IV. — LIPOMES ET PSEUDOLIPOMES

Considérations générales. — 11 est indispensable d'avoir ici une bonne définition. « On comprend sous le nom de lipome, dit Vircliow, une tumeur formée de tissu adipeux : elle renferme une graisse de consistance liquide, oléagineuse, contenue dans de véritables cellules avec membrane et noyau, qui sont en général identiques avec les cellules du tissu adipeux ordinaire, mais sont d'ordinaire notal)lementplus grandes que les cellules du tissu adipeux voisin.... Ces productions sont d'ordinaire simplemeut byperplasiques. Mais il s'en développe quelquefois

ANATOMTE PATHÛLOGIOUE.

(le somblahles aussi dans les endroits où Ton ne peut admettre comme préexistant ni le tissu graisseux, ni un tissu disposé à se cliaro-er de graisse : ce sont par conséquent des formes liétéro- [>lasiques..."il se fait d'abord une prolifération des cellules dans le tissu connectif et les petits amas de cellules nouvellement formées se transforment en un lobule do lissu adipeux par l'accumulation de graisse dans l'intérieur des cellules. » [Palholo(fic des tumeurs, t. I, p. -lOr) et 58*2, édition française.)

Il existe donc des lipomes hyperplasiques et hétéroi)lasiques formés de tissu graisseux; uuiis prenons par exemple un fragment de capsule surrénale : il a subi, comme cela arrive souvent, une transformation graisseuse; chaque cellule est infiltrée de graisse. Sera-t-il possible de la différencier d'un vrai lipome? Oui, à la condition de noter avec soin les particularités de structure, la disposition spéciale des cellules en série, la répartition de la graisse en gouttelettes de volume très variable, les unes très grosses, les autres très petites, ce qui ne se produit pas, en général, dans le lipome. Mais prenons alors un adénome alvéolaire; supposons que ses cellules aient subi la dégénérescence graisseuse; le fait est possible, nous l'avons vu ; aurons-nous des caractères distinctifs pour le séparer de la forme précédente? Le problème devient ici beaucoup plus difficile, si bien qu'il est souvent insoluble dans la pratique.

Voici donc trois types de tumeurs : le lipome, le noyau surrénal aberrant, l'adénome alvéolaire auxquels on pourrait joindre la dégénérescence adipeuse circonscrite du tissu rénal ; le diagnostic différentiel en est bien difficile; est-il donc légitime de les conserver à titre de types différents? Nous le pensons pour les raisons suivantes et nous reviendrons du reste plus tard sur toutes ces questions. D'abord le lipome vrai est assez nettement isolable des autres variétés : nous en avons vu les caractères : ils sont assez nets pour lui mériter une place à part. Le noyau capsulaire aberrant en dégénérescence graisseuse nous paraît aussi exister réellement : les travaux de Grawitz et de ses élèves, ceux des anatomo-patliologistes qui avaient déjà signalé ces germes aberrants ont établi leur existence : en outre l'un de nous a pu greffer véritablement des capsules surrénales en plein tissu rénal. Il a ainsi obtenu la production d'une tumeur graisseuse, assez semblable à celles

que Ton rallaclie aux inclusions spontanées des capsules surrénales; les résultais expérimentaux conlirmcnl trop nettement les idées de Grawitz sur ce point spécial pour qu'il soit possible de nier l'existence de ces néoplasmes. Enfin pour les adénomes alvéolaires en dégénérescence graisseuse, leur réalité résulte bien évidemment des travaux de Sabourin, etc. ; quant à ce qui concerne les pseudolipomes résultant d'une dégénérescence circonscrite du tissu rénal, nous renvoyons pour leur étude à l'article de Ulrich que nous analyserons plus tard.

Nous croyons donc à l'existence réelle de ces trois variétés de tumeurs : l'étude de l'adénome ayant été faite en son temps, nous nous bornerons ici à celle des lipomes et des pseudolipomes ou bypernéphromes.

