I. — NÉPHRECTOMIE LOMBAIRE

Sans discuter les différents procédés employés par les auteurs, sans donner en trop grand détail les différents temps d(> la néphrectomie, nous nous bornerons ici à décrire l'opération telle que nous la pratiquons, en n'insistant que sur les remarques opératoires qui concernent spécialement les néoplasmes du rein.

Lorsqu'on se propose d'extirper une tumeur du rein, il faul prévoir des difficultés et des dangers opératoires dus aux adhérences de la tumeur, à la grosseur ou à la friabilité du pédicule, à l'envahissement des ganglions ou des grosses veines. Pour opérer avec le moins de danger possible il faut opérer à l'aise, dans une vaste plaie, largement ouverte, en voyant toujours ce que l'on fait.

1" Incision de la paroi lombaire. — L'incision, très obli(|ue, commence en haut et en arrière sur la L2' colc au niveau du bord externe de la masse sacro-lombaire, elle se dirige en bas et en avant et passant à deux travers de doigt au-dessus du poini le plus saillant de la crête iliaque, elle se prolonge plus ou moins loin sur la paroi abdominale suivant le volume de la tumeur. Même si le néoplasme est de petit volume, l'incision

TRAITEMENT

dépassera en avant de i centimètres le point le plus élevé de la crèle iliaqne et il ne l'andra pas craindre par la suite, si besoin en est, de couper la paroi abdominale Jusqu'au niveau et au delà de lepine iliaque antérosupérieure. Après avoir coupé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on sectionne toutes les masses musculaires y compris le feuillet profond de l'aponévrose du Iransverse : en haut, du côté de la côte, on prend soin de refouler la graisse au-dessous du ligament vertébrocostal pour éviter la plèvre. Le nerf abdominogénital étant refoulé en arrière, on effondre le fascia rélrorénal au niveau du l)ord du carré lombaire, sur la lèvre postérieure de la plaie. Nous n'insistons pas sur ces différents temps communs à toute néphrectomie lombaire.

2" Décortication du rein. — Nous avons dit, en étudiant l'anatomie pathologique, la fréquente propagation des néoplasmes du rein à la capsule propre, ce qui impose, dans tous les cas, la décortication extracapsulaire du rein. Il importe même de ne pas déchirer la capsule propre, et pour éviter cette déchirure, d'agir avec prudence, sans tiraillements excessifs. D'un autre côté il est nécessaire de contourner le rein, en ne s'éloignant pas de sa surface pour éviter ainsi de déchirer les larges veines qui entourent la tumeur.

Lorsque le fascia rétrorénal a été incisé ou déchiré avec une pince, on voit la couche graisseuse d'un jaune paie qui entoui-e le rein. Les deux index se dirigeant en avant et en dedans, du côté du rein, écartent à longs coups longitudinaux cette couche de graisse et bientôt sentent la fermeté du tissu rénal. En avant et en arrière de la route que font les doigts, on saisit avec des pinces à cadre l'atmosphère adipeuse. L'aide soutient ces pinces et le chirurgien dépouille méthodi([uement la tumeur de la graisse qui l'entoure. Les doigts travaillent d'abord en avant et en arrière, puis, plus péniblement, en haut, pour contourner l'extrémité supérieure : il faut ici suivre de très près la surface ferme du rein, parcourir toute son extrémité supérieure, sentir ensuite son ])ord antérieur et le suivre jusqu'aux environs du hile. On continue ensuile la décortication de l'extrémité inférieure du rein, luibituellementplus facile, et qui n'a pas besoin d'être, d'emblée, poussée tro[) loin : il

suffit de Inen voir Texlrémité inicrieure, arrondie, de la tumeur, sans qu'il y ait utilité à vouloir, de suile, former le pédicule; à ce moment de l'opération, ce serait difficile; })lus tard, lorsque l'uretère aura été sectionné, on aura de beaucoup plus grandes facilités.

