II. — NÊPHRECTOWIE ABDOMINALE

Lorsqu'on enlève un rein par néphrcctomie transpéritonéale, il persiste toujours, en arrière du })éritoine, une large loge, cavité n'iropériloncale, dans laquelle peuvent s'accumuler les liquides. Cette large cavité, à parois irrégulières, donne un suintement sanguin abondant, et la moindre infection trouvera pour s'y développer les conditions les plus favorables.

Aussi la nécessité d'un draiuage s'impose, et la plupart des chirurgiens ont accepté, dès le début, après néphrcctomie transpéritonéale, le drainage lombaire. Il est rare ([ue les conditions opératoires permettent d'enlever le rein, de suturer le péritoine et de fermer ensuite la paroi abdominale sans avoir à se préoccuper du drainage. La cavité rétropéritonéale qui persiste après la néphrcctomie, peut être drainée par la région lombaire ou directement par la paroi abdominale antérieure. De là deux procédés de néphrcctomie transpéritonéale : celui de Terrier, généralement adopté en France et que nous trou-

vons préférable, et le procédé avec drainage lombaire, plus communément mis en pratique à l'élj'anger.

A) Procédé de Terrier. — 1" hicUion de la paroi abdominale. — L'incision de la paroi abdominale ])orte sur la ligne médiane ou sur le bord externe du muscle droit (incision de Langenbucli). Lorsque la lumeur très volumineuse atteint et dé])asse la ligne médiane, empiétant sur l'autre côté de Tabdoinen, T incision médiane est préférable. Dans les cas les plus fréquents, la tumeur bombe nettement sui- le côté de l'abdomen, et j'emploie alors de préférence l'incision latérale, sur le bord du grand droit. En baut, l'incision commence sur le rebord costal; en bas, elle se prolonge au-dessous de la tumeur, étant toujours assez élendue ])our qu'on puisse manœuvrer à Taise. Lorsque le péritoine pariétal aura été incisé avec le bistouri, on introduit l'index gaucbe dans l'abdomen et on agrandit aux ciseaux son ouverture jusqu'aux deux extrémités de la plaie pariétale : deux ou trois pinces à pression, placées sur cbaque bord de l'incision péritonéale, permettront à la fin de l'opération de la suturer facilement.

'2" Incision du péritoine qui couvre le rein. — Dès que la cavité péi'ilonéale aura été ouverte, on refoulera du côté du rein sain, au moyen de compresses aseptiques, les anses intestinales qui se pi'ésenteront, et en particulier le côlon ascendant ou descendant suivant le côté. Il imj^orte de bien refouler le côlon, de manière à inciso', au-devani du rein, le feuillet externe du incsocôlon, en évitant le feuille! interne sous lequel rampent les vaisseaux de l'intestin. Ouand on opère à droite, la tumeur a déjà déplacé le côlon en bas et en dedans, et ne se trouve recouverte que par le péritoine ])ariétal ol le feuillet externe du mésocôlon ascendant déplissé : il est facile d'inciser longitudinalement ce péritoine prérénal sans s'inquiéter des vaisseaux coliques. Lorsque la tumeur siège du côté gaucbe, on j)enl trouver le côlon descendant plaqué au-devant d'elle et le mésocôlon coni- |)lètement déplissé; si l'incision de la paroi a été faite sui- la ligne médiane, on ne pourra parfois couper au-devant du rein que le feuillet interne du mésocôlon. On devra alors éviter les vaisseaux sous-séreux en faisant au besoin une incision péritonéale un peu oblique. Si l'incision de la paroi a porté sur le

TRAITEMENT

bord (lu muscle droit, ou peut toujours inciser le feuiUcL exterue du niésocôlon, ce qui rend 1 enucléatiou de la tumeur plus aisée. Pour cette raison, je fais presque toujours l'incision latérale de préférence à l'incision médiane.

