LES KYSTES DANS LES NÉPHRITES

Ils ne présentent, avons-nous dit, aucun intérêt chirurgical : ils se développent sur des reins atteints de néphrite interstitielle chronique : leur fréquence est très grande dans les autopsies; ils sont généralement multiples et fort petits; cependant il est incontestable qu'on les a vus quelquefois prendre des dimensions relativement considérables et acquérir même le volume d'une mandarine. Ils reconnaissent bien évidemment pour cause la compression déterminée par la sclérose interstitielle sur certains canalicules urinifères et la rétrodilatation du tube par accumulation du produit sécrété.

Ainsi présentés, les kystes des néphrites constituent un simple accident; leur aspect est si caractéristique, que l'on n'éprouve aucune difficulté à les reconnaître. Mais il est des cas embarrassants, dans lesquels ces caractères se modifient : si les kystes deviennent plus gros, ils ressemblent beaucoup aux kystes séreux; s'ils deviennent plus nombreux, ils se rapprochent du reinpolykystique. Il ne s'agit pas là d'une simple vue de l'esprit; les cas intermédiaires, s'ils ne sont pas fréquents à la vérité, existent incontestablement. Roche a publié dans les Annales génito-ur inaires de i(S98, sous le nom de rein polykystique, une observation curieuse. Il s'agit d'un malade qui est pris subitement, après plusieurs jours d'exposition au froid, de douleurs lombaires, avec œdème des membres inférieurs; il succombe au bout de quelques jours, et l'on trouve à l'autopsie un rein droit à peu près normal et dans le rein gauche, trois poches

1. Pour ne pas augmenter encore les dimensions déjà considérables de ce volume, nous laisserons de côté les kystes hydatiques qui n'ont aucun rapport avec les néoplasmes du rein, elles kystes dermoïdes dont on connaît à peine quelques observations.

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kystiques renfermant chacune un calcul. Morris {Surg. dis. of Ihc kuhieij), donne une figure reproduisant un kyste du rein : la tumeur est aussi j^rosse (|U(' le rein hii-môme; il y a d'autres cavités plus petites disséminées dans la substance rénale; un calcul assez volumineux occupe Tun des bassinets (ce rem était pourvu de deux bassinets et de deux uretères). Nous avons rangé ces laits dans la catégorie des kystes séreux; mais d existait probablement dans les deux cas une néphrite interstitielle qui peut sans doute expliquer leur développement. Ces deux exemples montrent donc des formes de transition entre les grands kystes séreux et les kystes de néphrites. 11 y a également des intermédiaires entre ces derniers et les reins polykystiques. Albarran a opéré un malade de 5<S ans qui présentait tous les symptômes d'un calcul du rein gauche avec légère rétention uropurulente; lorgane était long de 20 centimètres, manifestement scléreux et présentait à sa surface un nombre considérable de kystes à différents degrés de développement, quelques-uns à peine visibles, les plus gros de la grosseur d\m pois chiche; on retira un calcul volumineux, et la néphrotomie permit de constater qu'il y avait d'autres kystes dans l'intérieur du parenchyme rénal. Dans une autre observation de Lannelongue (de Bordeaux), on enleva par la néphrectomie un rein polykystique pesant 000 grammes, et dont le bassinet contenait un calcul ayant déterminé de l'hydronéphrose. Depage a communiqué, en '1<S94, à la Société belge de chirurgie, l'observation d'une femme de 52 ans, chez laquelle la tumeur avait débuté 15 ans auparavant : on fit le diagnostic d'hydronéphrose calculeuse, et on extirpa un rein polykystique ; mais peu de temps après, la malade eut encore une crise de colique néphrétique et

rendit un calcul.

On ne peut affirmer, assurément, que dans tous ces cas, le rein polykystique est le résultat d'une néphrite interstitielle; mais cela est possible, et l'on peut admettre qu'un certain nombre de succès opératoires dans le rein polykystique sont dus à cette forme qui serait plus fréquemment unilatérale. Mais il ne s'agit que de similitudes purement extérieures, et nous persiston's à penser que les kystes des néphrites sont entièrement différents des grands kystes séreux, d'une part, et du véritable rein polykystique, de l'autre.

