bien la cavité résulte de la cbute et de la dégénérescence des cellules, ou encore d'hémorragies produites Ijrusquement au centre d'un noyau carcinomateux. Voici un dessin (fig. 18) représentant, à n'en pas douter, un accident de ce genre. On y voit un alvéole dans lequel les cellules cancéreuses, volumineuses, à gros noyau, nagent, pour ainsi dire, dans une masse sanguine; les cellules ont été dissociées et la cavité tout en-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

ticre est limitée par le stroma fibreux. D'autres fois, il semble que ce soit l'inverse :

nous voulons dire que l'on voit un noyau néoplasique développé dans une cavité recouverte d'endothélium et environné de sang- : un bourgeon de la tumeur paraît donc avoir rompu la paroi d'une de ces ii-randes cavités sangui nés qui parsèment la tumeur. Voici un dessin (fig. 19) qui reproduit assez bien ce genre de lésions.

Enfin, il n'est point rare de voir dans les coupes de lumeurs de ce genre des bourgeons inclus dans des cavités à revêtement endothélial qui sont selon toute vraisemblance des lymphatiques bourrés de cancers (fig. '10). Cela peut faire croire, dit Recklinghausen , à des canalicules urinaires, lorsque la gaine lymphatique d'un vaisseau est infiltrée de cancer. Voici une figure duc à Manasse

Fig. l'.l. — lïoiiroeon rancLTCLix ilL'velu|)pé dans une cax ilé sariffuine.

.•-55. 'Ovi ' .•■ * . i'^-t . "''' ■< ' ■' ■■

Fig. "20. — Rinirgcon caiicoroii.x développé dans une cavlLé Ijinplialiquc.

lig. 'i! ), plus intéressante en ce qu'elle

montre bien une gaine périvasculaire infiltrée de cancer. On voit on somme que, en dehors de la capsule fibreuse, souvent assez épaisse, il y a dans ces tumeurs prédominance très notable de Télément épithélial par rapport à l'élément conjonctif. C'est le cas de beaucoup le plus ordinaire ; mais il n'en est pas toujours ainsi. Bien que le fait soit rare, on peut trouver dans le rein des néoplasmes qui peuvent être considérés comme de vrais squirres et se rapprochent beaucoup plus,

17irr — D'aorcs Manasse. \'lrchow'.-i i •„„.,:

Ardi, isî.o^Bd 1 1-2, pl. v. fi,, ô. infii- par Icur apparence microscopi-

Iralion cancéreuse des gaines iym- ^ caUCCr infiltré dcS autrCS

phaliques périartériclles. i '

organes. En voici un exemple (fig. 22) : on voit que les nodules cancéreux, formés d'un petit nombre do cellules, sont comme noyés au milieu d'un stroma

,'!*iV;v ..V"' . M.'.

Fig. 22. — Nodules cancéreu.\ développés dans un slroniu fibreux.

fibreux très abondant. Ce néoplasme est cependant de même nature que ceux dont nous venons do parler; on effet, on

ANATOMIE PATIIOLOGIQUP]

y voit par endroits des formations tidjulaircs recouvertes d'une seule couclie de cellules épithéliales, absolument nettes ; nous ne les avons pas représentées parce qu'elles se trouvaient en d'autres régions de la préparation.

Le stroma de ces tumeurs est formé, nous l'avons vu, de tissu conjonctif plus ou moins fibreux; assez souvent il présente de nombreuses cellules rondes, au point (pi'il peut prendre l'apparence sarcomateuse : ces tumeurs mixtes, sortes de sarcomes adénoïdes, ne sont pas rares chez l'enfant. En outre ce tissu conjonctif peut subir la dégénérescence muqueuse. Enfin, il peut être mélangé à des fdîres musculaires lisses. Cela se voil surtout dans les sarcomes, et le tissu musculaire prend une telle importance qu'il s'agit alors véritablement de tumeurs mixtes, de myosarcomes. Mais on rencontre aussi ces éléments dans les tumeurs qui nous occupent actuellement. Nous les avons vues dans plusieurs de nos observations. Lesfdjres lisses sont assez souvent disposées en formes de sphincters autour des amas épithéliaux ou bien en zones irrégulières autour des vaisseaux; mais on en voit aussi çà et là par groupes disséminés au milieu du stroma conjonctif.