Presque toujours on réussit bien la décortication de la tumeur avec les doigts seuls; mais lorsqu'on trouve des tractus solides ou des vaisseaux volumineux, il vaut mieux les couper entre deux petits clamps ou entre deux ligatures, pour éviter autant que possible le saignement : on est ainsi parfois obligé de faire plusieurs pédicules secondaires avant d'ari'ivcr au pédicule du rein. Dans des cas exceptionnels, les adhérences de l'extrémité supérieure de la tumeur rendent dangereuse et aveugle la décortication de cette partie de la tumeur : il ne faut pas craindre dans ces cas de réséquer une ou deux côtes pour se donner du jour.

5" Section de l'uretère. — Lorsque l'extrémité inférieure du rein est dégagée, on la soulève avec les doigts en faisant exécuter au rein un mouvement d'antéversion : c'est chose facile lorsque la décortication a été bien faite au niveau de l'extrémité supérieure. Le pôle inférieur du rein étant ainsi attiré dans la plaie, il reste au-dessous de lui un vaste champ opératoire dans lequel on trouvera d'autantplus facilement l'uretère, que le mouvement de bascule imprimé au rein, tend ce conduit. A deux travers de doigt au-dessous du rein, dans la couche de graisse qui forme le fond de la plaie, les doigts clierchent à sentir le cordon urétéral : en écartant la graisse avec les doigts on peut voir l'uretère; il est plus facile encore de le sentir. Lorsque le rein est l)ien relevé, la recherche de l'uretère n'est pas difticile; si pourtant on ne pouvait le trouver, on se rappellera que c'est en avant, du côté du péritoine et non en arrière, qu'on le trouvera. En effet, lorsque pendant la décortication de la tumeur les doigts ont refoulé la graisse périrénale, il arrive souvent que l'uretère se trouve repoussé en avant du côté du péi-itoine auquel il adhère davantage qu'à la paroi postérieure.

Lorsque l'uretère a été senti, on l'accroche avec le doigt passé au-dessous de lui, on l'attire alors vers la plaie et on

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l'isole de la graisse qui l'entoure dans une étendue de .) à 4 centimètres. Il devient alors facile de passer au-dessous de l'uretère un double fil de catgut et de faire une double ligature du côté du rein et du côté de la vessie. Les choses ainsi disposées on passe une compresse au-dessous de l'uretère et on sectionne le conduit au thermo-cautère en ayant soin de bien brûler sa muqueuse au niveau de la section.

4" Dégagement du bassinet. — Lorsque l'uretère a été sectionné, on l'attire en haut avec le rein et il est alors facile, en le suivant de près avec le doigt, de dégager le bassinet en l'isolant bien de la graisse qui l'entoure. C'est là une manœuvre importante : si on ne dégage pas bien le bassinet on ne peut bien former le pédicule et on s'expose, lors de l'énucléation du rein, à des tiraillements dangereux.

5' Énucléation du rein. — Nous avons vu que la propagation de la tumeur aux veines rénales et à la veine cave est possible; nous savons les adhérences que la tumeur peut contracter avec la veine cave. Ces dispositions anatomiques doivent être présentes à l'esprit; elles commandent de ne pas exercer de violentes tractions sur la tumeur pour l'énucléer de force. D'un autre côté, en dehors même des ruptures vasculaires, il faut se souvenir de la possibilité d'embolies ducs à des caillots ou à des fragments néoplasiques. Lorsqu'on connaît les accidents dont nous avons parlé page 129 on comprend que, en cas de néphrectomie pour néoplasme, plus encore que dans les autres néphrectomies, il faut pousser la décortication aussi loin que possible avant d'énuclécr le rein.

Lorsqu'on a bien isolé le bassinet de bas en haut, le pédicule est presque fait et il est facile d'énucléer le rein en manœuvrant avec les deux mains : une main soutient et attire l'extrémité inférieure qui sort la première, les doigts de l'autre main accrochent et tirent alors sur l'extrémité supérieure qui vient ensuite.

