V. — CAS DE MYASTHENIE AVEC ANOMALIE THYMIQUE

Nous rapportons, d’abord, deux observations recueillies dans le service de notre maître, le Prof. agrégé Alajouanine, à l’hospice de Bicêtre. Nous faisons suivre ces observations de vas relevés dans la littérature, cas que nous divisons en trois groupes principaux : 1) myasthénie avec tumeur thymique ; 2) myasthénie avec hyperplasie thymique ; et 3) myasthénie avec « persistance » thymique. Nous subdivisons, autant que le permet la description anatomique, chacun de ces groupes en tumeurs sans lobulation nette, et tumeurs lobulées. À ces groupes, nous ajoutons quelques observations de myasthénie avec tumeurs médiastinales, dont l’origine thymique, probable, n’a pu être fixée par leurs auteurs. Nous résumons tous ces cas suivant le plan : a) histoire clinique ; b) examen macroscopique du thymus ; et c) examen histologique. Enfin, nous mentionnons les cas de myasthénie sans anomalie thymique constatable, ou avec atrophie thymique.

L — MYASTHENIE AVEC TUMEUR THYMIQUE.

1) OBSERVATIONS RECUEILLIES DANS LE SERVICE DE M. LE PROF. AGREGE ALAJOUANINE A L’'HOSPICE DE BICETRE.

Observation 1. - Alajouanine, Hornet, Thurel et André (1936) (1)

Il s’agit d’un homme de 40 ans qui remarqua en décembre 1934 une gêne de la parole en fin de journée. En mars 1935, la mastication des aliments solides devient pénihle et parfois se produit un reflux des aliments par le nez ; en mai 1935 le malade est obligé le soir de sou-

(1) Observation pukliée dans la « Revue Neurologique », t. 65, No 3, mars 1936, pp. 559-564.

tenir de ses mains sa tête qui a tendance à tomber ; en juillet 1935, les troubles de la phonation, de ‘a mastication et de la déglutition s’accentuent ; les paupières sont tombantes à la fin de la journée : la marche donne lieu à une fatigue rapide ; il y a de la gêne dans les petits mouvements des mains un peu prolongés. Ces troubles augmentent peu à peu.

Quand nous voyons le malade, au début d'octobre, le diagnostic de myasthénie que suggère déjà l’histoire clinique est confirmé aussitot par l'examen : facies atone, mâchoire inférieure tombante, ptosis bilatéral avec limitation de l'élévation des globes oculaires et diplopie dans le regard en haut, atteinte faciale bilatérale, paralysie importante du voile du palais et du pharynx, parole nasonnée et s’épuisant vite, parésie s’accentuant à l'effort des muscles du cou et de la racine des membres supérieurs, sans atrophie, ni modifications des réflexes.

Le liquide céphalo-rachidien est normal ; la réaction de Wassermann est négative dans le sang. L'étude humorale est négative. L'examen électrique montre une réaction de dégénérescence discrète et partielle dans les muscles de la face et à la racine des membres supérieurs, sans réaction myasthénique nette,

En dehors de ce syndrome myasthénique qui n'offre qu’une seule anomalie, celle des réactions électriques, deux faits attirent l’attention sur le médiastin : l’existence d’une toux quinteuse par intervalle, s’exagérant ou apparaissant surtout dans le décubitus dorsal ; de plus la percussion révèle une zone de matité parasternale gauche, de forme arrondie, surmontant la région précordiale, sans autres

signes fonctionnels, en pa'ticulier sans modifications du fonctionnement cardiaque. La 1 supposer la clinique : il existe une ombre lumineus s-cà u

de forme serrondie dans sa partie postérieure, qui laisse libre le

médiastin postérieur, accolée à la paroi sternale dans sa partie antérieure. C’est l’image typique d’une volumineuse néoformation thymique (voir fig.).

