PARLES

ment, se trouva un foyer homogène, de couleur rose, avec, par endroits, de nombreuses lacunes de cholestérine, en forme de pierre à aiguiser. À la périphérie de ce foyer, on remarqua de grosses cellules ovales ou rondes ayant un cytoplasme pâle et réticulaire, et un noyau vésiculeux pâle, rond et excentrique. Avec le Soudan III, ces cellules, aussi bien que quelques-unes des lacunes de cholestérine, se coloraient en rouge.

Au voisinage de ce foyer, et près de la capsule, la tumeur se composait seulement d’un réseau formé par des celiules épithélioïdes, avec très peu de cellules lymphoïdes entreposées. Les cellules épithélioides étaient assez gonflées et arrondies. Parfois elles se trouvaient, aussi, libres dans les lacunes, en forme de grosses cellules ovalaires.

Autour des cloisons vasculaires, et dans les fentes du tissu conjonctif, les cellules lymphoïdes étaient souvent disposées en file, et avaient alors une forme cubique. Les cellules, au contact de la capsule, étaient aussi disposées en rangées et se montrèrent en plusieurs couches parallèles à la capsule ; ici, aussi, les cellules avaient une forme cubique. Les cellules épithélioides étaient très rares.

A l'extrémité de la tige, les fibres de la capsule étaient désunies sous forme de traînées de tissu conjonctif. Entre ces traînées pénétraient des bandes de cellules, aui s’infiltraient de façon diffuse à un endroit de la capsule. En outre, dans la tige même, on remarquait que les nodules, visibles macroscopiquement, ressemblaient, entièrement, par leur structure, à la tumeur principale. Ces nodules étaient au contact des restea de tissu thymique, et wobligeaient, par leur expansion, les cellules thymiques, à se disposer en rangées parallèles aux limites des nodules.

Les cellules lymphoïdes semblaient prédominer sur les cellules épithélioïdes. On ne trouvait pas de corpuscules de Hassal ou des formations cellulaires semblables.

Diagnostic de l’auteur : tumeur lympho-épithéliale bénigne du thymus.

Observation 10. - Obiditsch (1937)

Histoire Clinique : Homme, âgé de 50 ans. Début par fatigue et faiblesse croissantes. Mort par paralysie respiratoire. Durée : 1 an environ.

Principaux symptômes : fatigue en mangeant ; difficulté à tenir la tête droite ; amélioration temporaire par la prostigmine ; infection syphilitique, mais BW toujours négatif.

Examen électrique : réaction myasthénique dans groupes musculaires atteints.

Examen Macroscopique : A l'ouverture du thorax, on trouva dans la région du thymus, une tumeur volumineuse en forme de gros

noduie, mesurant environ 7 x 4 x 3 cm., d’une structure assez compacte. À son pôle inférieur, on sentait un nodule assez mou, gros commr une noix environ ; son pôle supérieur atteignait à peu près la hauteur de la bifurcation. La tumeur pouvait être facilement isolée : vers le bas, elle était au contact du péricarde auquel elle n’était fixée que par un tissu conjonctif lâche ; elle était bien délimitée et n’adhérait aux organes avoisinants qu'à sa partie postérieure.

A la section, la tumeur se montra moelleuse, de couleur gris-blanc :; elle était bien limitée par une capsule dense, et divisée en petits Icbules par des septa de tissu conjonctif. À son pôle inférieur, on apercevait un nodule gros comme une noix, jaune, presque entièrement nécrosé.

Examen Histologique : Pour l'examen histologique, on prépara quelques coupes des portions inférieure, moyenne et supérieure de la tumeur. La néoplasie était bien délimitée par une cepsule de tissu conjonctif pauvre en noyaux ; elle se montra très nettement divisée en petits lobules par des septa partant de la capsule. La capsule était relâchée à la partie postérieure de la tumeur, et était le siège d’une infiltration périvasculaire de cellules lymphoïdes. Dans la capsule même, on remarqua, à beaucoup d'’endroits, de petits nodules de tissu tumoral, nettement délimités ; en outre, on trouva de petits restes de tissu thymique et des corpuscules de Hassal.

La masse principale de la tumeur se composait de petits noyaux ronds, fortement colorés, montrant peu de structure. Ces cellules <e trouvèrent dans un réseau constitué de cellules pâles, riches en plasma, formant syncytium avec un noyau vésiculeux et ovalaire. Des fibrilles, qu’on imprégnait par de l’argent, naissaient seulement des vaisseaux et des septa. À la périphérie des lobules, la structure cellulaire devenait plus lâche, les cellules iymphoïdes étaient moins nombreuses ; les cellules réticulaires se montraient plus riches en plasma, et semblaient former de fines fibres de tissu conjonctif qui se perdaient dans le tissu conjonctif lâche des septa. Apres coloration par la méthode de Masson, on remarqua une substance basale, colorée en bleu, et qui devenaient progressivement plus dense et plus fibreuse ; les cellules réticulaires se transformaient, donc, peu à peu, ici, en cellules de tissu conjonctif. À de tels endroits, on remarqua, après imprégnation argentique, que les plus fines fibres de tissu conjonctif pénétraient entre les cellules tumorales isolées.

Dans les fentes du tissu conjonctif, on remarquait des cellules lymphoïdes isolées. En plusieurs endroits de la tumeur, se trouvaient des amas de cellules épithélioïdes concentriquement disposées (corpuscules de Hassal). Les cellules au centre montraient une coloration nucléaire soit affaiblie, soit nulle. Par contre, ceiles de la périphérie étaient fusionnées au réticulum environnant par des prolongements du proptoplasme. Parfois, plusieurs corpuscules de Hassal paraissaient se réunir.

La zone de nécrese, ayant les dimensions d’une noisette et visible

Re, ee

macroscopiquement, se colorait d’un bleu pâle, et se composait d'une masse homogène et granuleuse, montrant, des lacunes en forme de pierre à aiguiser. Par le Soudan III, de: cristaux de chclesterine se laissaient dessiner par endroits, à la place des lacunes. A la périphérie de la zone nécrotique, on remarquait, par endroits, des cellules à granulations graisseuses sphériquex, avec un protoplasme réticulaire

Diagnostic de l’auteur : tumeur lympho-épithéliale bénigne du thymus.

