INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Pour des raisons qu'il est superflu de développer, il ne. saurait exister de thérapeutique chirurgicale des tumeurs intra-bulbaires. La difliculté des expériences physiologiques sur le bulbe, le danger du contact bulbaire au cours des explorations chirurgicales de la fosse postérieure, sont les meilleures preuves de la fragilité du buibe vis-à-vis de tout traumatisme chirurgical même minime. Les gliomes du bulbe sont presque toujours, d’autre part, des gliomes infiltrants. Tout diagnostic précis est donc une contre-indication formelle à l'acte chirurgical. *

Les interventions exploratrices du IV° ventricule: — Cependant, mème dans les cas où ce diagnostic semble le plus probable, il n'est que peu de neuro-chirurgiens qui ne tentent une trépanation exploratrice de la fosse cérébelleuse, par crainte de laisser évoluer une tumeur énucléable du plancher ventriculaire ou une arachnoïdite latéro-bulbaire ; on n’a que peu de scrupules à raccourcir la vie de malades atteints de tumeur intra-bulbaire, que l’exploration chirurgicale a du moins permis d'affirmer. La trépanation exploratrice a des indications plus franches lorsqu'une siase papillaire vient s'ajouter à des symptômes cérébello-vestibulaires ou à des paralysies nucléaires jusque là assez frustes. Quelles que

soient les données de la ventriculographie pré-opératoire,

l'importance de l'exploration dans ces cas douteux est souvent justifiée par la découverte d’une tumeur rétrobulbaire basse, d’une tumeur du plancher ou même d’une tumeur du vermis comprimant le bulbe.

Quand il s’agit de tumeur intra-bulbaire, que montre

l'intervention ? L'état du bulbe n’est pas toujours très facile à apprécier ; tantôt sa face postérieure fait bomber le plancher du IV° ventricule normalement déprimé ; le plus souvent le bulbe est augmenté de volume dans toutes ses dimensions (fig. r1). Mais parfois le bulbe semble normal, car il n’est pas déformé par une petite tumeur axiale.

L'intervention se bornera à ces constatations ; elle peut être décompressive en un premier temps, lorsque la ponction d’une corne occipitale ramène du liquide sous tension (obs. PuusePp, |).

Le plus souvent, l'intervention chirurgicale semble influencer défavorablement l’évolution des tumeurs du bulbe et hâter l'issue fatale : mort dans les quelques heures (Hare-Worr, 4) ou les quelques jours qui la suivent (PuuseppP, Ï, Cl. Vincent). Cependant, parmi 15 observations où fut pratiquée cette exploration, une nous sem-

ble remarquable par la longue survie et même l’amélio- ration post-opératoire (11 mois) ; au cours de Fexplora-

tion, Purcn put ponctionner sans incident un gliome kystique intra-bulbaire ; c’est là croyons-nous le seul cas, dans léquel le bulbe ait pu être ponctionné sans danger ; dans l'observation de Van GEnucuTEN et P. MarTiN, la ponction du bulbe fut suivie de mort rapide.

OBSERVATION XXXIIT. — (Inédite).

(Communiquée par le D' Purcn. Service de Neuro-Chirurgie du. D' CI. Vincent).

Résumé : Garçon de 6 ans ; début par céphalée occipitale. Vomissements, hoquet, paralysie VI® et VIT droits, hémiparésie gauche: Babinski bilatéral, signes cérébelleux à gauche. Stase papillaire légère et transiloire. Ponction d’un gliome kystique intra-bulbaire sans incident. Radiothérapie. Amélioration, Mort subite après une évolution de trente mois environ, 14 mois après l'intervention.

€ Enfant R.P.., 6 ans, adressé au D’ Purcn le 25 mars 1936, par les Docteurs Leveur et GRENAUDIER, de Bretonneau, pour céphalée

Fic. 117. — Le bulhe, élargi par la tumeur, tel qu'il est vu

ee x

à l'intervention. (Cas E. G., 11 ans, D' Puecm)

occipitale, paralysie des VI® et VII® nerfs craniens d’un côté et signes pyramidaux bilatéraux. |

Histoire de la maladie : Fin 1934, l'enfant est réveillé la nuit par des céphalées occipitales ; äès cette époque, vomissements le soir. Tous les 2 ou 3 mois, poussées thermiques avec céphalée, vomissements, {toux non quinteuse ; de tels épisodes sont étiquetés bronchites. Entre ces poussées, la céphalée se reproduit, souvent provoquée par la toux. Hoquet fréquent. En octobre 1935, nouvel épisode fébrile : température à 40°, « convulsions » pendant la nuit : révulsion des globes oculaires, cris, sans secousses des membres ; la crise se répète deux fois à une demi-heure d'intervalle ; ni hoquet, ni suffocations, ni quintes de toux. Pendant huit jours, fièvre, quelques vomissements. On fait encore le diagnostic de bronchite. En janvier 1936, strabisme convergent : on prescrit des lunettes, ce strabisme, s’exagère de plus en plus sans diplopie, l'enfant devient maladroit et tombe souvent en marchant. Somnolence dans l’aprèsmidi. Peu après on constate la diminution de la force musculaire du côté gauche. Céphalée et vomissements persistent. En mars 1936, l’enfant ne peut plus marcher seul, apparition d’une paralysie faciale droite.

Antécédents : ablation de végétations à 7 mois, hydrorrhée nasale à 2 ans 1/2. Bronchites à répétition. Rougeole en septembre 1934. Depuis cette date, épisodes fébriles intermittents, étiquetés bronchites. Toux fréquente, vomissements le soir, soif nocturne.

Examen : difficile, gêné par les mouvements involontaires de l’enfant. Motilité : peu Ge différence dans la force musculaire des deux côtés.

Station debout : tient difficilement en équilibre, tendance à la chute à gauche ; les yeux fermés, tombe à gauche.

Démarche saccadée, déviée vers la gauche. Epreuves cérébelleuses : dysmétrie et adiadocosinésie des deux côlés, surtout à gauche.

Réflexes tendineux rotuliens et achilléens égaux des deux côtés. Pas de Clonus.

Réflexes cutanés : Babinski bilatéral ; crémastériens et cutanés abdominaux normaux.

Nerfs craniens : yeux : strabisme convergent. Paralysie du VI° droit. Nystagmus léger dans le regard latéral extrème. Hypoesthésie cornéenne droile. VII. Paralysie faciale droite. VII entend bien des deux côtés. Parole explosive et respiration adénoïdienne. Tête un peu grosse, front saillant, crâne volumineux par rapport à la face ; à la percussion, bruit de pot fêlé,.

Examen général négatif : T. art. : 10-7,5.

Le 7 mars 1937 : Yeux (D' Harrmanx) : Paralysie VI° droit avec

strabisme paralÿtique. Pupilles, champs visuels, F. O. normaux.

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