ARGUMENTS CONTRE L'INTERVENTION DU THYMUS DANS LA MYASTHENIE

Ces arguments sont ainsi résumés par Lièvre :

1) Inconstance des lésions thymiques. - Nous avons vu que 20 à 40 % des cas de myasthénie ne montrent pas de modifications thymiques nettes.

2) Variabilité des lésions thymiques - Tantôt des tumeurs localisées, tantôt des hyperplasies diffuses. Lièvre remarque, cependant, qu’on rencontre ces mêmes lésions diverses dans les parenchymes endocrines.

3) Les anomalies thymiques pourraient être secondaires à la myasthénie. Mais cette objection, qui pourrait être valable pour les cas d’hyperplasie diffuse, paraît difficile à admettre pour les cas de tumeurs bien limitées. À notre avis, le polymorphisme des tumeurs thymiques dans la myasthénie plaide en faveur de leur nature primitive.

4) La myasthénie représenterait, alors, un syndrome d’hyper-fonctionnement. Lièvre cite des expériences montrant que des injections d’extraits thymiques et des implantations répétées de fragments de thymus n’ont pu reproduire la myasthénie. Cette objection tomberait, cependant, si les expériences récentes d’Adler viennent à être confirmées.

Ajoutons encore une nouvelle objection, en ce qui concerne le rôle des tumeurs thymiques dans la myasthénie :

5) La plupart des tumeurs thymiques n’ont aucun rapport avec la myasthénie. Il en est de même pour les hypertrophiés thymiques infantiles. Le processus néoplasique, ou hyperplasique, ne semble donc pas suffire, seul, à déclencher la myasthénie.

De toutes ces considérations, nous croyons que l’on peut

tirer les conclusions suivantes quant au rôle du thymus dans la myasthénie :

Le thymus joue très vraisemblablement un rôle dans la myasthénie. Trois ordres de faits plaident en sa faveur : 1) les statistiques, qui montrent des anomalies thymiques dans plus de 60 % des cas de myasthénie d’Erb-Goldflam ; 2) Les résultats satisfaisants des interventions thymiques et des irradiations du thymus sur l’évolution de la maladie ; 3) les faits expérimentaux, encore à contrôler, rneproduisant la myasthénie chez l’animal par des injections d’extrait thymique et par des transplantations de tissu thymique. L’aperçu que nous avons donné des diverses conceptions sur l'intervention du thymus dans la myasthénie, n'apporte, cependant, pas des arguments certains sur le mécanisme intime de cette intervention.

VIIL — DEDUCTIONS PRATIQUES.

Les considérations qui précèdent nous conduisent à tirer des déductions d’ordre clinique et thérapeutique, que nous pouvons ainsi formuler :

A) DEDUCTIONS D'ORDRE CLINIQUE.

Tout malade atteint de myasthénie grave doit être soumis à un examen clinique soigneux de la région thymique. Cet examen comprendra :

1) l'examen radiologique surtout. Nous ne saurions insister suffisamment sur l'importance de cet examen, qui est souvent le seul moyen de déceler l’existence d’une tumeur thymique, autrement silencieuse ; encore faut-il se rappeler qu'il y a des tumeurs thymiques invisibles à la radio. Un cliché sera pris en position frontale, à la fin de l'inspiration. En cas d'ombre suspecte, l'examen devra être approfondi en positions oblique et latérale, et un examen baryté de l’œsophage pratiqué pour déceler la possibilité d’une constriction de ce conduit, et sa relation à l’ombre.

2) la percussion - qui essaiera de déceler une matité anormale, franche, de la région manubriale, débordant le sternum uni- ou bilatéralement.

3) l'inspection - qui cherchera la présence d’une circulation collatérale pré-thoracique, et la turgescence des veines du cou. Mais, en fait, les signes de compression médiastinale sont rares dans la myasthénie.

4) la palpation - qui pourra déceler, dans de rares cas, un nodule tumoral né aux dépens d’un thymus accessoire ou aberrant.

L'examen hématologique devra être pratiqué dans chaque cas. La constatation d’une lymphocytose pourra être un élément en faveur de la présence d’une anomalie thymique. Ainsi, Meggendorfer, Meyer, von Haberer et Tietz, ont trou-

vé une lymphocytose élevée, de 20 à 60 % ; Marinesco a noté une lymphocytose dans tous ses cas de myasthénie, atteignant 45 % dans un cas. Les divers dosages chimiques de : Ca, Mg, P, sucre, urée, etc., ont donné, comme nous l’avons vu, des résultats trop contradictoires pour qu’ils puissent servir au diagnostic.

Le diagnostic de la myasthénie, avec ou sans tumeur du thymus, pourra être confirmé par la biopsie d’un fragment musculaire, deltoïde ou autre, telle que l’a pratique Goldflam. Bien qu’elle fournisse un renseignement des plus utiles, cette biopsie ne sera, cependant, qu’exceptionnellement nécessaire pour confirmer le diagnostic.