Lorsque le feuillet péritonéal qui couvre la tumeur est bien en vue, on l'incise avec le bistouri et on agrandit son incision avec les ciseaux de manière à se donner assez de jour pour pouvoir énucléer le rein. En pratiquant cette incision, on doit avoir soin de rester à quelques centimètres en dehors du colon ; si on néglige cette précaution, on sera gêné à la fin de l'opération pour suturer le péritoine prérénal au péritoine pariétal. Les deux lèvres de l'incision du péritoine viscéral sont repérées avec quelques pinces à pression. Ce temps de l'opération, — repérage des deux feuillets péritonéaux, — spécial au procédé de Terrier, est de la plus haute importance; il permet de retrouver intactes, à la fin de l'opération, les deux lèvres de l'incision péritonéale et de pratiquer avec facilité le dernier temps opératoire : la suture du péritoine postérieur au péritoine antérieur.

Énucléation de la lumcur. — Ce temps est commun aux différents procédés de néphrectomie transpéritonéale. Quelques auteurs, comme Le Dentu et Terrier, conseillent d'énucléer la tumeur avant de faire le pédicule; d'autres, avec Morris, préfèrent décortiquer rapidement la partie antérieure de la tumeur, arriver au pédicule, le lier et continuer ensuite l'énucléation de la tumeur.

Voici comment je procède habituellement : les deux lambeaux péritonéaux qui tapissent la face antérieure de la tumeur rénale sont d'abord décollés avec les doigts, de manière à dégager le mieux possible le rein en dedans et en dehors. On continue ensuite à isoler la tumeur rénale en dehors et à sa partie inférieure en terminant par la partie supérieure et interne, la plus délicate à énucléer. 11 est rare que l'énucléation puisse se faire ainsi, méthodique et régulière: le plus souvent, on rencontre des adhérences extrêmement vasculaires, et la surface de la tumeur est parcourue par d'énormes veines qui obligent à former une série de pédicules secondaires avant d'arriver au vrai pédicule rénal. Lorsque, dans la marche progressive du décollement, on rencontre de ces adhérences, il

fauL les couper entre deux lio-aluresou entre une ligature et une pince longuette qu'on laisse du voir de la tumeur,

On reprend ensuil(> le décollement de la tumeur sans s'efforcer d'aller Ion jours jusqu'au bout dans une direction déterminée, en avant, en arrière, en haut ou en bas; mieux vaut avancer d'un certain côlé, tant (|u'on ne rencontre pas de grandes diflicultés, el, lorsqu'on doit s'arrêter, continuer à décoll(>r dans une autre partie de la tumeur, pour revenir ensuite à l'endroit que l'on a quitté ; en opérant ainsi, on va jtlus sùi-ement et plus facilement vers le pédicule qu'oii s'efforce d'isoler le mieux possible vn l'amincissant autant que faire se peut.

V Li(/(i(iuv (le furcLèrc. — Il arrive souvent (|ue, pendant la décortication de la partie inférieure et interne de la tumeiu-, on rencontre l'uretère, surtout si, comme je le fais, on a soin de le chercher; ce n'est guère que dans les tumeurs très volumineuses et très adhérentes qu'on peut ne i»as ti-ouver ce conduit. Lorsqu'on a trouvé l'uretère, il convient de l'isoler immédiatement dans une certaine étendue, de passer en di'ssous un (il de catgut double et d<> le couper entre ces deux ligatures, en ayant soin de placer une compresse audessous du conduit avant de le sectionner. La section de l'uretère sera faite au thermo-cautère et on aura soin de bien brûler la mu(|ueuse urétérale des deux bouts. Lorsque l'uretère a été sectionné, on saisit avec la tumeur son bout central qu'on décortique en le suivant jusqu'au pédicule; on isole ainsi le bassinet et le pédicule rénal se trouve réduit aux seuls vaisseaux.

Lorsqu'on n'a pu trouver l'uretère avant de former le pédicule, il faut s'efTorcer de le trouver dans le pédicule mém(> : dans ce cas, il ne sera coupé qu'après les vaisseaux. On pass(^ un clamp autour des vaisseaux, laissant l'uretère au-dessous ; on lie le pédicule vasculaire, ])uis on coupe ce pédicule entre le clamp et la tumeur. Celle-ci vient alors facilement : elle n'est plus retenue que par l'uretère qui s'isole facilement dans une étendue de quelques centimètres, et qu'on coupe entre une pince du côté de la tumeur et une ligature du côté vésical.