La dégénérescence polykystique dos reins est encore peu connue : les grands kystes séreux le sont bien moins encore. Il est même diflicile de s'entendre exactement sur leur définition. Il s'agit ordinairement de kystes solitaires; mais il se peut aussi qu'il y en ait deux, trois, davantage encore. Or, il faut se souvenir que, d'après Virchow, certains reins polykystiques peuvent ne renfermer qu'une, deux ou trois douzaines de kystes. Et même, on trouve des observations de reins polykystiques bien légitimes, dans lesquels la lésion est unilatérale, le rein opposé présentant seulement 1/2,5 kystes plus ou moins volumineux, tel le malade de Luzet qui avait un rein polykystique gauche, et seulement 5 ou 4 kystes dans le rein droit. Ces faits montrent bien en somme qu'entre les grands kystes séreux et la dégénérescence polykystique la parenté est évidente. Il est cependant d'usage de les décrire dans un chapitre séparé, et cet usage nous paraît devoir être conservé : d'une part, en effet, leur symptomatologie s'écarte notablement, on le verra, de celle que nous décrirons dans le chapitre suivant, et d'autre part la thérapeutique chirurgicale est beaucoup plus encourageante pour les grands kystes.

1° Étiologie. — On sait naturellement fort peu de chose sur l(^s causes qui leur donnent naissance :

Les femmes paraissent plus atteintes que les hommes. Brackel, dans une statistique de '21 cas, les trouve l i fois chez la femme. La nôtre ne confirme pas ce résultat; elle donne 15 hommes contre 10 femmes (obs. publiées depuis 1890).

On rencontre surtout ces tumeurs à l'âge adulte, de 20 à 45 ans; la moyenne de nos 25 cas dans lesquels l'Age est indiqué est de 4() ans. Notons que nous avons sur le nombre un enfant de 10 mois (celui de Kosinsky), 2 malades de 18 ans, 2 de 19, etc.; le malade le plus âgé avait 77 ans.

En ce qui concerne le côté atteint, Lejars indique lô l'ois h; rein droit et 8 fois le rein gauche : nous avons trouvé des chiffres un peu différents : 7 reins droits pour 14 reins gauches. Mais constatation curieuse, nous avons rencontré une énorme

KYSTES DU REIN

proi)orlion de kys es l)ilatéraiix, puisque nous en avons recueilli 7 observations. Or, comme souvent Tctat du rein opposé demeure inconnu, il faut prohaMement en conclure que les kystes séreux sont ordinairement bilatéraux.

Knlln le traumatisme a été noté dans un certain nombre d'observations : peut-être y a-t-il lieu de le faire entrer en ligne de compte pour l'explicalion des kystes à contenu hématique.

2* Anatomie pathologique. — Le nombre, avons-nous dit, est

variable; ces kystes ne sont pas forcément uniques ; il peut y en avoir '2,5, 4; mais ils sont toujours en petit nombre.

Leur volume peut être considérable; celui qui a été opéré par Rendu renfermait 10 litres de liquide. Leur forme est arrondie, quelquefois plus ou moins vaguement fusiforme.

Ils occupent parfois la partie moyenne du rein, mais siègent de préférence à l'un des pôles, surtout le supérieur.

La surface du kyste présente une coloration grisâtre ou bleuâtre, elle est régulière,

D'après Morris. Kyf5le séreux (lu rein. quelquefois bi- OU trilobée;

elle est intimement adhérente sur une partie de son pourtour avec la substance rénale dont il est impossible de la séparer. Albarran a pu constater, dans un cas, qu'une mince couche de la substance rénale s'étalait sur la paroi du kyste, en s'amincissant de plus en plus dans une étendue de 2 centimètres.

La paroi du kyste, fd^reuse, peut être amincie ou au contraire indurée et épaissie; on peut même la trouver infiltrée de sels calcaires. La surface interne est lisse et régulière habituellement. Cependant on y peut trouver des saillies, des travées, des débris de cloisons qui paraissent quelquefois témoigner de la multiplicité originelle des kystes. Lejars a

présenté à la Société aiiatomique un t'ait de Ivyste hémaliquc, dans lequel il existait des brides et des demi-cloisons qui rappelaient les piliers et les cordages tendineux du cœur. La paroi fibreuse du kyste, habituellement assez résistante, peut s'amincir cependant au point de se rompre ; cette ouverture spontanée peut se faire dans un viscère creux quelconque, comme la vessie, etc.; mais ordinairement elle se fait dans le bassinet; il en était probablement ainsi pour un de nos cas dans lequel, parmi les kystes découverts dans le rein, il s'en trouvait un qui s'abouchait dans l'uretère.

