III. — ÉinXUÉLIOMAS NON PAPlLLAmES
La fréquence de ces tumeurs est à peu près la même que celle des épithéliomas papillaires; nous avons pu en réunir seize observations. (Voir observations du n" 58 au n'' 55). Dix fois le néoplasme siégeait exclusivement dans le bassinet (obs. de Rayer, Giordano, Wehr, Gaucher, Caltani, Ilildebrandt, Hartmann, '2 cas de Kundrat, obs. personnelle, n" V2) : i fois l'uretère était envahi en même lemps (cas de Hartmann, Kundrat, Iledenius et Waldestrom, Wirsing). Dans deux autres observations la tumeur avait débuté par l'uretère sans envahir secondairement le bassinet (cas de Rundle et de Ilencklen).
1" Siège. — 11 est analogue à celui des tumeurs précédemment étudiées, et nous devons encore ici noter la fréquence de
NÉOPLASMES KPITHKIJAL'X.
rciivaliisscmeiiL })rimilif ou secondaire de Turelère. Lorsque l'areLère est envahi secondairement à un cancer du bassinet, on peut observer la propagation ]iar continuilé du néoplasme, s'étendaiit parfois à presque tout l'uretère; c'est ainsi que dans le cas d'Hedenius et W'aldestrom il y avait plusieurs nodules dans le bassinet en même temps que tout l'uretère était envahi jusqu'à 1 centimètre de la vessie. Nous ne connaissons pas de cas de propagation qui puisse être attribuée à la grefTe dans ces épitliéliomas non papillaires.
Les cancers non pa}ùllaires dn bassinet présentent l'aspect de nodosités inliltrant la paroi et plus ou moins saillantes dans la cavité qu'elles circonscrivent (fig, 06). Ces nodosités, uniques ou multiples, sont de couleur rouge ou grise, friables et même nlcérées, mais dans tous les cas elles donnent au toucher la sensation d'une tumeur dure, infiltrée. Lorsque l'uretère est envahi, il se présente sous la forme d'un gros cordon induré, à parois infiltrées parla masse néoplasique; à la coupe sa lumière centrale est très réduite, irrégulière, parfois difficile à trouver.
T Structure. — C'est celle du carcinome alvéolaire (Heckten, Hartmann, Wirsing et Blix, Cattani, Hildebrandt, Albarran); plus rarement celle de l'épithélioma cylindrique (Giordano). L'épithélioma cylindrique correspond le plus souvent aux tumeurs papillaires épithéliomateuses (obs. de Toupet et Guéniot et obs. personnelle, n" 5i).
Il existe une forme particulière de cancer du bassinet, Vépillu'lioma paviuientcux , encore très incomplètement étudiée. Kundrat a signalé cette variété d'épitliélioma en décembre l<S!)l, i\ la Société impériale des médecins de Vienne; nous n'avons malheureusement pu nous procurer que des résumés de sa communication'. Parmi les exemples cités pai- Kundrat se trouvent :
1" Un rein provenant d'un homme de iî) ans, ayant acquis le volume de la tête et adhérant à la rate; la partie supérieui-e du
I. Oii trouve dos ivsnniés du travail do Kundrat dans la Scuunne mv- 'limlr, 1891, p. 4S7, otdans Vliilci'miliowdc Idin. Ihindsclmu, IS'.ll, p. \m\ Lo travail est signalé dans la Wiexe,- med. Woclienschrifl, ]8i)l, p. !14|" avec cette remarque : « Sera |)ublié in e.rlcuso » : or, ni dans le môme journal de 181)1, ni dans celui de IS'.t'i, il n"(Mi esl fait nienlion. Je n'ai |)as non plus trouvé ce travail dans d"aulres i)ublicalions.
kQk NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.
l'ein prôsenlait de la dilatation des calices; la partie inférieure était transformée en un iK'oplasnie diii" et blanc dont on pouvail (>xpi'inier les bouchons caractéristiques des cancers épidermoï- <lau\. Dans les calices se ti'ouvail une pierre avec embranchements qui avait été probablement la cause de Tirritation.
"1" Chez un homme de 75 ans, le rein droit était deux fois plus t>;ros (pie normalement; il n'y avait pasde dilatation du bassine!
Fig. '.iG. — Epilhélioma non papillnirc du l)nssiiicl : li.x droiiLpiiruse. (All)ai iau, n° l'.l du laijleau.)
ni des calices, mais le rein était si complètement dégénère qu'il n'en restait que des traces. Le bassinet et les calices cancéreux étaient rétrécis et l' uretère infdtré dans l'étendue de 4 centimètres.