Il est parfois impossible de reconnaître l'uretère et de l'isolei' dans le pédicule ; dans ce cas, on est forcé de placer un clamp <[ui étreint tout le pédicule, uretère compris, et de lier ce conduit avec une partie des vaisseaux.

TRAITEMENT. ■^'

h" liiiulurv (lu pcdicuh'. — Lorst[iic le [)é(licule a clé isolé lo uiioux possible, on éiuiclée la Lumeiir en ralliranl en cleliors <hi venli-e et on achève la clccorticalion ponr réduire autant ([ue l)ossil)le le volume du pédicule. Comme nous l'avons dil, à propos de la néplirectomie lombaire, il faut éviter soigneusement les tractions inconsidérées sur la tumeur, (pii exposent à des accidents redoutables : lembolie, la déchirure des vaisseaux.

Le pédicule étant bien dégagé, ou passe au-dessous de lui l'index de la main gauche qui servira de guide à un grand clamp peu courbe qui doit entre ses ])ranclies étreindre les vaisseaux. Je place ensuite, avanl iVcxUrper le rc<«, les premières ligatures, ce qui met en garde contre le danger d'un déra})age des pinces; on peut observer cet accident au moment de l'extirpation de la tumeur.

Avec une aiguille mousse courbe, armée d'un double fil de gros catgut on traverse le pédicule d'avaut en arrière en son milieu : raii^uille doit faire sa route en s'insinuant sans vio- Icnce entre les vaisseaux. Chacun des deux lits qui ont été ainsi passés à travers le pédicule sert à lier les deux moitiés supérieure et inférieure. Lorsque la ligature est ainsi faite (et pour éviter le glissement du catgut il convient de la faire à triple nœud) on enlève la tumeur en sectionnant le pédicule en deçà du clamp. Je place alors un autre fil de sécurité plus près de l'aorte que la première ligature double : c'est encore un fil de catgut, unique cette fois, qui étreint tout le pédicule et qu'on serre fortement pendant qu'un aide enlève le clamp. On peut encore, si on voit des vaisseaux sur la tranche du pédicule, les lier isolément.

Lorsque le pédicule est très large, il peut être nécessaire de le partager en trois parties pour que les fils étreignent mieux les vaisseaux.

Il est parfois possible, surtout lorsque les vaisseaux se divisent tardivement, de lier séparément la veine et l'artère rénales : dans ce cas on aura soin de lier d'abord l'artère pour empêcher l'afflux du sang dans la tumeur qui serait la conséquence de la ligature de la veine. L'avantage de la ligature isolée des vaisseaux consiste en ce que les (ils n'étreignent pas des lambeaux de tissu cellulaire et que, tout en étant plus minces, ils tiennent mieux.

TLMKUnS DU IIKIN.

(■>" Héiiioslase, exploration des ' (jamjlions. Rcfjularisalion de la cavité. — Lorsque le rein a été enlevé et le pédicule lié, il reste une lari^e cavité anfractueuse, tapissée en partie par des débris de ralmosphère périrénale. Des examens liistologiques répétés m'ont démontré que presque toujours ces adhérences sclérograisseuses péricancéreuses sont simplement intlammaloires ; parfois pourtant il y a propagation de la tumeur au niveau des adhérences qui ont été détachées du rein, aussi est-il plus prudent d'enlever aussi complètement que possible ce qui reste dans la plaie de l'atmosphère périrénale : on y arrive assez facilement en se bornant à placer quelques catguts.

Pendant qu'on extirpe ainsi la capsule graisseuse du rein, on parfait soigneusement l'hémostase de toute la cavité pour éviter ensuite un suintement sanguin exagéré.

C'est encore pendant qu'on explore ainsi soigneusement la loge rénale qu'on peut se rendre compte de l'envahissement de la capsule surrénale ou de l'existence de ganglions engorgés et de la possibilité de les extirper comme il a été dit page o(ii-.

