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quente vers le plancher entraîne l'apparition de paralysies nucléaires et de troubles bulbaires importants.

Est-ce une tumeur du tronc cérébral qui bombe en arrière dans le IV° ventricule ? Bien que ce ne soit pas la règle de leur évolution, ces tumeurs s’accompagnent tardivement, dans 1/5 des cas environ, de stase papillaire plus où moins accentuée.

Dans l'un et l'autre cas, c’est à l'intervention exploratrice que l’on demandera, sans tarder, de préciser un diagnostic de cet ordre. La trépanation postérieure fut faite dans 15 observations de tumeurs intra-bulbaires.

Le bénéfice que peut tirer le malade de la découverte d’une tumeur rétro-bulbaire, même très adhérente au bulbe, quelle qu'en soit la nature histologique, ne saurait faire discuter davantage cette intervention.

B) Arachnoïdites et méningites sérauses localisées à la fosse postérieure. — Ce sont des formations non tumorales dont la symptomatologie se rattache à celle des tumeurs du IV° ventricule. Les signes d'H. I. C. sont précoces, les attitudes antalgiques manifestes, les symptômes de localisation à la ligne médiane plus discrets. La notion de leur diagnostic repose sur un ensemble de conditions étiologiques et surtout sur leurs caractères évolutifs : apparition aiguë ou subaiguë, après traumatisme ou infection des cavités de la face, évolution par poussées, variabilité des symptômes ; le diagnostic mème après ventriculographie reste délicat et ce n'est qu'à l’intervention qu'on trouve un feutrage arachnoïdien du [V° ventricule. Ce ne sont pas ces formes franches qui prètent à confusion avec les tumeurs du bulbe, mais certaines arachnoïdites très localisées.

a) Arachnoïdites kystiques latéro-bulbaires : elles pro-

> Juisent un syndrome cérébelleux unilatéral discret, une - atteinte des dernières paires craniennes : paralysie du - voile du palais, de la langue, du torticolis, une limita- - tion des mouvements de la tête.

Les arachnoïdites adhésives péri-bulbaires, sont encore

plus trompeuses ; à l'intervention elles sont plus déli-: cates à libérer du bulbe, donc plus dangereuses.

b) Arachnoïdites du trou déchiré postérieur à symptomatologie discrète, car l'atteinte des nerfs rnixtes, (IX, X, XD) est rarement réalisée au complet (syndrome de Vernet).

c) Arachnoïdites symptomatiques d’une tumeur intrabulbaire. Une arachnoïdite peut se surajouter à une tumeur du bulbe ; ce fait complique singulièrenmient les essais de diagnostic entre ces deux lésions. Même au cours de l'intervention chirurgicele, on ne doit pas perdre de vue l'association possible d’une tumeur et d’une arachnoïdite. Il est un précepte neuro-chirurgical, énoncé par CI. VINCENT : « on ne peut dire arachnoïdite que si lon a vu tout le VIT, tout le VITE, tout le IX, sans rencontrer de tumeur ».

Lors d’une telle association, l'arachnoïdite apporte à la tumeur bulbaire, une symptomatologie ventriculaire, en particulier la stase papillaire ; elle ne peut être suspectée cliniquement que si l'on retrouve dans lhistoire du malade une infection ou une suppuration des cavités de la face, si les symptômes sont soumis à des poussées ou des variations franches.

OBSERVATION XXXII. — {De MarTeEz et GUILLAUME).

résumé : Il ÿ à 4 ans, coryza intense, douleurs occipitales, IH y à 18 mois, douleurs dans la nuque, paralysie du bras droit. Gène à la déglutition et dysphonie. Vertiges, latéro-pulsion. Stase papillaire bilatérale. Hémiparésie droite et thermo-analgésie. Arachnoïdite de la ligne médiane et tumeur hémibulbaire gauche.

«€ Mme C. R.... 41 ans, est adressée par le D' Moxrer-VinaRp. Il y a 4 ans, au cours d’un coryza intense, la malade a éprouvé, lors d'un élernuement, de violentes douleurs dans la région occipitale droite, avec irradialions brachiales droites. En janvier 1929, douleurs profondes dans la nuque, dysesthésie et parésie transitoire du bras élouffée et chevrotante) et latéropulsion droite, Les douleurs Cervis | droit. À cette époque, gène de la déglutition et dysphonie. (Voix

cales s’accentuent par la flexion de la tête en avant et des efforts d'éternuement et de défécation. Depuis ro jours, vertiges objectifs et latéro-pulsion droite plus marquée. Pas de vomissements mais état nauséeux permanent.

Examen le 8 juillet 1930 : Psychisme normal,

Nerfs craniens : 1° paire : normale.