La radiographie du thorax en position frontale montre l’existence au-dessus de l’ombre cardiaque d,une seconde omb.e ayant la même étendue, et reproduisant grossièrement l’image d'un cœur dont la pointe serait dirigée à gauche. À gauche de la ligne médiane, on voit sa limite qui commence à l’union du 1/3 supérieur et des 2/3 inférieurs du bord gauche du cœur, à 5 cm. de la ligne médiane. Elle décrit ensuite une courbe assez régulière, quoique légèrement bosselée, à convexité externe, atteignant son maximum à une distance de 8 cm. 1/2 de la ligne médiane. Au niveau du premier espace intercostal, elle approche le bord sternal. A droite, l'ombre dépasse le bord droit du sternum décrivant presque une ligne droite qui s'écarte de lui progressivement de haut en bas. Dans sa partie inférieure, le bord droit de l'ombre anormale fait une courbe à convexité externe plus saillante. On voit donc, que cette ombre occupe l'aire sternale, la dépassant de chaque côté, à gauche plus qu'à droite. En haut, on distingue l’ombre aortique, qui ne montre rien d’anormal.

Gbs. 1. — Radiographie de face (cas d'Alajouanine, Hornet, Thurel et André). Tumeur du thymus ; image donnant l'aspect de deux cœurs superposés.

Sur les radios de profil, on voit que cette ombre occupe le médiastin antérieur. Elle n’est pas animée de battements, et ne paraît pas avoir de rapports avec l'aorte, la trachée, ou les bronches. Quant à sa limite supérieure, elle est difficile à préciser ; toute ce qu’on peut dire, c’est que l’ombre s’amineit au-dessous du manubrium sternal.

aie

Eliminant le diagnostic d’anevrysme aortique, d'adénopathie trachéobronchique, ou de néoformation du médiastin postérieur, on conclut à celui de tumeur thymique.

Le malade meurt subitement à la fin d'octobre. Nous n'avons pu faire l’autopsie complète, mais nous avons prélevé un fragment de la tumeur médiastinale au niveau de la partie interne du 2° espace intercostal gauche ; elle adhérait à la paroi thoracique dont elle était séparée par une capsule de couleur blanc jaunâtre, épaisse d’un millimètre ; la masse tumorale d’aspect uniforme et de consistance molle avait une couleur jaune grisâtre.

Après fixation, des coupes à la paraffine ont été colorées par di verses méthodes (trichrome de Masson, hématéine-costine, Van Giescr et May-Grünwald-Giemsa).

Fig. 1. — En haut, cepsule fibreuse épaisse (c). En bas, tissu tumoral avec des zones étendues de nécrose. (Cliché prêté par Masson et Cie)

ce DNS

L'examen microscopique montre deux zones distinctes : la capsule et la tumeur proprement dite.

La capsule est formée de fibres collagènes épaisses, avec disposition parallèle, et de fibroblastes. Dans son intérieur, il y a des petits vaisseaux qui parfois sont entourés par des éléments d'aspect lymphocytaire. La partie interne de la capsule de laquelle se détachent des cloisons conjonctives qui se dirigent dans la tumeur, contient des amas cellulaires en nodules ou en traînées qui sont des inclusions intracapsulaires de tissu tumoral, bien conservé. La plupar:

Fig. 2. — Aspect des cellules tumorales. La plupart ont des petits noyaux arrondis, riches en chromatine. On en voit quelques-uns d'aspect épithélial. (Cliché prêté par Masson et Cie)

de ces cellules, de la taille d’un lymphocyte, ont une forme ronde, un noyau de même forme riche en chromatine et plusieurs nucléoles Le protoplasma est réduit et présente les mêmes cara”téristiques que les cellules dites thymocytaires. Entre ces cellules se trouve un réti-

Poe

culum. On voit en outre de rares cellules d'aspect épithélial.

La tumeur est en grande partie en état de dégénérescence graisseuse, sauf tout près de la capsule.

On reconnaît partout des travées conjonctives, qui réalisent une ébauche de lobulation rappelant celle du thymus embryonuaire et de nombreux petits vaisseaux. Dans les mailles de cette trame on trouve de petites cellules qui ont l’aspect des thymocytes, mais on ne décou vre pas de corpuscules de Hassal.

Fig. 3. — Zone en partie nécrosée, On reconnaît des travées irrégulières, des vaisseaux et des petites cellules rondes réduites à un noyau très chromatique (grossissement faible).