7" hokntienl de la cavité rétropéritonéale. — Les bords de l'incision péritonéale postérieure sont faciles à retrouver, grâce aux pinces qui les jalonnent. Si l'incision est très longue, on la rétrécit en haut et en bas avec quelques points au catgut. La partie moyenne qui n'a pas été suturée est attirée en avant et suturée aux lèvres de l'incision péritonéale antérieure. Comme cette incision antérieure du péritoine pariétal est très longue il convient de la rétrécir avec quelques points de suture en haut et en bas; sa partie moyenne, non suturée, sera fixée à l'ouverture du péritoine viscéral. La suture des deux séreuses antérieure et postérieure est faite par un long surjet au catgut n" 2; elle n'offre aucune difficulté si l'on a eu soin au début de l'opération d'inciser le péritoine pariétal à quelques centimètres en dehors du côlon; si l'on a incisé le péritoine trop près de l'intestin on peut se voir obligé à faire le surjet trop près du colon, ce qui exposerait ensuite à des tiraillements douloureux.

De cette façon, dit Terrier, la grande cavité péritonéale est absolument close et isolée de la cavité rétropéritonéale occupée jadis par la tumeur, et s'il s'exhale des parois de cette dernière une certaine (juanlité de sérosité, celle-ci peut facilement

TRAITEMENT

s'écouler à l'exlérieiir, grâce aux tubes à drainage qu'on introduit dans l'orifice suturé à la paroi abdominale antérieure.

Ferinr/urc de la paroi abdominale. — Au-dessus et au-dessous de la bouclie rétropéritonéale, on ferme la paroi abdominale comme dans une laparotomie quelconque; nous faisons un premier plan musculaire avec du catgut par suture entrecoupée et un j)lan cutané au crin de Florence.

9" DraiiuKjc. Pansement . — On place dans la cavité rétropéritonéale deux lubesà drainag-e, el, si l'orifice qu'on laisse est très laro-e, une ou deux mèches de gaze peu tassée. Pansement à la gaze stérilisée avec une bonne couche d'ouate, le tout soutenu par un bandage de corps bien serré.

B) Autres procédés opératoires. — Il est utile de connaître quelques variantes des différents temps opératoires qui peuvent trouver leur indication dans certains cas :

1" Ligalure du pédicule. — Dans le procédé de Terrier, tel qu'il est décrit par son auteur, on ne fait pas, comme dans le manuel opératoire que nous venons de décrire, la ligature de l'uretère avant de former le pédicule. Terrier façonne le pédicule le mieux possible sans toucher à l'uretère et lorsque le pédicule est isolé il place un clamp ne comprenant que les vaisseaux; il coupe alors le pédicule entre la tumeur et le clamp et, attirant la tumeur qui ne tient plus que par l'uretère, il finit par la section de ce conduit. Ce n'est qu'alors qu'il lie, k la soie, le pédicule vasculaire.

La technique que nous indiquons nous paraît préférable. Lorsqu'on peut isoler et lier l'uretère avant de placer le clamp pédiculaire, on opère plus facilement : il n'est pas toujours facile lorsque le pédicule comprend à la fois les vaisseaux et l'uretère de placer le clamp sans prendre entre ses mors une partie du bassinet, ce qui a l'inconvénient de déterminer un certain écoulement d'urine au moment où on détache la tumeur. Si, au contraire, on a coupé d'abord l'uretère et bien suivi ce conduit de bas en haut, on arrive à isoler le bassinet et à placer le clamp au delà de ses parois.

Nous craignons aussi, dans un pédicule presque toujours court, d'enlever la masse néoplasique alors que seul le clamp est en [)lace, sans aucune ligature : nous avons vu à plusieurs

reprises le clamp déraper, el c'est grâce à la ligature préalable ([lie nous n'avons pas eu (riiéinorragie. Nous prélerons endn le catgut à la soie pour la ligature du pédicule parce (|u'on s(; met plus sareinent en garde contre la fistulisation de la plaie.

Un certain nombre d'auteurs, et Morris appuie cette manière de faire de sa grande autorilé, [)laceiit un clamp sur les vaisscduu- avant de (h'cortujiicr la linneur : ravaiilage ilc cette manière de l'aire est d'éviter en grande i)artie rhémorragie pendant la décortication. 11 tant savoir, pourtant, qu'en dehors des vaisseaux pédiculaires il existe dans presque tous les cas de néoplasme, dans les plus gros et les plus difficiles à opérer surtout, une circulation collatérale suffisante pour donner lieu à un saignement assez sérieux, môme lorsque les vaisseaux du pédicule sont liés. Les artères capsulaires sont la source principale de cett(^ circulation complémentaire ; parfois encore on trouve des vaisseaux rénaux accessoires.

