Albarran. Les tumeurs de la vessie, Paris

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÉRE.

en qualifiant de papillome simple une tumeur épitliéliomateuse papillaire parce qu'on n'aura pas examiné un nombre suffisant de coupes. Dans d'autres cas, plus rares, les tumeurs de l'uretère présentaient la structure des adéno-papillomes. Il en était ainsi dans le cas d'IIercsco, dans celui de Jona (petite tumeur trouvée à l'autopsie dans un uretère surnuméraire, et dans la 2" observation d'Albarran (lig. 92). Dans la profondeur du tissu conjonctif on voit des tubes glandulaires coupés trans-

Fie. 92. - Adénome papillaire de l'urclcre. Exlirpalion par Albarran (ii- :2l du lableau).

A^ersalcment, dilatés parfois, un peu ramifiés et sinueux. De la périphérie de ces tubes on voit partir des papilles conjonctives qui repoussent la membrane propre des glandes et forment ainsi des excroissances papillomateuses ou filiformes dans l'intérieur des glandes. Ces excroissances sont tapissées d'un épitbélium cylindrique et, par places, presque cubique.

Nous ne connaissons pas d'observation d'adéno-papillome du bassinet, mais Grolié décrit deux cas de carcinome adénomateux qui siégeaient dans le bassinet sans envahir l'uretère. Ces faits présentent une grande importance parce qu'ils établissent la transition entre l'adénome bénin et le cancer.

NÉOPLASMES ÉPITHPÎLIAUX.

Épitiiéliomas papill aires.

Sur 54 tumeurs épithélialcs primitives du bassinet et clc Turetère, 16 étaient des épitiiéliomas papillaires. Ce sont les

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Fi<^. Oô. — Adénome papillaire du bassinet. Même cas que fig. 92. Un tube épilliélial

vu à un fort grossissement.

cas de Rayer ('2"), Drew, Poil, Battle, Toupet et Guéniot, Panlaloni, Albarran (5''), Albarran (4'), .Tona, Volclver, Reynès, Grohé (1"), Grolié (2'^), Israël (P'), Israël (2°), Jones.

i " Siège. — Gomme les simples papillomes, les épithéliomas papillaires peuvent siéger exclusivement dans le bassinet ou dans l'uretère, ou envahir à la fois ces deux conduits.

On ne trouvait de néoplasmes que dans le bassinet dans les (S observations de Rayer (2''), Pantaloni, Albarran (5'), Albarran (4^=), Battle, Grohé (P«), Grohé (2°) et Jones.

Tous ces cas ne sont pas absolument probants. Chez les malades opérés qui n'ont pas été revus, les propagations de la tumeur aux parties inférieures de l'uretère peuvent passer inaperçues : c'est ainsi que Reynès avait cru extirper complètement une tumeur qui n'envahissait que le bassinet, alors que plusieurs mois plus tard une récidive au niveau de l'embou-

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

i-huvc do l'urelèrc dans la vessie vint démontrer rexistence d iiii aulrc noyau à ce niveau. Gliez un de ses malades, Israël extirpa le rein et vit, un an après, la récidive au niveau de la vessie et de l'uretère. De même, chez le malade de Fenwick, la récidive se fit dans l'uretère. Le bassinet et l'uretère étaient pris à la fois dans les observations de Rayer (T), Drew, le deuxième cas d'Israël et celui de Poil.

Dans les trois premiers de ces quatre cas, non seulement tout l'uretère était envahi mais la vessie elle-même présentait des végétations. Chez le malade de Poil le néoplasme s'arrêtait dans l'uretère près de la vessie. La tumeur était exclusivement limitée à l'uretère dans les observations de Toupet et Gueniot, de Yolcker et de Joua. Chez le premier de ces malades le néoplasme envahissait l'orifice urétéral du bassinet, laissait ensuite une portion du conduit parfaitement indemne et recommençait plus bas. Dans les cas de Jona et de Volcker la tumeur siégeait primitivement dans la portion inférieure de l'uretère.

