CHAPITRE III

SYMPTOMES

A l'égal des cancers primitifs du rein, les néoplasmes épilhéliaux qui siègent dans le bassinet ou l'uretère se manifestent haI)iLuellement par trois grands symptômes : Thématurie, la tumeur et la douleur. Ces symptômes présentent dans la plupart des cas les mêmes caractères que dans les néoplasmes du rein, et nous renvoyons, pour leur étude détaillée, à l'article sur les tumeurs du parenchyme rénal, page 'i'iô. Nous ne décrii'ons ici que les particularités qui ont été observées dans les néoplasmes épithéliaux du bassinet et de l'uretère.

1" Hématurie. — Le ].)lus souvent l'hématurie est le premier phénomène en date : sur 52 cas dans lesquels le mode de début est indiqué, nous trouvons 12 fois signalée au début l liématurie seule, trois fois le saignement en même temps que la douleur et une fois en même temps que l'on constatait l'existence d'une tumeur. Les caractères de l'hématurie sont généralement ceux de ce symptôme dans les tumeurs du rein ; c'est dire que le saignement, spontané dans son apparition, survient par crises de durée variable, qu'il colore uniformément l'urine,

472 NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE l/URETÈRE.

n'est pas modifiable par le repos el le mouvement, que souvent il est indolore el abondant.

11 n"(>sl pas très rare que rbématurie manque : sur cas daus lesquels les symptômes sont indicpirs nous en trouvons S où ce symptôme n est sii>nalé à aucun momeni de l'évolulion de la maladie.

Nous avons dit que, comme daus les néoplasmes du reiu, souvcid rbématurie est indolore: il n'esl |)Ourtant pas rare (ju'elle soit accompagnée de douleurs plus ou moins vives simulant parfois la colique népbrétique ; nous trouvons 1(> fois sur 7)8 cette coexistence des douleurs et de rbémalurie.

Le saignement apparaît d'babitude sans cause appréciable et disparaîl de même sans raison apparente; cette spontanéité est un de ses meilleurs caractères; exceptionnellement l'bématurie peut être augmentée par les exercices que l'ait le malade, comme cela arrivait cbez le malade de Gioixlano.

L'intermittence de rbématurie s'observe aussi bien dans les tumeurs du l)assinel que dans celles du rein ou de la vessie et ne présente guère de valeur au point de vue du diagnostic. Ou a parlé tbéoriquement de l'iiématonéphrose intermittente comme d'un caractère important des tumeurs du bassinet; or, en compulsant les observations, nous ne trouvons guère que le cas de Pantaloni où ce pbénomène a été observé. Nous veiTons d'ailleurs que l'bématonépbrose intermittente peut exister indépendamment de tout néoplasme de l'appareil urinaire.

T Tumeur rénale. — 5 fois sur 52 la tumeur a été le premier sympt()me observé dans les néoplasmes épitbéliaux du bassinet et de l'uretère. Dans le cours de la maladie la tumeur rénale est notée dans '21 cas sur 50; on comprend la grande fréquence de ce symptôme lorsqu'on sait que la rétention rénale est une complication liabituelle des néoplasmes du bassinet et de l'uretère.

Nous ne voyons rien de spécial à signaler dans les caractères généraux de la tumeur, qui ressemble à toutes les tumeurs rénales déterminées par les néoplasmes ou les rétentions rénales : la tumeur est constatée par les différents modes d'exploration bien connus: l'inspection, la palpation, le ballottement, la percussion et la pbonendoscopie.

NÉOPLASMES ÉPITIIELIAUX. ^73

Nous devons noler pourlaiil qiio^ clans trois observations, celles d'Israël, de Pantaloni et de Neelsen. on a constaté des variations de volume de la tumeur. Ces changements de volume démontrent rexistence d'une rétention rénale et acquièrent une véritable importance lorsqu'on les observe chez un malade qui présente en même temps des hématuries à caractères néoplasiques.

7)" Douleur. — Elle a été dans IT) cas sur 55 le premier symptôme et parmi ces 15 cas, dans U) elle existait, au début, comme seul symptôme. Dans le cours de la maladie la douleur est notée 25 fois sur 59 malades, presque aussi fréquemment que la constatation de la tumeur, mais elle peut manquer complètement. Lorsqu'elle existe, la douleur ne présente pas de caractères particuliers : elle est généralement sourde et peu importante; parfois elle acquiert les caractères de la colique néphréliqne et doit alors être attribuée à l'ol^litération momentanée de l'uretère par la tumeur elle-même, par un calcul ou par un caillot. Dans quelques observations il est noté que depuis de longues années le malade présentait des coliques qui souvent ont été mises sur le compte de la lithiase; la lithiase peut d'ailleurs coexister avec la tumeur,

A côte des phénomènes que nous venons d'étudier, il existe d'autres symptômes plus particuliers aux néoplasmes épithéliaux du bassinet et de l'uretère ; ces symptômes peuvent être constatés par l'examen histologique des urines, par la cystoscopie et par le cathétérisme urétéral.

4" Examen des urines. — Dans l'étude des urines réunies des deux reins que le malade émet spontanément, on ne trouve aucun caractère de composition chimique qui soit spécial aux néoplasmes que nous étudions. Par l'examen histologique on peut, au contraire, trouver dans l'urine de nombreuses cellules épithéliales de forme allongée, plus ou moins nettement cylindriques, qui peuvent acquérir une véritable importance au point de vue du diagnostic. Lorsque ces éléments cellulaires, produit de la desquamation épithéliale des néoplasmes, sont abondants, on peut penser à l'existence d'un néoplasme sans que pourtant l'étude des cellules puisse donner une indication pré-

^74 iNÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'CJRETÈRE.

cise sur le siège de la liiincur. Des éléments épithéliaux absolument semhlables peuvent être obsei'vés dans les tumeurs de la vessie, des uretères et du bassinet, mais on ne saurait les rencontrer dans les cancers du rein.

