V. — SARCOMES

L'étude des sarcomes du rein est plus confuse encore, si possible, que celle des tumeurs d'origine épithéliale, chaque auteui- employant une d(momination varialde pour désigner des tumeurs sendjlables et chacun admettant une interprétation j)athogénique dilTérente. Nous étudierons dans ce groupe les lumeurs d'origine conjonctive constituées par des cellules rondes ou t'usit'ormes et les angiosarcomes.

Ce n'est que depuis quehpies années que l'on admet dans le rein l'existence de tumeurs sarcomateuses primitives. « Des tumeurs secondaires, notamment des tumeurs métastatiques, dit \ irchow, se rencontrent assez souvent dans les reins et dans le l'oie; je ne puis par contre citer comme siège primitif des sarcomes que les glandes salivaires. » Depuis cette appréciation, qui date de l(S()(),on a rapporté un grand noml)re de cas de sarcomes du i-ein ; nombic d'auteurs pensent même que la plupart des tumeurs rénales sont des sarcomes.

rU.MKrRS l)L- l!KI\.

Au (lire de Gninow, Slunii aurail le premier décrit un cas de sarcome du rein, mais la première ohservaliou bien démonsli-alive paraît être celle de Kocher el Laiighans cpii ont rapporlé un cas de sarcome fusocellulaire. Neumann, en 188-2, réunit L" cas el liosenstein 50 cas, en 1880. Deu.v ans auparavani avaient paru les travaux, avec les premiers essais de classificalion, de Paul de Liverpool et de W^ndle. Depuis, les observations se sont multipliées à ce point que parmi les malades opérés de 1890 à 1901, nous trouvons 82 sarcomes cliez Tadulte et chez 1 enlant 80. Les travaux consacrés à ces tumeurs dans ces dernières années concernent surtout le sai-come de 1 entant qui est beaucoup plus fréquent à cet ài>e que le carcinome. Nous nous contenterons de citer le travail de Was-ner, celui de Goncetti sur le sarcome chez les enfants (1898) et la thèse de Bahuaud sur les tumeurs conjonctives du rein chez l'adulte.

A. — ÉTUDE MACROSCOPIQUE

Contrairement à ce que nous avons vu en étudiant les tumeurs épilhéliales, il n'est pas rare de trouver chez les

enfants les deux reins envahis jiar le sarcome. Jacobi,sur41 cas.

en trouve huit bilatéraux ; pour Paul, presque la moitié des cas de sarcome seraient hilaléraux, ce qui es!

évidemment très exa-

gère.

Nous ferons remarquer, en effet, que notre statistique comprenant tous les cas de

l-'iii'. Ô7. — Sarromc du rein. ,^ ^ i t i n

(n-npKs K. iy.in. k.) sarcome de 1 adulte

([ue nous avons pu trouver juscpi'en 1!)02, nous donne sur 8L> cas une seule tumeur bilatérale, celle de Vandervelde et encore dans cette observation il paraît s'agir de métastases dans le second rein. Chez reniant.

sur 175 cas de tumeurs de toute sorte publiés de 1890 à 1902, dont 80 étiquetées sarcome, nous ne trouvons ([ue trois tumeurs

l^lcltc Telles

Le côlé gauche serait d'après Jacobi plus souvent atteint que le droit; il trouve lô sarcomes h droite et 19 à gauche. D'après notre statistique nous trouvons :

\ à droite. ... 28 Chez l'entant j à gauche . . . 52

\^ à droite. . . . 50 Chez l'adulte ^ , gauclie ... 51

Le sexe teminin serait plus prédisposé que le sexe masculin : Kelynack trouve 55 lemmes pour 42 hommes et, à ne considérer quelles adultes. 20 femmes contre 10 hommes.

Notre statistique nous donne :

( hommes. . . . 59

^^^"It^^ \ lemmes. . . . 58

'\ masculin . . . 52 • • • \ féminin. ... 27

Le volume des sarcomes du rein est très variable. Chez l'adulte la tfimeur acquiert rarement l'énorme volume qu'on observe fréquemment cliez les enfants. La plupart des tumeurs de l'adulte ne dépassent guère le volume des deux poings; certaines ont pourtant acquis la grosseur d'une tête d'enfant (cas de Jeannell ou même d'une tète d'adulte (cas de Rowsing). Chez l'enfant on a vu des tumeurs très développées. Spencer Wells trouva, chez un enfant de 4 ans, une néoplasme pesant 9 kilogrammes. Van der Byl, au dire de Concetti, en aurait trouvé un pesant 15 kilogrammes chez un enfant de 8 ans. Paul décrit une tumeur qui pesait 6 livres alors que le reste du corps n'en pesait que 10. Le poids le plus considérable olisei'vé chez l'enfant est, d'après Jacobi, de 56 livres.