# % % IT. — Tumeurs à Prédominance Epithéliale (Thymo-épithéliomes)

a) Sans Lobulation Nette.

Observation 11. - Norris (1936) (cas 1).

Histoire Clinique : Femme, âgée de 37 ans. Début : par gêne de la mastication. Mort pendant un accès paroxystique de dyspnée. Durée 6 mois.

Principaux symptômes : symptômes de myasthénie grave typique dy<phonie ; dysphagie ; incontinence d’urine ; dyspnée paroxystique.

Examen Macroscopique : En enlevant le plastron sternal, on trouva, du côté droit de la portion supérieure du médiastin, une masse tumorale s'étendant depuis l'articulation sterno-claviculaire jusqu’au niveau de la 3° articulation costo-sternale, à droite de la ligne médiane. Elie n’adhérait ni à la veine cave supérieure, ni à la portion a:cendante de l'aorte, et pouvait être facilement disséquée de ces organes. L’examen du reste du médiastin ne montra pas d’autres tumeurs, mi de ganglions lymphatiques hypertrophiés.

Après résection, la tumeur thoracique se montra formée de 3 parties. En haut, deux prolongements, en forme de corne, s’étendaient vers le cou, et occupaient les positions des cornes cervicales d’un thymus pré-adolescent normal. Le processus droit, kystique, mesurait 3 cm. x 2 em. x 1 em ; la gauche, formé de lobules de tissu solide, mesurait 4 cm. x 1 cm. x 1 cm.

La partie inférieure, charnue, de la tumeur mesurait 5 cm. x 4 em. x 3 cm., et était bien encapsulée par une membrane fibreuse dense. Sa surface de section montra un tissu ayant une consistance ferme et une coloration blanc-grisâtre.

Entre les portions supérieure et inférieure se trouva un gros kyste simple, contenant un fluide clair, qui ne communiquait pas avec le kyste de la corne droite.

La tumeur, dont les plus grands diamètres mesuraient 10 em. x 4 cm. x 3 cm., pesait 57 grammes.

Examen Histologique : L’exarnen de la portion charnue de la tumeur révéla une structure presque uniforme partout. Les cellules principales de la tumeur étaient de grosses cellules épithéliales disposées en forme d’un syncytium, avec des parois cellulaires indistinctes, une quantité considérable d’un cytoplasme homogène, acidophile, et de gros noyaux vésiculaires, ovoïdes ou irrégulière-

VE; 'hereA

ment cubiques, dans lesquels la chromatine était disséminée en réseau fin. Un gros nucléole était constamment présent. Dans les interstices de ce syncytium épithélial se trouvait assez régulièrement disséminé un nombre relativement petit de petits lymphocytes ; mais, d'une manière moins caractéristique, les lymphocytes s'étaient accumuiés dans quelques endroits en nombre considérable. On ne remarqua aucun corpuscule de Hassal au sein de la masse tumorale encap-

sulée.

La structure de cette tumeur correspondait approximativement à celle d’un fœtus humain d’une longueur de 80 à 90 mm. depuis Ja tête jusqu'au siège. La vascularisation du parenchyme était assurée par un grand nombre de capillaires, et par un nombre moindre de vaisseaux à parois minces. Ces cap'llaire: formaient un réseau tassé qui paraissait suppléer aux besoins du tissu car il n’y avait pas de nécrose dans la tumeur. Il n’existait aucune cloison divisant la tumeur, et presque aucun stroma fibreux. L'étude du réticulum fibrillaire par la méthode de Bielschowsky modifiée par Perdran, montra la présence d’une petite quantité de réticulum. L'association intime des fibres réticulaires avec les capillaires et avec les vaisseaux était un fait frappant.

Des sections faites à travers les parois du gros kyste et du processus kystique cervical montrèrent la présence d’un épithélium plat, ressemblant à un endothélium, ïimitant les cavités. Dans le tissu fibreux dense qui formait la paroi extérieure du kyste se trouvèrent des îlots dispersés de tissu iymphoïde. Aucun de ceux-ci ne montrait de centre germinatif, et quelques-uns pouvaient être reconnus comme du tissu thymique par la présence parmi eux de masses d’épithélium thymique hyperplasique. Les ceilules épithéliales de ces régions hyperplasiques étaient assez semhlables quant à leur forme et structure aux cellules principales de la tumeur.

Les sections faites à travers la corne cervicale gauche et le tissu situé à l'extérieur de la capsule fibreuse de la masse tumorale charnue montrèrent la présence d’un tissu ressemblant à celui d’un thymus persistant. On remarqua des lobuies de tissu thymique avec différenciation en zones médullaire et corticale, et avec de gros corpuscules de Hassal ayant la structure des corpuscules d’un thymus adulte. Les portions médullaires se composaient de cellules épithéliales étroitement tassées : dans quelques cas, cette structure médullaire ne correspondait pas aux centres des lobules, mais se trouvait à la périphérie, s'étendant en nappe dans le tissu alvéolaire avoisinant. L'aspect histologique du tissu de ces deux régions était celui d'un thymus adulte dans lequel une prolifération hyperplasique de l’épithélium thymique était en train de se développer.

Diagnoctic de l’auteur : thymome bénin,, ou adénome fœtal, ou hyperplasie.

b) Thymo-épithéliomes Lobulés.

Observation 12. - Mandlebaum et Celler (1908)

Histoire Clinique : Homme, P. C., âgé de 52 ans. Début, à la suite d’un refroidissement, par une sensation de pesanteur dans le thorax, dyspnée inspiratoire, et troubles de la vision. Mort au cours d'accès paroxystiques de dyspnée. Durée : 7 mois.

Principaux symptômes : diplopie, baisse de l’acuité visuelle ; faiblesse et atrophie des muscles de l'épaule ; parole indistincte ; gêne de la déglutition ; régurgitation de liquides par le nez ; difficulté de tenir la tête droite ; céphalée ; amaïigrissement ; faiblesse générale.

Examen électrique : réaction myasthénique typique au courant

faradique, des muscles deltoïdes, spinaux, muscles de la hanche pas de RD.

