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pharvneien qux reçoit des filets du IX et du vago-spinal. Ea part de ce dernier nerf semble être prépondérante.

Les troubles de la déglutition occasionnés par sa paralysie sont légers ;: ils portent surlout sur les aliments solides, ce qui les distingue des troubles par paralysie vélopalatine ; le bol alimentaire subissant un arrêt au niveau de ce muscle, le malade avale quelq ues gorgées de liquide pour achever sa déglutition.

Le Signe du rideau a une grosse valeur séméiologique dans les paralysies du pharynx. Observé en 1894 par Ser- FERS, Il a été étudié par CoLcer, Lannois et par VERNET qui en fit un symptôme de paralysie du glosso-pharyngien. Ducver et PouuE, se basant sur l'étude physio-pathologique du IX, facile à faire après sa neurotomie, pensent au contraire que le signe du rideau appartient à la paralysie du vago-spinal. Le signe du rideau est dû à la paralysie du constricteur supérieur du pharynx d’un côté ; on le recherche en faisant prononcer la vovelle à ; il se produit quand il existe un déplacement de la paroi postérieure de Fhémi-pharynx paralysé vers le côté sain. Ge signe existait dans les observations de GuiLLAIN, BERTRAND et P#- RISSON, de LHERMITTE €t MonIER-ViNAaRD.

La paralysie laryngée. — La paralysie laryvngée est unilatérale, elle est longtemps latente, car les troubles fonctionnels portant sur la phonation sont compensés pendant un certain temps par l’action de l’arythénoïdien transverse et du crico-arythénoïdien latéral. C'est ce qui explique que l'examen laryngoscopique ne soit pratiqué que tard.

Une fois installée, la dysphonie s’accentue progressivement avec voix rauque ou très sourde. La compensation fonctionnelle peut être intermittente et réaliser une voix bitonale. |

Les troubles laryngés étaient accentués dans dix observations,-ils ne survinrent qu'à la période terminale dans celles de Dusrix et Van Linr, de CHarrroL.

L'exfmen laryngoscopique montre une corde vocale immobilisée en position intermédiaire, du moins dans les

cas récents ; ultérieurement l’atrophie du muscle thyroarythénoïdien fait apparaître la corde plus étroite et plus courte. Le larynx prend alors un aspect asymétrique. Il ne semble pas que la diplégie laryngée ait jamais été notée dans les tumeurs intra-bulbaires, pas plus que la paralysie des dilatateurs de la glotte, par paralysie des deux récurrents.

La sensibilité du larynx n’a presque jamais été explorée. Chez leur malade, Luerurirre et Monier-Vinarp l'ont recherchée ; elle était conservée, alors que celle du pharvnx élait presque entièrement supprimée. Le réflexe tussigène provoqué par attouchement laryngé était normal.

(IX) — PARALYSIE DU GLOSSO-PHARYNGIEN

L'atteinte de la IX° paire si elle est fréquente, est toujours difficile à isoler cliniquement, surtout lorsqu'elle coexiste avec l'atteinte du vago-spinal, ce qui est le cas habituel. Cela tient à ce que le IX est un nerf sensitivomoteur, dont les territoires s'intriquent d'une façon assez mal limitée avec ceux des nerfs voisins, ce qui faisait dire, en 10914, à J. DEJERINE, à propos de la paralysie du IX « Il est à peu près impossible de décrire d’une façon précise les symptômes : en effet, la physiologie n’a pas encore établi exactement quelle est la distribution motrice de ce nerf et d'autre part en clinique la paralysie isolée du glosso-pharyngeien ne s'observe pour ainsi dire jamais. En réalité, le glosso-pharyngien est lésé avec le pneumogastrique ou le spinal, où même avec d'autres troncs nerveux dans les lésions de la base du crâne et de la région bulbo-protubérantielle ». Cependant la notion des névralgies isolées du IX, les renseignements précieux apportés par les neurotonies de ce nerf ont donné de nouvelles précisions anatomo-pathologiques sur celui-ci. Le IX possède dans le bulbe deux noyaux sensitifs, dérivés de la base des cornes postérieures et un noyau moteur, partie supérieure

du noyau ambigu, qui donne également naissance au vaoo-spinal.

On peut avancer que le IX participe à l'innervation motrice des muscles du pharynx, et assure l’innervation sensilive de la caisse du tympan, du pharynx et de la langue, l'innervation sensorielle de la base de la langue.