11 y aurait avantage à lier le pédicule ou à le pincer avant la décortication si la manœuvre était aisée : elle ne l'est point. Il est plus facile de dire qu'on décolle le péritoine qui recouvre la partie antérieure de la tumeur, qu'on arrive au pédicule et qu'on y met un clamp, que de le faire. Lorsque la tumeur n'a pas été au préalable décortiquée, il est très malaisé de former un pédicule; on n'aboutit le plus souvent qu'à pincer en bloc les vaisseaux, l'uretère et une grande masse de tissu cellulaire. Je crois qu'il vaut mieux réserver la ligature ou le pincement préalable du pédicule pour les cas dans lesquels on est très gêné i)ar le sang, par exemple lorsque des tractions inconsidérées ont déchiré la tumeur et qu'une compresse tassée ne parvient pas à étancher le sang.

'2" Isolement préalable de la cavité périt onéale. — Vaillard, de Lyon, a modifié le procédé de Terrier dans un détail. Aussitôt après avoir incisé le péritoine prérénal, il suture les deux lèvres de cette incision aux deux lèvres péritonéales de l'incision antérieure : la grande cavité péritonéale se trouve ainsi isolée dès le début de l'opération et ne risque pas d'être contaminée. En cas de néoplasme rénal, cet avantage a très peu d'importance : sauf des cas exceptionnels la tumeur est asej)tique et on ne risque pas d'infection péritonéale. Ce n'est que lorsque la néphrectomie trans|)éritonéale est faite pour des

TRAITK.MKNT.

lésions septiqucs que la modilication do Vaillard est i-éellemenl ulile. Mais l'isolement pi-éalable de la grande cavité péritonéale présente aussi des inconvénients. Si on fait dès le début une très longue incision du péritoine pariétal prérénal, on laisse à la lin de l'opérai ion une ouverture abdominale beaucoup Irop grande. Si on n'incise pas très largement, on voit mal en décollant et on perd ainsi le principal avantage de la voie Iranspérilonéale qui vsl d'opérer à ciel ouvert. Pour ces raisons nous n'employons pas, dans la népbrectomie transpéril onéale pour néoplasmes, l'isolement préalable de la cavité abdominale.

.")" Drainage. — Dans le procédé classique de néplii-ectomie Iranspérilonéale, on isole la cavité rétropéritonéale que la tumeur occupait, en suturant entre elles les deux lèvres de l'incision du })éritoine prérénal et on établit le drainage j)ar les lombes. La tumeur enlevée, on l'ait une incision longitudinale le long du bord externe du carré lombaire et on coupe toute la [)aroi lombaire; on met les drains, qu'on fait sortir en arrière, et on ferme ensuite par un surjet la plaie postérieure du péritoine, puis la plaie de la paroi abdominale antérieure par trois plans de suture, péritonéal, musculaire et cutané. La cavité péritonéale est ainsi complètement indépendante de la loge rénale. On peut même, comme le fait Morris, ne pas suturer les deux lèvres du péritoine postérieur : des adbérences s'établissent rapidement entre les deux feuillets et la grande cavité abdominale se trouve, par le fait, isolée.

Morris a fait un ardent plaidoyer en faveur du drainage lombaire. Il reprocbe au drainage antérieur de Terrier d'être beaucoup plus prolongé que le drainage postérieur; il base son argumentation sur le nombre de jours de drainage indiqué par Terrier dans son article, K) ou 12 jours dans les cas aseptiques. Morris oublie que cette recommandation était faite en I8(S7 et que si aujourd'bui nous ne laissons le drainage lombaire que deux ou trois jours, rien n'empeclie d'en faire autant dans les cas de drainage antérieur.

Un autre reproche adressé au procédé de Terrier est celui de favoriser l'occlusion intestinale. Morris écrit : <( M. Thornton paraît avoir suivi ce procédé dans un cas, il survint une occlusion intestinale qui nécessita l'entérolomie et le malade

moiiriil. •) Nous n'avons pu Irouvor d'autres rensoigncmrnts sur ce cas malheureux et nous n'en connaissons pas d'autre, (pioique le drainage antérieur soit souvent employé en France.

