ANATOMIE PATHOLOGIQUE

En écrivant dans ce travail les mots « cancer de la prostate », j’ai considéré le terme cancer non comme l’équivalent de carcinome mais comme synonyme de tumeur maligne.

Il est en effet assez particulier que l’existence indéniable de deux espèces de tumeurs dans la prostate, prouvée par les autopsies et les examens microscopiques ne puisse être affirmée d’après les symptômes que d’une façon tout à fait insuffisante. Que le malade soit affecté d’un sarcome ou d’un carcinome, la marche de la maladie sera presque entièrement semblable dans les deux cas et le diagnostic anatomique non seulement pourra mais devra rester en suspens.

Je dois tout dùibord faire remarquer en effet que dans l’état actuel de nos connaissances le sarcome et le carcinome sont les seules tumeurs malignes qui aient été rencontrées dans la prostate. Je ne connais aucune observation où l’on ait découvert un chondrome et si, à première vue, un cas publié par Howship (1) pouvait permettre de

(1) Howship. Med. Chirurg. Transact. , t. XIX.

penser à l'existence d’une tumeur de ce genre, l’insuffisr.ncede l’examen macroscopique tout comme l’absence de diagnostic microscopique me force à réserver mon appréciation ; je rappelle d’ailleurs que certains sarcomes et fibromes peuvent ressembler jusqu’à un certain point à des chondromes.

Dans la majeure partie des cas la tumeur offre d’ailleurs tous les caractères du carcinome.

Je consigne ici le résultat de 55 examens microscopiques et je trouve la proportion suivante :

Carcinome, 48 fois.

Sarcome, 7 fois.

Dans le tableau que Sir H. Thompson (1) a annexé à son chapitre sur les tumeurs malignes, 6 des 23 observations concernent des enfants ; mais la nature de la tumeur n’est malheureusement définie que par le terme très vague d’encéphaloïde ; cependant en me reportant aux sources je crois pouvoir affirmer que deux des petits malades étaient affectés de sarcome.

Le carcinome est la tumeur maligne que l’on rencontre chez les sujets âgés; toutefois cette règle est sujette à bien des exceptions. Je n’en veux comme exemple que l’observation III, due à Reboul, et une observation assez obscure de Barton (2), où le diagnostic anatomique fut celui de sarcome. Dans un ordre contraire d’idées, le carcinome peut aussi se rencontrerchez des sujets jeunes. Sur les 48 cas de carcinome dont je parlais plushaut, 42 concernant des

(1) Sir H. Thompson. Diseases of the Prostate. 6e édition, 1886.

(2) Barton. Dublin Med. and Surg. Journal , 1886.

individus de plusde 40 ans et 6 seulement âgés de moins.

Ces 6 cas peuvent se résumer ainsi :

De 19 à 25 ans, 3 cas.

De 30 à 35 ans, 3 cas.

L’aspect de la tumeur trouvée à l’autopsie permet presque toujours de rattacher le carcinome à la variété encéphaloïde. Jusqu’à l’an dernier, H. Thompson n’avait découvert que deux cas authentiques de tumeur squirrheuse, et je ferai remarquer ici que durant la vie la tumeur donne une sensation de résistance particulière sans que l’on soit en droit à ce moment d’affirmer que» l’on trouvera une tumeur de la variété dure ; le diagnostic ne peut être fait que le couteau à la main.

Les deux cas de Thompson sont relatés, le premier par J. Adams (1), le second vient de Crofft. Je le résumerai d’une façon succincte (2).

Observation VI

M. D... 42 ans, entre le 19 juillet 1869 à l’hôpital pour une rétention d’urine; le malade souffrait depuis trois mois de rétention incomplète et se sondait tous les jours ; ce symptôme s’expliquait d'ailleurs le malade présentant : 1° une atrésie du méat consécutive à un chancre; 2° une prostate très volumineuse, dure.

Le malade fut traité par le cathétérisme puis on lui mit une sonde à demeure.

Il mourut le 6 août présentant des abcès sur divers points du corps (à l’aisselle, au périnée, etc.).

A l'autopsie, on troqva une pneumonie double suppurée; le

(1) J. Adams. On the Prostate, 1849.

(2) Cbofft. Trans. of the Pathological Society , 1869, t. XIX.

péritoine et l’intestin étaient normaux; les glandes mésentériques au contraire présentaient un volume énorme.

Les reins étaient criblés d’abcès miliaires.