Les rapports de la tumeui- avec les organes voisins sont les mêmes que nous avons longuement décrits page 58 ; nous n'y reviendrons pas.

Les adhêroices de la tumeur aux orG:ancs voisins s'observent plus souvent chez l'enfant que chez Tadulte, ce (pii est dù au plus rapide développement de la tumeur. Pendant un temps variable le néoplasme reste limité au rein et, bi'idée par la

capsule. In tumeur peut alors être extirpée facilement; mais la capsule elle-même est envahie et des bourgeons de la tumeur atteignent les organes voisins. Même chez Tadulle, où la tumeur reste souvent limitée pendant longtemps, nous avons vu dans une de nos pièces la veine rénale et la veine cave envahies par la tumeur; plusieurs opérateurs ont rencontré des adhérences difficiles à détacher au niveau surtout du pôle supérieur du rein et Lotheiss en dut dans un cas laisser pendant l'opération une portion de la tumeur qu'il ne put détacher. Nous ferons remarquer surtout la fréquence des adhérences à la capsule surrénale à cause des dangers opératoires qui en sont la conséquence.

Formes macroscopiques. — Lorsqu'on examine la tumeur elle-même, dégagée de ses connexions, on peut reconnaître différentes variétés qui correspondent en partie au siège primitif de la tumeur dans la capsule, dans le parenchyme du rein ou au niveau du hile.

1° Les tumcnrsnées de la capsule propre du rein peuvent former une masse limitée qui refoule plutôt qu'elle n'envahit le tissu du rein dont elle se trouve elle-même séparée par une couche de tissu conjonctif ; d'autres fois, la substance rénale est infiltrée sans ligne précise de démarcation. Dans une intéressante observation de Day, la tumeur se trouvait complètement incluse entre la capsule et la partie antérieure du rein. Kelynack donne, d'après Targett, la description suivante d'une tumeur qui se trouve au Musée du Royal Collège of Surgeons et qui provient d'une fillette de o ans : la tumeur a 8 pouces de long et à la coupe on voit que le rein forme une masse triangulaire incluse, dont la base correspond au bord interne du rein tandis que la pointe, dirigée en dehors, est formée par un prolongement conique de la substance corticale. Au niveau de la partie supérieure de l'organe, la substance corticale est très petite mais peut encore être séparée delà tumeur; au niveau de cette extrémité, le tissu rénal se prolonge sur la tumeur dans une étendue plus grande qu'un pouce. La partie inférieure du rein est aplatie par pression et séparée de la tumeur par la capsule fibreuse.

Dans d'autres cas rares, le rein conserve sa forme et se trouve plus ou moins complètement entouré par le néoplasme.

2" Les tumeurs nées au niveau du hile du rein (fig. 58 et 59),

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Fiii'. oS. — Sarcome du rein né au niveau du bile. (D'après Morris.)

dans le lissa conjonflir qui entoure les vaisseaux et les urelères, ont été signalées par Abercroml)ie et bien étudiées par Targett. De nombreuses observations signalent dans ces cas ((ue la lunieur pénètre dans le rein avec les vaisseaux se bornant, quelquefois à refouler le tissu rénal quelle aplatit et dont elle reste séparée par une épaisse capsule, tandis que dans d'autres cas, dans un point quelconque, la tumeur envahit et détruit le tissu rénal. Dans r ob se rva t i o n d e \' i g n a rd , publiée par Baliuaud, le néoplasme pouvait en grande partie être sépare du tissu rénal refoulé.

3" Les lumeurs sarcomateuses naissent le plus souvent dans le parenchyme du rein. On les y observe sous deux formes, Tune rare, c'est le sarcome infiltré ; l'autre fréquente, c'est le sarcome nodulaire.

Dans la forme infiltrée le l'cin a conservé son apparence extérieure et se trouve infiltré en totalité par les éléments néoplasiques comme da ns les observations de Krause, de William, de Banti et de Wehland.

Dans la forme nodulaire, le sarcome forme une tumeur qui se développe dans un point quelconque du rein qu'elle détruit dans son'rapide accroissement.

