CHAPITRE V

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de néoplasmes du rein chez les enfants est souvent plus facile que chez l'adulte, parce que chez eux la présence d'une tumeur abdominale doit toujours faire penser à une lésion du rein. Cependant, il est nécessaire d'indiquer les points principaux du diagnostic différentiel. Nous ne dirons rien ni de la ponction, ni de l'incision exploratrice, nous bornant à renvoyer à ce que nous en avons dit au sujet des tumeurs de l'adulte.

Les difficultés du diagnostic seront variables suivant la forme clinique à laquelle on aura affaire. Il est donc nécessaire d'envisager d'une part les cas dans lesquels les symptômes sont au complet, et d'autre part, ceux qui ne se manifestent que par la présence d'une tumeur.

r Coexistence d'une tumeur avec l'hématurie. — Ici surtout, le diagnostic est plus facile que chez l'adulte; on n'a pas signalé en effet, chez l'enfant, ces hématuries rénales congestives que nous avons étudiées dans les néphrites hématuriques, l'hydronéphrose, le rein mobile, sans compter les variétés encore mal définies.

La première chose à faire est d'établir que l'hématurie vient

réellement du rein.

Les tumeurs de la vessie existent chez l'eufant, bien qu'elles

soient rares; nous avons déjà suffisamment insisté sur ce point pour n'y plus revenir; rappelons simplement que l'examen cystoscopique n'est pas toujours possible.

La tuberculose rénale sera reconnue assez facilement : d'une part, en effet, elle est rare chez l'enfant en dehors d'une généralisation tuberculeuse et, d'autre part, ses hémorragies sont moins abondantes; le pus apparaît de bonne heure dans les urines, dans lesquelles on peut trouver le bacille de Koch; les néoplasmes acquièrent un volume bien supérieur à celui qu'atteint un rein tuberculeux ; enfin celui-ci est toujours un peu douloureux à la pression.

La lithiase rénale existe chez les enfants avec une certaine fréquence : Bokay, faisant une enquête à ce sujet auprès des médecins de Hongrie, a pu en réunir plus de 1600 observations. Il est certain que, à Paris, la lithiase rénale est plus rare chez les enfants. Elle se traduit par des hématuries ou par des coliques, les deux symptômes étant d'habitude combinés. Lorsque l'hématurie existe seule, le diagnostic pourra présenter de réelles difficultés; si, en effet, le rein n'a pas encore pris un développement assez considérable, on se demandera s'il s'agit de lithiase ou de néoplasme : on ne pourra guère se baser que sur la faible augmentation de volume de l'organe et surtout sur les antécédents qui montreront que l'enfant a présenté antérieurement des crises néphrétiques, qu'il a rendu du sable, etc. Le diagnostic est moins difficile lorsque, à l'hématurie s'allient les phénomènes douloureux. Sans doute, nous avons vu que les tumeurs du rein s'accompagnent assez fréquemment de douleurs; mais les caractères en sont dilTérents : la crise litliiasique est très intense; les petits malades tiennent pendant toute sa durée leur cuisse constamment fiéchie sur leur ventre : enfin elle cesse brusquement et le malade recouvre très rapidement un bon état de santé; les douleurs des néoplasiques, au contraire, plus sourdes, ne disparaissent que rarement et jamais avec cette brusquerie. Il faut noter aussi que les douleurs, en cas de tumeur du rein, prennent une intensité particulière avant l'hématurie et cessent par le pissement de sang; elles sont dues probablement à la mise en tension du rein; chez les calculeux, au contraire, les douleurs persistent d'ordinaire pendant toute la durée de l'hématurie.

TUMEURS DU REIN CHEZ L'ENFANT

Les nêphriles aiguës consécutives aux maladies infectieuses s'accompagnent très habituellement, chez l'enfant, d'une hématurie, microscopique d'iiabilude, mais qui peut, par ses caractères et sa durée, prendre une allure insolite : Tabsence d'augmentation de volume du rein, la fièvre, la constatation de la maladie causale, etc., permettront de faire aisément le diagnostic. Le même ensemble symptomatique peut se présenter dans les formes aiguës survenant au cours d'une néphrite chronique.

En somme, il ne semble pas jusqu'à })résent, qu'en aucun cas l'hématurie ait pu conduire à une erreur de diagnostic; toujours, chez les néoplasiques, elle s'accompagne d'une augmentation de volume du rein telle que le diagnostic exact n'est guère douteux. Il est possible même que, dans l'avenir, l'attention attirée sur ce signe puisse permettre le diagnostic d'un néoplasme au début; il sera indispensable, dans ce cas, d'examiner avec attention les caractères de l'hématurie : elle pourrait, en efTet, permettre d'opérer à temps des tumeurs que nous opérons aujourd'hui beaucoup trop tardivement en raison de leur «ilence symptomatique dans leurs premiers stades.

