XT) — PARALYSIE DE LA BRANCHE EXTERNE DU SPINAL

Le spinal, par sa branche externe d'origine médullaire, innerve les muscles trapèze et sterno-cleido-mastoïdien.

L'apport nerveux fourni à ces muscles par les filets des 3°, 4° et 5° nerfs cervicaux est très accessoire au point de vue moteur. Le noyau médullaire du spinal, origine réelle de cette branche externe, est constitué par la colonne radiculire latérale de la corne antérieure, étendue du r*° au D° segment cervical. Pour qu'une tumeur intra-bulbaire entraîne une paralysie du trapèze et du sterno-cleïdo-mastoïdien, il faut qu'elle Ièse les racines motrices intra-bulbaires du spinal, ou qu'elle ait une extension médullaire. Parmi les trois observations qui signalent ces paralvsies, seule celle de Hare et Wozr, (cas 4) intéressait une tumeur à extension médullaire certaine : parésie bilatérale des muscles sterno-cleïdo-mastoïdien et trapèze. Dans celles de PERKINS, d'ALAJOUANINE et Tnvrez, la tumeur ne dépassait pas en bas le niveau de la décussation pyramidale.

L'atteinte de ces deux muscles est-donc très rare, elle devra cependant être recherchée au cours de chaque examen clinique, son apparition pouvant traduire l'attente extensive de la moelle.

La paralysie du sterno-cleïdo-mastoïdien, est rarement évidente, elle doit s'enprécier par Comparaison avec l’état du muscle opposé ; il faut savoir apprécier la tonicité de ce muscle, sa saillie sous la peau du cou, dans les efforts provoqués pour abaisser le menton en bas et en avant lorsqu'on s'oppose à ce mouvement.

La paralysie du trapèze est plus délicate à mettre en évidence ; les mouvements d’élévation de l'épaule manquent de force et le malade élève difficilement Îe bras au-dessus de l'horizontale. Cela tient à ce que l’omoplate n’est plus fixée solidement au thorax ; le bord interne de celle-ci est plus éloigné de la ligne médiane que du côté sain.

La paralysie de la branche externe du spinal est habituellement associée à celle d’autres nerfs craniens, en particulier du vago-spinal :-paralysie vélo-palatine, paralysie -laryngée ; un tel ensemble paralytique réalise le svndrome de Schmidt. Lorsqu'au syndrome précédent s'ajoute une hémiparalvsie linguale, on a le syndrome de Jackson (Perkins, Hare, Wozr, Cas 4). Dans ces observations,

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le tableau clinique ne se limite que rarement à ces atteintes nucléaires et n'a pas la pureté des syndromes décrits sous ce nom dans les lésions vasculaires du bulbe.

(X:XD) — PARALYSIE DU VAGS-SPINAL

Pour éviter toute discussion physiologique sur le territoire sensitivo-moteur de chacun de ces deux nerfs, nous envisageons leurs lésions dans le même chapitre. L'importance de la branche interne du spinal, qui s’accole au pneu-

:mogastrique pendant une longue partie de son trajet, est depuis longtemps à l’origine des débats, entre anatomistes et physiologistes. Même sur le terrain clinique, il est difficile de réaliser l'accord. À

Plus de 25 observations de tumeurs du bulbe insistent sur l'atteinte motrice du vago-spinal. C'est dire que la parelvsie de ce groupe nerveux est très fréquente. Elle cest même constante si on lui rattache les « troubles bulbaires » circulatoires et respiratoires, qui accompagnent la periode : terminale des tumeurs bulbaires comme des tumeurs de la fosse cérébrale postérieure. À côté du noyau ambigu et des noyaux du faisceau solitaire, le X a des noyaux dorsaux situés sous le plancher du IV° ventricule ; ceux-ci sont essentiellement neuro-végétatifs et para-sympathiques. Mais le vague n'est pas le seul nerf à contenir des filets para-sympathiques bulbaires ; le glosso-pharyngien, le facial, le trijumeau en contiennent aussi. Aussi étudions-nous dans des chapitres spéciaux les manifestations qui découlent de leur atteinte.

Il importe de rappeler que les discussions physio-pathologiques qui sont encore agitées à propos du rôle moteur du spinal, et du X, se résument en ceci : par lequel de ces deux nerfs, sont innervés les muscles du voile du palais et du larynx ? Deux thèses s'affrontent schématiquement : pour LerMoyez qui reprit les idées de Wirris, de Cnaë- VEAU et Vuürpraw, les racines supérieures du XI ne sont que les racines inférieures du vague, dont il est impossible de

les distinguer. Toutes les racines bulbaires ainsi groupées constituent le pneumogastrique ; presque tout le voile du palais et le larynx en entier sont innervés par le vague. Pour VERNET (1916-1917), au contraire, c'est le spinal, nerf nettement délimité, qui innerve le voile du palais et même le larynx. En effet, du spinal, simplement accolé au X sur une partie de son parcours, émanent les fibres destinées au plexus moteur du pharvnx (nerf pharyngien) et plus bas le récurrent, nerf moteur du larynx.

D'ailleurs, la discussion vago-spinaliste n'est pas près d'être terminée.

Paralysie du voile du palais. — Nette dans douze observations, la paralysie du voile du palais, n'apparaît en général que tardivement. Du moins les troubles fonctionnels qu'elle entraîne sont légers au début et longtemps compensés. Les rameaux du glosso-pharyngien et du sympathique concourent, en effet, avec le nerf pharyngien du vago-spinal, à la formation du plexus moteur pharyngien. * Elle est unilatérale ; elle entraîne progressivement des troubles fonctionnels de la déglutition et de la phonation : ces derniers ne sont très accentués que si la IX° paire est en même temps, paralysée.

a) Troubles de la déglutition. — Leur intensité est très variable, tantôt très légers (Obs. FERRERt, MATTAUSCHECK), tantôt très accentués (Obs. Puusepp I, PErxins). Is peuvent être précoces, comme dans l'observation de CLAUDE et CyaBror, c'est rare. [ls apparaissent tardivement : en- - core restent-ils légers à cette période (Obs. BourriEer-BER- TRAND).

Ils portent surtout sur l'ingestion des liquides ; pour éviter le reflux des liquides par le nez, les malades recourent à des stratagèmes que leur conseille l'expérience : ils penchent la tête en arrière, se pincent les narines et boivent lentement par petites gorgées. Au maximum de ces troubles, il faut nourrir les malades à la sonde (Obs. PuusEPP l.

b) Troubles de la phonation. — La voix devient nason-