Le drainage lomliaire dans les néphrectomies antérieures a l'inconvénient sérieux d'exiger le nettoyage complet de la paroi lombaire en même temps que celui de la paroi abdominale; il faut en outre, avant de fermer le ventre, changer le malade de place pour pratiquer la contre-ouverture, ce qui expose davantage aux fautes d'asepsie.

i° IncÀMon en T de la [ni roi (ihdoiiiinale. — L'incision longitudinale de la paroi abdominale est pratiquée le long du bord externe du muscle droit et comprend, avec le péritoine, toute l'épaisseur de la pai'oi : de la partie médiane de cette incision part une autre incision transversale qui se dii'ige vers la paroi lombaire. L'opération est continuée ensuite comme il a été décrit.

Dans la plupart des cas, il est inutile de faire une aussi large brèche à la paroi abdominale; l'incision longitudinale suffit. En cas de très grandes difficultés opératoires et de tumeur très volumineuse, il pourra être exceptionnellement utile d'ajouter une incision transversale.

L'incision transversale de la paroi abdominale a été recommandée par Péan. D'autres chirurgiens pratiquent de longues incisions obliques, suivant la direction des fibres du grand oblique de l'abdomen.

ni. — DIFFICULTÉS ET DANGERS PENDANT L'OPÉRATION

Nous revenons sur un certain nombre d'accidents opératoires.

i" Adhérences péritonéales. — On peut trouver le péritoine adhérent à la tumeur en sorte qu'il est impossible de le détacher complètement. En cas de néoplasme on doit enlever avec la tumeur les parties de la séreuse qu'on ne peut détacher. Si on a dû procéder ainsi on s'efi'orcera, l'opération finie, de réunir ce qui reste du péritoine prérénal pour le suturer le mieux possible au péritoine antérieur : on ne pourra plus isoler régulièrement et comi)lètement la grande cavité péritonéale de la

TRAITEMENT. 375

loge rénale, mais on pourra toujours fermci- partiellement cette loge, soit en unissant entre eux les laml)eaux du péritoine postérieur, soit en les suturant au péritoine antérieur. Lorsqu'on aura suturé le mieux possible le péritoine, on jugera, suivant le cas, s'il ne vaut pas mieux drainer par la région lombaire que par la partie antérieure.

2" Blessure de l'intestin. — ■ En opérant soigneusement, on pourra éviter cet accident; si pourtant il arrivait, il faudrait immédiatement suturer l'intestin avec de la soie fine par des points séparés à la Lembert.

5" Déchirure de la tumeur. — Les néoplasmes du rein présentent souvent des ])ortions très friables qu'on peut aisément crever avec les doigts. Si la tumeur vient à être déchirée il peut en résulter une abondante hémorragie pouvant entraîner la mort. Lorsque cet accident arrive, le mieux est de tamponner le point qui saigne et gagner rapidement le pédicule pour placer un clamp sur les vaisseaux. En cas de besoin on ferait la compression de l'aorte pendant qu'on va à la recherche du pédicule.

V Hémorragie pendant la décortication. — Nous avons vu, que, souvent, au niveau des points adhérents de la tumeur, il existe de nombreux vaisseaux qui peuvent saigner beaucoup; parfois encore on li'ouve une artère rénale accessoire qui peut être déchirée. Pour éviter ce saignement toujours gênant et parfois dangereux, il faut ne jamais sectionner une adhérence ou un cordon solide sans l'avoir préalablement pincé ou lié. Si, malgré ces précautions, la décortication est trop sanglante et si le saignement en nappe empêche de placer des ligatures, il vaut mieux tamponner les points qui saignent et, abandonnant pour le moment la décortication méthodique, se dii'iger en avant et en dedans de la tumeur, vers le bile, pour placer un clamp sur le pédicule; on continue ensuite la décortication.

