CHAPITRE DEUXIÈME

ÉTIOLOGIE

Je dois me demander d’abord en entreprenant cette étude, si le cancer de la prostate est vraiment aussi rare que les auteurs l’on affirmé; je n’hésite pas à répondre par la négative.

Thompson avait déjà fait remarquer très justement que le petit nombre de cancers prostatiques figurant dans les statistiques générales publiées avant lui ne pouvait donner aucune idée précise sur sa fréquence ; je ne reprendrai pas la critique qu’il fait des procédés de Tanchou(l), lequel sur un total de 8,000 cancers, n’en relève que 5 affectant la prostate ; je renvoie le lecteur au mémoire de Jolly.

Le premier fondement d’une statistique sérieuse est évidemment une rigueur absolue dans le diagnostic soit au lit du malade soit post mortem à l’autopsie ; il est évident que la statistique de Tanchou repose souvent sur

(1) Tanchou. Recherches sur le trait, méd. des affect, cane, du sein. 1844.

le diagnostic de praticiens dont il est impossible d’apprécier la valeur.

Thompson commentant les relevés de Tanchou conclut que le cancer de la prostate est plus fréquent qu’on ne le dit communément ; d’abord en en citant pour sa part une vingtaine de cas qu’il regarde comme authenthiques, ensuite en avançant qu’un certain nombre de néoplasmes portés comme vésicaux, ne sont que des néoplasmes prostatiques ayant gagné le réservoir de l’urine ; mais cette dernière assertion me semble discutable et j’exposerai plus loin les réserves que j’ai à faire à ce sujet.

En dix ans, Wyss recueille une dizaine de cas nouveaux auxquels Jolly en ajoute douze parfaitement authentiques et cinq douteux ; M. Julien* à son tour porte le nombre des cas observés jusqu’en 1882 à 56 ou plutôt 55 (1).

A mon tour, en consultant les publications périodiques, en faisant appel aux souvenirs de mes maîtres, j’ai trouvé 41 cas nouveaux. Ce qui joint à cinq observations de M. Jullien que je ne connais pas, cinq autres ayant paru dans les publications que je n’ai pu me procurer et huit observations de Billroth et Erichsen que je vois cité espar Oswald (2) dans le MedicalTimes me donne un total de 114 cas environ connus jusqu’à ce jour.

Je puis donc conclure que le cancer de la prostate est

(1) Je fais des réserves pour un cas de Demarquay qui ne me semble être qu’un cas de cancer du rectum. (Gaz. méd. 1873.)

(2) Oswald. Med. Times , 1882, t. I.

moins rare qu’on ne le dit; cette affirmation me semblera difficilement contredite lorsque je songe combien l’on rencontre souvent de difficultés de diagnostic, et que dans nombre de cas, on peut se croire en présence d’une hypertrophie simple ; si l’on se reporte à l’étude symptomatologique que je fais plus loin, on serafrappé]comme moi de l’analogie des symptômes de début dans les deux maladies.

Je n’aurais sans doute pas le droit de formuler mon opinion d’une façon aussi catégorique, si plusieurs de mes maîtres dans les hôpitaux ne m’avaient d’ailleurs confirmé dans cette idée.

J’ai de plus un autre élément d’appréciation ; d’une façon approximative, 700 malades environ sont venus durant les neuf premiers mois de l’année se soumettre à un examen méthodique à la consultation de mon éminent maître M. Guyon, à l’hOpital Necker. Or, cinq malades ont été regardés comme atteints de cancers de la prostate ; un de ces cas est au moins douteux, mais les quatre autres sont certainement authentiques, l’un parce que l’autopsie est venue confirmer le diagnostic, les trois autres parce que certains symptômes ne pouvaient laisser aucun doute ; voici donc une moyenne relativement élevée : 4 malades sur 700.