Examen Macroscopique : A l’autopsie, pratiquée 24 heures après la mort, on trouva un thymus très dur, néoplasique, mesurant 5 cm. de longueur x 3,5 cm. de largeur x 2 cm. d'épaisseur, et pesant 20 gr. A la section, il se montra lobulé, très ferme, d’une coloration roseblanc.

Examen Histologique : On découpa plusieurs lambeaux de diverses zones de la tumeur, afin de déterminer l’origine de la tumeur, et ses rapports avec la glande thymique. On ne pouvait trouver de tissu thymique normal que dans quelques-unes de ces zones. Parfois, ce tissu se trouva séparé de la tumeur par une couche de tissu conjonctif ; mais ailleurs, il se trouva directement en rapport avec la tumeur.

Le tissu thymique avait un aspect normal ; il contenait peu de corpuscules de Hassal. Quelques corpuscules montrèrent une dégénérescence calcaire, d’autres contenaient des polynucléaires et des cellules kérato-hyalines.

Dans quelques sections, le tissu thymique était divisé en petits lobules par des septa de tissu conjonctif. La tumeur elle-même était séparée des tissus voisins par une capsule nette de tissu conjonctif. A un faible grossissement, on voyait cette capsule pénétrer dans la tumeur, la divisant en de nombreux lobules. Les septa de tissu conjonctif s’écartaient dans plusieurs régions et entouraient des îlots de tissu adipeux. Dans ces bandes de tissu conjonctif, on remarqua de nombreux très gros vaisseaux sanguins et des zones disséminées de pigment sanguin. Par endroits, quelques petites fibres, partant des septa, pénétraient à peu de distance dans les lobules de la tumeur.

L'examen à un faible grossissement montra la tumeur parsemée de nombreuses craquelures, fissures, et vacuoles ovoïdes. À un grossissement plus fort, on reconnaissait que ces fissures étaient des espaces ou canaux lymphatiques, tapissés d’un endothélium. Quelques uns des plus gros canaux avaient une longueur considérable et des parois parallèles ; d’autres avaient une forme plus ou moins ovoïde, suivant l’angle de la section. Les espacs étaient bien remplis : de grosses cellules sphériques, ayant de limites peu nettes, et un cytoplasme gros-

sièrement granuleux, et dont la plupart avaient un petit noyau irrégulier, situé à la périphérie ; de cellules iymphocytaires plus petites ; et d’une substance granuleuse. Dans quelques zones irrégulières, on nota des cristaux de cholestérine.

La tumeur proprement dite avait une structure très densement cellulaire. Les cellules, assez grandes, de forme ovalaire, polygonale, ou irrégulière contenaient de gros noyaux vésiculaires ayant de nombreux granules chromatiques. Le cytoplasme, granuleux, se colorait peu par l’éosine ou par l’acide picrique. Partout, les cellules avaient tendance à former des corps concentriques assez gros, ressemblant un peu à ceux trouvés dans des psammones et dans certaines variétés d’enthothélioma, mais n'ayant aucune relation directe avec des vaisseaux sanguins. On pouvait compter jusqu'à 12, 15, ou plus de ces corps dans un seul champ. Les cellules dans ces corps concentriques étaient fusiformes, et leurs noyaux longs, étroits, et incurvés par suite de pression. Quelques unes des plus grandes cellules tumorales contenaient deux noyaux ou plus ; d’autres montrèrent une vacuolisation du cytoplasme, les noyaux restant intacts. Partout, dans les sections, un nombre considérable de noyaux montra des nucléoles distincts. Nulle part, les cellules ne montrèrent de changements mitotiques.

Dans les régions où les cellules étaient moins tassées, on pouvait voir un stroma délicat entre les cellules. Dans quelques sections, on voyait de petits îlots de cellules lymphoïdes disséminés entre les cellules tumorales. On ne trouva aucun corpuscule de Hassal, mais ces régions donnaient l'impression d’être des restes de tissu thymique. Ici et là se trouvèrent de petites masses de substance hyaline, dont quelques unes étaient très rapprochées des vaisseaux sanguins.

Les vaisseaux sanguins étaient très nombreux partout, dans la tumeur. Ils consistaient principalement en néo-capillaires, bien qu'on remarqua aussi de petites artères avec des parois nettes. Quelques unes de ces petites artères montrèrent une dégénérescence hyaline marquée. Un amas de lymphocytes entourait chaque capillaire, aussi bien dans les sections transversales que dans les sections longitudinales. Dan les sections transversales, ces cellules apparaissaient comme un manchon en contact intime avec la paroi capillaire. Dans les sections longitudinales, la disposition anatomique de ces cellules se voyait très nettement. Ici, on observa une bande étroite de cellules de chaque côté du capillaire, et parallèlement à lui, des cellules bordées d’un côté par l’endothélium capillaire, et de l’autre côté par une deuxième assise d’endothélium, qui doit être considérée comme la paroi externe de l'espace lymphatique périvasculaire. En d’autres termes, ces cellules étaient limitées aux espaces lymphatiques périvasculaires.

A la périphérie de ces cellules se trouvèrent des espaces clairs,

résultant d’une rétraction ou un ratatinement, qui avaient pus limites les cellules tumorales propres. Le premier rang de ces cellules

T0 es

poussait à angle droit aux parois vasculaires, et cette formation radiaire se voyait facilement à un faible grossissement. Elles se coloraient aussi plus facilement que celles situées à une distance plus grande des vaisseaux. Sans aucun doute, les cellules tumorales naisscient de l’endothélium des espaces lymphatiques périvasculaires, d’où elles s'étaient détachées. Dans quelques champs, cependant, les cellules tumorales étaient encore en contact intime avec les espaces lymphatiques, mais, en général, la rétraction était assez constante. L’endothélium de: capillaires était normal partout, et ne jouait aucun rôle dans la formation de la tumeur.