Fiff. 39.

Coupe (lu rein représenté (iy. Ô8.

Lorsque la liimciii' a acquis les tliniensious considérables doiil nous avons parlé, loulc Iracc du roin j)oul avoir disparu. Le plus souvcnl la luincur cnvaliil une ilos exti-éniilés su|)crieui'<' ou iid'érieurc tlu iciii donl une parli(> reste nellement i-econnaissable (fig. 40); i)lus rarenienl la lumeur siège sur la partie médiane du rein dont les deux p()les soJil respectés.

Rarement on a l'occasion d obsci-ver les sarcomes à leur période de début: l'un de nous a publié à cet égard un cas inté-

Fii:. iO. — Sjircoinc du rein. (D'niirès Morris.)

ressanl : la tunieui-, qui est rej)roduite figures 41 et présentait le volume d\ine noisette et faisait une petite saillie au niveau du bord convexe du rein; à Tintérieur de Toi-gane, le néoplasme se prolongeait sans ligne de démarcalion nette jusque près de la base des pyramides. Cette tumeur fut enlevée il y a près de six ans par une népbrectomie partielle; actuellement encore la malade est en bonne santé. Israël extirpa un rein non augmenté de volume qui portait sur la face antérieure du pôle inférieur une petite tumeur faisant une proéminence demi-spbérique du volume d'une cerise. C'était une lumeur molle qui passant à travers la substance médullaire venait, à d'avers un calice, faire bernie dans le l)assinet.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lorsque les sarcomes ont acquis un certain volume ils forment une tumeur qui augmente irrégulièrement le volume d une partie du rein qui apparaît bosselé à son niveau et recouvert de sa capsule. La tumeur est d'ordinaire molle ou présente des

parties ramollies ; rarement sa consistance est élastique ou dure.

.1 la coupe, le sarcome est souvent séparé de la partie persistante

Fig. U. — Sarcome du rein.

Néphrectoinie partielle par Albarran.

(Obs. 318.)

Fifj. l-I. — Sarcome du rein; coupe de la lumeur représentée Vi^. il. On reniar(|ue que la lumeur est tout entière silu('0 flans la zone corticale. A gauche du dessin, siu' la limite de la tumeur on voit un petit lipome sous-capsuiaire.

Fig. lo. — Sarcome du rein. (D'après Kelynack.)

du rein par une capsule conjonctive bien 'limitée au moins dans certains points; plus rarement les limites de la tumeur et du tissu sain sont vagues et indistinctes. Le néoplasme a souvent l'aspect ordinaire des tumeurs encéphaloïdes et sa masse grisâtre est plus ou moins marbrée de rouge ou de jaune; souvent on trouve des portions ramollies dégénérées, des foyers hémorragiques et des pseudokystes; presque toute la tumeur peut être ramollie et formée par une coque capsulaire contenant une bouillie noirâtre, de couleur chocolat. Il n'est pas rare de

voir des cloisons plus claires donner à la coupe des sarcomes une apparence vaguement alvéolaire; parfois les alvéoles, petits et réguliers, donnent à la tumeur un aspect gonflé comme dans un des dessins de Kelynack, que nous j-eproduisons fi"'ure 4').

B. — ÉTUDE WICROSCOPIQUE

On rencontre dans le rein des sarcomes fasciculés, des sarcomes embryonnaires et des angiosarcomes; sou\ ont ces différentes formes sont associées entre elles.

1" Sarcome fusocellulaire. — Il est assez fréquent.

^^oici un dessin représentant cette variété (fig. i4) : on voit

' ~~ {.VMktm-'

Fiir. 4i. — Sarcome l'iisocclliilnire.

que la tumeur est formée d éléments fusiformes nettement nucléés et groupés en faisceaux. Ces faisceaux ont été coupés par le rasoir, suivant des incidences variées, ce qui donne en somme, Taspect classique du sarcome fasciculé. Par endroits ces éléments cellulaires sont remplacés par des groupes de

AXÂTOMIE PATHOLOGIQUE.

cellules arrondies plus jeunes. On trouve parfois des parties de la tumeur ayant subi la dégénérescence hyaline; Manassc a rencontré la substance hyaline sous forme de granulations rondes ou allongées, ou semi-lunaires, souvent disposées autour du noyau, ressemblant à première vue au glycogène, mais ne présentant pas la réaction iodée.