Le contenu des grands kystes séreux du rein est très analogue à l'urine : on y trouve en effet de l'urée, de l'acide phosphorique, des chlorures, de l'albumine, le tout plus ou moins dilué, mais habituellement facile à déceler. Mais il est une variété de kystes dont le contenu est différent : ce sont les kystes sanguins. Les kystes à contenu hématique peuvent renfermer soit du sang plus ou moins liquide avec des caillots provenant d'une hémorragie relativement récente, soit une masse granuleuse, rougeàtre, jaunâtre, dans laquelle on peut retrouver certains des éléments du sang. Quant aux kystes à contenu gazeux, nous n'en connaissons que le fait de Lannelongue ; encore s'agissait-il sans doute d'un kyste hydatique et non pas d'un kyste séreux ainsi qu'on le dit d'habitude.

Les constatations microscopiques sont de nul intérêt : paroi fibreuse conjonctive, tapissée d'un épithélium cubique plus ou moins aplati qu'il est souvent difficile du reste de retrouver : en somme, caractères très banals qui ne sauraient jeter aucun jour sur la pathogénie. Quant au parenchyme rénal voisin, il est atteint par la sclérose décompression ; mais ces altérations disparaissent en s'éloignant du kyste et, à une certaine distance, le tissu du rein paraît normal. Il est à remarquer en somme qu'en dehors de ces lésions de voisinage, la néphrite interstitielle est beaucoup moins prononcée dans les grands kystes séreux que dans le rein polykystique.

5" Pathogénie. — Nous ne savons rien du mode de formation de ces tumeurs : il semble bien qu'elles doivent en somme se rattacher au rein polykystique. Nous avons vu en effet une

KYSTES DU REIN

()l)servalion, celle deKosinsky, que Ton pourrait peut-être ranc^er dans cette dernière catégorie et dans laquelle il n'existait (jue 7 kystes : ce fait nous a paru se rapprocher davantage en définitive des kystes séreux, et comme il concerne un enfant de le» mois, il établirait la congénitalité possible de cette affection. D'autre pari, nous savons ({u'il existe des faits dans les- (juels des kystes peu nombreux ont été constatés sur l'un des i-eins, tandis que Taulre était alfecté de dégénérescence polykystique. En oulrc, nous avons vu que, comme les i-eins polykysti([ues, les kystes séreux étaient souvent bilatéraux. Ces divei'ses considérations nous portent donc à penser qu'il s'agit d une seule et même affection. Quant à en reconnaître l'origine, cela paraît fort difficile. Un seul fait paraît probable, c'esl la formation des kystes aux dépens des cavités préexistantes (canalicules et capsules de Bowmann), Il ne semble pas qu'il puisse s'agir ici de lésions localisées de néphrite interstitielle : peut-être doit-on songera un néoplasme à forme kystique, bien que cette idée ne soit guère appuyée par la l'aible vitalité apparente d'un épithélium qui manque en bien des points et ne montre nulle part trace de prolifération active.

Pour les kystes hématiques, il s'agit quelquefois d'hématomes enkystés consécutifs à un traumatisme : il en est de même de ces cavités à contenu sanguin que l'on voit dans les néoplasmes et sur lesquelles nous avons longuement insisté dans la première partie de ce livre. Les vrais kystes hématiques sont ceux qui ont été primitivement séreux et dans lesquels les vaisseaux contenus dans les parois ont déversé une partie de leur contenu.

4" Symptômes. — Rien de plus indécis que la symplomatologie de cette affection. Elle n'a presque pas de signes en dehors de la constatation même de la tumeur.

Les malades se plaignent quelquefois de douleurs plus ou moins vives dans la région lombaire, comme dans le cas de Récamier; mais on trouve aussi notés au début : la dyspnée et l'œdème des membres inférieurs, une hématurie succédant ou non à un traumatisme, la fréquence des mictions. Rien de tout cela, sauf l'hématurie, ne peut attirer l'attention du coté du rein ; et, du reste, tous ces signes peuvent parfaitement man-

([Lier et la tuméfacLion abdominale demeurer absolument la seule manifestation sympiomatique.