T Nombre, aspect. — Les épithéliomas papillaires peuvent présenter la même apparence que les simples papillomes (fig. 94), quoiqu'ils paraissent généralement être moins finement villeux et plus largement implantés; l'examen liistologique très attentif de différentes parties de la tumeur peut seul éviter dans ces cas l'erreur de diagnostic.

D'autres fois la tumeur forme dans une partie quelconque une masse dure, un noyau franchement cancéreux, que recouvrent des végétations plutôt en forme de chou-fieur que de fines papilles. Dans certains cas, la tumeur présente à l'oeil nu l'aspect d'un cancer végétant, ou même d'une tumeur du rein, et sa structure papillaire ne peut être reconnue que par un examen très attentif ou sevdement à l'étude microscopique. C'est ainsi que lorsque, après l'avoir extirpée, j'ouvris la tumeur représentée figure 04, je crus d'abord qu'il s'agissait d'un cancer du rein ayant secondairement envahi le bassinet. La coupe du parenchyme rénal était parsemée de gros noyaux grisâtres d'aspect encéphaloïde ; mais une étude plus attentive me fit voir que la tumeur était née dans le bassinet et avait pénétré dans les calices largement dilatés pour s'infiltrer jusque dans le tissu rénal ; dans certaines cavités de calices dilatés

NÉOPLASMES ÉPITIIÉLIAUX. ^57

on voyait encore nettement à l'œil nu la disposition papillaire ; on la reconnaissait presque partout au microscope.

7)" Structure. — Dans la plupart des cas les portions non pa])illaires de la tumeur présentent la structure d'un épitlié-

Fig. 9t. — lipilliélioma pnpillnire (lu hassinel siimilauL un néoplasme (Ui rein. Néphrecloinie par All>arran (ii" ôi du lalileau).

lionia à cellules cylindriques, tandis que dans d'autres parties la structure est celle des papillomes. D'aulres fois, au contraire, on croit avoir affaire à un papillome, mais dans un point quelconque, au niveau du pédicule surtout, on voit l'épitliélium pousser de profonds prolong-ements qui s'insinuent entre les fai sceaux conjonctifs et iniiltrent à des distances variables la paroi du bassinet. Parfois encore on ne trouve pas l'inliltration épithélialc qui caractérise histologiquement la transformation maligne ; on ne voit que des villosités recouvertes de cellules épithéliales typiques comme dans un simple papillome et la l'écidive de la tumeur vient seule démontrer la véritable nature du néoplasme (cas de Pantaloni et de Reynès).

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Il n'est pas rare que dans les portions de la tumeur qui sont du vrai cancer, la l'orme cylindrique des cellules finisse par disparaîlre; on voit alors un carcinome plus ou moins nette-

pig. <);i. — Épilhélioma papillaire tlu bassinel : liémalonéphrosc. Néphrecloniic par

Alijarrnn (n" ÔO du lalileaii).

ment alvéolaire avec des cellules irrégulières. Dans quelques observations on note l'existence de formations canaliculaires tapissées de cellules cubiques donnant à la coupe la disposition caractéristique des adénomes, avec par places, la structure

NÉOPLASMES KPITIIÉLlAtJX.

d'un adéiio-carcinome (obs. de Grohc). Ces formes doivent être rapprochées des adéno-papillomes dont nous avons parlé plus haut.

