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b4 TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'âDULTE.

ruretère ci le sac kystique, on trouva une liimour jaune qui remplissail le l)assinet et les calices dilatés, et qui se prolongeait dans rintérieur de l'uretère par un bourgeon cylindrique de (i pouces de longueur et de I pouce de diamètre. La lumeur n'adhérait nulle part aux parois de l'uretère, ni à celles du bassinet et pouvait être séparée de la poche kystique, (pu représentait le rein, sauf au niveau de sa partie inférieure et postérieure; à ce niveau la lumeui- se confondait avec le rein atrophié. Toute la partie de la tumeur qui avait pénétré dans le bassinet et l'uretère était recouverte d'une couche épithéliale, représentant l'épilhélium de la muqueuse refoulée du bassinet. Entre la lumeur et la capsule du rein existai! une zone de parenchyme rénal atrophié; aussi l'auteur n'admet pas que la tumeur soit d'origine capsulaire; d'après lui le néoplasme a pris naissance dans l'intérieur du parenchyme rénal. L'examen microscopique démontra l'existence d'un lipome contenant quelques parties fibreuses et des poinis ramollis pseudokysliques.

'l' Étude microscopique. — L'étude microscopique des lipomes du rein ne présente rien de particulièrement intéressant. Il s'agit de tissu graisseux simple; la matière adi- ])euse est renfermée dans de grosses cellules qui possèdent d'autre part une membrane et un noyau. L'ensemble de ces cellules est enfermé dans un réseau conjonctif plus ou moins dense. On peut trouver aussi dans les préparations, des cristaux d'acides gras. Il nest pas rare du reste que les diverses parties de la tumeur présentent à ce point de vue une structure différente, qui se manifeste macroscopiquement [)ar des variations de consistance et décoloration. Les parties jaunâtres et peu consistantes renferment presque exclusivement des cellules graisseuses; les parties au contraire qui sont blanchâtres, ou même rosées et résistantes, renferment une forte proportion de tissu conjonctif, et ressemblent plus ou moins au tissu cellulaire sous-cutané. Les vaisseaux s'y rencontrent toujours, quelquefois en grand nombre et assez volumineux. Il n'existe pas toujours de capsule circonscrivant la tumeur, mais elle se montre ordinairement sous la forme d'une bande de tissu conjonctif plus ou moins épaisse. Enfin il arrive

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que les systèmes urinaires voisins soient plus ou moins fortement comprimés par raccroissement de la tumeur et même détruits; on a même vu des tubes contournés enfermés en quelque sorte dans la masse néoplasique et détruits par elle ; le fait a été observé par Beneke ; mais il est rare et il s'agit d'ordinaire de compression et non d'envahissement par infiltration intercanaliculaire; ajoutons encore que ces néoplasmes ne renferment pas de glycogène.

Telle est la structure générale de ces tumeurs lorsqu'elle n'est compliquée par la présence d'aucun autre tissu. Mais il n'en est pas toujours ainsi. On peut rencontrer encore bien d'autres éléments dans les lipomes vrais du rein et les tissus qui prennent part à leur constitution, en modifient profondément l'aspect et surtout la signification, rapprochant ces néoplasmes tantôt du groupe des strumes ou hypernéphromes, tantôt de celui de tumeurs mixtes ou adénosarcomes. C'est ainsi, par exemple, que Horn rapporte un cas dans lequel un noyau intranéphrétique était formé pour une moitié de cellules adipeuses et pour l'autre moitié d'un tissu absolument analogue à celui de la capsule surrénale. Dans l'observation d'Alsberg, où l'on trouva de nombreuses tumeurs graisseuses, l'examen microscopique montra que l'une d'elles était un noyau capsulaire aberrant. Grawitz, d'autre part a publié un fait très analogue, qui sera rappelé plus loin. Voici donc un ensemble de faits qui semblent établir une transition entre le lipome et le pseudolipome d'origine capsulaire. Cependant la structure de ces tumeurs est trop semblable à celle du lipome pur pour que l'on puisse les rattacher uniquement à un noyau surrénal aberrant ; nous verrons plus loin comment ont été utilisés ces faits.

Dans d'autres observations on voit, à côté de cellules adipeuses, évoluer un tissu conjonctif à éléments fusocellulaires qui rappelle le sarcome. Il existe, en efl'et, véritablement des liposarcomes. Il est permis de voir là du reste un simple degré d'évolution du tissu conjonctif qui existe dans tout lipome; on peut même voir ces cellules affecter la disposition périvasculaire, qui rapproche ces tumeurs des angiosarcomes. D'autres fois encore, le tissu conjonctif alfecte la disposition du tissu muqueux.