La tumeur est de volume variable : il faut savoir qu'elle peut être énorme et en imposer pour un kyste de lovaire ; elle peut être franchement fluctuanle ou rénitente ou môme élastique et résistante lorsqu'il s'agit d'un kyste à contenu hémaiique. Elle ne proémine guère dans la région lombaire et tend à se développer immédiatement vers Tabdomen. En somme, son développement est très analogue à celui du rein polykystique dont on ne peut la distinguer que par l'unilatéralité et l'apparence lisse de la tumeur. Elle présente du reste tous les caractères des uéoplasmes du rein sur lesquels nous avons déjà longuement insisté : nous nous bornerons donc à renvoyer sur ce sujet à ce qui en a été dit plus haut. Un caractère assez particulier a été noté souvent dans les tumeurs de moyen volume, c'est la mobilité très prononcée- du néoplasme, mobilité qui porte immédiatement à faire le diagnostic d'uronéphrose dans un rein mobile.

La marche de l'alTection est des plus lentes : bien des malades ne s'en sont jamais aperçus; c'est par des anuées que se chiffre la période d'observation des malades : 8, tO ans et même davantage.

5" Diagnostic. — Il est difficile et rarement posé avec certitude :

Il y a lieu d'abord de se demander s'il s'agit bien d'une tumeur rénale : c'est encore un point sur lequel uous nous sommes étendus trop longuement plus haut pour qu'il soit utile d'y revenir. Nous rappelons seulement que l'erreur a été fréquemment commise avec un kyste de l'ovaire et nous signalons encore à ce sujet les précieux renseignements fournis par la phonendoscopie.

Ce premier problème résolu, il faut nuiintenant savoir de quel genre de tumeur rénale il s'agit. On arrive aisément à éliminer la plupart des causes d'augmentation de volume du rein, sauf cependant l'hydronéphrose ; celle-ci, en eflct, ressemble beaucoup à un kyste : même contenu pai'fois lluctuant, même paroi lisse, etc., le diagnostic différentiel doit donc être souvent impossible en l'absence d'antécédents de coliques néphrétiques. Cependant le calhétérisme urétéral permettra, lorsque

KYSTES DU HEIN

In sonde no peut pénétrer jusque dans le bassinet, de recueillir une urine rénale (pii sera normale dans le cas de kyste et plus ou moins altérée dans le cas d'hydronéphrose : lorsque la sonde nrétérale pénètre dans le bassinet elle permet, en retirant le liquide, le diagnostic l'erme d'iiydronéplirose.

Voici, à titre de curiosité, la liste des diagnostics cliniques posés d'après la statistique de Lejars.

Sur '27 cas, (S l'ois le diagnostic exact a été posé, avec ou sans ponction, 0 fois on crut à un kyste de l'ovaire, 5 ibis à un kyste du foie ou encore à une afTeclion maligne de répiploon,ù un kyste hydatiquede l'hypocondre gauche, à un ai)cès du foie, à une péritonite enkystée; G fois le diagnostic ne fut pas posé : mais, constatation curieuse, en aucun cas, ajoute Lejars, la tumeur ne fut prise pour une hydronéphrose.

Le pronostic est en somme bénin })uisque raffection évolue longuement, mais elle j>eut déterminer des phénomènes de compression ou se terminer par le tableau de l'urémie, par la suppuration, etc. Elle oblige donc à une intervention qui, ainsi que nous allons le voir, n'est pas dénuée de danger.

(■)'' Traitement. — On n'hésite plus guère actuellement qu'entre la néphrectomie totale et les extirpations partielles portant seulement sur la tumeur.

La ponction est à peu près abandonnée aujourd'hui comme procédé de traitement; Lejars cependant en relève 7 cas sur '20 malades opérés ; ces 7 cas ont fourni 7) guérisons et 4 morts : la mortalité est donc bien supérieure à celle des opérations plus complexes dont il nous reste à parler.

L'incision simple suivie de drainage est une méthode moins dangereuse puisque Morris sur 5 cas opérés note 5 guérisons opératoires; mais il faut savoir que ce procédé expose beaucoup aux fistules, puisque 5 de ces malades subirent cette complication. Lejars a relevé o cas de ponction avec injection iodée : les malades succombèrent à la péritonite, à l'infection purulente, à la septicémie; cette méthode doit être déOnitivement condamnée.

Les opérations dirigées actuellement contre les kystes séreux sont au nombre de trois : la néphrectomie totale qui sacrifie en même temps que la tumeur la totalité du parenchyme

rénal ; la néphrectomie partielle qui consiste à disséquer le kyste dans le parenchyme rénal, à faire ainsi son extirpation <;omplète et à suturer la glande; la résection de la paroi, opération beaucoup plus simple qui se borne à enlever la plus grande partie possible de la paroi du kyste.