A. — LIPOMES

Les lipomes vrais du rein sont des tumeurs très rares. Los observations n'en sont pas nombreuses ; encore est-il nécessaire de remarquer que des confusions ont été fréquemment faites.

Des observations avaient été publiées autrefois par Rayer, Ilouël, Robin. Lacrampe-Loustau a consacré en IcSSl aux lipomes du rein, ou plutôt à l'adipose du rein, une bonne thèse inaugurale. Depuis, le nombre des observations s'est accru quelque peu. Alsberg, Seller, Bartsch, d'autres encore ont publié des faits intéressants. La question n'est cependant pas entièrement résolue, surtout en ce qui concerne la pathogénie de ces curieuses tumeurs, comme on le verra plus loin.

1- Étude macroscopique. — Il existe diverses variétés de lipomes néphrétiques qui ne sont pas toutes également légitimes. Il est d'usage en effet, depuis Rol)in, Lacrampe- Loustau, etc., de les diviser en périnéphrétiques et intranéphrétiques. Or, lorsqu'on veut bien lire les observations, on ne larde pas à se rendre compte que la première variété ne mérite pas d'entrer dans le cadre des néoplasmes : on voit, en effet, dans ce cas que presque toujours la substance rénale paraît très diminuée de volume, parfois presque disparue et ordinairement, dans le bassinet, plus ou moins altéré, on trouve

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 61

un OU plusieurs calculs. Il est naturel, dans ces conditions, (le rattacher les productions qui entourent le rein à la i)érinéphrite fibrolipomaleuse, c est-à-dire à un processus inllamniatoire, et non à un processus néoplasique. Nous ne décrirons donc pas cette forme.

Il est encore une autre lésion que nous ne pouvons ranger dans la catégorie des lipomes : c est ce qu'on a appelé la substitution graisseuse ou la transformation graisseuse des reins; il s'agit ici d'une lésion dégénéralive, souvent bilatérale et qui n'a rien à voir avec les tumeurs qui nous occupent.

Restent donc les lipomes vrais, amas graisseux plus ou moins volumineux, que l'on rencontre quelquefois dans la masse rénale, de préférence au voisinage de la capsule.

Ils sont très rares. Mûller, sur ^50 autopsies pratiquées à rinslitut pathologique de Rostock, ne les a rencontrés que :> fois : encore cette proportion nous paraît-elle notablement exao-érée. eu égard au petit nombre de faits que l'on trouve dans la littérature. Grawitz n'en a observé qu'un seul cas. Virchow en a vu un autre dont il donne la succincte description suivante, accompagnée d'un dessin macroscopique.

(( ... Ainsi se produisent des noyaux graisseux du volume d'une cerise dans les reins, notamment dans la partie corticale. Ils consistent en un tissu graisseux parfaitement développé, modérément vascularisé, parfois lobule. Ils siègent d'ordinaire dans la substance rénale même, juste au-dessous de l'albuginée et non en dehors de celle-ci, comme les grosses masses de graisse périrénales de la polysarcie. Ce tissu adipeux siège dans le parenchyme proprement dit et s'est développé aux dépens du tissu conjonctif interstitiel, de manière à former une tumeur tache et molle qui remplace une partie du parenchyme. »

Dans le cas observé par Robin, la tumeur avait le volume d'un œuf; elle occupait la partie supérieure du rein et était située sous la capsule fibreuse; elle était molle, pulpeuse, friable et s'écrasait à la pression; elle était d'un jaune grisiitre, tirant sur le rouge, ce qui tenait à ce qu'elle était parcourue par un grand nombre de vaisseaux; elle dilférait donc de la substance rénale et par sa consistance et par sa coloration.

Le cas d'Houël se rapporte à de petits lipomes multiples : on

b2 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'ADULTE.

IroLivait que, par places, la substance corlicalo cl la subslance lubuleuse étaient envahies ()ar des dépôts graisseux mulliples <iui les avaient détruits.