Paralysie des constricteurs du pharynæ. — Le IX ne participe en rien à l'innervation des muscles constricteurs moyen et inférieur du pharynx ; la participation de ce nerf à l'innervation du constricteur supérieur est encore discutée. VERNET, en 1916-1917 s'appuyant sur des faits cliniques, décrivit deux ordres de symptômes caractéristiques de la paralysie isolée du IX : les troubles de la déglutition et le signe du rideau. Or, les neuro-chirurgiens ont montré doué lors que la neurotomie isolée du IX ne faisait jamais apparaître le signe du rideau qui serait dû à une lésion du vago-spinal. Dans les tumeurs intra-bulbaires, tout comme dans les lésions de Ia base du crâne — syndrome du trou déchiré postérieur de VERNET, syndrome paralvtique unilatéral global des nerfs cranieris de R. GARCGIN — l'atteinte simultanée du vago-spinal et du IX est la règle et il est difficile de dissocier cliniquement leur atteinte.

Les troubles de la déglutition portent surtout sur la déglutition des aliments solides. Le malade a la sensation de gosier trop étroit ; il doit boire quelques gorgées de Hiquide pour aider à la déglutition du bol alimentaire. Ces troubles ne sont d’ailleurs vraiment nets que s'il y a paralysie concomittante des autres constricteurs, par lésion du vaso-spinal.

Parfois les troubles de la déglutition, légers parce que bien compensés, s'accentuent favorisant le passage des aliments dans le larynx, les quintes de toux, le reflux des liquides par le nez, la broncho-pneumonie terminale.

Les troubles de la phonation portent surtout sur l’énonciation des voyelles, ils ne sont jamais très accentués.

Le IX innerve aussi les muscles pharyngo-staphylin, glosso-staphylin, et stylo-pharyngien ; la paralysie de ces

muscles peut accentuer encore la paralysie du voile du palais. re

Quant au signe du rideau, nous l'avons déjà étudié comme symptôme de la paralysie des rameaux pharyngiens du vago-spinal.

Le réflexe pharyngien avec sensation nauséeuse par altouchement de la muqueuse pharyngée, peut être aboli ; cette abolition est rare, car elle suppose des troubles de la sensibilité importants ou une paralysie bilatérale des constricteurs. Elle n’est signalée que dans les observations de Hare-Wozr (4) et de LuerwiTre et MONER-ViINARD.

Troubles de la sensibilité pharyngée. — Le IX assure la sensibilité générale des muqueuses de la langue, des parois du pharynx, et de la caisse du tympan. Encore ces territoires sont-ils intriqués avec ceux des nerfs voisins. Les : perturbations de la sensibilité générale dé la langue au niveau de son tiers postérieur ne sont jamais évidentes ; Les lésions sensitives unilatérales sont facilement compensées par l'interaction des filets sensitifs du côté opposé dont le territoire déborde largement la ligne médiane.

L’anesthésie pharyngée est aussi difficile à apprécier quoiqu'unilatérale elle était nette chez le malade de LuermiTTE et MonIER-ViINARD.

La sensibilité générale du naso-pharvnx ! et de l’oropharynx est assurée à la fois par le trijumeau, le glosso- : pharyngien et le pneumogastrique ; mais il est établi que le IX assure la sensibilité des parois antérieure, latérales et postérieure de l'oro-pharynx : il participe également à l'innervation de la muqueuse du voile du palais ; bien que ces dernières notions soient discutées, il semble pour Srookey et Danny qu'il innerve aussi la muqueuse des piliers antérieur el postérieur du voile du palais, celle de la face postérieure du voile membraneux et même la face antérieure de la Tuette. Cliniquement la recherche de la sensibilité dans ces territoires comporte de telles subtilités d'examen, qu'elle est exceptionnellement pratiquée.

Douleurs : P. BarLey a signalé dans son observation des élancements douloureux et diffus dans la moitié de la lan-

Et ee

oue paralysée ; Cest là un phénomène irritatif qui peut être aussi bien en rapport avec une lésion nucléaire du lrijumeau que du IX.

Troubles qustatifs. — Les sensations gustatives d'une hémi-langue peuvent être imparfaites où même inversées, parfois il v a agueusie hémilinguale complète (Obs. Hare- Wozr IV). Ces troubles du goût ont une valeur clinique très importante mais on ne saurait les affirmer qu'après plusieurs examens successifs. La recherche du goût doit porter sur les sensibikités élémentaires : sucré, salé, amer ; les réponses du malade doivent pour avoir de la vaieur être rapides, avant toute diffusion des éléments d’épreuve sur les muqueuses voisines.