En ce qui concerne la néphrectomie totale, Ouénu trouvait en pour les grands kystes du rein, 5 morts et 2 guérisons sur 7 cas. Lejars dans sa lieviie générale de 1889 en rapportait 16 observations (dont 2 seulement avec diagnostic exact) avec 0 guérisons et 7 morts. Nous avons recueilli depuis 7 autres interventions du même genre, toutes terminées par la guérison : on voit donc que le pronostic opératoire s'est fortement amélioré depuis 1800.

En somme, il est bien certain que la néphrectomie totale a notablement perdu de son ancienne gravité : elle n'en a pas moins le grave inconvénient de supprimer un organe qui, dans la grande majorité des cas, est presque entièrement sain. Aussi comprend-on fort bien que les chirurgiens se soient préoccupés de faire des dégâts moins étendus. Ils se sont donc rattachés aux deux opérations conservatrices dont nous venons de parler.

Les néphrectomies partielles ont été pratiquées assez souvent puisque nous en relevons 5 cas. Les observations appartiennent à Bardenhauer, Tuffier, Brackel, Morris, Ricard. Elles ont toutes été suivies de guérison ; cependant, dans le cas de Bardenhauer, on fut obligé de pratiquer secondairement la néphrectomie totale en raison des phénomènes infectieux.

Des opérations qui se bornent à la résection de la paroi kystique, nous ne connaissons que les trois exemples de Récamier, d'Antona et Albarran, avec ô guérisons.

Ces chiffres sont assurément insuffisants à juger la question : ils montrent cependant avec évidence que les opérations conservatrices sont moins graves à tous les points de vue : c'est donc à elles qu'il faut recourir.

Quant à la voie à suivre, il est à remarquer que, ordinairement, on interviendra pour une erreur de diagnostic; dans ces conditions on pratiquera évidemment la laparotomie. Mais en principe, il nous paraît préférable de suivre la voie lombaire ou parapéritonéale pour arriver sur la tumeur.

KYSTES DU REIiN.

REIN POLYKYSTIQUE

Nous avons déjà tlit que le rein polykystiquc se renconlrail à deux périodes très dilTérentes de la vie : chez le nouveau-né et chez Tadulle de 40 ou 50 ans. 11 esL probable qu'il s'agil chez Tun et chez l'autre (Tairections analogues. Elles méritent néanmoins une étude séparée. D'une part, en elTet, les lésions ne sont i)as absolument semblables; d'autre part et surtout, le rein polykystiquc de l'adulte oflVc une symplomalologic souvent très prolongée, que l'on ne peut trouver naturellement chez le nouveau-né, et peut quelquefois cire traité chiruroicalement.

Enfin les cas rares, mais bien constatés, observés de la naissance à '20 ans, nous ont permis de décrire, contrairement aux traités classiques, un troisième chapitre, celui du rein polykystiquc chez l'enfant.

HISTORIQUE

Les kystes du rein, connus depuis de longues années, n'ont été bien étudiés que dans ces derniers temps. On compte encore les examens anatomo-pathologiques précis et détaillés et leur pathogénie est bien loin d'être élucidée. La première observation, concernant un vieillard de 80 ans, est rapportée par Fabrice de Ililden; Othmar Heer publie en 1790 dans sa thèse le premier cas de rein polykystiquc congénital; ^^ illis, Bonnet, Léger, Bosc, Van Dœveren, s'en occupent; Plater et Morgagni attribuent à leur rupture la production de certaines ascites. Sandifort, Cliaussier, au commencement du xix'' siècle, en publient des exemples.

En 1(S20, Meckel fait paraître dans VArcliiv fiïr ÀnaLomie nnd PhijsioIo(/ic, une observation très curieuse dans laquelle il avait noté d'un côté la dégénérescence kystique, et de l'autre, l'absence complète du rein. Ce fait est très intéressant, parce qu'il attire dès ce moment l'attention sur les malformalions congénitales concomitantes des kystes des reins. Osiander en 1821,

REIN POLYKYSTIQUE.

Ileusinger en 18^27, tonl connaître des cas semblables. Mais ce fut Ràyer qui, dans son Traité des maladies du rein, étabHl véritablement au point de vue anatomo-palholooiquc, l'existence de la dégénérescence enkystée générale. C'est depuis cette époque que cette affection prit une place dans les traités de pathologie. Depuis, son appellation a été bien souvent modifiée. Rayer la nomma dégénérescence kystique des reins; Gruveilhier, transformation kysteuse; Lojars, gros rein polykystique ; Bouchacourt, dégénérescence hydatiquc et hydatiforme des reins chez le fœtus, d'autres cysto-adénome, etc.