La vessie, grande, était très altérée ; la muqueuse était rouge, épaissie, imprégnée de phosphate; sa partie antérieure était villeuse.

La tumeur était placée à la partie antérieure de la glande, la partie postérieure était presque intacte ; elle était dense, blanchâtre, on y trouvait des foyers rouge foncé dus à une imprégnation sanguine.

L’examen microscopique confirma le diagnostic de carcinome.

Si j’ai cité cette observation, c’est que je n’ai observé aucun cas du même genre ; on remarquera à ce sujet que bien que les ganglions mésentériques fussent altérés, la tumeur était restée relativement assez localisée ; elle n’avait pas poussé de tous côtés ces prolongements envahisants qui semblent être plutôt la caractéristique du carcinome encépbaloïde.

Mais avant d’aborder l’étude de cette variété je dois faire remarquer que certaines formes de carcinome semblent au point de vue de la tendance à l’extension former un intermédiaire entre le squirrhe localisé et les tumeurs à marche rapide.

J’admets d’autant plus volontiers la division établie par Socin que je puis immédiatement indiquer des exemples.

Cet auteur distingue en effet les tumeurs malignes (et surtout le carcinome) en deux divisions :

1° Tumeurs respectant pendant longtemps les connexions fibreuses de la glande mais repoussant, en s’accroissant, les organes voisins.

2° Tumeurs détruisant ces connexions ulcérant les parois des organes voisins, envahissant les parties avoisinantes.

Je dois à mon ami Prioleau, ancien interne des hôpitaux, l’observation suivante, type des tumeurs du premier genre.

Observation VII (Inédite)

Le nommé Baudoin Jérôme, âgé de71 ans, entre le 20 avril, salle St-Pierre, dans le service de M. le professeur Le Fort.

Le malade n’a pas d’antécédents urinaires ; il y a un mois et demi environ, il ressentit un peu de gêne dans les mictions; celles-ci devinrent plus fréquentes, plus pénibles, et très douloureuses sur leur fin ; le 5 avril, le malade se trouva plus mal et quelques jours après présenta une rétention complète.

Le malade fut l’objet de tentatives de cathétérisme avec une sonde métallique ; tentatives suivies immédiatement d’une hématurie abondante ; c’était le premier pissement de sang, jusqu’à ce moment les urines n’avaient été que troubles.

Le 20. Le malade est sondé à l’hôpital avec une sonde molle et l’on retire une certaine quantité d’urine mélangée à du sang ; celle-ci n’a pas de mauvaise odeur ; la dernière partie du liquide évacué est très chargée de pus.

Le 21. On explore la prostate avec une béquille à mandrin, la prostate est difficile à traverser, pas d’hématurie consécutive.

Le toucher indique que la prostate est très volumineuse, le lobe droit proémine plus que le gauche, enfin la limite de la glande est difficile à apprécier ; on sent que l’induration se prolonge vers les parties latérales du pelvis au niveau desquelles il y a de la douleur.

La paroi rectale est repoussée, indurée et fait corps avec la prostate en apparence.

Pas de douleurs irradiées.

Etat général médiocre, fièvre, perte d’appétit.

24 avril. La quantité de sang dans les urines est très faible mais les caractères de l’altération du liquide s’accusent davantage ; la miction spontanée est impossible.

Le 28. Même état, affaiblissement et fièvre ; mort dans la soirée dans le collapsus.

Autopsie. — Les reins sont normaux; il n’existe aucune trace de dilatation des bassinets, calices et uretères ; la surface de ceux-ci est simplement un peu rouge.

La vessie est augmentée dans sa capacité ; elle ne présente ni diverticules ni colonnes ; les tuniques musculaires sont) assez notablement épaissies ; la couleur de la muqueuse tire sur le gris ardoisé, excepté au niveau du trigone où elle est

rouge ; sur le côté droit en arrière du col elle est soulevée par la tumeur et semble fongueuse.

La prostate est volumineuse ; irrégulière par suite de son volume plus considérable du côté droit; elle présente le volume d’une grosse orange et semble adhérer solidement aux tissus situés en ses parties latérales.

Les vésicules séminales sont dures, bosselées à leur base, les parois vésicales intactes.

Mon ami Prioleau a bien voulu me confier la pièce anatomique, trop tard malheureusement pour qu’un examen microscopique fût possible ; elle nous servira admirablement comme type d’une description de prostate carcinomateuse.

