X. — Formes cliniques

Les symptômes que nous avons décrits dans les pages précédentes ne se rencontrent pas réunis d'ordinaire. C'est tantôt l'un, tantôt l'autre qui fait défaut; il en résulte des aspects cliniques variés suivant la prédominance de tel ou tel signe, ou l'absence de tel ou tel autre. Chaque malade présente assurément son expression symptomatique particulière; cependant il <!st utile, au point de vue descriptif, de faire des groupes distincts; or, nous avons vu que les deux signes pi"incipaux des tumeurs du rein sont l'hématurie et la tumeur; il est donc aisé de prévoir la possibilité des trois formes distinctes : forme conn)lèle avec hématurie et tumeur, forme avec hématurie sans tumeur, forme avec tumeiu- sans hématurie : ce sont là en elï'et les trois types principaux; on peut assurément en créer de secondaires; nous pensons cependant qu'il n'y a pas avantage à multiplier les divisions.

Rayer est le premier auteur qui nous donne à ce sujet des notions précises. Les cas de cancer du rein, dit-il, peuvent être rangés en trois catcfjorief; : la première comprend les cas de dépôt de matière encéphaloïde dans le rein, sans augmentation nolal)le du volume des organes et sans hématurie (cancer latent); la seconde, les cas de cancer du rein ou du bassinet principalement caractérisés par des douleurs rénales et par une hématurie habituelle sans augmentation de volume du rein; enfin une troisième ralègorie se compose des cas de cancer annoncés par une tumeur rénale dure, facilement appréciable au toucher et par une hématurie habituelle. On remarquera dans cette classification l'absence de la variété caractérisée par la présence d'une tumeur sans hématui'ie; l'omission est d'autant plus singulière que Rayer, quelques pages plus haut, parle de tumeurs rénales cancéreuses sans hématuries qui ont été plus d'une fois l'occasion d'erreurs de diagnostic, et que, plus loin, il intitule sa deuxième série d'observations : tumeur rénale sans hématurie; il n'est pas douteux que cette forme n'existe; la forme complète et la forme hématurique de Rayer sont aussi parfaitement légitimes.

On n'en peut dire autant du cancer latent. Il n'y a pas de fausses grossesses, disait Pajot, il n'y a que des erreurs de diagnostic. On pourrait dire de même : il n'y a pas de cancers latents, il n'y a que des cancers méconnus ou non encore développés, ou même secondaires. C'est ainsi que Rayer rapporte le cas d'une femme morte d'infection puerpérale, dans l'un des reins de laquelle existait une masse encéphaloïde grosse comme une noix; d'autres observations se rapportent à un cancer primitif du foie avec noyaux probablement secondaires dans les reins; dans un autre cas, il s'agit d'un cancer du cœcum avec métastases rénales; dans l'observation 4, le point de départ est difficile à indiquer, mais il existait au-dessous du mésentère une masse volumineuse, dure, occupant la petite courbure de l'estomac et la fin de l'œsophage : les reins ne participaient à la maladie que par un noyau encéphaloïde situé dans le rein droit; la malade de l'observation 0, chez laquelle du reste le cancer avait atteint la vessie, les uretères, le bassinet, en respectant le rein, avait eu plusieurs hématuries; on ne pouvait donc dire que la lésion fût latente.