En somme, lorsqu’on parle du cancer de la prostate au point de vue de sa rareté, le souvenir d’une phrase de Lebert me revient immédiatement à la mémoire : a Le cancer de la prostate, dit cet auteur, est encore plus rare que la tuberculose de cet organe » ; or, s’il est une affirmation que l’observation infirme, c’est certainement

celle là! J’ajouterai que le cancer de la prostate a été retrouvé en dehors de l’espèce humaine par Rôll chez le chien, et Lafosse chez le bœuf. (1)

Je faisais remarquer tout à l’heure que le diagnosict devait souvent être hésitant entre un néoplasme et une hypertrophie ; le fait s’explique encore parce que les deux affections frappent surtout le même âge ; que l’on se reporte au tableau suivant comprenant 96 cas et l’on restera convaincu que le cancer atteint de préférence les individus au-dessus de 50 ans ; mais l’on sera surpris sans doute de la forte proportion des enfants.

Au-dessous de 10 ans,.... 9 cas dont 3 au-dessous d’un an.

De 10 à 20

ans .

Vieillards sans indication

d’âge . . .

L’âge manque dans l’obser¬

vation . 7

• Je pourrais indiquer sur-le-champ les modifications que l’âge imprime à la marche du néoplasme, mais je

(1) Socin, in Pitha und Billroth. Handbuch der Chirurgie.

préfère réserver ce point pour mon étude anatomo-pathologique ; je ferai cependant remarquer qu’il m’a été impossible de vérifier l’assertion de Jolly qui avance, qu’après l’œil, la prostate est celui des organes le plus fréquemment frappé de cancer chez l’enfant.

Le cancer de la prostate est dans la grande majorité des cas un cancer primitif, envahissant dans un délai court les organes qui l’avoisinent mais la réciproque n’est nullement vraie. Cependant la prostate peut être envahie par propagation et plus rarement par infection à distance. Sur un total de 62 observations suivies d'autopsies je relève 11 fois que le cancer de la prostate n’était pas primitif ; les nos 9 et 10 du tableau suivant appartiennent l’un à S. Gibbon, cité par Jolly, l’autre à Sir H. Thompson.

Cas de cancers propagés à la prostate :

Cancers. . .

S du rectum .

des vésicules séminales

de l’estomac .

du coude .

du pénis .

V de la vessie .

3 fois.

Je signalerai en même temps, en faisant des réserves, le cas de S. Gibbon, pour lequel il est simplement spécifié que l’on trouva un encéphaloïde de la vessie, un noyau de la prostate et un noyau dans la dure-mère.

En somme un cancer secondaire naît de deux façous ; ou par propagation ou par infection à distance.

Voici trois exemples du premier mode d’envahissement.

Observation I (Résumée) (1)

Un homme de 70 ans souffrait depuis de longues années d’une irritation du rectum et avait subi plusieurs opérations de fistule à l’anus; il se sondait avec une sonde molle. Deux ans avant sa mort on remarqua qu’il existait au niveau de l’ancienne fistule une tumeur dure qui s’étendit autour de l’anus; les ganglions de l’aine furent pris ; le malade mourut subitement de péritonite.

A l’autopsie on trouva un anneau très dur, fibreux, d’un demipouce à la partie inférieure du rectum ; au-dessus une large ulcération point de départ de la péritonite ; le lobe moyen de la prostate est saillant dans la vessie, dur, blanc à la coupe, fournissant un suc abondant.

Observation II (2)

Un malade entre à l’hôpital avec des symptômes d’occlusion intestinale. On est forcé de pratiquer un anus artificiel dans la région lombaire.

A l’autopsie on trouve une péritonite généralisée. En arrière de la prostate la muqueuse rectale est criblée de dépressions et offre l’aspect d’un cancer colloïde, les tuniques externes sont dures et adhèrent intimement à la vessie et à la prostate dont une partie est envahie par une masse d’aspect squirrheux.

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(1) Bennett. On cancerous Grouths. Edinburgh, 1849.

(2) Curling. Transactions of the Pathol Soc., 1859.