Au contraire, la réaction myasthénique de Jolly, au courant faradique, devra être pratiquée dans chaque cas. Son existence sera un élément important en faveur du diagnostic. Cependant, son absence, fréquemment constatée, n’infirme pas le diagnostic.

B) DEDUCTIONS D'ORDRE THERAPEUTIQUE.

1) Tout malade atteint de myasthénie associée à une tumeur ou une hyperplasie thymique radiologiquement décelable, devra être soumis, sans tarder; à un traitement roentgenthérapique.

La plupart des tumeurs thymiques associées à la myasthénie paraissent être très radio-sensibles. Ercklentz, cependant, a récemment insisté sur le fait que certaines de ces tumeurs sont radio-résistantes, et a rapporté un cas de lympho-épithéliome, à prédominance épithéliale, rentrant dans cette dernière catégorie. Il serait, donc, très souhaitable qu’on puisse apprécier d'avance quelles tumeurs pourront être améliorées par les irradiations, pour ne pas différer un traitement plus énergique. Une biopsie d’un fragment thymique, suivant la technique de la thymectomie (ce qui n’a jamais été pratiqué jusqu'ici, à notre connaissance) pourrait, alors, donner un renseignement thérapeutique de la plus haute valeur.

Nous indiquons les techniques des irradiations roentgenthérapiques, employées avec succès par divers auteurs.

PIERCHALLA (1921) - 3 séances : 3 semaines d’interval-

le entre la première et la deuxième séance, 7 semaines d’intervalle entre la deuxième et la troisième. Dose : 300 unités Fürsten à chaque séance. Régions irradiées : à droite, à gauche et en avant du thymus (« feu croisé »). Réaction : localement, érythème. Suites : amélioration progressive, disparition de la réaction myasthénique.

MELLA (1923) - 4 séances, à intervalles de 3 semaines. Dose : moitié de la dose d’érythème. Régions irradiées : une seule région. Appareil : type sans interruption. Filtre : 4 mm. d'aluminium et une épaisseur âe semelle. Etincelle équivalente entre pointes : 20 cm. Distance peau-anticathode : 20 cm., dans les deux premières séances, 25 cm. dans les deux dernières. Réaction : aucune, ni locale, ni générale. Suites : amélioration progressive, réactions électriques normales. La malade, vue 34 mois plus tard, était en bonne santé.

BERETVAS (1925) - Dose : moitié de la dose d’érythème, avec une dose en profondeur de 22 %. Appareil : 200 Kv. au transformateur, 2 ma. Filtre : 1 mm. 2 d’aluminium. Distance peau-anticathode : 34 em. Région irradiée : hémithorax gauche. Champs antérieur et postérieur : 10 x 10 cm. Durée : 45 minutes par champ. Réaction : dyspnée marquée, durant 4 à 5 jours, après les premières irradiations. Suites : amélioration progressive, jusqu’à réintégration presque totale.

STERN (1937) - 1ère série : 6 séances en 6 jours, 3 de la région antér'eure, 3 de la région postérieure. Région irradiée: thorax entier. Appareil : 180 Kv. Distance peau-anticathode : 40 em. Filtre : 0,5 mm. Zn -+ 1 mm. Al; Dose : 10OR par irradiation ; dose totale : 600 R.

2me série : (5 semaines plus tard) 6 séances. Appareil : 170 Kv. Distance peau-anticathode : 35 em. Filtre : 0,5 mm. Zn + 1 mm. Al Champs antérieur et postérieur : 15 x 15 em. Dose : 600 R dose totale, 300 R sur le champ antérieur et 300R sur le champ postérieur. Suites : diminution de l’ombre médiastinale ; régression des symptômes myasthéniques.

Les résultats de la roentgenthérapie seront jugés, d’une part, par l'amélioration des symptômes, surtout du ptosis, et, d'autre part, par des examens radioscopiques et radiographiques de l’ombre médiastinale, suivis suffisamment long-

temps pour voir s’il ne s’agit pas d’une rémission.

2) À ce traitement roentgenthérapique, devra être ajouté, bien entendu, le traitement médical habituel de la myasthénie :

1) Repos au lit, abstention de tout effet fatigant.

2) Alimentation substantielle, surtout hydrocarbonée.

3) Reconstituants : phosphore, arsenic, fer, quinine, lécithine.

4) Lactate de Ca. (Pemberton, 1910).

5) Strychnine à hautes doses (Dana, 1922).

6) Ephédrine (Edgeworth, 1930).

7) Glycocolle (Remen, 1932 ; Boothby).

8) Prostigmine ou physostigmine (Walker, 1934). Inhiberait l’estérase choline du sang et empêcherait, ainsi, la destruction de l’acétylcholine, nécessaire pour l'excitation nerveuse du muscle.

9) CLK. (Laurent et Walther, 1935).