T)" Le troisième cas, opéré par Billroth, a trait à un homme de 56 ans. Le l'ein était quatre fois plus gros (|ue normalement et entouré d'une capsule et d'une enveloppe graisseuse très épaissies. Le rein était presque entièrement remplacé par le cancer épidermoïdal. Dans ce cas, le cancer s'était également propagé du bassinet et des calices au rein proprement dit.
Nous avons trouvé deux autres observations encore plus incomplètes qui pourraient être considérées comme des é[)ithéliomas pavimenteux.
Dans l'observation de Battle (voir obs. '25), il est dit qu'on trouva dans le bassinet une tumeur villeuse, sans induration autour, occupant une surface d'environ 1 pouce et demi
NÉOPLASMES ÉPITHJ':LI A UX .
(réLeiiclue. Au point de vue liislologi((ue, l'auteur se couteute de dire que ces villositcs, (ju il euleva à la curette furent regardées par les anatomo-patliologistes conime un carciiioiiie squameux ^). Cette observation est pour le moins douteuse. Dans aucune autre on ]ie signale la présence de fines villosités lorsque l'épi thélioma est pavimenteux, et j)areille apparence macroscopique ne se retrouve pas dans les cancers squameux de la vessie.
L'examen liistologique est encore très incomplet dans l'observation de Rundle (obs. 44). Il s'agit d'un néoplasme envahissant la partie inférieure de l'uretère droit, mesurant dans son plus grand diamètre \ pouces et présentant les caractères de friabilité et de blancheur ordinaires dans les cancers pavimenteux. Les coupes microscopiques montrèrent que la tumeur était un épi thélioma à cellules squameuses et que la couche musculaire de l'uretère était infiltrée dans une grande étendue.
Malgré la concision des détails histologiques, les observations de Kundrat et celle de Rundle démontrent l'existence des cancroïdes épidermiques du bassinet et de l'uretère. A première vue, on comprend mal la formation de semblables néoplasies dans la muqueuse tapissée de cellules allongées du bassinet et des uretères, mais nous savons par l'étude des leucoplasies que cet épithélium peut se transformer en épithélium pavimenteux analogue à celui de la ])eau. Rokitansky avait signalé la possdjddé de cette transformation cholestéatomateuse et plusieurs auteurs l'avaient déjà décrite lorsque, dans un beau mémoire, Hallé la démontra définitivement. Plus récemment encore, une observation de Morris, étudiée anatomi(|uement par Targett. niontre bien réjjidermisation de la muqueuse urétérale due à l'irritation chronique déterminée par le séjour ]n-olongé de calculs. Dans la vessie, dont l'épithélium ne s'éloigne guèiv de celui du bassinet, on peut observer la transformation pavimenleuse cornée de l'épithélium, et Hallé a bien montré les ])hases successives qui peuvent conduire à la production de véritables épithéliomas cornés. Ces tumeurs cancroïdales pavimenteuses de la vessie ne sont jias absolument exceptionnelles; elles sont connues depuis l'observîdion de Sanders (1804); nous en avons nous-méme donné ([uatre observations en 1,S92, et llallé en a réuni plusieurs autres, dont quatre personnelles.
ï'UMtLHS DU IIKI.N.
466 NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.
Connaissant d'un côté lexistencc des Icucoplasies du bassinet et de l'uretère et celle des cancroïdes pavinientcux dans CCS conduits; sacbant d'un autre côté que les leucoplasies vésicales, comme celles des autres muqueuses, peuvent se transformer en vrais cancroïdes cornés, nous sommes fondé à penser qu'un certain nondjre de cancers pavimenteux du bassinet et de l'uretère ont pour point de départ une plaque leucoplasique.
Propagation. Généralisation. — Sur 1() observations de néoplasmes non papillaircs de l'uretère et du bassinet nous trouvons 15 fois signalée la jtropagation aux organes voisins ou la généralisation, ce (|ui atteste la haute malignité de ces néoplasies. Dans 8 cas, le rein est envahi secondairement au bassinet : 2 fois la tumeur s'étend au tissu cellulaire périnéphrétique ou périurétéral , 5 fois au périloine. La tumeur s'étendait à la vessie chez les malades de Hencktcn et de Rundle, au péritoine chez ceux de Gaucher et Wissing et Blix; les ganglions étaient pris dans les observations de Hencktcn et de Rundle; dans ce dernier cas, il y avait des noyaux dans les poumons et dans le foie, et on voyait des métastases dans le pancréas dans le cas de Gaucher et dans la plèvre chez le malade de Wehr.