Mais il est d'autres faits plus curieux. On a trouvé, en effet

TLMEUns ni- liEl.N. K

dans ces tumeurs, et le fait n'est nullement rare, des fibres musculaires et particulièrement des fibres lisses. Il en était ainsi dans un cas de Busse; dans Tobservation do Bartscb, il est dit que le tissu graisseux avoisine des noyaux formés de fibres musculaires lisses typiques. Ces fibres, extrêmement nombreuses, se coupent suivant différentes direclions; mais elles affectent principalement une disposition circulaire autour des gros vaisseaux : il existe des points où la coupe ne montre que des vaisseaux et des cellules musculaires à l'exclusion de toute cellule graisseuse.

Voici donc un ensemble de faits pour lesquels la présence d'un tissu liabituellement étranger aux lipomes établit une analogie avec les tumeurs mixtes que nous avons déjà signalées. Il esta remarquer cependant que, pour ces dernières, on a trouvé toutes sortes de tissus, y compris les fibres musculaires striées, tandis que dans le lipome, on n'a trouvé que des fibres lisses. Cette distinction a bien son importance, ainsi que nous le verrons.

5" Étude pathogénique. — Quel est le mode de développement de ces tumeurs? Il est excessivement difficile de le dire, et l'on ne peut guère que discuter des bypothèses. On a vu l'opinion de Virchow : pour lui, il s'agit de lipomes bétéroplasiques, c'est-à-dire que le tissu conjonctif du rein, qui, normalement, ne fournit pas de graisse, pourrait en produire dans des circonstances indéterminées. C'est assurément l'opinion la plus acceptable et celle qui s'impose le plus à l'esprit lorsqu'il s'agit de lipomes purs sans participation d'éléments étrangers, mais il y en a d'autres. Nous ne parlons pas de ces lipomes dus à la dégénérescence du tissu rénal, étudiés par Ulrich : il est entendu qu'ils sont en dehors de notre étude ; mais on a soutenu aussi la théorie de la congénitalité et cette théorie elle-même a varié dans sa forme. De la coexistence, constatée quelquefois, de lipomes avec les noyaux capsulaires aberrants, on a conclu que les premiers provenaient des seconds. C'est fort possible et nous serions d'autant plus disposés à admettre cette hypothèse que nous décrivons plus loin des pseudolipomes de cette origine. Nous verrons cependant que ces pseudolipomes présentent des caractéristiques assez nettes

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qui permettent de les distinguer des lipomes vrais. Or, il n'en est pas ainsi des tumeurs dont nous nous occupons : ce sont ])ien, et de l'avis de tous, de vrais lipomes; nous ne pensons donc pas qu'il y ait lieu de les considérer comme des produits de transformation des noyaux capsulaires aberrants.

De même, la présence des fibres musculaires lisses au milieu du tissu adipeux a fait songer aux tumeurs mixtes ou adénosarcomes. Mais Ton sait que ces dernières sont des lumeurs malignes et Ton sait surtout, au })oint de vue liistologique, que les tissus qui entrent dans leur composition sont extrêmement nombreux : il ne semble y avoir là en réalité (pi'une analogie apparente.

Tout compte fait, on en arrive à se demander si le lipome vrai ne pourrait provenir de la capsule graisseuse du rein ; c'est là (lu reste l'opinion de Grawitz, qui nous l'exprimait récemment dans une lettre particulière. On sait en effet que, chez l'embryon, il existe des sillons profonds qui segmentent la surface du rein. On peut parfaitement admettre que, lorsque les sillons se ferment, une portion de capsule g-raisseuse demeure pincée en quelque sorte entre deux lobes rénaux, de même qu'un morceau de tégument externe est pincé entre deux bourgeons de la face par exemple : dans ce dernier cas, il se produit une inclusion qui peut aboutir au développement d'un kyste dermoïde; dans le premier, l'inclusion sera le premier stade d'un lipome qui pourra prendre plus tard son développement. On peut concevoir encore que l'un des fragments de capsule surrénale inclus dans le rein ait emmené avec lui une partie de la capsule adipeuse, et cela expliquerait la coexistence du lipome et du noyau capsulaire. De quelque façon qu'on la comprenne, la théorie congénitale que nous venons de formuler permet donc d'expliquer la présence des tissus étrangers, tissus que Ion trouve fréquemment dans les lipomes. C'est donc à elle que nous- nous rattacherons.