On remarquera dans cette observation que le lobe droit est plus considérable que le gauche ; ce fait est assez général, et dans la majeure partie des cas d’autre part il est spécifié que la tumeur affecte plutôt la moitié postérieure de la glande.

En disséquant la pièce de l’observation VII j’ai égale-

ment noté ce fait; l’urèthre partant de l’orifice vésical suivait une direction presque verticale en bas puis redevenait horizontal; l'angle formé par ces deux portions était presque droit et l’épaisseur des tissus situés en avant atteignait tout au plus un centimètre; à l’angle on trouvait d’ailleurs les traces d’une fausse route.

En disséquant le pourtour de la tumeur il est aisé de se rendre compte de ses connexions ; ainsi dans le cas rapporté plus haut, le rectum fut très facile à enlever, le tissu cellulaire interposé entre la glande et l’intestin, lâche, permettait une séparation très aisée; de même latéralement. La consistance de la tumeur est très variable, tantôt celle-ci semble homogène, assez dure, donnant par le raclage un suc abondant; tantôt elle est bosselée, irrégulière; certaines parties sont plus molles, et offrent un aspect gélatineux; comme ensemble de la coupe on dirait souvent que l’on a sous les yeux la coupe d’un cerveau durci par l’alcool.

Tantôt la tumeur semble présenter partout la même structure, tantôt il existe des sortes de kystes de couleur jaunâtre; la teinte générale du néoplasme tire sur le gris rosé, et il est d’autant plus aisé de distinguer les parties restées normales ou qui semblent l’être; sur la prostate que j’ai disséquée je n’ai trouvé qu’un mince rebord sur la partie postérieure de la glande qui présentât l’aspect du tissu prostatique.

J’ajoute que dans le plus grand nombre des cas la tumeur a subi une marche envahissante très rapide puisque la presque totalité de la glande est infiltrée ; Jolly ne cite que 7 cas sur 42 où le néoplasme était partiel ; pour ma

part dans les deux autopsies que j’ai faites, la tumeur s’étendait à toute la glande tout comme dans les pièces déposées au musée Civiale.

De là résulte que la tumeur a rarement un volume inférieur à celui d’une orange; quelle égale celui des deux poings, d’un œuf d’autruche et souvent celui d’une tète de fœtus. Cependant il s’en faut de beaucoup que l’aspect soit toujours celui que je viens de décrire ; dans beaucoup de cas on trouve de véritables cavernes anfractueuses, dont \ei> parois tapissées de végétations sont souvent infiltrées de dépôts sanguins, probablement par suite de la rupture de vaisseaux qui semblent toujours dilatés ;dans quelques cas ces cavernes communiquent avec des fausses routes.

Enfin dans une observation due à Spanton, on trouva un calcul phosphatique du volume d’une aveline dans une de ces cavernes.

L’encéphaloïde est la forme la plus ordinaire du carcinoirîk ; je ne dois cependant pas passer sous silence que J. Boyd a publié une observation que Sir H. Thompson admet comme un exemple de cancer colloïde; la prostate semblait complètement infiltrée et la tumeur semblait formée d’un stroma à larges mailles contenant dans ces interstices une substance gélatineuse. La prostate était creusée d’une large cavité, probablement une fausse route. La tumeur en gagnant la périphérie avait d’ailleurs changé de caractères ; les vésicules séminales étaient dures, bosselées, les uretères presque obturés par un plastron qui remontait en arrière de la vessie; celle-ci présentait d’après l’auteur une intégrité des éléments musculaires tandis que le tissu sous-muqueux était infiltré.

Je dois faireau. contraire des réserves au sujet de l’existence du cancer mélanique de la prostate; car les cas de Stafford et de Langstaff sont trop anciens pour servir de base à une description anatomique.

J’ai dit que le sarcome n’était, pas exceptionnel; j’en ai relevé 7 cas, mais je dois dire que dans. des observations dues à Barton, à Wharton, à Adler, le diagnostic microscopique est simplement ajouté à la description de la pièce. Quoi qu’il en soit n’ayant vu aucun cas de sarcome je dois m’en référer aux descriptions des auteurs.

Il semble que l’aspect de la tumeur rappelle le plus souvent celle d’un encéphaloïde; sur la pièce présentée en 1865 par Isambert à la Société anatomique et provenant d’un enfant mort dans le service de Guersant, le néoplasme présentait des parties dures, des sortes de nodules fibreux; ailleurs au contraire les tissus étaient blancs,

friables ; plusieurs auteurs comparent ces portions à du

savon mou.