Il est intéressant d examiner la limite entre le rein et la tumeur (fig. 45); à un faible grossissement il semble que la tumeur s'isole très nettement du rein. Mais lorsqu'on examine plus attentivement avec un objectif plus fort, on voit bien qu'il existe une zone de transition dans laquelle les faisceaux de la tumeur pénètrent entre les tubes urinifères qu'ils dissocient en quelque sorte, tandis que ceux-ci sont visiblement comprimés. Quelques-uns môme paraissent être transformés en cordons cellulaires pleins. Si même on étudie des régions plus centrales de néoplasme, on y voit quelquefois des groupements arrondis de cellules ayant gardé le caractère épithélial et qui semblent répondre à des tubes urinifères englobés dans la tumeur mais conservant encore leur individualité. Les sarcomes de la variété qui nous occupe ont relativement peu de vaisseaux.

2" Sarcome globocellulaire. — Nous en avons fait dessiner un exemple (lig. Ki) ; on voit que la lumeur est constituée essentiellement par des cellules rondes, petites; mais dans le cas actuel les vaisseaux ont pris un développement considérable, le néoplasme est criblé par de véritables lacunes sanguines et, par endroits, le sang a fait irruption dans la masse de la tumeur dont il a dissocié les éléments.

Pi^T. io. — Sarcome du rein. Coupe portant sur la limiLe du rein et de la lumeur.

On voit donc en somme que ces variétés présentent peu de particularités intéressantes. Ce sont des sarcomes tels que ceux que l'on rencontre dans d'autres organes. Il faut signaler cependant que Manasse a vu des éléments fusiformes à deux ou plusieurs noyaux qu'il considère comme de véritables cellules géantes. Il pense aussi, un peu à la façon de Sabourin pour les fd) rosarcomes, que l'élément épitbélial prend part à la constitution du néoplasme. Le même auteur a vu, sur les éléments sarcomateux, une line striation longitudinale qui a

rig. iG. — Sarcome globocellulaire avec vasle lacune sanguine.

du reste été décrite par Ackermann dans son travail sur le sarcome.

Nous voudrions signaler en terminant un cas publié par Webland sous le nom de sarcome diffus bilatéral ; il n'en a trouvé que deux observations semblables de Banti. Sur un enfant de dix mois, on trouva à l'autopsie les deux reins uniformément augmentés de volume, jusqu'au quadruple du volume normal. Sur des coupes, on voyait le parenchyme rénal tout entier pénétré de façon diffuse par de petites cellules rondes au milieu desquelles se trouvaient épars les canalicules et les glomérules; rinfiltration cellulaire était absolument régulière, peutêtre plus accentuée dans la substance corticale. L'épitbélium des canaux urinifères ne présentait pas de processus dégénératifs ;

ANATOMIE PATFIOLOGIQUE.

il u"y avait pas de cylintli-cs, mais par ])laces, les tubes semblaient comprimés. Les olmnérules étaient éi>alement normaux. En résumé, il s'agissait d une hypertrophie de l'organe due à l'inliltration diffuse par de petites cellules rondes. L'auteur, après avoir discuté l'hypothèse de gros rein blanc et d'infiltration leucémique, conclut à une dégénérescence sarcomateuse primitive des deux reins.

T)" Angiosarcome. — On a désigné sous ce nom des tumeurs entourées d'une ca[)sule conjonctive, atteignant d'ordinaire une |)artie du rein et de consistance tantôt molle et tantôt i'erme. Leur histoire est du l'cste tout entière histologique.

Leur évolution clinique serait lente et souvent ne donnerait pas l'impression d une tumeur maligne.

De toute cette élude anatomo-pathologique si malaisée à exposer, la question des angiosarcomes est une des parties les |)lus difficiles. La raison en est qu'on a décrit sous ce nom un certain nombre de tumeurs différentes; et, d'autre part, le terme même d'angiosarcome suppose une origine vasculaire qui est loin d'être démontrée dans tous les cas.