Nous Irouvons notée l'existence; dans les urines de nombreuses cellules néoplasiques dans Tobservation de Gattani. Dans un autre cas, Israël ayant trouvé dans Turine de nombreuses cellules allongées, soupçonna l'existence d'une tumeur du bassinet. Dans sa première observation, Albarran put diagnosti(|uer d'une manière ferme une tumeur du bassinet parce qu'il recueillit dans le bassinet malade, par le cathétérisme urétéral, de l'urine sanglante contenant un grand nombre de cellules cylindriques.

5" Examen cystoscopique. — Il peut permettre la constatation directe de touffes papillaires faisant saillie dans la vessie à travers l'orifice uréléral. Cette constatation a été faite pour la première fois par Albarran dans sa première observation personnelle. Dans ce cas il s'agissait d'un malade qui avait élé opéré pour une hydronéphrose dont l'origine resta inconnue, et que notre maître Le Dentu nous adressa ensuite pour déterminer si la fistule lombaire consécutive à l'opération pouvait être guérie. En pratiquant l'examen cystoscopique, nous vîmes dans la vessie, au niveau de l'orifice urétéral droit, un très minime papillome ayant un pédicule si fin qu'il était invisible, et une portion épanouie qui n'avait guère que 2 ou ô millimètres de longueur. Albarran s'aida dans ce cas de la sonde urétérale conduite sur son cystoscope qui permit, en imprimant des mouvements variés à la petite tumeur, de constater que c'était bien un pai)illome et qu'il sortait de l'intérieur de l'uretère. Nous conseillons d'employer cette petite manœuvre et de faire l'irrigation pendant l'examen cystosco[)ique, lorsqu'on voit une tumeur papillaire au niveau de l'orifice urétéral; il est nécessaire dans ces cas d'imprimer à la tumeur des mouvements pour bien déterminer son point d'implantation et ne pas confondre une tumeur urétérale avec un papillome de la vessie dont la portion épanouie peut obstruer plus ou moins complètement l'uretère. L'un de nous a eu occasion récemment de vérifier la grande utilité de ces manœuvres endovésicales

NÉOPLASMES KPITIIKLI AUX .

(jiril avait l'ecoiimiaiulécs il y a quelques années. La uialaclc (le notre 2" observation personnelle (n^'il de la statistique) nous l'ut envoyée avec le diagnostic tunieui" de la vessie : elle avait des hématuries terminales, ne souffrait pas du rein et par la cystoscopie on avait constaté l'existence de la tumeui-. Désirant vérifier le diagnostic, nous pratiquâmes de nouveau la cystoscopie qui nous permit de constater l'existence .d'une tumeur allongée, ayant la l'orme de la dernière phalange du petit doigt, implantée dans la région de l'uretère gauche qu'elle cachait; voulant nous rendre comi)te exactement des rapports de la tumeur avec rorifice urétéral nous nous servîmes du cystoscope urétéral pour passer une sonde au-dessous du néoplasme et le soulever. Cette manœuvre nous permit de voir très nettement que, en réalité, la tumeur venait de l'uretère et qu'elle pénétrait dans l'intérieur de la vessie à travers l'orifice très élargi de l'uretère : l'apparence était celle d'un fibrome utérin passant dans le vagin à travers le col dilaté. L'opération prati(|uée ensuite confirma le diagnostic.

Nous signalerons encore le diagnostic cystoscopique de tumeur urétérale fait par notre cher élève et ami Heresco (de Bucarest) qui vit nettement dans la vessie un petit polype qui sortait de l'orifice urétéral.

G" Cathétérisme urétéral. — II peut, dans certains cas, permettre le diagnostic des tumeurs de l'uretère et du bassinet. On comprend aisément que, par la sonde urétéi-ale, on puisse constater que l'uretère est plus ou moins rétréci par le développement d'un néo])lasme, et on comprend encore (pi'on puisse, à l'aide de cette sonde, évacuer l'hydronéphrose ou la rétention sanglante du bassinet consécutive au néoplasme. Ces constatations, quelque importantes qu'elles soient, ne peuvent suffire au diagnostic : elles démontrent l'existence d'un obstacle au cours de l'urine et la rétention (jui en est la conséquence, mais ne peuvent en indiquer ia cause. Mais la sonde urétéi'ale recueille encore isolément l'urine du bassinet malade dont l'analyse peut avoir un grand intérêt : au point de vue chimique on noiera seulement la diminution de l'urée, des chlorures et des phosphates habituelle à toutes les rétentions, mais l'examen histologique pourra révéler l'exislence des

476 NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

cellules néoplasiquos caraclérisliques. C'est ainsi que chez un de nos malades, le diag-nostic de tumeur papillaire du bassinet lut |)orl('' j)arce que, par la sonde urétéiale, nous trouvâmes (SO i>rammes d'urine sani>lanle retenue dans le bassinet, et que (Uins celte urine le microscope monti-a en abondance des cellules épithéliales cylindriques et quebjues cellules pavimenteuses, éléments qui n'existent pas dans les épilhéliomas pi imitiCs du rein.