10) Dans les cas de lymphocytose élevée, la radiothérapie reste le traitement de choix. Le thorium X par voie intraveineuse (1.000 à 1.500 unités électrostatiques) n’a donné aucun résultat à Stiefel (1922) et à d’autres auteurs. Son emploi prolongé n'est pas exempt de danger (anémie pernicieuse). .

11) Quant aux diverses opothérapies, leur action est discutable.

a) Opothérapie thymique. - Hamilton (1912), prescrivant 5 gr. d'extrait thymique 3 fois par jour. chez une jeune fille myasthénique, âgée de 14 ans, a noté une amélioration remarquable, immédiate. La malade, vue 7 ans plus tard, était en bonne santé. De même, Schlapp et Walsh (1910) ont observé une rémission des symptômes, coïncidant avec l’ingestion de glande thymique. Cependant, dans l’incertitude où nous sommes de savoir si l’anomalie thymique associée à la myasthénie représente un hypo-, un hyper-, ou un dysfonctionnement de la glande, ce traitement ne peut que rester empirique,

b) Opothérapie surrénale. - Cette thérapeutique est basée sur l'hypothèse d'une perturbation surrénale (Marie, Bouttier et Bertrand ; Lereboullet et Baudouin) ou sympathique (Marinesco) dans la genèse de la myasthénie.

Cortine.

Injections de solution d’adrenaline à 1/00 + pilocarpine à 1 %. (Marinesco a trouvé chez les myasthéniques une vasodilatation pendant la contraction musculaire, au lieu de la vaso-constriction des sujets normaux ; l'administration d’adrénaline et d’extrait de capsules surrénales faisait disparaître cette inversion de la réaction vaso-motrice.)

Cependant, plusieurs auteurs (Roussy et Rossi, Sézary) n’attribuent aucun rôle important aux surrénales dans la myasthénie.

c) Opothérapie thyroïde. - Cette thérapeutique, basée sur l’action supposée antagoniste entre le corps thyroïde et la glande thymique, a donné des résultats très inconstants.

d) Opothérapie pancréatique. - Cette thérapeutique est dirigée contre l’acidose résultant de l’accumulation d’acide lactique dans les muscles pendant le travail. Marinesco, Façon et Vasilesco préconisent le traitement suivant :

Insuline - 2 fois par jour avant les repas : 5 à 15 unités, avec ingestion de 7 à 10 morceaux de sucre, et suivies d’un repas riche en hydrocarbonés. Le traitement dure habituellement 10-15 jours. Après les premières 100 unités, on observe une amélioration. On ne dépasse pas 500-600 unités pour une cure. Après 20-30 jours de repos, on peut recommencer le traitement.

e) Les diverses autres opothérapies (hypophysaire, parathyroïde, testiculaire) ne semblent pas avoir une efficacité.

Sésary, faisant la critique de ces opothérapies, attribue leur action bienfaisante à la production d’un choc protéique, accompagné d’une poussée thermique.

Enfin, contre les accidents menaçanta d’asphyxie, l’opothérapie surrénale, en injections sous-cutanées ou per os, et les inhalations d'oxygène restent les remèdes souverains.

3) En cas d'échec des traitements roentgenthérapique et

médical, ou en cas de récidives, le traitement chirurgical pourra être envisagé. Ce traitement pourra même être urgent en cas d’apparition de phénomènes de compression médiastinale. Cette opération a donné entre les mains de Sauerbruch et de von Haberer des résultats satisfaisants dans la myasthénie. Ainsi, Schumacher et Roth (1913), scumettant à une thymectome (Sauerbruch) une jeune femme de 20 ans, présentant une myasthénie associée à la maladie de Basedow, avec ombre thymique décelée à la radio, remarquaient une amélioration progressive des symptômes ; la réaction myasthénique persistait, cependant, pour ne disparaître qu’à la suite d’une strumectomie pratiquée 18 mois plus tard. De même, von Haberer, pratiquant une thymectomie partielle chez un jeune homme de 27 ans, chez qui tous les essais thérapeutiques, y compris l’organothérapie, restaient infructueux, remarqua une guérison des symptômes myasthéniques.

Ce cas de von Haberer nous parait plus probant ; les cas rapportés par Schumacher et Roth, où la myasthénie était associée à la maladie de Basedow, peuvent prêter à diseussion. Nous devons signaler que l'intervention sur le thymus n'est pas dépourvue de risques ; dans le cas d’Adler (1937), la thymectomie fut suivie d’une médiastinite qui emporta la malade 8 jours plus tard.

Le traitement chirurgical n’a, donc, pas fait ses preuves définitives, et il n’est à essayer que dans les cas où toute autre ressource thérapeutique a échoué, étant donné que l’ouverture du médiastin n’est pas sans danger. Il ne devra être pratiqué qu'après un examen radiologique confirmant avec cer- ‘itude la présence d’une tumeur dans la région thymique du médiastin antérieur. Il pourra, cependant, être envisagé comme traitement d'urgence en présence d’une ombre thymique suspecte accompagnée de signes de compression médiastinale mettant la vie du malade en danger,