Au point de vue des relations des cellules tumorales avec les espaces iymphatiques et avec les vaisseaux sanguins, on avait l’impression dans pluseurs champs que plusieurs couches parallèles d’endothélium en prolifération entouraient une portion considérable de l’espace lymphatique. Ces cellules, qui se colora‘ent toujours plus fortement que les cellules tumorales propres, formaient dans quelques régions des masses distinctes de cellules fusiformes qui plongeaient graduellement dans les cellules tumorales. Dans d’autres endroits, les cellules tumorales paraissaient naître directement de l’endothélium des espaces lymphatiques. Cela se voyait le plus nettement aux endroits où les espaces lymphatiques avaient été coupés plus ou moins transversalement, et dans ces cas, les cellules avaient une légère tendance à pousser radiairement à partir de leurs parois.

Diagnostic de l’auteur : lymphanglo-endothéliome périlymphatique. Remarques : Bell classe cette tumeur comme une tumeur bénigne à prédominance épithéliale ; pour Wu, elle serait un lympho-épithéliome bénin.

Observation 13. - Claude, Géry et Porak (1914)

Histoire Clinique : Homme, C..., âgé de 51 ans Début : ? More au milieu de phénomènes bulbaires classiques. Durée : plus de 3 mois.

Principaux symptômes : myasthénie d'Erb-Goldflam typique :; absence de manifestations médiastinales ; pas de signes de compression vasculaire ou nerveuse.

Examen Macroscopique : À l’autopsie, on trouva une tumeur, grosse comme un œuf de cane dans le médiastin antérieur, reposant directement, sur le feuillet pariétal du péricarde, sise entre le flanc droit de la portion ascendante de l’aorte thoracique en avant et à gauche, et la face antérieure de la veine cave supérieure en arrière et à droite. Elle était parfaitement encapsulée, et n'avait nulle tendance à envahir les gros vaisseaux de la base du cœur, qu’elle refoulait légèrement. Le poumon recouvrait directement la face antérieure de la tumeur :; la bronche droite était située plus haut et en arrière. La surface de la tumeur était bosselée ; de son pôle inférieur se détachait une vési-

cule kystique, grosse comme une noisette, d'où s’écoulait un liquide rougeâtre et très visqueux.

À la section, la tumeur criait sous le scapel ; on remarqua, à la périphérie de ie coupe, ure paroi scléreuse, épaisse, de laquelle se détachaient des cloisons qui s’enfonçatent dans la profondeur, La tumeur se trouva ainsi délimitée en lobes distincts, de forme irrégulière, et de dimensions variables ; les côtés étaient constitués par un parenchyme de couleur grisâtre ou gris-rougeâtre, peu dense, et parfois de consistance molle.

Examen Histologique : Sur les coupes, une capsule fibreuse épaisse et complète entourait deux sortes de formations : d'abord, une petite portion de tissu adénoïde, puis, sur la plus grande étendue, la tumeur qui nous occupe.

Le tissu adénoïdien était facilement reconnaissable, en tant que tissu adénoïdien non-tumoral, mais il était trop modifié pour que l’on pusse reconnaître l'organe qu’il constituait. La réaction ‘ibroplastique y était très considérable ; on trouva également une grande quantité de macrophages, souvent bourrés de pigment ocre, lequel pouvait se rencontrer aussi dans les fibroblastes. La plupart des autres cellules étaient des mononucléaires moyens et des lymphocytes, ayant souvent leurs noyaux altérés par pycnose ou caryorrhexie. Les polynucléaires étaient exceptionnels. On trouva assez fréquemment des globules rouges isolés ou en amas et des dépêts de fibrine. Il n’y avait aucune différenciation en follicules clos ; on ne remarqua pas de corpuscules de Hassal.

La tumeur, à un faible grossissement, paraissait formée de boyaux celluiaires irréguliers dont l’en:emble prenait, suivant les points, tantôt un aspect lobulé déccupé par des travées conjonctivo-vasculaires, tantôt celui d’un réseau grossier délimitant une circulation sanguine lacunaire et soutenu également par un tissu conjonctif. En réalité, la tumeur était de constitution semblable partout, mais lorsque l’aspect lobulé existait, le sinus sanguin, qui centrait le boyau était d’un calibre insignifiant par rapport à l'épaisseur du boyau même.

Les cellules tumorales étaient des cellules fusiformes, à protoplasme finement grenu, assez faiblement coloré, à noyau ovoïde avec un réseau chromatinien léger et délicat, mais différencié. Elles avaient subi une double orientation : par rapport à la travée conjonctivovasculaire les cellules se disposaient perpendiculairement en palissades, et alors elles étaient assez basses, presque cubiques ; par rapport au sinus, au contraire, elles s’orientaient tangentiellement de façon à dessiner un endothélium qui conetituait la seule paroi vasculaire. Cette disposition était frappente en plusieurs points où le boyau était réduit à deux couches de cellules ayant cette disposition.

Mais, le plus souvent, entre ces deux couches s’en étagaient plusieurs autres où les cellules étaient disposées indifféremment, soit pressées les unes contre les autres, soit écartées, touchant seulement par leurs prolongements, délimitant ainsi des logettes irrégulières, habi-

tées par des lymphocytes plus ou moins nombreux suivant les dimensions de la logette. Nulle part il n’existait de filament d'union. Isolément, les cellules ressembleraient fort à des cellules de fuso-sarcome et mieux encore à celles de l’épithéliome baso-cellulaire de Krompecher.

Mais cette tumeur formait des figures histologiques qui en signaient le diagnostic : par places, tantôt très fréquents dans les régions où les boyaux étaient larges et offraient l’aspect lobulé, tantôt introuvables sur de nombreux champs microscopiques, on remarqu1 des points où les cellules s’incurvaient en croissant et s’imbriquaient en bulbe d’oignon, assez souvent autour d’une ou deux cellules arrondies. Là, encore, il n’y avait aucun filament d'union, il n'y avait pas de kératinisation. Nous ne les avons jamais vu former de capillaire.

Le squelette conjonctif de la tumeur présenta deux parties à considérer : 1) des travées riches en vaisseaux, formées de fibres en général très grêles, espacées comme par un liquide d’œdème, pauvre en cellules fixes, mais souvent très riches en leucocytes de toutes sortes où cependant les mononucléaires prédominaient ; 2) capsule fibreuse. Celle-ci était constituée par deux couches : la plus interne ne différait pas notablement des travées ; au contraire, la couche périphérique était formée de trousseaux fibreux beaucoup plus épais et plus fortement colorés. La couche interne ne portait que des capillaires : la périphérique était riche en vaisseaux à paroi musculeuse. Dans cette dernière, on trouva quelques sphérules calcaires. En un point, la couche interne de la capsule était traversée par la tumeur qui venait au contact de la couche externe. À peu de distance de ce point, la couche périphérique elle-même présenta un début d'infiltration tumorale.