G" Formation et ligature du pédicule. — Lorsque le rein est énucléé on continue et on achève complètement la décortication de la tumeur : les doigts travaillent en haut, en avant et en arrière du pédicule jusqu'à ce qu'ils puissent librement contourner les vaisseaux.

Lors(jii(> lo pédicule est assez minco, on placo, en la guidani avec les iloigls, une pince clanip qui élreinl tous les vaisseaux au delà du bassinet : lorsque le pédicule est épais et situé un peu haut il peut être nécessaire de placer deux clamps en sens inverse pour bien comprimer les vaisseaux.

Avanl d'enlever la tumeur nous plaçons, au delà du clamp, une ligalure qui partage le pédicule en deux moitiés supérieure el inlV'rieure. Une aiguille mousse enfilée avec un gros fil de calgut double, passe d'avant eu arrière au milieu du pédicule pour 1(^ partagei- on deux portions; l'aiguille, manœuvrée avec douceur, s'insinue entre les vaisseaux sans entamer leurs parois. Lorsque les deux fils, non entre-croisés, oui été solidement noués, on enlève la tumeur, en coupant le pédicule sur la concavilé el au ras du clamp; c'est dire que le clamp reste en place lorsque le rein est enlevé.

Pendant que le clamp est encore en place, après l'extirpation de la Inmeur, nous plaçons une autre ligalure de renfort en masse. Ce nouveau calgut étreint la totalité du pédicule plus près de la colonne vertébrale que le fil double primitivement placé. Lorsque ce fil de renfort est noué, on enlève le clamp et on prend avec des pinces de Kocber, sui- la Irancbe du pédicule, les vaisseaux qu'on voit nettement pour les lier encore séparément.

7" Extirpation de la capsule surrénale et des débris de la capsule graisseuse. — Il faut craindre, en cas de cancer, la l)ropagalion invisible de la tumeur à la capsule adipeuse. Aussi, lorsque le rein a été enlevé et le pédicule bien lié, il convient d'extirper le mieux possible cette capsule adipeuse. Il faut, pour cela, attirer les débris capsulaires avec les doigts ou avec des pinces, et les détacher des tissus voisins en plaçant (|uelques ligatures au catgut dans les parties qui saignent. Il faut aussi se souvenir de l'envahissement fréquent de la cap- .sule siii'i('nale et, en enlevant les débris de la capsule graisseuse, l'explorer soigneusement.

(S" Extirpation des ganglions. — Nous croyons plus prudent d'opérer comme nous l'avons dit sans essayer d'emblée d'enlever les ganglions; lors(|ue la tumeur est enlevée, on peut travailler pins sûrement. En poursuivant méthodiquement

TRAITEMENT. '

rexlirpalion de la oraisso périrénolo, on rencontre parfois des o-anglions qu'on n'avait pas sentis; en tout cas, il ne faudra Jamais néo-liger la recherche systématique des glandes lymplialiques, non seulement au niveau du [)édicule, mais encore audessus et au-dessous, le long des gros vaisseaux. L'extirpation de masses ganglionnaires considérables peut être menée à bien eu agissant avec prudence, décollant avec soin les glandes engorgées sans exercer de tiraillements : la ])lus grande prudence doit spécialement être recommandée lorsqu'on opère du côté droit, à cause des adhérences des ganglions à la veine cave.

9" Fermeture de la plaie. Drainage. — Après l'extirpation d'un rein cancéreux, il reste toujours une vaste cavité dont les parois donnent lieu à un suintement sanguin assez considérable. Nous plaçons habituellement un drain en bas, au fond de la cavité, un aulre drain en haut et une mèche de gaze, peu tassée, au milieu. La paroi musculaire est fermée par des points de suture séparés au catgut, et la peau au crin de Florence, en ne laissant que l'ouverture pour les drains et la gaze.