h" Déchirures du pédicule et de la veine cave. — Cet accident redoutable peut survenir lorsqu'on exerce des tractions inconsidérées sur la tumeur ou encore lorsque la tumeur étant déjà

on ii-raudo partie énucléée et alliréo vers les bords do la plaie, elle vieiU à i-eloml>cr en i^lissant brusquement des mains ([ui la soutiennent; les vaisseaux i)0uvent être alors violemment attirés et déchirés par la lourde masse delà tumeur. On évitera ces accidents en les connaissant, en se souvenant toujours que les tractions violentes peuvent être dangereuses, surtout lorsqu'on opère sur le rein droit. En cas de déchirure des gros vaisseaux, il faudrait comprimer immédiatement Taorte et la veine cave pour se donner le temps de placer des pinces et, si la veine cave est ouverte, de suturer ses parois. Hercsco a même lié la veine cave dans un cas de pyonéphrose : le malade guérit, mais à moins d'impossibilité absolue, il vaut mieux l'aii-e la suture des parois veineuses.

La déchirure des veines au moment de Textirpation de la tumeur n'est pas exceptionnelle. Liicke, dans un cas qui se termina favorablement, déchira la veine cave en enlevant la tumeur. De même Helferich, extirpant un fibromyome strié, a dû fermer par une ligature la veine cave déchii-ée; la malade ne rendit après l'opération que quelques centimètres cubes d'urine et mourut deux jours après. Dans la onzième observation de Grohé on lit que, au moment où on enlevait des o-ana-lions, il se produisit dans la veine cave une déchirure de la grosseur d'une lentille qui fut immédiatement suturée ; le malade mourut en 24 heures. Dans un cas de Morris la déchirure porta sur une branche de la veine rénale. Dans un de nos cas personnels, au moment de la formation du pédicule il se produisit une énorme hémorragie veineuse qui l'ut arrêtée par un clamp ; le saignement venait de la veine rénale qui dut être liée très près de la veine cave; ce malade guérit. Dans l'observation de Schede, il s'agissait d'une déchirure de la veine cave; en séparant la tumeur au-dessous de la ligature élastique, il se produisit une déchirure de 2 centimètres dans la paroi de la veine cave qui dut être suturée.

Dans d'autres cas l'envahissement des parois veineuses par le néoplasme a obligé les opéra teui's à laisser en place une partie de la tumeur ou à pratiquer des manœuvres dangereuses. C'est ainsi que dans un cas, Israël dut réséquer la veine rénale si près de la veine cave, qu'il ne put lier et dut laisser des pinces à demeure. Zoge von Manleuft'el trouva la

TRAITEMENT

liimoiir adhcronte à la voinc cave; il dut réséquer les parois de la veine dans une étendue de 9 centimètres en longueur et de '1 cent. en largeur: le malade guérit. Moins heureux, Giordano qui réséqua aussi une partie de la veiue cave qu'il sutura ensuite, perdit son malade. Kiister enleva aussi un gros morceau de la veine cave, mais il ne s'en aperçut qu'à l'examen de la pièce : le malade mourut d'embolie ^(i heures après.

(')" Difficultés dans la formation du pédicule. — Le pédicule des néoplasmes du rein ne présente que très exceptionnellement ces masses scléro-graisseuses épaisses qu'on rencontre souvent dans les lésions inllammatoires ou tuhei'culeuses ; on peut généralement avoir un pédicule mince et parfois même lier séparément l'artère et la veine rénales. Des difficultés particulières à la ligature du pédicule dans les néoplasmes sont dues dans certains cas à l'existence de masses ganglionnaires ou encore à ce qu'une partie de la tumeur surplombe et cache les vaisseaux. Lorsqu'il existe des masses ganglionnaires, il serait dangereux de vouloir les enlever avant d'extirper la tumeur; le mieux est de faire le pédicule sans s'inquiéter de laisser des ganglions, et d'enlever la tumeur. On pourra alors mieux examiner le pédicule et les parties environnantes, et, agissant prudemment, enlever les ganglions. Lorsque la tumeur s'étend du côté du pédicule, on sera parfois obligé de placer un clamp en se guidant uniquement par le toucliei' ; on ti-ansfixe ensuite et on lie le pédicule, ce qui permet d'extirper la tumeur. Le champ opératoire étant alors débarrassé de la masse néoplasique, on peut voir le pédicule et placer mieux une seconde ligature ou lier isolément les vaisseaux.