L observation d'Alsberg est encore plus curieuse. La tumeur, enlevée par néphrectomie, avait le volume de la tète d\m nouveau-né : elle était formée de lipomes multiples purs, dans Tintervalle desquels le rein était sain.

Setter décrit à la surface du rein un grand nombre de petites tumeurs blanches avec quelquefois une ecchymose au centi-e; à gaiiehe la plus grosse n'a que 5 jnillimètres de diamètre, tandis qu'à droite, elle atteint le volume d'une noix. A la coupe, ces tumeurs sont molles, se déchirent facilement et s'énucléent avec peine; elles sont nettement limitées et ont une coloration plus claire que le rein. Elles sont ])lus nombreuses à la partie supérieure de chaque rein.

L'observation rapportée par Bartsch est assez analogue. Ces cas et quelques autres semblables permettent de" se faire une idée générale des vrais lipomes.

Ils sont souvent bilatéraux, envahissant les deux j-eins et cette circonstance est à noter, car nous l'utiliserons au point de vue pathogénique. Généralement, ils sont petits, acquérant au plus le volume d'une cerise, mais ils peuvent dépasser notablement ces dimensions. Dans le cas de I3artsch, la tumeur formait avec le rein une masse de 25 centimètres de long, sui- 19 centimètres de large et L2 centimètres d'épaisseur, qui pesait 2250 grammes. Ils peuvent être uniques, mais sont assez souvent multiples si bien que leur volume total peut égaler, comme dans le cas d'Alsberg, celui d'une tète d'enlanl. Ils occupent d'ordinaire la substance corticale, mais on peut les rencontrer aussi dans la médullaire. Leur siège, généralemeni superficiel, explique qu'ils apparaissent comme des ronflements saillants à la surface des reins. Ils sont arrondis ou léo-èrement lobulés, d'un blanc jaunâtre ; mais cette dernière teinte peut faire place à une coloration plus ou moins rosée du fait de la présence d'un assez grand nombre de vaisseaux. Au poini de vue macroscopique, ils ne se comportent, en aucune façon, comme une tumeur maligne; nettement circonscrits, ils se bornent à l'cpousscr les éléments du rein mais ne tendent pas à les englober et à les détruire. Ceci explique que les lipomes

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

(lu rein soient dordinaire méconnus. Lorsqu'on consLalc leur lu-ésence pendant la vie, eVst que le volume lolal de loules les petites tumeurs aggloinérces, est dev(MKi assez considérable pour être apprécial)le cliniquement. Us onl pu aussi détermme]' des troubles de compression, des pliénomènes douloureux et même, comme dans un cas de Warthin rapporté par Kelynack, des complications pendant baccoucbement. Aussi s'expliquet-on que l'on soit intervenu quelquefois par la népbrectomi(\

Lobservation de Wartbin (lig-. 20) que nous venons de citer est si remarquable que nous croyons devoir la résumer :

Femme de trente et un ans Myant toujours été bien réglée.

Trois accouchements normaux; le quatrième accouchement dut être fait avec des instruments à cause de 1 obstruction déterminée par une grosse tumeur abdominale dont on s'aperçut alors pour la première l'ois. Deux nouvelles grossesses survinrent ens\iite et le médecin, craignant des complications, provoqua l'avortement dans toutes deux.

Après le deuxième avortemenl, on constata que la tumeiu-, li-ès douloureuse au palper, venait du côté gauche, et qu'elle se fixait vers la ligne médiane : elle formait une masse du volume d'une UMe d'eid'anl, qui du côté gauche penchait dans l'excavation pelvienne. — Laparotomie : on constata ([ue la tumeur ébiit rétro-péritonéale, se continuait avec l'uretère élargi, et qu'elle était formée pai- le rein. — Néphrectomie. Guérison. — La lumeur (pii pesait 2 livres avait 14 pouces de longucun-, (S de lai'gcui- et () d'épaisseur. Extérieurement elle offrait l'apparence d'un rein dilaté el kystique avec quelques élévations nodulaires. En ouvrant

l'ii

■i'.i. — IJpoine (lu rt'iii.