Observation III (Résumée) (1)

M. de X... était obsédé depuis longtemps par la présence d’ascarides ; il en fut débarrassé par un traitement approprié mais garda néanmoins un écoulement purulent par l’anus .

En 1871, il consulta Ricord qui constata un cancer du rectum: large ulcération fongueuse siégeant sur la partie antérieure de l’intestin et se prolongeant assez haut.

Opération le 24 juillet 1871 ; on introduit une grosse bougie dans l’urèthre puis on circonscrit (après section de la paroi postérieure jusqu’au coccyx) la tumeur qui s’enfonce profondément ; il devient donc nécessaire d’enlever une grosse partie de la prostate, le doigt qui guide l’instrument arrive presque en contact avec la bougie uréthrale ; hémostase difficile.

Le seul accident consécutif fut une cystite aiguë, guérie sans incidents. En juillet 1873 la guérison s’était maintenue.

Comme autre exemple de propagation de proche en proche je citerai l’observation suivante que Zahn, de Genève, considère comme un exemple de cancer secondaire (2).

Observation IV (3)

Le nommé A..., âgé de 76 ans est apporté à la Clinique ; il a de la fièvre, le pouls est irrégulier, enfin il souffre de violentes

(1) Demarquay. Gaz. méd. de Paris , 1873.

(2) Je relève ici une erreur de Zahn. Cet auteur croit avoir publié la première observation de cancer primitif des vésicules séminales ; mais je rappelle que dès 1882 Guelliot dans son excellente thèse avait cité un cas dû à Méricamp.

(3) Zahn. Zeitschrift für deutsche Chirurgie, 1885.

douleurs dans les membres inférieurs. Au bout de quelques jours la fièvre s’apaise, une incontinence d’urine s’établit et ne discontinue pas jusqu’à la mort.

Autopsie. — Adipose des parois. Adhérences intimes du grand épiploon qu’il est impossible de détacher de la paroi ; en certains points du tissu cellulaire sous-cutané existe du pus infiltré.

Les deux plèvres et le péricarde contiennent un épanchement à gros flocons.

Le cœur est volumineux, le trou de Botaln on fermé ; dans les parois on rencontre plusieurs noyaux néoplasiques de 20 à 40 millim. de diamètre ; le plus gros siège près de la pointe du cœur.

Les poumons emphysémateux offrent les lésions de la bronchite chronique.

Le rein gauche présente un noyau au niveau du hile qui pénètre dans l’uretère et les vaisseaux rénaux.

Les anses intestinales sont adhérentes, les ganglions rétromésentériques sont intacts ainsi que l’intestin, sauf le cæcum où l’on remarque une ulcération au-dessus de la valvule de Bauhin ; dans le mésentère on trouve un noyau secondaire.

Examen des organes génito-urinaires. — La vessie est saine. La prostate augmentée de volume, dure, bosselée, infiltrée. L’urèthre est normal; cependant il est dévié ; sa portion prostatique fait d’abord un coude en arrière et à droite, puis un autre en bas et en avant, pour reprendre ensuite sa direction normale.

Les cordons sont atrophiés, la vésicule séminale droite est notablement plus volumineuse, dure, bosselée ; les veines périprostatiques sont très dilatées et remplies de phlébolithes.

L’examen microscopique des parties malades de la prostate montra des culs-de-sac glandulaires très dilatés remplis de petites cellules très nombreuses ; les canaux excréteurs étaient au contraire très bien conservés.

Sans doute les cas d’infection de la prostate sont fort

rares, si rares que Broca écrivait en 1851 qu’il n’en connaissait ((aucun exemple » ; cependant voici un cas bien typique.

Observation V (Résumée) (1)

Un vieillard de 76 ans, de l’hospice d’Ivry, entre le 30 octobre 1885, à l’infirmerie de chirurgie dirigée par M. Monod. Il y a huit ans, apparition au niveau du coude droit d’une tumeur indolente, grosse comme une noix et roulant sous le doigt; cette tumeur augmente très rapidement à partir de 1885; à cette date on la ponctionne et on en retire du liquide.