4° Lésions secondaires du rein dans les néoplasmes épithéliaux du bassinet et de l'uretère. — Le développement d'une tumeur dans le bassinet rétrécit souvent l'ouverture supérieure de rurctère; l'envahissement primitif ou secondaire de l'uretèi-e aboutit toujours à une diminution plus ou moins considérable de son calibre qui gène le libre cours de l'urine. Ces conditions mécaniques aboutissent à la rétention rénale d'urine avec dilatation du bassinet et des calices constituant ï hydronéphrose; souvent encore une quantité plus ou moins considérable de san"- se trouve mélangée au liquide du bassinet, et la rétention rénale prend \r nom dli&nuitoiœphrose; la rétention d'nrint^ on de sang dans le bassinet peut s'infecter secondairement, et la transformation purulente du liquide constitue la pyonéphrose. Il est fréquent de trouver une de ces trois variétés de rétention rénale : hydronéphrose, hémalonéplirose ou pyonéphrose, dans les néoplasmes du bassinet et de l'uretère.
NEOPLASMES EPITIIELIAUX.
Nous les trouvons notées dans 28 observations. En outre, dans 7 autres cas, la tumeur elle-même développant ses franges néoplasiques dans le bassinet et les calices dilatés finit par les remplir complètement; dans ces cas il n'y a pas, en réalité, de rétention rénale au moment où l'on examine la pièce, mais à une période antérieure de révolution de la maladie la rétention a existé. 11 en fut ainsi dans les observations de Roberts et de Morgan, Lancereaux , Fenwick , Kellock , Israël, Reynès et dans notre 4'' observation (fig. 94).
Hlldronépliroae. — La plus iVéquemmenl signalée des rétentions rénales accompagnant les néoplasmes du bassinet et de l'uretère est l'bydronéphrose : nous la trouvons signalée dans iî) observations dont 8 papillomes, 5 épithéliomas papillaires et 6 cancers non papillaires. Dans la l'emarquable observation de Isen le rein droit était
Fii;. 9". — Tumeur villeusede Turetèreet du bassinet, avec rein droit double (Hématome souscapsulaire dans le petit rein et bydronéphrose de l'autre bassinet). (Neelsen, observ. n° 5 du tableau).
double : dans l'uretère du
rein supérieur un pa[)illome détermina la formation d'une Lironéphros(> considérable (fig. 5).
Dans les examens bistologiques du rein qn(> nous avons pratiqués dans nos Irois observations, nous avons noié <pie, sans trace d'inrection, le parencbyme rénal présentait des lésions (le sclérose pins marcpiées que dans b>s liydronépliroses ordinaires; les tubes lu-inifères eux-mêmes présentaient (I(>s épitliéliums profoiuléiuent altérés. 11 y a longtemps que Tun de nous ' a démontré que les lésions de scbu'ose accompagnent Ion jours les bydronépliroses, même com[)lèteinenl aseptiques;
1. ALn.\Ri'.A\. fj' rci)i des urina lirs. Thèse l^ai'is, 1<SS9.
468 NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.
dans los lumours du bassinoL ces lésions de néplirile diffuse avec sclérose sont plus accentuées, et nous croyons devoir les rap[)rocher en i)artie des lésions de néphrite diffuse qu'Albarran a trouvées dans les cancers du rein et qui semblent être en rapport avec réliniinalion par \r rein des loxines (jue la tumeur produit.
llcmdloni'plirosc. — I.a rétention d'un li<|uide sanglant dans le bassinet et les calices distendus a été vue dans les observations
Fiji-. «18. — ÉpiLhélioinn papillairc du l)assiiu'l : liémaloiiéplirnse. Nùi)lircclomie par Albarraii (luèinc rein (lue dans ligure '.la, obs. n" ÔO du lablcau).
de Panlaloni, de Toupet et Guéniot et dans notre troisième observation personnelle (Tig. !)8), qui sont des cas d'épithélioma papillaire; elle est encore signalée dans trois cas de papillomes : ceux de Murchison, de Neelsen et de I^icard. On comprend d'ailleurs que la [)Oclie d'une hydronéphrose puisse, si elle est observée au moment d'une hémorragie, contenir du sang, et que, le sang évacué, elle redevienne, comme avant, simple hydronéphrose. L'hématonéphrose a d'ailleurs élé fréquemment observée dans les cas de tumeurs primitivement rénales ayant secondairement envahi le bassinet, et nous verrons, à propos du diagnostic, ({ue la j-élention rénale sanglante peut encore s'observer en dehors de tout néoplasme.
nijonrphrose. — Comme toutes les rélrntions rénales, celles (pii sont déterminées i)ar les néoplasmes du bassinet peuv(>nt s'infecter et devenir des pyonéphroses, l'infection se faisant dans la [)lupart des cas par la voie sanguine. Nous connaissons dans les tumeurs du bassinet trois observations de pyonéphrosc^ celles de Hartmann, de Drew et de Kauffmann; chez le malade
NÉOPLASMES ÉPITHKLIAUX.
de Balllo il pouvait s'agir crune infection du rein secondaire à une première intervention et non d'une vraie pyonéphrose. L'infection de la rétention rénale modifie beaucoup la physionomie clini([ue de la maladie, mais ne présente pas, au point tic vue anatomique, des particularités dignes de remarque.