(Cliché prêté par Masson et Cie)

Dans beaucoup de ces lobules, les cellules, que nous identifions

avec les thymocytes, sont rares, éparses, ou présentent un état spongieux.

En somme, on est devant une tumeur thymique formée par la prolifération de petits éléments d’aspect lymphocytaire, les thymocytes, et par de rares cellules d'aspect épithélial. Elle a une lobulation incomplète, primitive, semblable à un certain stade du développement embryonnaire du thymus. Il s’agit donc dans notre cas d’un thymocytome bénin.

Diagnostic : « Thymocytome bénin, sans lobulation nette ».

Observation 2. - Alajouanine, Hornet et Morax (1937) (2)

L'histoire clinique, qui est tout à fait classique, débute à quarante ans, chez un homme jusque-là en parfaite santé, en dehors de crises fréquentes de narcolepsie depuis quelques années, crises survenant sans horaire fixe, dès que le sujet était inactif. À l'âge de 49 ans, en 1929, surviennent des troubles moteurs qui s'installent de façon progressive, débutant par le membre supérieur gauche qui devient lourd, difficile à soulever, gênant la marche ; de même, le membre supérieur gauche ne pouvait être levé au-dessus de l'horizontale ; malgré cette allure hémiplégique des troubles, il existait une très grande fatigabilité qui semble avoir été bilatérale, une chute de la tête en avant et une gêne à tourner la tête, et surtout il existait un ptosis de la paupière supérieure gauche apparu progressivement, variant d’un moment à l’autre mais suffisamment marqué pour qu'il n'y eut pas de diplopie notable. A cette date, l'examen du sang et du liquide céphalo-rachidien furent négatifs et, néanmoins, le malade subit un traitement par le novarsénobenzol qui coïnçide avec une amélioration des troubles ; au bout de trois mois, le ptosis avait disparu, la gêne à maintenir la tête droite également, la fatigabilité disparaissait et le sujet apparemment guéri, peut reprendre son travail.

Jusqu'en 1935, pendant 6 ans, sans aucun traitement, il n’y a plus aucun trouble, même pas de fatigabilité. À cette date, reparaît le ptosis de la paupière supérieure gauche ainsi que de la diplopie dans le regard latéral ; la voix devient sourde et s’affaiblit dans la parole ; la fatigabilité est très marquée. Bien qu’un traitement antisyphilitique ait encore été repris de façon active, il n’y a pas d'amélioration et c’est alors que le malade entre dans notre service de l’hospice de Bicêtre, le 1°’ décembre 1936.

Il accuse de la fatigabilité, de la gêne de la maëstication, de la déglutition et de la phonation, qui, à peine existant au réveil, vont en s’accentuant en cours de journée pour atteindre leur maximum le soir.

A l'examen on est frappé aussitôt par le ptosis bilatéral, la fixité des globes oculaires, l’atonie du visage, le caractère nasonné de la

GTR

voix.

Le ptosis est bilatéral, prédominant à gauche, assez variable d’un moment à l’autre de la journée, toujours plus marqué le soir. La motilité des globes oculaires est pratiquement abolie dans toutes le: directions et le malade substitue aux mouvements des yeux les mouvements de la tête ; par contre, les réactions pupillaires sont normales.

Les mouvements de la langue, du voile du palais, du pharynx sont de très faible amplitude : la voix est nasonnée et son timbre anormal augmente rapidement si l’on fait se prolonger l’élocution comme

(2) Observation publiée dans la « Revue Neurologique », t. 68, No 6, déc. 1937, pp. 871-875.

dans l’épreuve de compter jusqu'à 50 ; les troubles de la déglutition

sont surtout marqués pour les liquides qui reviennent par le nez ;

la force des masticateurs s’affaiblit très rapidement ; la force de

flexion et d'extension de la nuque est très touchée.

An niveau des membres, la force musculaire, nettement diminuée aux membres supérieurs, paraît d’abord normale aux membres inférieurs ; mais aux quatre membres l'exécution d’une série de mouvements successifs fait apparaître rapidement une diminution de force progressive. Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux, la sensibilité est intacte.