Actuellement, la tumeur non adhérente à la peau qui est tendue, remonte sur la face portérieure du bras. En dehors elle a le volume d’une orange, en arrière, d’une tête de fœtus; pas d’engorgement ganglionnaire dans l’aisselle-

Le malade fut amputé le 10 octobre suivant; l’examen anatomique des parties montra qu’il existait une tumeur d’aspect lardacé blanc mat; par place, il y a une sorte d’infiltration gélatiniforme ; cette tumeur adhérait aux ligaments postérieurs et latéraux, comprimait le nerf cubital, dissociait le brachial antérieur, et envoyait un prolongement à l'intérieur de la cavité olécrânienne. #

L’examen microscopique démontra qu’il s’agissait d’un sarcome fasciculé développé aux dépens du périoste de l’humérus.

Un an après il rentre à l’infirmerie de médecine. En plusieurs points du corps existent des tumeurs variables comme volume, depuis celui d’un grain de mil jusqu’à celui d’une orange; leur consistance est fluctuante.

L’état général est mauvais, le malade s’affaiblit rapidement ; il tousse un peu, présente quelques râles fins aux bases ; le foie est un peu volumineux; la tête de l’épididyme du côté droit

(1) J. Reboul. Société anotomique, 1886.

présente un kyste gros comme une noix; les mictions sont retardées; la prostate semble volumineuse.

Le malade meurt le 25 octobre 1886.

A l’a utopsïe, nombreuses tumeurs disséminées, de consistance dure ou molasse sous la peau, les ganglions inguinaux du côté droit sont engorgés, durs ;le moignon est sain.

Les tumeurs secondaires sont réparties irrégulièrement sur les diverses séreuses (grand épiploon, mésentère, péricarde, plèvres) ; l’intestin et le foie présentent également des noyaux nombreux, plus ou moins volumineux ; la généralisation a frappé la rate d’une façon plus discrète ; la vésicule biliaire présente quelques noyaux sur son fond.

Les reins présentent à leur surface et dans l’épaisseur de la substance corticale quelques tumeurs blanchâtres et dures.

La vessie est malade et trois petites tumeurs d’un blanc rosé font saillie à la face interne.

La prostate est hypertrophiée; le lobe droit offre une tumeur adhérente du volume d’une noix.

Les ganglions lombaires et pelviens sont gros ; de consistance faible; l’état des glandes pelviennes n’est pas spécifié.

L’examen des tumeurs secondaires fait par M. Toupet a prouvé comme la première fois qu’il s’agissait d’un sarcome fasciculé.

J’aurais désiré publier le cas de Thompson où un cancer du pénis se propagea à la prostate ; car le fait doit être d’une extrême rareté ; je possède en effet une observation due à Chiari (1) où un épithélioma de l’urèthre gagna en profondeur jusqua la portion membraneuse mais s’arrêta à ce niveau.

Si j’ai dû m’étendre sur la réalité des cancers secondaires de la prostate, c’est que la question prêtait à des

(1) Chiari. Wiener Wochenschrift, 1881.

controverses; je pourrais rechercher maintenant s’il existe des causes qui prédisposent à la naissance des tumeurs de cet organe. Mais je ne pourrais être que banal; blennorrhagie, syphilis, prostatites antérieures, tout a été incriminé. Sir H. Thompson a allégué lui-même que l’hypertrophie était peut-être un facteur de réelle importance ; j’avoue que rien ne me paraît le prouver ; nous n’en sommes plus à l’invincible curiosité des Anciens qui voulaient savoir le pourquoi de toute chose et je craindrais d’imiter Johannès de Muralto, le père de la première observation de cancer de la prostate, allant jusqu’à accuser le tabac et l’alcool de produire un si gros méfait (1).

(1) Éphémérides de la nature , cité par Guelliot.