Le IX assure la sensibilité gustative du tiers posiérieur de la langue, à partir du sulcus terminalis et des papilles ealiciformes du V. lingual. Le nerf intermédiaire de WRISBERG assure, par le nerf lingual, les sensibilités gustives des deux tiers antérieurs de la langue, surtout celles du salé, de l'acide, du doux. Le IX serait plus spécialement apte à recevoir les impressions amères. Ce sont là des nuances de dissociation de la sensibilité gustative qui ne sont pas à négliger dans la recherche de celle-ci (FouLousEe et VASCIHDE-JONESCO).

Dans un effort de simplification, certains auteurs ont tenté d'attribuer au IX la sensibilité gustative de toute la langue. Van GEHUCHTEN, NAGEOTTE ont réuni sous le nom de noyau gustatif les origines nucléaires, voisines dans le bulbe, du IX et de l'intermédiaire de WrisBerG. Bien plus, Maruaias-Duvaz, GRASSET, JoNEsco, se basant sur des notions de morphologie comparée et d’anatomo-physiologie, font des filets gustatifs de l'intermédiaire de WRiISBERG, , et de ceux du IX un même nerf dit nerf gustatif qui assurerait la sensibilité gustative de la langue.

(VIID) — TROUBLES AUDITIFS

Nous avons séparé l'étude des perturbations de la VIF paire. Cela tient au contraste qu'il y a entre la fréquence des troubles vestibulaires et la rareté des troubles cochléaires. Le neurone central de la racine cochléaire se termine plus haut que la racine vestibulaire, dans la colonne de substance grise, délimitant deux noyaux : noyau antérieur accolé au corps restiforme derrière la racine vestibu- . laires ; et tubercule acoustique, en arrière et en dehors du précédent. De ces noyaux part la voie acoustique centrale qui monte dans la protubérance sous le plancher du IV° ventricule.

Cinq observations signalent une surdité plus ou moins accentuée, et unilatérale. Chacune d'entre elles concernait une tumeur à extension protubérantielle. Parfois le malade accuse quelques sensations subjectives : bourdonnements d'oreille, otalgies, qui peuvent précéder la surdité (HABER- SON, HUBRICH).

La surdité ne s’installe et ne progresse que lentement. Il s’agit le plus souvent d'une simple hypoacousie, unilatérale, facile à apprécier au diapason. La surdité complète est très rare.

Pour affirmer l'origine centrale de ces troubles, il faut évidemment s'assurer qu'il n'y a aucune lésion du neurone périphérique et’de l'oreille moyenne ; c’est ainsi que dans l'observation de Challiol, l'hypoacousie bilatérale, à prédominance droite, perdait toute valeur du fait d'une otite purulente. |

L'hypoacousie est associée à des troubles vestibulaires : elle survient tardivement, mais elle n’est jamais le symptôme précoce comme dans les tumeurs de l'angle pontocérébelleux (Obs. ALAJIOUANINE et THuRELz-FuRNo).

(VII) — PARALYSIE FAGIALE

Le noyau du VIT est entièrement situé à la partie inférieure de la protubérance, à sa limite avec le bulbe, et cependant la paralysie faciale est une des plus fréquentes parmi les paralysies des nerfs craniens. (25 observations).

C'est une paralysie du type périphérique par lésion nucléaire ou sous -nucléaire ; elle est unilatérale et siège du même côté que les autres paralysies des nerfs craniens. Elle est le plus souvent croisée par rapport à l'hémiplégie. Elle est d'abord très légère et on ne la met bien en évidence que dans les efforts de mimique. Elle s’accentue progressivement et n'acquiert que tardivement un caractère évident. Elle est rarement aussi précoce que dans l’observation de GUILLAIN, BERTRAND et PÉRISSON : la paralysie faciale y survint brutalement, avant toute autre manifestation objecve ; elle fut d'emblée très accentuée.

Fait important : la paralysie faciale a un caractère global du type périphérique ; elle résulte donc d’une destruction massive du noyau du VIT ou bien de celle de ses fibres radiculaires intra-bulbo-protubérantielles. Elle n'a que rarement un caractère parcellaire par lésion nucléaire localisée, comme dans la syringobulbie. Dans le cas de FERRERI, la paralysie était limitée aux muscles périoraux du côté droit, ce qui supposait une atteinte très localisée au groupe cellulaire antéro-externe. Le malade de Cnar- LIOL avait une paralysie faciale inférieure droite.

L'hémi-spasme facial ne fut noté que dans lobservation de CERISE et THUREL, il était intermittent, spontané ou réveillé par la percussion, et transitoire, car il précédait Fapparition d’une paralysie faciale. Il s'agit à d’une manifestation d'ordre irritatif très exceptionnelle.