L'appareil respiratoire est normal, il n’y a pas à la percussion de la région thoracique de matité correspondant à la région thymique ; il y a eu à plusieurs reprises des crises transitoire, de dyspnée. Le cœur est normal ; il n'y a pas de tachycardie.

L'évolution <’est poursuivie pendant 4 mois où l’on a noté des alternatives d'amélioration et d’aggravation. Le traitement a c:nsisté en injections de prostigmine et en injections d'extrait surrénal total c'est ce dernier traitement qui a donné lieu à l’amélioration la plus nette. Mais à la fin de mars, la situation s'aggrave considérablement : la fatigabilité est très grande, les troubles de la déglutition deviennent très importants, et portent également maintenant sur les aliments solides : l’amaigrissement, du fait de la gêne de l’alimentation, s’accentue rapidement.

C'est à ce moment qu’apparaissent au niveau du membre inférieur gauche des douleurs à type de brûlures vives et de picotements, une rougeur diffuse du pied et des orteil:, de l’œdème s'étendant jusqu’à la partie inférieure de la jambe. L'étude oscillométrique révèle une vaso-dilatation marquée par rapport au membre inférieur droit ; ces troubles disparaissent en même temps que l’on supprime la prostigmine.

Le 16 avril 1937, le sujet est pris brusquement de dyspnée qui très vite revêt une grande intensité ; la température s'élève à 38°5 ; progressivement, apparaît une cyanose des téguments et de la face

et le soir la mort survient par asphyxie, sans qu'il y ait eu de modification du cœur, ni du pouls, ni de la tension artérielle, ni de signes d’œdème pulmonaire.

Examen anatomique. — a) A l’autopsie, on est frappé par l’intensité de la distension vasculaire diffuse, portant sur l’ensemble des organes, aussi bien sur le système nerveux que sur l’ensemble des viscères.

Les sinus dure-mériens sont gonflés, les vaisseaux des leptoméninges très congestionnés ; il existe un œdème cérébro-méningé important avec distension de l’espace sous-arachnoïdien par du liquide et étalement des circonvolutions ; la même vaso-dilatation méningée existe autour de la moelle ; les muscles, les nerfs, la chaîne sympathique sont également congestifs. Û

Les viscères sont gorgés de sang ; foie, rate, reins, poumons ont une réplétion sanguine impressionnante. Au niveau du tube digestif, il y a une grosse vaso-dilatation superficielle et pariétale. L’estomac contient un litre et quart de sang ; très congestive, la muqueuse est intacte. L’intestin grêle et le gros intestin sont aussi congestifs, ainsi que le mésentère ; il y a par places du sang dans l'intestin ; la muaqueuse, très congestive, n'offre pas de solution de continuité ; les formations lymphoïdes sous-muqueuses font relief offrant l'aspect de plaques de Peyer. Les ganglions lymphatiques thoraciques et abdominaux sont très congestifs.

On trouve dans la région médiastinale antérieure et supérieure une tumeur ovoïde de la grosseur d’un petit œuf de poule, ayant la situation et l’aspect d’une tumeur du thymus.

Il y a aussi deux tumeurs fermes de la grosseur d’une noisette à la partie moyenne de l’æsophage dont elles n’obstruent pas la cavité.

b) L'examen microscapique a porté de facon détaillée sur l’ensemble du système nerveux central, périphérique et sympathique, sur l’ensemble des viscères. On peut en résumer ainsi les principales données :

L’examen des muscles révèle des modifications diffuses des fibres musculaires : inégalité de calibre, hypercolorabilité de certaines fibres. légère prolifération des noyaux du sarcolemme : des infiltrations inflammatoires en nodules ou en traînées faites d'éléments mononuclées, et une vaso-dilatation capillaire importante et généralisée.

L'examen du système nerveux cérébro-Spinal montre l'absence de lésions parenchymateuses, de réaction inflammatoire, de modifications névrogliques ou myéliniques. dans tous ses segments, y compris le mésocéphale qui fut examiné tout spécialement.

