CHAPITRE IV

Dans un grand nombre de cas, la symptomalologie des néoplasmes du bassinet se confond avec celle des tumeurs du rein : dans d'autres cas, les phénomènes observés sont ceux ([lie déterminerait un calcul; j^arl'ois encore on constate le dévelop})ement d'une rétention rénale dont la cause échappe. Ce polymorphisme clinique a, jusqu'à présent, empêché les auteurs de faire le diagnostic : les seuls faits positifs que nous connaissions sont une observation d'Israël qui soupçonna une tumeur du bassinet, les trois cas publiés par Albarran, dans lesquels il porta, d'une manière ferme, le diagnostic de tumeur papillaire du bassinet et de l'uretère et celui déjà cité d'Heresco. Ce diagnostic peut être porté dans différentes éventualités :

l*^ Lorsque^ avec des symptômes de lumeiir rénale, on consiale Vexisience d'une hydronéphrose ou d'une hématonéphrose et on voit dans riirine des cellules néoj)lasiques. — Les phénomènes de rétention rénale, sanglante ou non, pourront être reconnus aux changements de volume de la tumeur s'accompagnant ou non d'évacuation intermittente du liquide retenu, ou encore par le calliétérisme urétéral qui permet de recueillir directement dans le bassinet le liquide qu'il contient. Nous avons vu la fréquence (le riiématonéphrose et celle plus grande encore de l'uroné-

NÉOPLASMES ÉPIÏHÉLIAUX.

plirose dans les Luineurs primitives ou secondaires du l)assineL et de l'uretère. Si la rétention rénale est constatée lors((ue les autres symptômes, et en particulier les hématuries avec leurs caractères bien connus, font penser à une tumeur du rein, on pourra supposer que le néoplasme gêne le cours de l'urine dans l'uretère et qu'il s'agit d'une tumeur primitive ou secondaire du bassinet. Lorsque en même temps il existe des hématuries néoplasiques et une tumeur rénale et que l'examen de l'urine révèle la présence de nombreuses cellules atypiques, (|ui sont très rares dans les tumeurs rénales, on a de sérieuses raisons de croire à une tumeur du bassinet ; cet ensemble de symptômes guida Israël dans le cas où il soupçonna ce diagnostic. Même dans ces circonstances, le diagnostic ne pourrait rire posé qu'après avoir pratiqué l'examen cystoscopique de la vessie. Lorsqu'une tumeur de la vessie obstrue plus ou moins conq^lètement un des uretères, on peut voir à la fois une liydronéphrose simple et des hématuries à caractères néoplasiques sans qu'il existe de néoplasme du bassinet ni de l'uretère.

V hcmatonépiirose est conslalée sans autres symptômes. — Si on constate l'existence d'une liématonéphrose, soit par des phénomènes d'intermittence évidents, soit encore en recueillant directement le liquide par le cathétérisme urétéral, on ne pourra que soupçonner Vexislence d'un néoplasme du bassinet. La l'étention rénale d'urine sanglante n'est en eifet pas exclusive aux néoplasmes du bassinet : on peut l'observer dans les traiimatismes du rein et dans les calculs avec rétention rénale, endn dans les hydronéphroses simples.

Les observations d'uronéphrose simple hématurique étaient passées inaperçues lorsque Albarran appela sur elles l'attention, en LS06; depuis on a publié de nouveaux exemples, et le même auteur a pu en citer douze observations dont deux personnelles, auxquelles viennent s'ajouter deux nouveaux exemples personnels observés ultérieurement. Ces observations sont celles de Andersen, Lauenstein, Reclus, Siraud, Israël, Annequin, Monod, Allingbam, Bazy, Loison, Albarran (quatre cas). Cette série de cas démontre bien ((ue, pour que l'hématonéphrose ac(iuière une valeui' diagnostique sérieuse dans les néoplasmes du bassinet, elle doit être accompagnée d'autres symptômes; tels les caractères particuliers des hématuries

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE L'URETÈRE.

néoplasicjues, ou la constatation, dans le liquide de la rétention, des éléments cellulaires caractéristiques des néoplasmes.