Cet aspect peut exceptionnellement être changé par l’existence de parties de la tumeur modifiées sous l'influence d’un facteur quelconque.

Ainsi chez un malade traité par Socin à la clinique de Baie et amené pour se faire traiter d’un calcul on trouva, au voisinage du col une tumeur prostatique du volume d’un œuf de poule dont la base ayant subi la transformation calcaire ne put être détachée qu’au moyen de la scie.

Sur une pièce déposée au musée de Berne et examinée par Langhans, l’aspect de la tumeur était celui d’une sorte de tissu filamenteux; ailleurs existaient des dépôts mous et gélatineux.

L’examen microscopique est là d’ailleurs pour confirmer l’existence du sarcome de la prostate; dans l’ob- . servation d’Isambert l’examen pratiqué par Broca et Robin est très affirmatif; il s’agit, disent ces auteurs, « d’une tumeur fibro-plastique » ; au voisinage des parties malades les fibres musculaires étaient détruites.

Langhans a donné d’autre part une bonne description histologique delà pièce qu’il a déposée au musée de Berne. Sur des coupes, le néoplasme avait une apparence kystique sur certains points; la substance intercellulaire était très peu abondante et la tumeur était formée de cellules parfois polyédriques, presque toujours arrondies, de dimensions égales avec de gros noyaux; sur quelques points il existait une substance intercellulaire plus abondante; mais nullepart d’alvéoles; «on auraitcru, dit Langhans, voir de nombreux globules sanguins décolorés et pressés les uns contre les autres ».

C’est probablement aussi à ces formes de sarcome encéphaloïde qu’il faut rapporter les cas publiés en Angleterre sous la rubrique laconique de round celluled sarcoma ,

Je dois ajouter malheureusement que les descriptions microscopiques annexées aux observations publiées dans les journaux anglais sont toujours très concises; trop concises puisqu’il est impossible de vérifier l’assertion de Formad (1). Cet auteur avance en effet que la plupart des tumeurs malignes de la prostate sont constituées par du sarcome comme prenant naissance dans un organe dérivé du feuillet moyen du blastoderme; Formad pense

(1) Saint Louis Medical and Surgical Journal, 1882. Discussion d’une observation d'Adler.

même que ce fait est vrai pour la plus grande partie des voies urinaires.

J’ai tenu à citer cette opinion d’un auteur américain . car elle est en formelle contradiction avec les recherches des histologistes français.

MM. Cornil et Ranvier ne citent que le carcinome dans le chapitre prostate de leur traité; Langhans admet également que ce genre de tumeur est le plus fréquent.

Lorsque le néoplasme est constitué par du carcinome l’aspect est à peu près le même dans tous les cas ; le stroma est presque toujours fin; les cellules d’assez petites dimensions ; les fibres musculaires sont augmentées de volume ; les cellules hypertrophiées ; il semble qu’il y ait une sorte de combinaison d’hypertrophie et d’altération glandulaire (Klebs). Au pourtour des points malades, là où se rencontrent encore des traces de glandes, les culs-de-sac sont fortement dilatés,, l’épithélium dégénéré; de grandes cellules polyédriques à gros noyau remplissent les culs-de-sac, tandis que les conduits glandulaires ont presque gardé leur entière intégrité. Tel était l’aspect sur des coupes pratiquées par mon ami Dutil et provenant d’un malade dont l’histoire est relatée dans l’observation XVII.

Wyss a d’ailleurs bien montré les différences qui existent selon le point que l’on examine; dans le voisinage de la vessie le stroma était très fin ; les cellules rondes et petites; les capillaires de nouvelle formation volumineux; dans le lobe droit de la glande on trouvait par contre de grosses alvéoles formées en partie de faisceaux de fibres musculaires lisses ; le contenu était également

formé de petites cellules rondes ; les altérations glandulaires les mêmes que celles que nous avons décrites plus haut.

Dans les points où manquent les glandes on peut voir, ajoute-t-il, des traînées de petites cellules entre les faisceaux musculaires, dans le sein desquelles ne tarde pas à se former un stroma fin. Cette disposition nous donné d’ailleurs le droit de penser que la néoplasie débute par les culs-de-sac glandulaires. C’est l’opinion de Thompson, opinion qui nous semble être singulièrement confirmée par ce fait que le carcinome localisé de la partie antérieure de la glande n’existe pas. Or Klein a montré qu’en ce point il n’y avait pas de glandes mais seulement des fibres musculaires lisses ; les déductions à tirer de ce fait sont faciles à établir.