Par contre, on relève des lésions très intenses d'æœdème avec vasodilatation érythrostase, distension des esprces périvasculaires par une masse tranelucide, parfois faiblement colorés, »smect effilcché de la trame tissulaire, allant parfois jusqu’à la formation de vésicules claires, œdèmes péricellulaires. Cet œdème est très net dans l'écorce et les noyaux gris, moins net dans la substance blanche ; les parois

des ventricules céiébraux et notamment du IIIe ventricule sont particulièrement infiltrées d'œdème ; c'est ainsi que la région des centres végétatifs infundibulo-tubériens est profondément touchée. Les mâmes désordres cireulatoires se rencontrent dans le tronc cérébral, mais diminuent vers la région moyenne de la protubérance ; on les retrouve dans la moelle, surtout dans sa région basse. Il n’y a pas de lésion cellulaire des cornes antérieures, des cornes latérales et des colonnes de Clark. à

Au niveau de L5, il existe une cavité latérale gauche recouverte d'un épithélium épendymaire, sans mocification notable du tissu nerveux adjacent, sauf quelques plages de dilatation vasculaire ; sans contact avec le canal épendymaire, la cavité refoule la substance grise. Cette lésion ne porte que sur un ou deux segments et ne donne pas de dégénération myélinique sus et sous-jacente.

Les ganglions sympathiques ont été examinés au niveau de la chaîne paravertébrale, du ganglion semi-lunaiïre et de quelques ganglions pariétaux des organes surpris au hasard des coupes. Ils sont le siège d’une vaso-dilatation avec érythrostase et d’un œdème tissulaire intense. Mais en plus de ces lésions aiguës, on décèle des altérations plus anciennes d’ordre inflammatoire et d'ordre cellulaire : les lésions inflammztoires consistent en infiltrations lymphocytaires périvasculaires, les lésions ce'lulaires consistent en at'ophie pigmentaire et conglomération de la substance chromatophile protoplasmique ou en pâleur avec disparition du noyau ; on trouve enfin des altérations des cellules de la capsule (prolifération, augmentation de volume, basophilie protoplasmique).

Les glandes endocrines sont altérées au niveau du thymus et des surrénales.

La tumeur ovoide trouvée dans la région thymique présente une capsule fibreuse avec travées irrégulières pénétrant à l’intérieur et réalisant une ébauche de lobulation ; il n’y a pas de lobes réguliers comme un thymus adulte, ni de différenciation en centres cla#s et périphérie sombre. La capsule ne contient pas d'éléments tumoraux. La majeure partie de la masse cellulaire est représentée par une seule espèce d'éléments caractérisés par un noyau arrondi, à chromatine dense et peu de protoplasme visible, donc pas des thymocytes ; il n’y a pas de corpuscules de Hassal. Il s’agit donc d’un thymocytome bénin où une vaso-dilatation intense et un œdème ‘très marqué distendank des masses cellulaires.

Les surrénales, en plus de la congestion et de l’ædème, sont le siège d'infiltrations lymphocytaires en nodules périvasculaires irréguliers situés dans la zone médullaire.

Les viscères sont partout le siège de lésions congestives et œdémateuses : au niveau du foie, les vaisseaux sushépatiques et ceux des espaces portes sont distendus par le sang avec extravasats, les travées cellulaires distendues par l’œdème ; il en est de même au niveau de la rate et des ganglions lymphatiques, ainsi qu’au niveau du rein

où les tubes sont plus touchés que les glomérules ; le poumon est très congestif avec vaso-dilatation intense, mais les alvéoles restent le plus souvent libres. Le tuke digestif offre une vaso-dilatation très intense, surtout sous la muqueuse où il y a de véritables lacs sanguins ; l’axe des villosités de la muqueuse est parcouru par des vaisseaux très dilatés et pleins de sang, avec parfois des hémorragies périvasculaires ; la muqueuse est intacte. Le cœur est normal. Les tumeurs de la paroi de l’æœsophage ont l’atpect de fibro-myomes. Diagnostic : « Thymocytome bénin, sans lobulation nette