Puis on s'aperçut que la maladie kystique était rarement isolée et dès lcS50, Bristowe signalait la coexistence des kystes du foie, qui furent étudiés plus tard par Frerichs, Lancereaux, RoUeston et Kantack, Bar et Rénon, etc.

Les notions pathogéniqucs étaient encore des plus vagues, lorsque Virchow publia, en 1855, une observation de dégénérescence kystique des reins avec atrésie complète du bassinet et des papilles; il proposa alors une explication pathogénique basée sur la présence dans les capsules et les canicules urifèrcs élargis de cristaux d'urate qui les obstruaient : le rein polykystique devenait alors, conformément à la théorie défendue pour d'autres productions kystiques, une distension simple des voies urinaires, par obstruction et rétention. Virchow ne tarda pas du reste à modifier son opinion: il chercha à établir que la distension par rétention était bien évidente, mais qu'elle résultait d'une sorte de néphrite, une papillite fœtale interstitielle qui, par prolifération du tissu conjonctif, aboutissait à la sclérose et à Tolditération des tubes. Nous aurons l'occasion de discuter plus longuement ces idées. Quoi qu'il en soit, la théorie de Virchow eut un retentissement considérable ; elle fut unanimement acceptée et défendue avec quelques variantes dans des mémoires successifs, par Beckmann, Erichsen. Hertz, Frerichs, etc.

Mais quelques années plus tard apparaissait une nouvelle interprétation. En 187G, Miclialowicz étudie la dégénérescence kystique du foie et des reins; sous l'iniluencc de Malassez, il rattache les kystes des reins à la maladie kystique du testicule, de la mamelle, des ovaires : il ne s'agit donc plus ici d'une lésion passive de distension, mais d'un processus actif de

KYSTES DU REIN

multiplication. Cette idée fut reprise et développée par d'autres auteurs. Brigidi et Severi, Chotinsky firent des kystes du rein de véritables adénomes; et cette théorie fut défendue ultérieurement dans de nombreux mémoires par Nauwerk et Hufschmid, Sabourin, Cornil et Brault, Hommey, von Kahlden, (^ouvelaire. Virchow avait déjà défendu ridcntité d'origine et de structure pour les kystes des reins chez l'adulte et chez le nouveau-né; Chotinsky confirma cette idée qui rallia progressivement la grande majorité des auteurs.

Jusqu'à cette époque, les auteurs n'avaient pas paru accorder une grande importance à une constatation cependant très fréquente : la concomitance, avec le rein polykystique, d'autres malformations, le plus ordinairement mulliples. Cependant, dès 1800, Koster avait émis l'idée d'un vice de développement. Cette idée fut reprise, en 1890, par Hanau dans sa thèse et précisée par Springer, en 1897, dans le sens que nous indiquerons ultérieurement.

Il faut remarquer du reste, ainsi que nous le verrons plus tard, que ces théories différentes — rétention, néoplasme, malformation — ne sont pas aussi exclusives qu'elles le paraissent au premier abord. L'idée patliogénique défendue par Virchow, la rétention, peut très bien se comprendre avec un vice de dévelo})pement caractérisé par l'oblitération des canaliculcs urinifères, de même qu'une malformation peut parfaitement se compléter par une évolution active des éléments cellulaires.

Pendant que se poursuivaient ces recherches anatomiques et patliogéniqucs, on cherchait aussi à établir la physionomie clinique de l'affection, du moins chez l'adulte. Strûbing en 1881, consacre un mémoire à cette étude; Chotinsky, Pawlowsky, Wagner, Ewald apportent des contributions plus ou moins importantes. Elle sont résumées dans l'excellent travail de Lejars, qui, i)aru en 1888, réunit nos principales notions sur la dégénérescence kystique. Depuis ont paru de nombreux articles dont on trouvera l'énumération à la bibliographie. Enfin, dans ces dernières années s'est ouverte une phase thérapeutique qui ne paraît pas du reste avoir grand avenir. Il est admis en effet depuis longtemps, et à fort juste titre, que la maladie étant d'habitude bilatérale, ne relève pas de la chirur-

ÉTIOLOCxIE.

gie ; cependant quelques chirurgiens sont intervenus soit par erreur, soit de parti pris pour agir contre un symptôme dominant. Nous verrons plus loin ce qu'il faut penser de ces tentatives.