T)" On rcciieUli' directement par le ealliélérisme nrêléral dans t'urine du bassinet les cellules de la tumeur. — Dans un' cas Albarran a pu, par ce moyen, faire le diagnostic. Lorsqu'on étudie les éléments cellulaires recueillis de la sorte, on ne pourra affirmer qu'il s'agit en réalité d'une tumeur du bassinet que si les cellules étudiées sont nettement différenciées et appartiennent à des variétés qui ne se rencontrent pas dans les néoplasmes du rein; or, on ne trouve que deux variétés de cellules propres aux tumeurs du bassinet : J** les cellules cylindi •iques, qui révèlent les tumeurs villeuses ; 2" les cellules pavimenteuses cornées des cancroïdes. Dans les néoplasmes primitifs du rein on ne rencontre pas ces variétés cellulaires, mais on peut les observer dans les pyélites cbroniques. Il n'est pas très rare en effet de trouver dans les vieilles pyélites une abondante desquamation des cellules allongées de la muqueuse du bassinet, fort analogues à celles des néoplasmes papillaires : dans certaines pyélites chroniques, la muqueuse du bassinet peut présenter un épithélium cornifié dont les cellules sont semblables à celles des cancroïdes. Il ne suffit donc pas de trouver ces différents éléments cellulaires pour dire qu'il s'agit de néoplasme et non d'inflammation chronique ; il faut encore que l'absence de pus dans le liquide éloigne l'idée d'inflammation chronique, ou que la constatation d'une rétention rénale sanglante ou des hématuries fasse penser à un néoplasme.

4" Par le cystoscope ou voit dans la vessie des touffes papillaires ou u)ie tumeur pob/peuse sortant de V orifice iirétéral. — Dans ce cas le diagnostic n'est pas douteux. Nous avons déjà dit comment l'un de nous observa deux fois ce signe réellement pathognomonique et les précautions qu'il convient de prendre poui- distinguer les végétations urétérales de celles d'une tumeur vésicale implantée au niveau du méat urétéral.

En terminant ce chapitre de diagnostic, nous devons signaler la coexistence possible de lésions de salpim/ite avec une tumeur urétérale et les erreurs qu'on peut commetlre dans ce cas. Nous en avons été prévenu par la malade de notre 7f observation personnelle. Chez cette femme, nous étions arrivé, comme il a été dit plus haut, à déterminer par la

NÉOPLASMES ÉPITHÉLIAUX.

cystoscopie, rexistence d'un néoplasme en forme de polype naissant dans l'intérieur de l'uretère et venant faire saillie dans la vessie à travers l'orilicc urétéral élargi. En pratiquant le toucher vaginal et le palper coml)iné on sentait dans le cul-de-sac latéral gauche du vagin, correspondant à l'uretère malade, une masse indurée qui nous fit penser que la tumeur que nous voyions dans la vessie n'était qu'une portion d'un néoplasme cancéreux englohant toute la partie inférieure de l'uretère. Nous proposant d'extirper tout l'uretère, et prévoyant de grandes difficultés par la voie extrapéritonéale, la laparotomie fut pratiquée. En explorant le petit bassin, nous constatâmes l'existence d'une salpingite adhérente; lorsque la trompe et l'ovaire furent enlevés, je sentis que l'uretère ne présentait aucune induration : il nous parut alors qu'il valait mieux ne pas faire d'emblée Turétéro-néphrectomie et que, peut-être, il s'agissait d'un simple papillome pédiculé que nous pourrions extirper par la vessie. Après avoir fermé la plaie péritonéale la vessie fut ouverte ; la tumeur put alors être facilement attirée dans l'intérieur de la vessie, ce qui permit de bien sectionner son pédicule après avoir fendu rorifice de l'uretère. Opérée depuis 7 mois cette malade est encore guérie, mais je surveille la possibilité d'uue récidive pour pratiquer alors la néphro-urétérectomie.

CHAPITl^E V PRONOSTIC

Nous avons longuement insisté, à propos de l'anatomie pathologique, sur la haute gravité destumeui'S épitliéliales non papillaires,et nous avons démontré que si les tumeurs villeuses sont souvent des papillomes, elles peuvent présenter la structure des épithéliomas vrais, récidiver sur place et se généraliser. Nous avons vu aussi qu'une tumeur évoluant pendant longtemps comme un papillome ])eul se transformer ensuite en épithélionie malin. C'est dire que toute tumeui- épithéliale du

NÉOPLASMES DU BASSINET ET DE LURETÈRE.

bassinet cL de l'ui-elère doit èlre coiisicléi'ée comme une alTeclion grave, menaeant les jours du malade. Dans les cas en apparence les plus simples, il faut, en outre de la transfoi-mation possible du néoplasme, tenir compte de la tendance de ces tumeurs à se propager le long de l'uretère, soit par extension continue directe, soit par de véritables greiïes. Ajoutons encore les lésions secondaires du rein, dues à la l'réquence des rétentions rénales, et la facililé des infections secondaires de ces rétentions.