Il est indispensable, pour fixer préalablement les idées, d'établir une classification qui ne vise nullement du reste à une j'écllc valeur objective : elle nous permettra seulement de com- |)rendre les travaux publiés et les opinions émises. Les auteurs, les Allemands surtout, ont décrit, en effet, sous une forme plus ou moins explicite, souvent assez obscure, trois variétés de lunieui's qui peuvent du reste se combiner dans une certaine mesure, si l'on en croit les observations :

sdngiiins, c'est-à-dire des lumeurs sarcomateuses, développées aux dépens de l'endothélium des vaisseaux sanguins (pii prolifère considéral)lenient; ce sont surtout des endothélionu^s veineux;

'2" On a décrit aussi des endothéliomes lijiiij/haticptes^ tumeurs de la catégorie des i)récédentes, mais résultant de la prolifération des cellules de revètemcid des cavités lymphatiques ;

T)" Enfin on a décrit des .^arcoincs périvasculaires cpii ne dillerenten principe des sarcomes étudiés plus haut que par les i-apporls de leurs cellules avec les nombreux vaisseaux qui les

TUMEURS DU PARENCHYME RÉNAL CHEZ jAVDULTE.

j)ar(X)in-eiit. En l'ail, les tumeurs qu'on a décrilcs sous ce nom sont crordinaire très dilïerentes, microscopiquement, des sareomes lé^^i limes : elles prendraient leur ()i-if>ine dans le tissu conjonelir qui accompagne les vaisseaux ou plutôldans le pcriliiélium d"El)ertli qui double Tendothélium sanguin et que certains considèrent comme étant simplement rendolhélium de la gaine lymphatique périvasculaire.

Nous réunirons les trois variétés sous la dénomination commune d'angiosarcome, qui est du reste celle qui a été adoptée [tar de Paoli.

Nous répétons que cette division est, |)our le moment, purement terminologique; nous essaierons plus tard de Tadapteiaux faits.

Ici, plus qu'ailleurs peut-être, il est indispensable de donneides types précis. Nous trouverons sans contredit les meilleurs dans les travaux de de Paoli qui, le premier, croyonsnous, a décrit des angiosarcomes du rein, et dans Tarticlc de Driessen.

En 1800, de Paoli, qui paraissait ignorer les travaux de Grawitz, publia dans les Zieglers Beilrcujc^ sous le nom d'angiosarcome, plusieurs observations de tumeurs du rein dont voici les caractéristiques liistologiques.

Ce qui frappe dans la tumeur de l'observation 1 1 (ig. 47), c'est le nombre considérable de vaisseaux et surtout de capillaires. Autour d'eux se trouve immédiatement un manteau de cellules disposées suivant une ou plusieurs rangées, et directement en contact soit avec l'endotliélium, soit avec \v tissu conjonctif périvasculaire. Dans l'intervalle des cylindres cellulaires ainsi constitués, on voit un tissU conjonctif lâche, souvent inhllré de globules l'ouges et ayant subi par places la dégénérescence^ liyaline. Cette disposition périvasculaire des cellules se retrouve partout où des modifications secondaires n'ont [)as altéré le caractère primitif de la tumeur.

En outre, les cellules, comme cela se voit bien sur la figure, ont subi en grand nombre une dégénérescence hyaline; ce sont au début des petites boules claires qui apparaissent dans le protoplasma, lequel se transforme bientôt en une masse sans noyaux. Cette dégénérescence peut atteindre plus tard, ou même primitivement, le vaisseau central et le tissu conjonctif intersti-

ANAÏOMIE PATHOLOGIQUE.

tiel de la tumeur, arrèlant ainsi, dit de Paoli, le développement de la tumeur.

Ce tissu néoplasique très riche en capillaires, à parois fragiles, est fréquemment le siège d'extravasats sanguins souvent appréciables à l'œil nu, et siégeant aux points où Taltération hyaline est la plus accusée : on voit alors des soi:tes de kystes hémorragiques tapissés

d'une couche épithélioïde.

Voici donc une tumeur de structure un peu spéciale en ce sens qu'elle est formée de cylindres cellulaires en dégénérescence hyaline disposés autour des vaisseaux : il semble bien cependant que la structure ne soit pas si caractéristique par places :

une autre ligure, que nous n'avons pas reproduite, pour ne pas allonger indéfiniment ce chapitre, montre bien, en effet, une cavité recouverte d'une couche épithélioïde, très analogue à celles que nous avons décrites dans les carcinomes.

La seconde observation de de Paoli est un peu différente de la première. On y voit encore des cylindres cellulaires, mais la disposition alvéolaire est très nette en d'autres endroits : l'auteur reconnaît que, par endroits on croit avoir affaire à un cancer. iMais lorsqu'on y regarde de près, on voit bien que des travées principales partent une foule de cloisons secondaires renfermant des vaisseaux. Voici cependant une deuxième figure relative à cette observation, qui montre un entassement périvasculaire des cellules épitliélioïdes, sans qu'il paraisse y avoir de tissu conjonctif intermédiaire (fig. 48).