2" La tumeur seule existe. — Le diagnostic demeurerait ici beaucoup plus douteux si l'on ne savait la fréquence relative des tumeurs du rein par rapport aux autres néoplasmes abdominaux chez l'enfant. La progression rapide, l'apparition de la cachexie ne tarderont pas à lever les doutes, mais feront défaut au début, à l'époque où l'exactitude du diagnostic est encore autre chose qu'une simple satisfaction.

Les tumeurs du foie sont rares chez l'enfant; d'habitude, elles n'ont pas le contact lombaire et ne ballottent pas; mais nous avons vu que ces signes avaient moins d'importance chez l'enfant que chez l'adulte. En outre, comme l'intestin ne s'interpose pas entre le foie et la tumeur, il en résulte que la matité se continue sans ligne de démarcation de l'une à l'autre. Le bord antérieur du foie est net, mince, tranchant, tandis que les tumeurs rénales sont arrondies. Un néoplasme développé dans le foie refoule en avant la paroi costale, mobile, plutôt que la paroi abdominale; mais nous avons vu que les tumeurs du rein offraient précisément ce caractère chez l'enfant. Enfin les

DIAGNOSTIC. "i^^

tumeurs du foie s'accompagnent quelquefois d'ictère : la temte jaune des téguments n'indique pas forcément une tumeur du foie; mais en raison de sa rareté dans les néoplasmes du rein, elle pourra servir à éliminer ce dernier diagnostic. Tous ces signes ne sont pas absolument caractéristiques, loin de là, et si l'on se souvient qu'une tumeur du foie peut ballotter, on comprendra que le diagnostic différentiel entre kyste hydatique du foie et tumeur du rein puisse devenir douteux. C'est dans les cas de ce genre qu'une incision exploratrice pourra être justifiée. C'est ainsi qu'rieydenreicli fut obligé de recourir à la ponction pour éliminer l'hypothèse de kyste hydatique du foie.

Les tumeurs de la rate donneront rarement lieu à des erreurs de diagnostic : l'erreur peut plutôt se produire en sens inverse; nous avons rapporté, en effet, un cas dans lequel la fièvre avait fait penser à une grosse rate. Les causes d'hypertrophie de la rate sont très nombreuses chez les enfants, mais ils sont rarement atteints de véritables néoplasmes. On se souviendra que le bord antérieur de la rate est saillant et mince, qu'il existe une zone de sonorité entre la tumeur et le rachis, que le côlon ne passe pas en avant du néoplasme; enfin, dans quelques cas, l'examen du sang pourra trancher la question; l'erreur a été commise dans une observation communiquée par Charon à la Société belge de chirurgie. Dans un cas de diagnostic difficile, le phonendoscope nous permit de reconnaître qu'il s'agissait d'une auQ'mentation de volume de la rate.

Les tumeurs du pancréas ont été rencontrées chez l'enfant; il en existe plusieurs observations, mais elles sont si rares qu'elles ne peuvent guère causer d'erreurs.

Nous avons vu qu'une tumeur du rein, chez un enfant, avait pu être prise pour une ascite (Dickinson) et que, en d'autres cas, on a pensé à des tumeurs liquides; un examen attentif ne peut guère, croyons-nous, laisser de doute à ce sujet.

Les lumeurs du mésenlère^ de rinleslin sont également très rares et ne se distinguent pas de celles de l'adulte au point de vue du diagnostic.

La tuberculose des ganglions mésentériques ou carreau est, au contraire, assez fréquente et mérite d'être distinguée : elle forme des tumeurs multiples, mamelonnées, situées vers la région

TUMEURS DU RF:IN CHEZ L'ENFANT

ombilicale; elle s'accompagne de fièvre, crépanchement asciiique; il y a souvent d'autres adénopalliies tuberculeuses; les troubles digestifs existent babituellement; la constatation de ces signes suffira d'ordinaire pour le diagnostic.