4° Propagation. Généralisation. — Les épithéliomas papillaires sont des tumeurs malignes pouvant se propager par continuité aux tissus voisins, envahir les ganglions lymphatiques et se généraliser aux organes éloignés : ils peuvent en outre, à Tégal des papillomes, se greffer dans l'uretère audessous de leur point d'origine ou même dans la partie de la vessie qui avoisine l'orifice urétéral. Nous insisterons à nouveau sur la propagation par greffe dans la muqueuse urinaire. Dans les observations de Rayer, de Drew et dans les deux d'Israël, avec le bassinet, tout l'uretère était pris et la tumeur s'étendait jusque dans la vessie. Dans le cas de Reynès, le bassinet seul contenait des végétations, l'uretère paraissait sain : une récidive au niveau de l'orifice urétéral dans la vessie démontra plus tard la greffe à ce niveau. Il est à noter que dans l'observation de Reynès, la tumeur principale était un papil lome alors que la greffe observée paraissait être épithéliomateuse : dans le cas de Drew, au contraire, le bassinet présentait un cancer papillaire alors que dans l'uretère et la vessie il n'y avait que des papillomes. Ces faits montrent bien la parenté de toutes les tumeurs papillaires et la transformation des papillomes en épithéliomes : nous y reviendrons.

Le propagation par continuité se voit notamment le long de l'uretère, dans le bassinet lui-même ou dans la vessie.

La propagation au rein a été observée dans plusieurs cas. Il s'agit au début d'une simple dilatation des calices due à l'hydronéphrose concomitante et à la propagation de la tumeur dans les calices ainsi dilatés (fig. 04) ; à la coupe du rein on peut croire à l'existence de noyaux parenchymateux, mais on arrive à déterminer que ces noyaux ne sont pas situés dans le parenchyme rénal lui-même, mais bien dans les calices ddatés. Plus tard le néoplasme pousse des prolongements dans l'intérieur du parenchyme rénal : il en est ainsi dans l'observation de Drew, dans laquelle on voit la tumeur infdtrer le rein de noyaux néoplasiques. Dans une observation personnelle, presque tout le rein était envahi par l'épithélioma ; dans les

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L' URETÈRE.

deux observations de Grolié et dans la deuxième d'Israël on note aussi la propagation au rein.

V envahissement (jaiKilionnairc est indiqué dans plusieurs observations d'épitliéliomas papillaires. Dans le second cas de Rayer, les ganglions mésentériques étaient cancéreux. Le malade de Drew avait des ganglions envahis le long de l'aorte, et la même pro})agation est notée par Valcker. Dans la '1'' ol)servation de Grolié une masse ganglionnaire comprimait et coudait l'uretère. Chez \o malade de notre 4" observation, nous extirpâmes un paquet de ganglions adhérents a la veine cave.

La (jé)iéralisation au foie est notée par Rayer et par Valcker dont le malade présentait aussi des noyaux pulmonaires.

5' Transformation des papillomes en épithéliomes. — Il ne nous paraît pas douteux que, à l'égal des papillomes de la vessie, ceux de l'uretère et du bassinet ne puissent se transformer en épithéliomas. L'un de nous a longuement insisté, à propos des tumeurs de la vessie, sur la fréquence de cette transformation : l'étude clinique pouvait la faire prévoir par la longue évolution de quel([ues cancers; l'examen histologique nous l'a démontrée.

Parmi les observations de tumeurs papillaires du bassinet et de l'uretère nous en trouvons plusieurs qui sont intéressantes à étudier au point de vue de la transl'ormation des papillomes en épithéliomes.

Dans le cas de Battlc les premiers symptômes remontaient à 6 ans et demi : dans une première opération les villosités du bassinet enlevées par le grattage furent considérées, à l'examen histologique, comme provenant d'un simple papillome. Cette tumeur récidiva bientôt après, et on vit, le rein enlevé, qu'il s'agissait d'un épithélioma.

Plus intéressante encore est la tumeur du malade opéré par Pantaloni : les symptômes d'hydronéphrose remontaient à vingt-sept ans, et lorscjue le rein fut enlevé, le soigneux examen de Pilliet ne fit voir que des papillomes; bientôt après la tumeur récidiva sous l'orme de cancer dans la cicatrice et se généralisa. Si, comme cela se voit dans un grand nombre de cas, on considère dans cette observation que l'hydronéphrose s'est développée consécutivement à l'obstruction de l'uretère

NÉOPLASMES KPITHKLIAUX.

par le néoplasme, il faiil admettre que depuis plus de vingt-sept ans la tumeur existait; or, il est impossible de penser qu'un épithélioma ait eu une aussi longue évolution, et on doit se rattacher à riiypotlièse de transformation maligne d'un néoplasme (pii, pendant longtemps évolua comme une lumeur bénigne.