Des pièces de ce genre ne sont pas très rares; nous en possédons plusieurs exemples. En voici une (fig. 49) qui, à la dégcT-

Fig. 4-7. — D'après de Paoli.

Ziegler's Beiir., 1891), t. 8, pl. X, fig. 1. Angiosarconie avec dégénérescence hyaline. Les cylindres cellulaires sont disposés autour des capillaires et séjiarés par un tissu conjonctif infiltré île sang.

nérescencc hyaline près, nous paraît se rapprocher assez nettement du type de Paoli : mêmes cellules volumineuses, claires, même richesse de slroma conjonctif et vasculaire, et surtout même disposition périvasculaire des éléments épilliélioïdes. Or, en d'autres points de la même préparation, nous avons i-elrouvé nettement la structure de Tépithéliome à cellules claires, avec ses belles cellules épithéliales et ses cavités, non plus virtuelles et creusées par le sang, mais réelles, avec un

beau revêtement cellulaire clair.

Ouelques années après de Paoli, Driessen décrivit dans le même recueil deux observations analogues. Des rapports intimes des cellules néoplasicpies avec les capillaires, des dirférences qui existaient entre les cellules ncoplasiques et celles du rein, il concluait lui aussi à un angiosarcome et plus spécialement à un endothéliome.

On trouve dans l'important travail de Manassc, que nous avons déjà eu l'occasion de citer plusieurs fois, des documents plus précis en ce sens qu'il dis-

Fig. tS. — D'nprcs de Paoli.

Ziegler's Daitr., IS'JO, t. S, pl. X. lig. 5. Angiosarcome avec dégénérescence hvaline des cellules.

tingue les endothéliomes veineux

des endothéliomes lymphatiques; malheureusement ce travail est un peu pauvre en figures relatives à ces tumeurs. En ces matières, il serait nécessaire de discuter sur des préparations; les dessins ne sont qu'un pis-aller, mais ils sontindispensables. La première observation de Manasse est intitulée sarcome périvasculaire. On voit, en effet, sur le dessin qu'il en donne, un manteau cellulaire à plusieurs couches entourant des capillaires réduits à leur paroi endothéliale ; ces cellules ont du reste nettement l'apparence épithélioïde. Mais dans la même tumeur, il y avait, dit-il, des parties sarcomateuses fusiformes vraies, nettement reconnaissables et différentes des précédentes. Le tissu conjonctif du stroma était disposé en certains

points de façon à consliliicr des alvéoles; on pouvail voir qu'd élait formé de vaisseanx oblitérés on bien en dégénérescence liyaline. Dans les points considérés comme les plus récents de la tumeur, les cellules s'adossaient directement à l'endothélium; eontrairemeni au slroma, elles n'avaient subi en aucun point la dégénérescence hyaline.

La deuxième observation de Manasse est qualifiée endotliéliome veineux (pas de figures). La partie centrale, dit-il, était

\'.K - Epillirlioiiia à cellules claires ;ilTc(i;inl la disposilinn que l'on ohscrve dans les liimeiirs diles aiiiîiosni'çoines.

formée (l"iin lissu solide analogue au tissu conjonclif. Dans les parties plus jeunes, il y avait des cavités i-ecouvertes d'un épi- Ihélium : ces cavités coiumunicpiaient, avec des lul)es cyliudriqucs recouverts d'un endotliélium qui deveuait pi-ogressiv(^ment plus volumineux pour se fusiouiier avec l'éiiithélium. Toutes ces cavités étaient pleines de sang, et comme il n'y avait pas d'inflexions caractéristiques des lymphatiques, AJanasse les considéra comme des veiues : on voyait, en etTet, il la limite de la tumeur, des petites veines dont l'endothélium était en prolifération. — 11 est difficile, en l'absence de ligures, de discuter utilement cette observation.