Nous n'insisterons pas plus longuement sur ces tumeurs mixtes si curieuses, nous les retrouverons en eiïet à la fin de cette étude et nous les isolerons en un groupe spécial auquel nous consacrerons un chapitre.

Nous ne voulons pas terminer cette étude sans signaler les inclusions cellulaii'cs que l'on a observées quelquefois; Manasse en donne une figure que nous reproduisons ci-contre : les inclusions, dit-il (fig. 25), ont un double contour, leur contenu est variable. Tant(3t elles sont du même volume que le noyau ou môme plus petites ; tantôt elles sont si grosses qu'une seule reml)lit tout le corps cellulaire et l'cfoule le noyau contre la paroi : ces vésicules contiennent à peu d'exceptions près, des granulations claires, brillantes, solides, ayant à peu près toujours la

Fiii'. 27). — D'après Manossc. FiVc/ioio'.-i Arch., lS9o, R(l U2, pl. V, fig. i. Inclusions cellulaires.

mrmo i>Toss('ur ; il y en a une ou plusioui's suivant lo voliiiiio de 1 inclusion. Ell(>s oui l'rcqu(Mnmonl une ordonnance régulière en cercles concenlri(|ues : le noyau de la cellule est facile à coloi-er cl ne j)arail pas avoir soufferl, non plus (|ue le corps cellulaire lui-même. Manasse ajoule (jue ces inclusions sont très seml)lal)les à celles <pie Ton observe sur le foie à coccidies chez le lapin. Mais sont-ce vi'aiment des coccidies ou bien des [)ro(luils de dégénérescence du [)rotoplasma ou l)ien encore des leucocytes ou des cellules lilles ? Il ne paraît pas que la question soit encore tranchée.

2" Epithéliomas à cellules claires. — (le sont des tumeurs malignes présenlanl la slruclure alvéolaire et les cellules

claires dont nous l r-^^ avons déjà parlé plu-

4 sieurs fois. Rappelons ^i^; -$ que ce sont des cellu-

les inhlti-ées de graisse, dans lesquelles la matièi'e graisseuse a disparu par le l'ait de la préparation. Ces tumeurs sont ti'ès fréquentes. En voici un exemple bien nel (lig. On voil que la tumeur est très nettement limitée du c(Mé du parenchyme rénal. Le tissu conjonclif forme des alvéoles plus ou moins larges, et de ses travées partent des li-abécules conjonctives beaucoup plus fines qui cloisonnent les alvéoles principaux; tout autour la substance rénale est sclérosée; on n'y reconnaît plus bien nettement que des glomérules eux-mêmes aplatis et comprimés; à un plus fort grossissement, on voit que les noyaux néoplasiques sont composés de cellules à gros noyaux, à {)rotoplasma abondant et claii-, semblables à celles que nous avons décrites dans certains adénomes.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On trouvr dans 1rs IniiKnirs dr ce gonro, plus frcMiueinmonl que dans celles du groui)e |»i'écé(lenl, des formalions cavdaires, et même glandulifoi-mes. Il airive quelquefois ([ue ces cavités paraissent dues à'ia l'oide ou à la régression des cellules (|ui les reuqilissaieni, mais IVéquemment aussi, on voit l)ien (jue ce sont des cavités ré(dl(^s, souvent pleines de sang, car les noyaux hémorragiques sont [»ai-l iculièi-(Mnent IVéquentsdans celte forme. On voit alors une très line travée conjonctive, renfermant parfois un capillaire recouverl sur (diacune de ses faces d\in(^ seide couche i\r Ixdles cellules volumineuses, claires, à noyau

Fig. '2,'i. — Alvi'olcs (l'un < pil héliomii ù cL'llules chiiics remplies tle sang.