Diagnostic de l’auteur : épithéliome typique de la trame épithéliale du thymus.

Remarques : Bell classe cette tumeur comme une tumeur bénigne, à prédominance épithéliale : selon Wu, c’est un lympho-épithélisme bénin.

Observation 14. - Hart (1915) (cas 2)

Histoire Clinique : Homme, âgé de ? ans. Pas d’autres détails.

Principaux symptômes : myasthénie aiguë.

Examen Macroscopique : A l’autopsie, on trouva derrière le manubrium sternal le thymus, n’adhérant nulle part aux organes environnants. Son aspect compact, et sa surface rugueuse et grisâtre, ne permettaient pas de reconnaître les deux lobes primitifs de la glande. La limite de l'organe vers le cou était très nette : il n'existait pas de cornes s'étendant vers le corps thyroïde. Cette masse thymique, mesurant 5 cm. de longueur x 4 cm. de largeur x 4 em. environ d'épaisseur donnait l'impression d’une tumeur. ,

À la section frontale, cette impression devenait encore plus nette. On y remarqua un réseau de fibres solides, ayant en certains endroits une transparence et une dureté cartilagineuse. Certaines fibres attei. gnaient une largeur de 3 à 4 mm. Le thymus ne possédait pas une capsule très marquée. On remarqua à sa surface une membrane enveioppante très fine, comme celle de l'organe normal. Le réseau fibreux était au contact de la surface seulement au pôle inférieur.

À la partie inférieure de l'organe, le réseau englobait de grands espaces ronds ou ovoïdes, dont ‘es dimensions variaient depuis celles d’une lentille jusqu’à celles d’une cerise. Par contre, dens la partie supérieure, le réseau fibreux était beaucoup plus fin, presque invisible, et plus dense, et entourait des espaces de dimensions d’un grain de pavot jusqu'à celles d’un grain de riz.

Ces espaces étaient partout remplis d'une masse de tissu mou. Dans la partie supérieure, cette masse, de couleur gris-rougeâtre, dense, ressortait légèrement des mailles du réseau fin. Dans la tranche inférieure, les vastes espaces contenaient une masse molle et friable, de coloration variant de gris-rougeâtre jusqu’au rouge foncé, se laissant cliver facilement. Ici et là, on avait l'impression d’hémorragies récentes ; en outre, on remarqua de petits îlots qui rappelaient une extravasation de ‘liquide sérieux. En somme, l’examen de la coupe donnait l'impression d’une néoplasie.

Examen Histologique : On découpa 4 tranches de la surface de section, 2 de la moitié supérieure, et 2 de la moitié inférieure de l'organe. Ces tranches, ensemble, correspondaient presque à la totalité de la surface décrite.

Au pôle supérieur, on reconnaissait encore par sa structure une petite quantité de tissu thymique. Les petits flots ne montrèrent aucune différenciation en zones corticale et médullaire. Ils se composaient de petits éléments pauvres en protoplasme, avec un noyau rond, riche en chromatine, et pycnotique. On remarqua quelques ccrpuscules de Hassal dégénérés, d’une grandeur moyenne.

Entre les lobe:, se trouvèrent du tissu conjonctif et du tissu graisseux, dans lesquels on remarqua des éléments lymphocytaires particuliers, disposés en petits amas et en bandes. On nota aussi des éléments polynucléaires éosinophiles autour des capillaires sanguins, mais non groupé: en amas, et en quantité minime. Dans les lobes, et autour d’eux, il y avait un grand nombre de capillaires remplis de

sang.

Autour des îlots tiymiques dégénérés, on observa un tissu conjonctif compact, dont l'aspect microscopique correspondait à l'aspect macroscopique, et qui consistait en un réseau dont les mailles étaient remplies d’un liquide cellulaire. Les cloisons du tissu conjonctif étaient d’une largeur inégale, et contenaient parfois des amas de tissu graisceux. Elles apportaient des vaisseaux artériels et surtout veineux, et montrèrent, enfin, de petits îlots cellulaires isolés, qui doivent être considérés comme un parenchyme tout à fait atrophique.

= où —

En ce qui concerne le contenu des mailles, on n'y distingua aucune structure ordonnée. Il se composa de deux types de cellules irrégulières entremêlées, tassées les unes contre les autres : d’une part, des cellules pauvres en protoplasme, à noyau rond et petit, riche en chromatine, parfois pycenotique ; les autres cellules, plus nombreuses d’ailleurs, avaient un protoplasme abondant, en partie vacuolaire et réticulaire, avec un noyau souvent excentrique, tantôt en forme de bulle ronde, tantôt ovoïde, tantôt réniforme. En plusieurs endroits, le noyau s’allongeait, prenant la forme d’un bâtonnet épais, et on remarqua des cellules en bandes parallèles se terminant en tourbillons. On ne remarqua pas de formes de passage entre les deux types de cellules, ni aucune suhstance intermédiaire. La charpente était formée d’un grand nombre de capillaires, gros, et bien remplis de sang.

En aucun endroit des îlots parenchymateux, on n'apercevait de structure alvéolaire. Quelques grands éléments contenaient soit des vacuoles, ce qui faisait repousser le noyau vers la périphérie, soit des noyaux ronds pyenotiques et des débris de noyaux, enfin, aussi, des formations floues. On remarqua des mitoses en nombre moyen. Au contraire, il existait peu de corpuscules de Hassal. Ceux-ci avaient cependant un aspect normal, bien qu'ils fussent constitués de peu de cellules. On pouvait distinguer les stades de transition dans le développement des corpuscules : d’abord un protoplasme plus visqueux et prenant mieux l’éosine, puis désintégration et dissolution du noyau, enfin, transformation des corpuscules en débris, ne montrant plus à la périphérie aucun élément nucléé, plat, et concentriquement disposé. On n’y remarqua aucun leucocyte, éosinophile ou autre ; cependant, quelques éosinophiles se trouvèrent très dispersés dans les capillaires.