96 TL'MEQRS DL' PARENCHYME RÉNAL CHEZ L'aDULTE.

Mniiasso rapporte enfin un dernier cas qu'il qualilie enclotliéliome lymphatique avec formations kystiques. Il en donne un dessin qui représente des travées de cellules épithélioïdes anastomosées. Tous les lymphatiques et môme les fentes lymphatiques, dit-il, étaient pleins de cellules néoplasiques; on voyait même des fentes remplies en partie de cellules néoplasiques, en partie d'endothélium. Ces amas de cellules cancéreuses dans les lymphatiques ne sont pas rares dans les carcinomes; mais il fait remarquer que nulle pari on ne voyait d'endothélium dans les lymphatiques ainsi distendus, ce qui tendrait à prouver qu'il s'était transformé en néoplasme. Malgré tout, on peut se demander si les cavités ainsi observées étaient véritablement lymphatiques, surtout lorsqu'on considère l'aspect nettement épithélioïde des travées cellulaires.

Hildebrandt a décrit dans le tome XLVII de Arcli.f. I. lin. Cliir. , une tumeur dont l'aspect, à un faible grossissement, rappelle singulièrement les carcinomes alvéolaires décrits dans un chapitre antérieur. Ce sont des cavités, de volume variable, quelques-unes assez grandes avec revêtement épitliélial. Les cellules sont, en certains points, nettement disposées sur une seule couche; en d'autres endroits, il y en a plusieurs qui finissent par former des alvéoles pleins. Par l'étude des forts grossissements, il a vu que le tissu conjonctif qui formait la capsule de la tumeur envoyait dans sa masse de fines librilles constituant des alvéoles secondaires souvent réduits à une seule cellule. L'une de ces figures montre même les éléments de la tumeur naissant aux dépens du périthélium d'un capillaire.

Telles sont, croyons-nous, brièvement résumées, les observations les plus intéressantes et les plus démonstratives d'angiosarcome du rein.

Il n'est point aisé d'en tirer des conclusions. S'agit-il de sarcomes ou de cancers? 11 n'est point douteux que l'on a trouvé des tumeurs de ce genre dans des tissus tels que la pie-mère (Eberth, Arndt), le péritoine et les ganglions lymphatiques (Friedlander), les os (Driessen), en un mot, en des points où il ne saurait être question de carcinome primitif.

Mais d'autre part, il est certain que l'on a compris sous le nom d'angiosarcome des tumeurs d'origine épitliéliale; nous ne

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 97

cilerons que notre cas, dans lequel la tumeur présentait par endroits la structure indiquée par de Paoli, tandis qu'en d'autres points, elle apparaissait comme une tumeur épithéliale.

En outre, dans certains cas, étiquetés angiosarcomes, on a trouN'é des lymphatiques injectés de cancer, des ganglions tuméfiés, etc. ; or, tout cela ne répond guère aux caractères habituels du sarcome ou de l'angiosarcome qui s'adresse de préférence au système veineux.

En somme, les arguments invoqués pour l'origine endo- ou

Fig. 50. — Épilhclionia à cellules claires; rapports intimes des cellules avec un capillaire.

périlliéliale résultent principalement des rapports des éléments cellulaires de la tumeur avec les vaisseaux et aussi de la considération des formes de transition.

Le premier argument nous paraît être de moindre valeur qu on ne le dit généralement. Ne voyons-nous pas dans bien des tumeurs manifestement épithéliales se produire des hémorragies résultant de la fragilité des parois vasculaires? C'est au conraire un caractère assez habituel de ces tumeurs d'être hémorragiques. D'autre part, le fait que les cellules sont en rapport immédiat avec Tendothélium n'est pas beaucoup plus démonstratif en soi. Voici une préparation provenant d'une tumeur

que nous considérons comme un épilliélioma à cellules claires; on peut constater que les rapports des cellules néoplasiques avec le gros vaisseau central sont très intimes (fig\ 50).

En outre, il existe dans la vessie et dans le bassinet des tumeurs bénignes, dont le stroma se trouve réduit, peut-on dire, à un capillaire recouvert d'un manteau cellulaire à plusieurs couclies ; la seule différence est que, dans ce cas, le néoplasme s'étant développé dans une cavité et non au milieu d'un tissu assez dense, les cylindres cellulaires flottent indépendamment les uns des autres. Et ces tumeurs n'ont jamais été considérées comme des angiosarcomes.