J’ai pris comme type de tumeur, pour cette description, un néoplasme localisé à la glande, mais je dois ajouter que ce type n’est pour ainsi» dire jamais réalisé ; le cas de Prioleau est tout à fait exceptionnel, carie résultat de l’autopsie est absolument muet sur l’existence de dégénérescence ganglionnaire.

Chez la majorité des malades en effet le néoplasme tend à diffuser, à franchir les aponévroses qui brident la prostate et cette tendance à la diffusion est la caractéristique pour ainsi dire du carcinome de la prostate.

Désirant mettre pleinement en lumière que cette propagation rapide ne se fait pas également dans toutes les e.

directions, je suis obligé de dire quelques mots des facteurs anatomiques qui régissent cette tendance à l’extension.

Je n’ai pas besoin d’insister longuement sur ce fait, à savoir que la structure même de la glande favorise l’accroissement du néoplasme; il serait presque banal de rappeler que les lymphatiques d’une région où se développe un carcinome se mettent très rapidement en rapport soit avec les alvéoles du néoplasme, soit avec les gaines lymphatiques entourant les capillaires nouvellement formés ; or la prostate est une vaste éponge lymphatique (1), les culs-de-sac glandulaires sont en rapport intime avec le réseau et celui-ci est par conséquent rapidement envahi ; ces lymphatiques forment, dit le professeur Sappey, un riche plexus sur la base de la prostate, plexus en communication directe avec celui des vésicules séminales et occupant toute la hauteur de cet espace celluleux limité en haut par le cul-de-sac recto-vésical du péritoine et fermé en bas par la partie postérieure du ligament de Carcassone.

J’insiste à dessein sur ce point qui nous rend compte de certains modes de propagation ; je rappelle également que M. le professeur Sappey nie non seulement l’existence de communications entre les lymphatiques vésicaux et prostatiques, mais encore Texistence du réseau vésical. Enfin la direction même des troncs provenant de la

(1) Le rôle important des lymphatiques dans la diffusion pelvienne et abdominale du cancer prostatique se comprend aisément à l’examen des planches XII et XIII de l’atlas de Mascagni.

glande explique admirablement pourquoi le néoplasme a surtout tendance à gagner latéralement.

Que nous enseigne en effet l’anatomie (1)? « Du plexus « périphérique partent quatre troncs; deux latéraux volu- « mineux qui se portent presque transversalement pour « se terminer dans un ganglion situé sur les parties lace térales et inférieures de l’excavation pelvienne; deux « supérieurs en général assez grêles qui se rendent à un « ganglion situé entre le trou sous-pubien et la partie « correspondante du détroit supérieur. »

Mais je ne puis passer sous silence l’abondance des veines prostatiques qui doit également jouer un rôle capital dans cette extension du néoplasme; j’ai cité plus haut l’observation de Zahn où les veines périprostatiques furent trouvées dilatées, remplies de phlébolites, je citerai plus loin un fait publié par M. Berger, très semblable.

Les veines de la prostate et périprostatiques doivent probablement jouer un rôle assez semblable à celui de la veine porte dans l’évolution du cancer de l’estomac se propageant au foie.

Je n’insisterai pas longtemps sur ce point; il suffira de renvoyer le lecteur aux planches de Jarjavay (2), où cette abondance des plexus veineux est admirablement figurée.

On pourrait avoir une certaine tendance à accorder aux plans aponévrotiques qui limitent la glande latéralement et en arrière une importance qu’ils n’ont pas en

(1) Sappey. Recherches sur l’urèthre de l'homme, Paris, 1854.

(2) Jarjavay. Rech. anat. sur V urèthre de l’homme , Paris, 1857.

réalité. Leur constitution môme en fait de très faibles barrières contre l’accroissement de la tumeur et je pourrais même dire que l’aponévrose latérale formée surtout de fibres musculaires dans l’interstice desquelles cheminent de gros canaux veineux doit au contraire favoriser cet accroissement; l’aponévrose prostato-péritonéale fait partie intégrante de la glande, aussi la propagation au rectum est elle loin d’être aussi rare qu’on l’a soutenu ; de plus elle forme une sorte de gaine commune à la prostate et aux vésicules séminales.