B. — HYPERNÉPHROMES OU TUMEURS DE GRAWITZ

OU PSEUDOLIPOMES

Considérations générales. — Après avoir étudié les cas indiqués comme lipomes du rein, GrawiLz, en 1885, conclut que nombre d'entre eux n'étaient pas formés de tissu graisseux. Il isola donc du groupe des lipomes, certaines tumeurs confondues jusqu'alors avec eux, mais dont la structure intime était diiïérente; c'est donc avec les tumeurs graisseuses que les néoplasmes de Grawitz pouvaient être confondus ; il ne pensait })as que la môme confusion pût s'établir avec les adénomes : c'est pour cette raison qu'il les appela d'abord pseudolipomes, sofjcnannte Lipome. C'est pour marquer ce fait originel que nous avons tenu à conserver celte dénomination qui ne préjuge rien sur la nature de ces tumeurs et qui précisément pour celte raison mérite à notre avis d'être conservée provisoirement. Mais Grawitz lui-même, comparant ces tumeurs aux hypertrophies de la capsule surrénale que Virchow avait décrites sous le nom de slrumes surrénales, et se basant d'autre part sur les idées pathogéniques qu'il voulait établir, ne tarda pas à substituer à ce nom celui de slrumœ lipomalodes aberrataî renis ou slrumes du rein. Puis on généralisa ces notions et l'on fut bientôt amené à attribuer la même origine surrénale à certaines tumeurs malignes; il en résulta naturellement qu'on donna à ces néoplasmes le nom qu'avait proposé Grawitz. Et la conséquence fut que ce même nom couvrit des tumeurs extrêmement différentes : il s'étendit de l'inoffensif lipome au carcinome susceptible de métastases. Ceci ne contribue pas peu à obscurcir une question déjà très confuse par elle-même. Serait-il rationnel, en effet, de désigner du même nom les adénomes et les carcinomes parce qu'ils ont l'un et l'autre une origine épithéliale, les fibromes et les sarcomes sous prétexte qu'ils prennent l'un et l'autre naissance dans le tissu conjonctif? Pour éviter toute confusion, nous distinguerons les hypernéphromes bénins ou pseudolipomes, primitivement décrits par Grawitz, et les hypernéphromes malins.

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Ajoutons qiio, pour le moment, il n est pas question du mocie de développement de ces tumeurs; nous ne nous occuperons que de leurs caractères objectifs. Conformément à la règle que nous nous sommes tracée, nous commencerons par donner un type net de pseudolipome, et nous l'emprunterons naturellement au travail de Grawitz.

Voici une observation empruntée à son premier travail, qui, dit-il, est bien propre à caractériser le pseudolipome. C'est une tumeur trouvée à l'autopsie et sans symptômes cliniques. Le rein droit paraît triplé de volume et la moitié

a cl b c

Fi g. 30. — D'après Grawilz. Virchoiv'f; Arch., 1SSÔ, Rd 90, pl. Il, (ii?. I. Pseudolipome.— a) Zone supérieure, h) Zone centrale jnun;"il rc, avec kystes (/. c) Zone limilo de la tumeur avec dégénérescence amyloïde très prononcée des vaisseaux.

supérieure de Torgane est transformée en tumeui' nettement séparée de la moitié inférieure. On y distingue à la coupe trois parties : Une partie («) est de consistance molle, blanche par places, rosée en d'autres; une autre partie (b) est par endroits, jaunâtre et vitreuse, en d'autres points d'un jaune soufre; on y trouve de petites formations kystiques. La troisième partie (c) est sèche; elle est rougeàtre, avec des points plus foncés.

L'examen microscopique donna les résultats suivants : la partie a, montra à l'examen extemporané des images qui rap-

pellent une tumeur graisseuse. A un plus fort grossissement, on y vit de grosses gouttes graisseuses parmi lesquelles on ne trouvait pas trace de cellules, et çà et là, des vaisseaux entourés d'un tissu conjonctif dans lequel on trouvait des cellules fusiformes remplies de petites gouttes graisseuses. Mais après extraction de la graisse on vit un aspect bien différent : c'était un tissu glandulaire formé de cellules assez grosses, arrondies ou plus ou moins aplaties en séries régulières. Entre elles, on voyait un tissu conjonctif abondant et peu vasculaire.