L'argument tiré de la considération des formes de transition a plus d'importance. On peut cependant toujours lui faire une objection de principe : des constatations de ce genre sont extrêmement délicates : Virchow a vu autrefois des cellules carcinomateuses naître du tissu conjonctif. Il est toujours hasardeux en effet de conclure d'une concordance dans l'espace à une succession dans le temps. Cette première objection est évidemment d'ordre un peu secondaire : de ce qu'on s'est trompé, il ne faut pas conclure que l'on doit toujours se tromper; mais il y a d'autres causes d'erreur : il est toujours difficile de dire si une cavité que l'on voit remplie d'éléments épithéliaux est une veine ou un lymphatique, de dire même si c'est une cavité véritablement préformée et non une loge creusée par la tumeur dans le tissu environnant.

Les partisans de la doctrine de l'angiosarcome disent que dans les cavités vasculaires l'endothélium n'existe plus : il a proliféré pour donner naissance aux cellules de la tumeur. Comment savoir dans ces conditions s'il s'agit bien d'une cavité vasculaire? Si même l'on trouve une masse néoplasique dans un lymphatique, cela n'a rien de bien surprenant, puisque les tumeurs épithélialcs se propagent souvent de cette façon. Si on la trouve dans un vaisseau sanguin, rien ne prouve non plus qu'il ne s'agisse pas d'un bourgeon de la tumeur qui a perforé la paroi; nous avons en effet signalé en son temps la tendance des tumeurs malignes du rein à envahir le système veineux.

Nous n'entendons pas cependant contester certains faits qui paraissent bien précis. Certains dessins sont assez démonstratifs. Témoin celui-ci que nous renroduisons d'après les figures

Fig. .il. — D'après Manasse. ]'irchow's Avch., 18%, l. 115, pl. V, fig. 5. EntlotlKMiome lymplialique. Phase initiale (le la proliléralion de l'endoLhéliiim lyinphaliqiie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 99

de Tarticle de Manasse. C'est un capillaire lymplialique dans lequel lendothélium est entré en prolifération et a formé un véritable nodule cancéreux ; témoin encore un autre dessin du même genre que l'on trouve dans la planche qui accompagne l'article de Hildebrandt. Pour notre part, nous avons cherché vainement des images aussi nettes.

On peut encore opposer à ces conceptions le fait que, malgré tout, ces tumeurs présentent par endroits la structure alvéolaire, si nette que de Paoli est oblige d'admettre l'atrophie du tissu conjonctif et des vaisseaux; cela n'est guère le fait d'un angiosarcome.

Les défenseurs de l'angiosarcome ont fait encore ressortir la dissemblance entre les cellules de la tumeur et celles du rein ; mais l'on sait combien l'évolution néoplasique trouble profondément l'organisation cellulaire. On a fait valoir aussi l'existence ordinaire d'une capsule : il n'est point nécessaire de faire remarquer que les tumeurs de l'origine épithéliale la plus évidente, les adénomes, sont très ordinairement munis d'une capsule; les cancers les plus légitimes du rein sont très souvent encapsulés, au moins par places, on l'a vu.

On a dit que l'apparence épithélioïde des éléments néoplasiques n'était pns une preuve de leur origine épithéliale, que cet aspect était dù h la présence du glycogène qui se trouve répandu en abondance dans les cellules; sans doute, mais on ne peut nier que ce ne soit là une présomption raisonnable pour la nature épithéliale.

A côté de cela, il faut savoir reconnaître que certaines tumeurs du rein présentent une structure surprenante. On y rencontre des masses où ne se voit pas l'apparence alvéolaire, mais où, par contre, on voit une énorme abondance de fins vaisseaux et un réticulum conjonctif à la fois très mince et très nombreux délimitant des alvéoles tellement étroils qu'ils en

deviennent unicellulaires. Voici une préparation empruntée à notre collection qui est très intéressante à ce point de vue (fig. 5^2).

Nous pensons donc en définitive que certains néoplasmes du rein doivent être considérés comme ne prenant pas leur origine

Fi^. 5i. — Epilhélioma à cellules claires. Figure montrant les fines trabécules qui ai'rivcnl à délimiter des alvéoles unicellulaires.

dans Tépithélium. Est-ce à dire pour cela que ce soient vraiment des angiosarcomes? Nous discuterons plus loin la question de l'origine de ces néoplasmes aux dépens des noyaux capsulaires aberrants. Il est possible que ce soit là la solution du problème et que les tumeurs que nous venons de discuter se trouvent être simplement des néoplasies des germes capsulaires aberrants.

Ouant à la question de savoir dans quel cas il s\ngit d un endothéliome lympbatiquc et dans quel cas d'un endothéliome sanguin, il nous paraît très aventuré de vouloir la tranclier.

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