C’est d’ailleurs dans les tissus qui entourent la prostate que se propage d’abord le néoplasme ; au volume que forme la tumeur vient s’ajouter celui des noyaux nés sur le trajet des lymphatiques et au niveau des ganglions; il en résulte que le petit bassin tout entier se trouve rempli par une masse énorme, englobant les organes voisins quand elle ne pousse pas de prolongements dans leur intérieur ; il est probable que les lymphatiques, malades d’abord deviennent le point de départ de nouveaux centres de propagation ; mais le point caractéristique de cette infection ganglionnaire est qu’au lieu de retrouver des petits ganglions durs, ce sont ordinairement des masses volumineuses que l’on rencontre, masses atteignant parfois le volume d’un œuf de poule comme dans une observation de Wyss dont je parlerai plus loin. De ces ganglions partent ensuite des prolongements qui envahissant le tissu cellulaire se portent, soit vers la partie postérieure du bassin, soit vers l’éiage inférieur du périnée, soit vers l’ogive pubienne et le détroit supérieur; il semble selon une expression de notre maître que « le néoplasme sem-

ble vouloir s’échapper par les diverses échancrures du bassin ».

Sur les parties latérales de la prostate les lymphatiques rampent le long du bassin aussi trouve-t-on souvent à l’autopsie, une partie de l’os des îles attaquée par le néoplasme; dans une observation d’Hallé il existait, bien que la maladie n’eut guère encore qu’un an de durée, un volumineux noyau dans la branche ischio-pubienne gauche. La néoplasie contournant le rectum ou l’envahissant gagne même le sacrum; puis fusant le long des vaisseaux fessiers et des nerfs du plexus sacré elle fait irruption à la cuisse.

Un bel exemple de cet envahissement en arrière nous est fourni par un malade dont M. le professeur Guyon a parlé dans une de ses cliniques de 1886.

Observation VIII

Un malade relativement jeune, de 34 ans, entre salle Saint- Vincent en octobre 1886, il se plaint depuis un an environ de douleurs sourdes ; quelques années auparavant il a eu à plusieurs reprises des accès de coliques néphrétiques.

Le début fut marqué par quelques douleurs pendant les mictions, symptôme qui ne tarda pas à s’aggraver et auquel vint en suite s’ajouter de la difficulté, ce qui l’obligea à se sonder pour vider sa vessie.

Son état général s’altéra très rapidement, il maigrit, devint pâle ; des douleurs atroces firent leur apparition au devant de l’échancrure sciatique, s’irradiant vers la cuisse et la région lombaire.

A l’entrée du malade on constata une tuméfaction du périnée

pour laquelle le diagnostic infiltration d’urine fut d’abord porté, mais à l’incision il ne s’écoula que du sang.

Le toucher prostatique décela la présence d'une vaste tumeur remplissant le petit bassin.

L’état cachectique s’aggrava rapidement et il succomba au milieu de novembre.

Autopsie. — On trouva une énorme tumeur prostato-pelvienne enferme décroissant s’enfonçant vers les échancrures sciatiques qui étaient complètement envahies, si bien qu’en enlevant la peau des fesses, on tombait presque d’emblée sur la tumeurdevenue presque superficielle ; celle-ci était irrégulière ; sa partie gauche était plus volumineuse; en arrière elle s’arrondissait dans la courbure sacrée en déjetant le rectum qui n’était pas envahi ; la base de la verge était atteinte par le néoplasme ; les ganglions inguinaux étaient engorgés.

Je ferai remarquer, à propos de cette observation, que la forme de la tumeur en croissant est assez exceptionnelle; dans d’autres cas le développement est plus rapide d’un côté.

A cette propagation de la tumeur en arrière peut être opposée son extension en avant ; dans certains cas la néoplasie gagne l’ogive pubienne et peut parfois être sentie par le palper en arrière de la symphyse. Dans l’observation XVI, il existait même des noyaux carcinomateux dans les corps caverneux, mais j’ignore s’ils étaient reliés à la masse située contre le pubis.

Mais cet envahissement purement pelvien n’est qu’un premier stade d’une extension continue et rapide ; les ganglions iliaques dégénèrent à leur tour, forment des masses de même nature, englobant les vaisseaux iliaques, oblitérant leur calibre; le fait suivant que nous emprun-

tons à Moore offre un exemple curieux de cette propagation.