Dans un autre endroit des septa conjonctifs, on remarqua une transformation hyaline plus marquée ; un pigment de couleur jaune-marron, donnant une réaction de fer positive, et, pour la plus grande partie, intracellulaire ; des hémorragies récentes, en forme de bandes et d’îlots ; et enfin, aussi, des dépôts considérables de masses calcaires.

L’entremêlement de ces deux types de cellules bien tranchés était particulièrement caractéristique du contenu des mailles.

Diagnostic de l’auteur : forme spéciale d’hyperplasie.

Remarques : Cette néoformation est classée par Bell comme un thymome bénin ; pour Wu, c'est un lympho-épithéliome bénin.

Observation 15. - Matras et Priesel (1928) (cas IV)

Histoire Clinique : Homme, âgé de 56 ans. Début par ptosis et troubles de la phonation. Mort de bronchopneumonie. Durée : 2 ans.

Principaux symptômes : au début, ptosis passager, troubles de la parole ; plus tard, troubles de la déglutition ; symptômes de paralysie bulbaire artério-sclérotique. Il n'existait pas de symptômes d’une

tumeur médiastinale.

Examen Macroscopique : A l’autopsie, on trouva daïs la région du thymus dans le médiastin antérieur une tumeur composée de deux lobes de tissu adipeux ; ces lobes, mesurant, à droite, 7,5 cm. x 3 cm. x 1 cm., et à gauche, 6,5 em. x 3,5 cm. x 1 cm. se terminaient en haut par des prolongements effilés atteignant le bord inférieur du corps thyroïde.

À partir du lobe gauche s'était développée une tumeur mesurant 11 cm. x 7,5 em. x 5,5 cm., à grand axe chlique de haut en bas et de droite à gauche ; elle remplissait l’espace entre le péricarde et le lobe pulmonaire gauche, et comprimait légèrement vers le bas le péricarde, qu’elle recouvrait. Sa couleur était gris-blanchâtre avec des points jaune-clair en quelques endroits, sa consistance dure, et sa surface bosselée mais lisse, non adhérante aux plèvres. Vers la droite, la tumeur s’étendait en haut jusqu’à la ligne médiane, et reposait sur l'aorte et ses grosses branches d’origine. Elle comprimait légèrement, d'avant en arrière, l'artère pulmonaire gauche. Vers la gauche se trouvait une masse plus ferme, adhérant à la plèvre au niveau du lobe pulmonaire supérieur, sans cependant empiéter nettement sur le tissu pulmonaire. Ce lobe était un peu comprimé à gauche et en arrière par la tumeur.

La section, pratiquée à travers la tumeur et le lobe supérieur gauche du poumon, montra que la tumeur était encapsulée et bien délimitée sur tous les côtés. Sur sa plus grande étendue, elle montra une coloration gris-klanchâtre, une consistance dure, et une structure finement granuleuse ou fibrillaire, et se trouva divisée en plusieurs lobules par de nombreuses cloisons fibreuses dures, larges de 1 mm. Quelques lobules étaient d’une coloration plus rouge-grisâtre, et contenaient de petits vacuoles et des vaisseaux sanguins élargis. Plus au centre de la tumeur, on trouva une zone qui mesurait environ 45 cm. x 1.5 cm., nettement délimitée par rapport au reste du tissu par des bords ondulés, blanchâtres et très durs, bombant légèrement sur la coupe. Le milieu de cette zone était un peu concave, de coloration blanchâtre, luisant, et presque homogène.

Les ganglions médiastinaux étaient libres de tissu tumoral ; il n'existait aucune métastase.

Examen Histologique : Microscopiquement, également, la tumeur se montra entourée par une capsule fibreuse et élastique, qui envoya des cloisons vers le parenchyme. Dans quelques endroits, comme au niveau du tissu pulmonaire, le tissu tumoral envahissait la capsule, s’y infiltrant sur un court trajet.

Partout, il se présenta comme un ensemble compact de cellules, tassées les unes contre les autres, avec des noyaux pauvres en chromatine ayant des nucléoles distincts, et avec des corps plasmatiques assez gros, sans limites nettes. Les noyaux étaient tantôt arrondis, d’un diamètre de 8 à 12u, tant(t ovalaires, mesurant 10 x 8u, tantôt en forme de bâtonnet, mesurant alors 16 x 5p. Les cellules basales,

au voisinage des vaisseaux sanguins ou-des cloisons, étaient souvent allongées ou courtes cylindriques, avec des noyaux mesurant en moyenne 10 x 7u ; elles formaient un seul rang en forme de palissade.

Dans ces masses cellulaires solides, ou parfois lâches et ressemblant un peu à un réticulum, se trouvaient par endroits de nombreuses cellules lymphoïdes, ayant un noyau d’un diamètre de 5 à 7p. On remarqua ces cellules lymphoïdes souvent groupées en grand nombre autour des vaisseaux sanguins dans des espaces lymphatiques très nettement élargis à ces endroits. En outre, la proportion relative des deux types de cellules variait peu ; le plus souvent, le réticulum épithélial, facilement reconnaissable dans toutes les parties du blastome, prédominait.

Les vaisseaux sanguins étaient parfois remplis Dans quelques endroits, les espaces périvasculaires précités contenaient du sang ; parfois, même, le tissu tumoral se trouvait pénétré de sang. Ailleurs, les espaces périvasculaires, étaient très fortement élargis, et remplis d’un liquide séreux, homogène et coagulé. On remarqua, en outre, des kystes assez gros, reconnaissables à l'œil nu. formés. peut-être, par le reflux dans les espaces de liquide accumulé dans les tissus : sans doute, ces kystes se formaient, en partie, aux dépens de petits foyers d’hémorragie, comme l’indiquait la présence de cellules finement granuleuses dans leur voisinage immédiat. Ces espaces ne possédaient pas de paroi propre. mais se montraient entourés directement par l’épithélium tumoral.