D'après All)arrari.

rejeté ordinairement vers le centre de la cavité. Au milieu même du caillot, on voit pénétrer une papille avec ou sans [)rolongeinents secondaires et [)résentant la même structure. Il sendjle que l'on ail aifaire à ces adénomes décrits par Sabourin et dans lesquels les cellules intiltrées dégraisse sont disposées, suivant son ex[)ression, en chapelet', ('/(«si tout à fait l'aspect d'un adénome papillairc. Seulement, à coté de ces formations Unes, élégantes et précises, on aperçoit en faisant mouvoir la pré[)aration d'autres noyaux alvéolaires, bourrés de cellules

1. Siicleck a nioiilré que ces papilles ne sont (iuel(iucfois que des artifices de préparation; ce sont de véritables cloisons insérées par leurs deux extrémités sur les pai'ois de l'alvéole et coupées suivant certaines directions. Il nVst ])oinl douteux cependant qu'il n'existe dans ces tumeurs de vérilaijies |)apilles.

semblables aux précédentes et constiliianl la partie solide de la tumeur.

Si maintenant l'on veut bien comparer ces images papillaires aux alvéoles que nous avons décrits précédemment et qui se l'on! remar(|uer par ces fines travées conjonctives se détachani sans intermédiaires de l'épaisse capsule libi-euse périnéoplasique, il est inqjossible de ne pas être frajjpé par leurs analogies.

Fig. 2il. — D'.ipiès Alharran. Ann. gén. nr.. IS'.IT. ÉpiLliélionia alvéolaire an niveau de la zone (l'eiivahissemcnl du leiii dans un point où la capsule niaïupie.

Dans ces dernières en effet, on voit des points oii les cellules épithéliales sont enfermées en colonnes doubles, entre deux travées conjonctives et l'on peut se demander vraiment si, comme nous l'avons vu pour les adénomes, les noyaux alvéolaires ne résultent pas simplement de la confluence des papilles comprimées les unes contre les autres ou plus simplement si ces noyaux d'apparence pleine ne sont pas le résultat de la confluence côte à côte de multiples petites cavités dont la lumière n'est pas révélée par le contenu sanguin, comme c'est le cas dans les points indiqués plus liant.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. ^'

Voici une préparation dans laquelle on voit plusieurs de ces formations papillaires (tig. 27); elles proviennent d'une énorme tumeur rénale opérée en 18!)(), et maligne à n'en point douter, la tumeur ne put être extirpée et le malade mourut quelques semaines après l'opération. Voici, à côté, emprunté à la même préparation et à un plus fort grossissement, un point appartenant à un noyau en apparence plein au premier examen (fig. 28). On y voit bien des cavités régulières très peu volumi-

Fig. '27. — Epithélioma à cellules rlaircs avec papilles el cavilès kystiques.

neuses dont quelques-unes nous semblent n'exister plus que virtuellement. Ce second dessin vient à rap[)ui des idées que nous venons d'exprimer sur la constitution des nodules cancéreux.

Nous ap[)ellerons l'attenlion, en b^rminant ce qui a trait à l'épitliélioma à cellules claires, sur un détail dont on reconnaîtra |)lus tard l'intérêt. Il existe des épitliéliomas du rein dans lesquels le stroma (iljreux épais est réduit à son uiinimum et la masse de la tumeur paraît alors constituée par de grosses cellules claires enfermées dans de minuscules alvéoles ne comprenant pas plus de 5 ou 4 cellules. 11 n'existe plus, comme

slroiiia, ([lie des lihi illcs conjoncl i\ es cxlronKMiirnl (ines el Irès noinljrous('s à la lois. Il aiTi\r inèiii(> qiio ces nieiuirs travées conjonclivos sont romplacéos |»ar(le fins \ aissraiix. ((iii finiss(Mil

' ï.'ï'îitH!ii<.'

Rc'pi-rseï liant ;i un forl grossissement un noyau cancéi'eux en apparence plein cl nionirani les nombreuses cavilés qui le parsèmcnl.

[)ar paraître réduits à leur eiulotliétiuni. Nous ferons appel à CCS notions lorsque nous étudierons les angiosarcomes.