Observation IX (Résumée) (1)

Un homme de 33 ans entre le 10 janvier 1852 à l’hôpital, présentant une œdème considérable du membre inférieur gauche, la fosse iliaque gauche est remplie par une tumeur pulsatile volumineuse ; les pulsations en sont isochrones aux battements du cœur et leur énergie augmentée quand on comprime l’artère fémorale ; la tumeur présente des parties de consistance différente ; bruit de souffle éclatant ; on trouve dans l’aine quelques ganglions durs.

Le malade raconte qu’il y a 3 mois ses deux genoux se sont gonflés ; l’enflure a disparu ensuite à droite ; il y a un mois il a constaté enfin un peu de fréquence des mictions surtout nocturne.

Au bout de quelques jours de repos l’œdème et les battements disparurent puis ne tardèrent pas à réapparaître, aussi Moore porta-t -il le diagnostic d'anévrysme de l’artère iliaque externe ; la ligature de l’iliaque primitive fut pratiquée et le malade succomba 43 heures après.

Autopsie. — Péritonite. Les reins présentent de petits noyaux blanchâtres, mous. La vessie est saine ; dans le bassin existe une tumeur située entre le rectum etla prostate et faisant corps avec elle; la vésicule gauche est englobée dans la masse.

Toute la masse est traversée par des bandelettes fibreuses entre lesquelles existent des foyers mous.

A droite, dans la fosse iliaque, une petite masse ganglionnaire dure sous l’iliaque externe.

Toute la fosse gauche est remplie par une masse d’aspect encéphaloïde au-dessus de laquelle est tendue l’iliaque externe ;

(1) Med. chirurg. Trans., t. XXXV.

l’iliaque interne est en arrière ; lafessière, l’ischiatique la traversent.

Les ganglions lombaires et rétro-péritonéaux forment de grosses masses encéphaloïdes.

Puis le néoplasme gagnant encore du terrain les ganglions situés le long de la colonne vertébrale se prennent à leur tour; le tissu cellulaire se modifie et l’on arrive à trouver une énorme masse ; une sorte de gangue dure entourant l’aorte et la veine cave, le hile du rein, la partie supérieure des uretères.

Cet envahissement rapide se comprend puisqu’il se fait dans des vaisseaux en rapport immédiat ou médiat avec la prostate; mais je dois signaler maintenant un fait en apparence contradictoire. Il n'est pas rare en effet de trouver les ganglions inguinaux soit d’un côté soit des deux devenus durs, plus volumineux. Lorsque l’anus est envahi comme dans notre observation I; lorsque l’étage inférieur du périnée est attaqué par le néoplasme comme dans l’observation VIII ou dans le cas de Brée (J), le fait se comprend aisément. Mais lorsque l’anus est intact, que la partie superficielle du périnée a gardé toute sa souplesse on est naturellement entraîné à chercher une explication de cette anomalie apparente. L’urèthre antérieur serait-il envahi ? le plus grand nombre des observations sont muettes sur ce point, mais je dois faire remarquer que pour sa part notre éminent maître M. Guyon a constaté trois fois cette propagation. Jp rappelle aussi que mon ami N. Hallé a noté chez le malade dont l’his-

(1) Med. Times, t. XIII.

toire est relatée à l’observation XVI de ce travail, que les corps caverneux contenaient des noyaux carcinomateux. Cette explication est sans doute plus logique que celle qu’avance Jolly, quoique d’après Broca(l) le cancer du testicule puisse également amener une adénopathie inguinale.

Il faut d’ailleurs avouer que certains faits semblent donner raison à Jolly; dans les cas où l’adénopathie inguinale existe, on sentirait toujours par la palpation de volumineuses masses ganglionnaires dans les fosses iliaques. Je dois donc reproduire ici l’explication que Broca donnait de cette propagation bizarre.

« On peut d’ailleurs admettre (2) que les vaisseaux « afférents des glandes primitivement envahies sont obli- « térées par l’induration cancéreuse, et qu’il y a en « quelque sorte reflux dans les ganglions sous-jacents, cc de la lymphe arrêtée dans sa marche ascendante et des « matériaux qu’elle charrie. »

Sans donner à cette propagation toute l’importance que lui attribue Jolly j’ai dû pourtant attirer l’attention sur elle mais dans les observations publiées depuis son mémoire je n’ai trouvé le fait relevé que peu de fois.