Il] manqua, dans le tissu tumoral, toute trace d’une structure fibrillaire. Des préparations colorées par la méthode de Mallory, et les imprégnations argentiques, montrèrent de rares fibres fines, seulement en relation avec des vaisseaux sanguins. Il n'existait pas de formations épithéliales concentriques ressemblant à des corpuscules de Hassal. Le tissu tumoral ne montra presque pas de nécrose, et seulement dans quelques endroits une infiltration graisseuse finement granuleuse des éléments épithéliaux.

Diagnostic de l’auteur : lympho-épithéliome. % % %

Observation 16. - Auerbach (1930)

Histoire Clinique : Femme, âgée de 53 ans 12. Début par œdème de Quincke avec ptosis temporaire Mort brusque par paralysie respiratoire. Durée : 8 mois 1,

Principaux symptômes : ptosis double, plus marqué à gauche :; diplopie ; gêne de la mastication et de la déglutition : troubles de la parole ; impossibilité de prononcer « s », voix claire au commencement, puis devenant incompréhensible ; faiblesss générale marquée : parésie des bras et des pieds, avec fatigabilité très rapide après des mouvements ; faiblesse des muscles de la nuque tête tombant en avant ; visage sans expression ; crise d’étouffement ; réflexe pharyn-

nn: ; Pas

gien faible ; intermittence des symptômes ; sensibilité intacte. Albuminurie ; lymphocytose sanguine : 14 %.

Examen Macroscopique : On trouva dans le médiastin antérieur,

un corps gros comme un œuf de pigeon, dur, blanc, et nodulaire. occupant la région du thymus.

A côté de ce corps, il existait dans le tissu graisseux des formations molles de dimensions variant entre celles d’une noisette jusqu’à celles d’une lentille, de coloration bleu-rougeâtre, et ayant l'aspect de ganglions lymphatiques.

; A Ja section, on voyait une tumeur du thymus de couleur blancjaunâtre, divisée par des septa mous de tissu conjonctif en lobules de dimensions variant entre celles d’un pois et celles d’une noix.

Examen Histologique : La tumeur avait un aspect variable suivant la proportion des deux sortes de cellules qui y étaient représentées gros éléments protoplasmiques pâles ; et petites cellules ressemblant à des lymphocytes, et à cause de celà, paraissant plus sombres.

À un plus fort grossissement, on remarqua que cette distinction apparente n'existait paï en réalité : il y avait beaucoup moins d’éléments lymphoïdes dans la partie claire contenant C2 grosses cellules que dans la partie plus sombre, où, cependant, on remarqua, aussi des éléments, clairs, tantôt disposés en cordons, tantôt en réseaux. En somme, les gros éléments cellulaires prédominaient sur les petites cellules rondes, dans les sections faites à travers le milieu de la tumeur.

Le petites cellules rondes correspondaient en tout à des cellules lymphoïdes. Quant aux gros éléments protoplasmiques, leur nature était bien visible aux endroits où il n'existait presque pas de lymphocytes. Ici, on remarqua qu'ils étaient disposés de la même facon que dans les épithéliums : tassés étroitement les uns contre les autres ; ils avaient un protoplasme abondant, et leurs contours étaient visibles comme des figures rondes ou polygonales. Ce caractère épithélial se montra plus nettement aux endroits où on trouva des espace creux.

Ces espaces étaient limités, comme des espaces glandulaires, par un épithélium cylindrique. À un plus fort grossissement, on remarqua dans certaines régions de la tumeur, de nombreux espaces creux, irrégulièrement limités, à lumières remplies de lymphocytes. En les examinant plus attentivement, on remarqua que ces espaces étaient de deux sortes: 1) des espaces ne contenant que des lymphocytes, quelquefois, aussi, par endroits, quelques cellulas épithéliales, et une substance soit hyaline et homogène, soit réticulaire ; 2) des espaces nettement centrés par des vaisseaux : au voisinage de ces vaisseaux, on remarqua de nombreux lymphocytes. Tandis qu'il faut considérer les premiens espaces comme des espaces glandulaires, ceux-ci étaient différents. On doit penser qu'il y avait une forte accumulation de lymphocytes au voisinage d’un vaisseau qui a formé l’espace.

Dans d’autres endroits de la tumeur, aussi, on remarqua plusieurs

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de ces vaisseaux entourés d’épais manchons de lymphocytes. Si, dans les endroits où les accumulations de lymphocytes étaient plus marquées, on enlevait beaucoup de ces lymphocytes par la technique histologique (méthode de congélation) on avait l’impression d'espaces lymphatiques périvasculaires ; mais ce: espaces, comme nous l’avons déjà remarqué, s'expliquent tout autrement. C’est à cause de telles images que Mandlebaum et Celler ont décrit les cellules situées au contact de ces espaces comme des cellules endothéliales de vaisseaux lymphatiques, à partir desquelles. croyaient-ils, les cellules tumorales prendraient leur origine. En réalité, cette localisation ne dit rien sur l’origine des cellules tumorales, puisque les vaisseaux viennent seulement de pousser dans la tumeur. et puisqu'il s’agit d’un épithélium et non d’un endothélium. Il semble qu'il y ait, à l’intérieur de cette masse épithéliale, une certaine séparation des éléments, puisque ceuxsi sont disposés en masses cellulaires rondes et ovales.

On ne voyait aucune délimitation nette par des fibres conjonctives, même après coloration par la méthode de Mallory. Le noyau était, en général, gros et pâle, arrondi, montrant un réseau chromatinien distinct. Cependant, les différences extraordinaires que présentèrent les noyaux quant à leur forme, leur taille, et leur contenu chromatinien étaient remarquables. On remarqua de nombreuses formes pycnotiques, ratatinées et anguleuses, ressemblant aux lymphocytes, dans plusieurs exemplaires de la deuxième partie de la tumeur. Cependant la confusion n'était pes possible à un examen de plus près. Outre ces noyaux ratatinés, riches en chromatine, on remarqua, aussi, des noyaux de taille normale ou même plus grande aue normalement, polymorphes et colorés aussi intensivement ; plusieurs étaient cunéiformes et fusiformes. Parfois. on rencontra même des cellules géantes qui se coloraient soit normalement, soit plus fortement, et qui montraient quelquefois des formes bizarres.