CIIAPITRi: 11
ÉTIOLOGIE
L'étiologie des néoplasmes de l'uretère et du bassinet est aussi peu connue que celle des tumeurs du parenchyme rénal.
!" Age. — Tandis que les néoplasmes d'origine mésodermiqne sont beaucoup plus fréquents chez l'enfant, les tumeurs épiLhéliales n'ont été observées que chez l'adulte.
Voici comment se répartissent les 40 observations dans lesquelles l'âge des malades est indiqué :
De -20 à 50 ans L> cas
De 50 à 40 ans ! 0 cas
De 40 à hO ans I > cas
De 50 à (iO ans • M cas
De GO à 70 ans cas
De 70 à SO ans 5 cas
De 80 à 110 ans I cas
La plus grande fréquence est de 55 ù 05 ans; avant 50 et après 70 ans les tumeurs du bassinet et de l'uretère sont absolument exceptionnelles. On ne peut établir aucune dilTérence dans l'âge des malades suivant qu'il s'agit d'un papillome ou d'un épithéliome.
2" Sexe. — Les deux sexes sont atteints par les papillomes et épithéliomes sans aucune prédilection suivant la variété du néoplasme.
^«70 NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.
Dans l'ensemble, le sexe masculin est représente par un plus grand noml)re de cas : 05 hommes pour 1 1 femmes.
5" Côté. — '20 fois la tumeur siégeait à droite; 15 fois à gauche et '1 fois les deux cotés étaient simultanément atteints ; nous avons vu que, chez les adultes, les tumeurs du parenchyme rénal sont encore plus exceptionnellement bilatérales.
4" Coexistence avec des calculs. — C'est une circonstance étiologique digne de remarque que la coexistence assez fréquente des calculs du bassinet avec les néoplasmes épilhéliaux. Nous trouvons l'existence des calculs indiquée dans 8 observations sur les hô de noire statistique : ce sont les cas de Thornton, Guy s Hos|)ital, University Collège, Kauffmann, Albarran et Le Dentu, qui sont des papillomes, et ceux de Battle et Hartmann, qui sont des épithéliomes. Dans une des observations de Kundrat, plus haut mentionnées, on signale aussi la coexistence des calculs et d'un épithélioma pavimenleux du bassinet. Au total sui- 55 néoplasmes épilhéliaux du bassinet et de l'uretère, nous en trouvons 8, plus de 15 pourlOO, accompagnés de calculs. Cette fréquence considérable des concrétions pierreuses fait penser que les calculs, par l'irritation chronique qu'ils déterminent, jouent un rôle dans le développement des néoplasies épilhéliales. On comprend qu'il puisse en être ainsi lorsqu'on connaît la production des plaques de leucoplasie dans les vieilles lésions calculeuses de la vessie, du bassinet et de l'uretère el lorsqu'on sait que, dans les muqueuses urinaires comme dans les autres muqueuses, la leucoplasie peut ne représenter que le premier stade d'un vrai épithélioma.
La coexistence des calculs de la vessie avec les néoplasmes de cet organe n'esl pas très rare, et, dans la vésicule biliaire, Frerichs signalait déjà l'action pathogène qu'exerçait, au point de vue des néoplasmes, la présence des calculs biliaires.
5" Coexistence avec des vices de développement. — Nous signalerons encore que, dans deux cas, des néoplasmes épilhéliaux se sont développes dans des uretères congénitalement anormaux. Dans l'observation de Neelsen déjà citée, un uretère
NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX. ^' ^
bifurqué aboutissant en haut à deux reins distincts présentait un papillome dans sa branche suj)érieure, près du bassinet, qui lui-même était envahi par le néoplasme.
Dans une autopsie, Jona trouva près de la vessie un petit diverticule de l'uretère de la grosseur (Tune noisette : ce diverticule présentait la structure de l'uretère, modifiée surtout par le développement de l'élément épithélial. L'épithélium présentait en certains points de forts nodules qui s'avançaient dans la lumière centrale ou pénétraient dans la paroi sous forme de cordons pleins ou creux.