Examen ophtalmologique (D' Moxerux) : stase papillaire bilatérale, d'intensité moyenne ; champ visuel normal.

Motilité oculaire intacte. Réactions pupillaires normales. V® paire : très légère hypoesthésie bilatérale du secteur cornéen‘inféro-interne. VII paire : pas d'atteinte nette. VII paire : nerf cochléaire normal nerf vestibulaire : (voir appareit cérébello-vestibulaire). Nerfs mixtes : Hypotonie du pilier postérieur droit avec contraction plus faible de l'hémivoile et réflexes diminués de ce côté. Voix chevrotante. Pas d'atteinte netle du sterno-cleido-mastoïdien, ni du trapèze. XII° paire : normale.

Voies motrices : Atleinte pyramidale droite à prédominance brachiale.

Hémihypoesthésie droite, légère, intéressant surtout le cou et les bras, avec dissociation de type syringomyélique.

Etant donnée l'existence des troubles sensitivo-moteurs à droite, l'interprétation de certains troubles cérébelleux discrets de ce côté est délicate. Les épreuves cérébelieuses Kinétiques paraissent positives de ce côté mais il s’agit plutôt d’une hésitation que d’une véritable incoordination des mouvements. Nystagmus net, dense, dans le regard latéral gauche, avec composante giratoire horaire. À Ia convergence, la secousse rapide est äirigée vers la gauche. Dans le regard latéral droit, les secousses nystagmiques sont rares. Epreuve des bras tendus, déviation des deux bras vers la droite. Epreuve de Romberg : latéropulsion droite.

Diagnostic : Il s'agit probablement d’une lésion intrabulbaire de iype syringomyélique peut-être avec réaction arachnoïdienne de la fosse cérébrale postérieure.

Intervention le 12 juillet 1630. — Position assise. Anesthésie locale. Ponction ventriculaire droite. Le L.C.R. s'écoule sous tension moyenne. Taille d’un volet ostéoplastique. Ouverture de la duremère. Il existe un feutrage arachnoïdien très dense sur la ligne médiane et un engagement moyen des amygdales cérébelleuses. Les lobes cérébelleux et le vermis sont normaux. Les angles ponto-cérébelleux sont libres. Après libération des brides arachnoïdiennes,

- la partie inférieure de l’hémibulbe gauche paraît nettement saillante.

L’aqueduc de Sylvius est perméable. Fermeture du volet. Suites opératoires très simples.

Trois mois après l'opération, la malade étant parfaitement rétablie, ne souffrait plus et la stase papillaire avait disparu. Seuls sub-

sistaient les troubles moteurs et sensitifs qui ont été entraînés par le traitement radiothérapeutique. La malade est décédée quelques mois plus tard sans qu’on ait pu pratiquer de vérification.

C) Les tumeurs de l'angle ponto-cérébelleur. — Elles ne prêtent guère à confusion avec les tumeurs du bulbe : l’atteinte élective de la VIT paire, brusque et longtemps isolée, puis les douleurs occipito-cervicales, les troubles cérébelleux, l'abolition unilatérale du réflexe cornéen, la stase papillaire se produisent suivant un ordre chronologique bien particulier. Cependant certains neurinomes de l’acoustique peuvent entraîner une torsion de la protubérance et du bulbe, et par suite des troubles bulbaires. C'est ainsi que Brockx et NeepLres, dans leur observation J, firent le diagnostic de tumeur du bulbe, alors qué l'exploration montra une tumeur de l'angle ponto-cérébellieux, adhérant aux derniers nerfs craniens.

D) Les neurinomes des! nerfs mixtes ou du XII sont exceptionnels. [ls ont un développement juxta-protubérantiel, entraînent la paralysie des nerfs intéressés et des signes de stase, mais ils peuvent par refoulement du tronc cérébral, entraîner un syndrome pyramidal des troubles sensitifs, des troubles cérébelleux, des amyotrophies (obs. de MARTEL).

E) Les tumeurs du cervelet. — Les tumeurs hémisphériques ne sauraient prêler à discussion avec les tumeurs bulbaires. Leurs symptômes apparaissent suivant un ordre fixe : syndrome cérébelleux, unilatéral et pur, à la fois statique et cinétique, souvent isolé, puis signes d'H. I. C. qui vont dominer le tableau clinique, cependant que les troubles cérébelleux deviennent bilatéraux.

Nous avons déjà vu que le diagnostic comportait parfois de telles difficultés que l'exploration chirurgicale était faite à distance du bulbe : région pariétale (HARE- Wozr Il, Roussy et Lévy). Lozano et Cosréro firent trépaner leur malade successivement dans la région frontale et dans la région cérébelleuse sans aucun résultat.

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