Une des observations d'Albarran présente, au point de vue de ces transformations, un réel intérêt. La tumeur représentée ligure 95 esl, au point de vue histologique, un simple papillome arborescent recouvert d'épithélium cylindrique ; mais dans un point du pédicule on remar([ue une infiltration récente de cellules épitbéliales et, à ce niveau, le néoplasme prend les caractères de répilliélioma. La transformation du papillome en cancer épithélial est vue au début, mais elle est indiscutable.

Dans l'observation de Reynès, il s'agit d'un malade opéré d'une tumeur du bassinet, se présentant sous forme d'abondantes végétations, occupant h la fois l'intérieur du rein (les calices dilatés, pensons-nous) et l'intérieur du bassinet. C'était une prolifération papillomateuse, sans envahissement du rein ni de l'uretère, sans ganglions engorgés; la tumeur avait à ce point l'apparence bénigne que l'auteur écrit : « Il est fâcheux (jue l'opération n'ait pas été faite plus tôt, car, si les lésions avaient été moins étendues, j'aurais pu me contenter de gratter, de curetter toutes les végétations, en conservant un rein dont le microscope montre l'intégrité parenchymatouse. » Or, dans ce cas, moins de deux ans après, on dut intervenir à nouveau pour une récidive épithéliomateuse envahissant l'orifice vésical de l'uretère.

Chez le malade de la observation d'Albarran (n" 54 du tableau), nous voyons la tumeur débuter Ll ans 'l/'2 auparavant par des hématuries l)ien caractérisées; au moment de l'opération, la structure papillaire est reconnaissable encore, mais la tumeur est devenue un épithélioma malin infectant les ganglions et récidivant six mois après la néphrectomie.

L'observation de Drew présente aussi un grand intérêt. Dans le bassinet on trouva un carcinome propagé au rein et recouvert de villosités : dans l'uretère des toulfes papillaires simples et au niveau de l'orifice vésical de l'uretère un gros papillome. Il est pr()bal)le que la tumeur la plus ancienne est celle du bassinet; la disposition papillaire est encore conservée,

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mais (l(\jà 1<> nroplasiiic s'est transformé en épilhélioma malin; plus bas dans l'uretère et la vessie, la ni'oplasie conserve encore ses caractères primitifs de papillome sini|)le.

Chez le malade de Jones, comme chez celui de Baille, ou enleva [)ar le grattage les villosités du bassinet; !» mois après on dut enlever le rein. Israël, dans sa première opération, enleva le rein poiii- une petite tumeur papillaire de la grosseur d'une cerise; un an après, récidive sous forme de lumeurs papillaires dans la vessie, et, plus tard encor-e, noyaux néoplasiques dans la cicatrice lombaire provenant du moignon urétéral.

La généralisation cancéreuse dans une tumeur paraissant être un simple papillome est encore démontiée par la remarqual)le observation de Roux (de Lausanne), étudiée par ïikhoir : en 1S!)0, néphrectomie pour une tumeur villeuse <lu bassinet envahissant l'extrémité supérieure de l'uretère que l'examen histologique montre être un papillome; 10 ans après, en 1900, récidive locale et extirpation d'un noyau cancéreux alvéolaire; mort de généralisation.

Toules ces observations démontrent que les pa[)illomes (hi bassinet et de l'uretère peuvent se transformer en épithéliomas malins. Cliniquement on peut affirmer qu'il existe dans le bassinet et dans l'uretère des néoplasmes papillaires qui sont devrais épithéliomas; ils peuvent récidiver sur place et se généraliser.