FORMES CLINIQUES

Lima, ([ui a repris pour son compte la variété latente, apporte à l'appui des observations qui ne nous paraissent guère plus démonstratives; dans l'observation 15, bien que le rein fût doublé de volume, il était masqué par un cancer généralisé du péritoine et il existait en outre des lésions cancéreuses dans le foie et le pancréas. Dans l'observation 10, il existait un volumineux abcès IVoid ayant pris son point de départ dans l'os iliaque; le rein droit était remplacé par une masse composée de lobules o-raisseux séparés par des tissus fibreux; il n'est pas sûr qu'il se soit agi dans ce cas de cancer et, du reste, la mort fut due à des phénomènes infectieux avec phlébite de la veine fémorale. — Enfin, le malade de l'observation 17 paraît avoir succombé à la tuberculose : du reste, l'épaisseur du rein, dit Luna, était considérablement augmentée; il pesait 520 grammes ; il est à présumer qu'une pareille augmentation de volume n'échapperait pas actuellement à nos procédés d'exploration. Nous pourrions ajouter encore à cette petite statistique une observalion de Gangitano dans laquelle on trouva, à l'autopsie d'une malade morte d'hypertrophie du cœur, une struine du poids de 265 grammes, et un autre cas de Wenner dans lequel la malade succomba trois jours après une extirpation vaginale de polypes utérins ; h l'autopsie, on trouva des adénocystomes des deux reins.

Il nous paraît, en définitive, que cette forme latente ne mérite pas d'être conservée; on a réuni, en effet, sous ce nom des cas très dissemblables; tantôt il s'agit de noyaux métastatiques issus d'un autre organe, tantôt de tumeurs auxquelles une maladie intercurrente mortelle n'a pas donné le temps d'évoluer; ou bien encore la tumeur existait bien, mais elle était masquée soit par une autre affection comme cela peut arriver dans toute maladie, soit par son extension même et la participation de divers organes; il serait excessif de qualifier de latent un cancer aussi étendu.

En dehors de cette première forme, Luna en dislingue cinq autres résultant de la combinaison de trois symptômes : douleur, tumeur, hématurie; mais nous avons vu que la douleur était d'habitude un signe très secondaire dans les néoplasmes malins du rein ; elle n'acquiert une importance réelle que dans des circonstances exceptionnelles, à titre de complication, pour

ainsi dire; néanmoins, comme ce dernier cas existe, nous pré forerions, avec Guillet, dislino-u., une forme douloureuse moins fréquente à vrai dire que les autres, se complétant d'habitude par un symptôme autre que la douleur, mais pouvant exister en définitive.

Nous admettrons donc (piaire formes cliniques • La forme rég-ulière ou plutôt complète, caractérisée par I hématurie el la lumeur ;

La forme hématurique, sans Imneui-; La forme avec tumeur, sans hématurie; Et enfin la forme douloureuse.

La forme ro,up!èfr est celle doni nous avons décrit la niarc-l.r et 1 évolution : nous n y revienchons pas, nous hornant à rappeler qu elle se manifeste par la tumeur et les hématuries, et se lermine par la cachexie.

La formr hèmaluriquc est caractérisée par la présence dn sang dans les urines, sans tumeur; à vrai dire, considérée ainsi, cette lorme est absolument exceptionnelle et n'est guère plus égilime que la forme latenle : elle ne peut exister qu'à une certaine période de la maladie, alors que le rein n'a pas pris encore nn volume bien considérable : on ne saurait par exemple rattacher a cette variété l'observation qu'y range Luna et dans laquelle le rem gauche avait le volume d'un fœtus à terme' Cependant, d arrive que les malades viennent se plaindre d'ur.ner du sang-, alors qu'il est impossible de mettre en évidenc,> une augmentation de volume du rein. La forme hématurique mmte donc d'être conservée à titre de forme transitoire.

On prononce encoir quelquefois le nom de forme hématuriqu(> à propos de malades chez lesquels l'hématurie, sans être le seul symptôme, est prédominante et occupe en quelque sorte le premier plan. Nous avons observé un malade dont les urines renfermaient constamment du sang- : d ue se produisit à aucun moment un arrêt de l'hématurie; nous en avons soi^^né un autre chez lequel l'écoulement de sang- n'était pas constani mais se produisait avec une abondance inquiétante par intervalles : diez l'un et l'autre, la tumeur était volumineuse et parlaitement apprrcable; c'est à ce g-enre d'évolution qu'on donne quelquefois le nom de forme héiuaturi(pie.