Dans une autre région, qui montra un entremêlement dense de cellules épithéliales et de lymphocytes, le diagnostic histologique était encore plus difficile. Les cellules épithéliales semblaient être errachées les unes des autres, et ne se trouvèrent qu'isolées. par endroits, dans un tissu riche en lymphocytes. L'aspect épithélial était si peu apparent que l’on comprend que des observateurs aient considéré ces cellules comme endothéliales (Mandlebaum et Celler). Elles formaient, en effet. un réseau maïillé, comme un réticulo-endothélium, qui contenait de nombreux lymphocytes dans ses interstices. On pouvait seulement deviner leur caractère épithélial quand on avait les images sous les yeux, ou quand on connaissait l’histoire du développement de l'organe.

Malgré les recherches les plus attentives, on ne pouvait pas trouver des corpuscules de Hassal dans ce cas. Il ne faut pas confondre avec eux les nombreuses sections de vaisseaux contenant une substonce hyaline, et entourés, en forme de bague, par plusieurs rangées de lymphocytes,

Diagnostic de l’auteur : lympho-épithéliome bénin.

Observation 17. - Brem et Wechsier (1934) (cas 1)

Histoire Clinique : Femme, K. F., âgée de 27 ans. Début, à la suite d'une grippe, par une faiblesse dans le bras gauche, et un ptosis la paupière gauche. Mort avec phénomènes de dyspnée et de suffocation. Durée : 3 mois 1.

Principaux symptômes : ptosis bilatéral; paralysie de la convergence ; facies masqué ; asthénie progressive ; vertiges, céphalée ; fatigabilité rapide des muscles ; gêne de la mastication, de la déglutition, et de la parole ; cyanose ; accès de dyspnée.

Examen électrique : réaction myasthénique au courant faradique des muscles biceps et peroniers.

. mes, radiologique : une radiographie du thorax ne montra rien anormal.

Examen Macroscopique : On trouva dans le médiastin antérieur, s'étendant le long de la face antérieure du péricarde, une tumeur composée apparemment de deux structures. Sa partie supérieure avait l'aspect d’une glande thymique hyperplasiée, sauf qu’elle était un peu plus dure que normalement ; au contraire, la partie inférieure montra une tumeur nodulaire, dure, encapeulée, de forme ovalaire, qui mesurait environ 4 em. dans son plus grand diamètre, et 2,55 em, dans son diamètre le plus petit. À ia section, la tumeur, de couleur blanc-grisâtre, avait un aspect trabéculaire, et contenait plusieurs petites zones de calcification.

Examen Histologique : L’examen de sections de la partie supérieure de la masse médiastinale montra qu'il s'agissait de la glande thymique.

La masse circonscrite inférieure avait la structure d’un thymome. Elle était complètement encapsulée par une couche épaisse de tissu fibreux dense et hyalin, contenant de petites collections focales de cellules rondes. Les vaisseaux sanguins de la capsule montrèrent une hyperplasie modérée, irrégulière et nodulaire, de l’intima.

Des sections pratiquées dans diverses portions de la tumeur montraient des aspects assez variés. Pour la plupart, la tumxur se composait de grandes nappes anastomotiques de cellules polyédriques, séparées par de petites quantités de tissu fibreux vasculaire. Ces cellules avaient de gros noyaux vésiculaires et des nucléoles distincts. Le cytopiasme était acidophile et granuleux, et les limites cellulaires indistinctes. Quelques-unes des cellules avaient un aspect aplati. On remarqua très peu de cellules rondes, situées principalement autour des vaisseaux sanguins.

Dans d’autres sections, les cellules se trouvèrent divisées en îlots

irréguliers par de grandes quantités d'un stroma fibreux et dense, et les cellules rondes étaient plus visibles.

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Dans d’autres zones encore, la structure se rapprochait de celle de la glande thymique, avec des cellules rondes prédominant sur les minces cordons de cellules polyédriques. Ces cellules polyédriques se trouvaient au voisinage des capillaires. Les mitoses étaient rares. On ne remarqua aucune cellule plasmatique éosinophile, ni de cellule géante, ni de corpuscule de Hassal.

Diagnostic de l’auteur : hyperplasie thymioue et thymome.

Observation 18. - Brem et Wechsler (1934) (cas 2)

Histoire Clinique : Homme, L. K., âgé de 54 ans. Début par faiblesse musculaire et troubles de la parole, précédés de plusieurs accès d'asthme. Mort subite. Durée : 1 mois.

Principaux symptômes : Fatigabilité rapide de la voix ; bouffées de chaleur ; sensation de lourdeur dans la tête ; insomnie ; amaigrissement ; figure sans expression ; léger ptosis bilatéral.

Examen Macroscopique : À l’autopsie, on trouva dans la région du thymus, couchée transversalement sur la trachée, les gros vaisseaux et les attaches supérieures du péricarde, une tumeur très ferme, encapsulée, en forme de saucisse, mesurant 9 cm. x 3 cm. Sa section était difficile. La surface de section montra une structure lobulaire, les lobules de couleur jaune-crémeuse étant séparés par des bandes denses de tissu fibreux.

Examen Histologique : L'examen de coupes de la tumeur médiastinale montra qu’'elie était complètement encapsulée par une couche épaisse de tissu fibreux dense qui envoyait de larges travées dans la substance de la tumeur, lui donnant un aspect lobulé. Ces travées étaient bizarrement disposées, se ramifiant du tronc principal comme les branches d’un arbre. Le parenchyme se composait de grosses celbules réticulaireS, polyédriques ou aplaties. On remarqua peu de lymphocytes, et seulement quelques rares cellules plasmatiques.

Diagnostic de l’auteur : thymome.

Observation 19. - Wu (1935) Histoire clinique : Homme, âgé de 64 ans. Début par fatigue, surtout marquée le soir. Mort par cachexie rapide. Durée : 3 mois 1. Principaux symptômes : symptômes classiques de cirrhose hépatique avec ascite ; gêne de la déglutition, surtout pour les solides ; salivation ; puis, signes très nets de paralysie bulbaire.

Diagnostic clinique : cirrhose du foie avec ascite, symptômes de myasthénie grave.

Examen Macroscopique : On trouva, dans la partie supérieure du