Il en est de même de la périloniie tuberculeuse chronique, fréquente aussi dans le jeune âge, et diflicile parfois à distinguer. La fièvre existe aussi, nous l'avons vu, dans les tumeurs du rein; les autres localisations de la tuberculose ne se rencontrent pas toujours. Lorsqu'il s'agit d'une péritonite généralisée, la bilatéralilé des lésions, Tépanchement ascitique, l'existence de masses indurées, empâtées, mal délimitées mettront sur la voie; mais en cas de péritonite localisée, les erreurs sont plus faciles ; dans une observation de Marfan, on pratiqua la ponction qui ne donna que du sang et on fit le diagnostic de ])éritonite tuberculeuse alors qu'il s'agissait d'un sarcome du rein. On se souviendra que la tumeur du rein est beaucoup plus nette, a des contours plus précis, est plus mobile, au moins au début.

Les tumeurs de C ovaire sont exceptionnelles chez l'enfant; elles existent cependant; leur diagnostic se fera comme chez l'adulte ; à défaut d'exploration vaginale, on pourra quelquefois recourir au toucher rectal. Allingham, Cullen ont cru à des kystes de l'ovaire alors qu'il s'agissait de tumeurs du rein développées chez des enfants. Enfin, on a pu prendre des abcès du psoas, des alx-ès périnéphréliques, etc., pour des tumeurs du rein.

Le siège du néoplasme étant localisé dans le rein, il n'est guère que ïhydroneplirose qui puisse être mise en discussion : elle est assez fréquente chez l'enfant et forme une tumeur quelquefois volumineuse et se développant comme un néoplasme. Il ne faut pas trop compter sur la Huctualion qui manque souvent; mais c'est ici que la ponction pourrait rendre quelques services; on se souviendra aussi que l'hydronéphrose se développe lentement et ne s'accompagne pas de modifications de l'état général; elle est quelquefois précédée de coliques néphrétiques et peut s'accompagner de modifications de volume très caractéristiques.

Les kystes Injdaliques du rein chez l'enfant sont de pures curiosités, de même que les kystes com/énitaux: du reste les uns et les autres présentent des signes qui les rapprochent davantage de l'hydronéphrose que (l(>s himeurs malignes.

DIAGNOSTIC

Los pijonéphroses , qui peuveiiL se rencontrer, s'accompagnent d'urines purulentes, de phénomènes fébriles, de douleurs à la pression qui ne laisseront guère de doutes; cependant, lorsque la tumeur est douloureuse, ne ballotte pas et détermine un certain mouvement fébrile, il est diflicile de ne pas se tromper; c'est ce qui est arrivé dans un cas d'Estor (Tli. Marquez).

Enlin nous avons déjà indiqué les éléments du diagnostic pour la luberculose rénale. Signalons encore que, dans bien des cas, la tumeur a été découverte tout à fait par hasard.

On voit, en somme, que le diagnostic différentiel, pour une tumeur du rein, ne doit guère porter que sur le foie à droite, la rate à gauche et la tuberculose péritonéale et ganglionnaire. Lorsqu'on sera assuré que le rein est bien le siège de la tumeur, on hésitera surtout entre tumeur maligne et hydronéphrose.

Après ce que nous avons dit de Fanatomie pathologique des tumeurs malignes du rein chez l'enfant, il est inutile, pensonsnous, de revenir sur l'impossibilité de reconnaître cliniquement la variété anatomique.

Un point de diagnostic beaucoup plus intéressant, c'est Tétude fonctionnelle du rein du côté opposé. En dehors de l'examen chimique de l'urine, deux moyens sont à notre disposition pour cela : le bleu de méthylène ou la phloridzine employés comme nous l'avons indiqué à propos des tumeurs de radulte, et les diflerenis procédés pour recueillir séparément les urines des deux reins. Malheureusement, ces derniers moyens sont à peu près inai)plicables chez Fenfant; il faudra les remplacer })ar l'examen cystoscopique (pii permettra d'abord de s'assurer de l'existence du rein du côté opposé et ensuite d'apprécier les caractères physiques de l'urine qui s'en écoule. Malheureusement, l'examen cystoscopique n'est |)as toujours possible.

En ce qui concerne la propagation, les adénopathies, la généralisation, nous n'avons rien à ajouter à ce que nous en avons dit cà propos des tumeurs de l'adulte, si ce n'est que ces complications sont plus rares chez l'enfant.

V incision cjplorairicc est gi'ave chez les enfants et ne doit être employée que très exceptionnellement. Nous i-elevons, dans notre statistique, quatre fois l'incision exploratrice (malades de Mauderlé, Walker, Baginsky et Brun) ; les quatre malades ont succombé consécutivement à l'opération.

442 TUMEURS DU REIN CHEZ L'ENFANT

Le pronostic ressort des considérai ions que nous avons présentées sur la durée de raffeclion : il ne saurait être plus sombre.