Sur h>s ,157 observations que nous avons réunies. i>r, fois

FORMES CLINIOUES. '

riiéniatiirio a conslilué le seul symptôme pendant ton le l'évolution de la maladie : d'après cela la forme liématiii-ique est rare et ne s'observe que dans 6 pour 100 des cas. Nous devons noter que dans les sarcomes de l'adulte, on n'a observé que dans un cas l'hématurie comme seul symptôme. Les '17) néoplasmes à forme hématurique se répari issent ainsi :

Ei)ith('lioiiics . . . sui' 145 cas, 10 formes liéiual uri(|ues

Uyperiiéphroiucs . — 77 — 4

Adénomes .... — 15 —

Sarcomes — 72 — 1

Tumeurs diverses. — 50 — 0

La forme avec lunieur sans hémalurie est beaucoup plus fréquente : cela résulte du nombre relativement considérable de tumeurs du rein chez l'enfant : or, on sait que chez eux l'hématurie est exceptionnelle. Le tableau clinique n'est du reste pas sensiblement changé : mais il faut se souvenir que dans ces cas, le signe révélateur de la localisation urinaire n'existe pas et que le diagnostic peut être par conséquent beaucoup plus hésitant. Guillet évalue la fréquence de cette forme à 57 sur 117. Roberts la trouve Tô fois sui' 40 observations, Estienne 2i fois sur 50.

Dans notre relevé d'observations, nous trouvons chez l'adulte, sur 557 cas, 81 fois la tumeur comme seul et unique symptôme, soit une proportion de :25 pour 100. Ces cas se répartissent ainsi suivant la variété de la tumeur.

Epithéliomes. . . 145 cas, tumeur, seul symptôme 24 = IG i)our 100

Hypernéphromes . 77— — — 15 — 1(! —

Adénomes .... 15 — — — 5 = 25 —

Sarcomes .... 72 — — — 21) = 40 —

Tumeurs divei'ses 51) — — — 15 = 50 —

On voit d'après ce tableau <[ue, mênn' chez l'adulte, c'est dans les sarcomes que la tum(>ur se rencontre seule le plus souvent (Ul pour 100 au lieu de 1\ pour 100 dans les épilhéliomes).

La forme douloureuse correspond à ces cas dans lesquels les phénomèn(>s douloureux sont très prononcés : ils sont rares du reste.

Enfin Israo! a signalé, dans un cas do cancer du rein, un ensemble de symptômes, fièvre, maux d'estomac, nausées qu'il ([ualifie foDuc loxùjiie.

Esl-il possible d'établir une relation entre la forme clinique et anatomo-palhologique? Ici, comme dans toutes les questions de ce genre, nous sommes dans l'incertitude, du fait même des discussions liistologi(|ues. Guillet qui se borne à distinguer les tumeurs en carcinomes et en sarcomes trouve :

Sur 57 cas de carcinomes : 50 fois la l'orme complète.

— 21 Cois la forme sans hématurie.

Et sur 60 cas de sarcome : 22 l'ois la l'orme complète.

— 58 fois la forme sans hématurie.

Notre statistique nous donne à ce point de vue les résultats suivants :

Sur 145

épithèliomas

Sur 77 hyi)crnéphromes]

Sur 15 adénomes

Sur 72 sarcomes

8,') fois la l'orme complète (tumeui- et hématurie)

dont 44 avec douleui'.

'"^ — — hématurique seulement. 24' — — tumeur seulement.

50 fois la forme complète (tumeur et hématurie)

dont 22 avec douleur, f — — hématurie seulement.

— — tumeur seulement.

5 fois la l'orme complète (tumeur et hématurie)

dont 1 avec douleur.

2 — — hématurie seulement.

^ — — tumeur seulement.

28 fois la foi-me complète (tumeur et hématurie)

dont 22 avec douleur.

' — — hématurie seulement.

2*-* — — tumeur seulement.