III I

Mais que deviennent dans cet envahissement les organes du petit bassin? Dans certains cas ils sont

(1) Broca, Traité des tumeurs , t. I, p. 268.

(2) Jolly. Essai sur le cancer de la prostate. Archives de médecine, 1869.

envahis dans nn bref délai ; dans d’autres au contraire ils offrent une résistance inattendue sans qu’il soit facile de donner l’explication de ce fait.

La propagation du cancer prostatique au rectum sans être aussi rare que le croit Jolly n’est cependant pas commune.

On trouvera dans le chapitre quatrième un bel exemple de ce mode de propagation; mon ami et collègue F. Roilin m’a remis l’observation suivante qu’il a prise dans le service de notre maître M. Guy on.

Observation X (Inédite)

Le nommé Bourette entre le 1er mars 1887 à la salle St-Vincent; ce malade se plaint de fréquentes envies d’uriner depuis 2 mois environ ; il lui est nécessaire de déployer de grands efforts, mais la miction n’est pas douloureuse; les urines sont claires, jamais le malade n’a pissé de sang.

Les symptômes rectaux au contraire sont très accusés ; il existe un ténesme rectal très marqué ; les selles volontaires sont presque abolies.

Il n’existe pas de douleurs irradiées dans la sphère du sciatique et du plexus lombaire.

L’état général est mauvais ; la voix est un peu voilée, mais le malade ne tousse pas ; il est amaigri et la perte des forces a été rapide.

L’exploration démontre que l’urèthre est libre et que la portion membraneuse est seule douloureuse; par le toucher rectal on sent une prostate volumineuse tombant sur le coccyx et se moulant sur la concavité de cet os ; la tumeunest dure, irrégulière, arrondie ; à droite elle présente quelques bosselures, à gauche au contraire elle semble demi-fluctuante ; sur la mu-

queuse rectale même on sent nettement quelques saillies ressemblant à des choux-fleurs ; latéralement existent deux prolongements vers les branches ischio-pubiennes.

Il n’existe pas d’engorgement des ganglions inguinaux.

4 mars. Le malade a de la fièvre (Temp. vespérale 40°) mais pas de douleurs lombaires ; les urines restent claires, normales.

Sulfate de quinine, 1 gr.

6 mars. Diarrhée très intense, le ténesme rectal persiste.

Le 7. Vomissements bilieux, douleurs épigastriques ; le foie est lisse mais un peu augmenté de volume.

Temp. le soir, 38°.

Le 8. Le malade tombe dans le collapsus et sa famille l’emmène à flagorne.

II est évidemment bien regrettable que l’autopsie n’ait pu être faite, mais la sensation fournie par le toucher était si nette que je ne vois guère d’objection possible au sujet de la propagation à la partie terminale du gros intestin ; de plus il n’est pas niable que le néoplasme n’ait débuté par la prostate ; le volume de la tumeur en fait foi.

Dans le cas suivant le point de départ quoique indiscutable pour moi a été considéré comme rectal plutôt que prostatique.

Il est emprunté à Reverdin (Bull. Société anatomique , 1871).

Observation XI (Résumée)

Un malade entre à l’hôpital pour des troubles variés de la miction mais sans retentissement sur les reins.

La prostate sentie au toucher offrait l’aspect spécifié dans l’observation précédente.

On institua un cathétérisme régulier et un mois après le malade succomba dans le collapsus.

A l’autopsie on trouva la muqueuse de la vessie saine mais soulevée par une tumeur volumineuse si bien que le col formait un coude brusque avec l’urèthre, cette tumeur était dure, homogène, englobant la plus grande partie de la prostate, les vésicules séminales et toute la partie antérieure du rectum.

Reverdin conclut de ce fait que le point de départ était plutôt péri prostatique que prostatique mais ce serait là une observation unique en contradiction avec ce que nous savons sur les néoplasmes de la région.

La propagation du cancer au périnée est liée dans certains cas à la propagation au rectum. J’ai déjà rapporté cette observation de Bennett où un cancer prostatorectal gagna les téguments périanaux en envahissant une cicatrice due à une fistule anale antérieure et guérie; dans d’autres cas le néoplasme envahit directement l’étage inférieur du périnée en formant une tumeur plus ou moins dure. Brée a rapporté un exemple remarquable de cette propagation.

Observation XII (Résumée)

Le malade était un enfant de 9 mois qui fut pris subitement de rétention d’urine ; la vessie remontait jusqu’à l’ombilic. Avec une sonde en gomme élastique on retira une pinte et demie d’urine jaune pâle et trouble ; en pratiquant le toucher rectal on sentit une masse dure qui remplissait tout le petit bassin, et qui par sa pression sur l’urèthre empêchait le passage de l’urine; cette tumeur dense, élastique, ne donnait cependant pas de sensation de fluctuation. Elle augmenta rapide-

ment; l’état général devint mauvais, et le rectum se trouva comprimé ; bientôt la tumeur fit saillie au périnée au devant de l’anus sous forme d'une nodosité blanche et très lisse.

Autopsie. — On trouve la vessie très dilatée, la tumeur occupait tout l’espace entre le périnée, le rectum et le col de la vessie; elle était blanche, lisse ; sa partie externe homogène ; sa partie interne avait une apparence vaguement kystique et la matière qui la formait offrait l’aspect d’un cerveau ramolli.

Bien plus commun au contraire est l'envahissement des vésicules séminales ; j’ai déjà exposé les raisons qui rendent cette propagation si fréquente.

Sur 58 observations suivies d’autopsie, les vésicules étaient envahies 7 fois.

Mais tandis que l’on trouve dans certains cas la néoplasie formant une masse compacte, englobant la partie inférieure des réservoirs du sperme, traduisant sa marche par la présence de bosselures sur leur partie supérieure, il est d’autres cas où une seule vésicule est atteinte ; enfin le néoplasme étant arrivé à un degré d’extension plus considérable il devient impossible de rien distinguer audessus de la prostate dans la masse dure qui a entouré les deux organes.

Chez un malade dont la pièce est conservée au musée Civiale, sous le n° 26, cette disposition est très appréciable.

Orservation XIII

Kredz Mathias, 62 ans, entre le 18 février 1869, salle Saint- Vincent; il n’a pas eu de maladies vénériennes et ce n’est qu’au mois d’août de l’année précédente qu’il a présenté une hématu-

rie qui a duré deux jours. Il y quatre semaines environ on le sonda, le malade ayant présenté une incontinence; ce cathétérisme provoqua de la douleur et amena une légère perte de sang.

Le 16 février, nouvelle hématurie qui dura 48 heures ; depuis le mois d’août ce malade a beaucoup maigri et il arrive dans un état cachectique prononcé ; il existe quelques taches pétéchiales sur les cuisses.

A son entrée à l’hôpital on constate qu’il était très athéromateux, le scrotum est œdématié dans ses parties déclives ; léger œdème des malléoles.

Les urines sont claires, présentent un léger dépôt, sont alcalines, et ne présentent ni sucre, ni albumine ; l’explorateur n° 16, parcourt assez facilement l'urèthre mais cause de vives douleurs au col.

Par le toucher on trouve une prostate très allongée d’avant en arrière si bien qu'on ne peut arriver à sa limite supérieure. Elle est volumineuse surtout à droite où elle présente des bosselures dures et inégales.

A la partie supérieure on ne sent plus de bosselures mais une sorte de plafond rigide et dur qui semble formé par le basfond vésical ; on trouve dans l’aine droite un gros ganglion dur et indolent.

Par la palpation abdominale, quoique la vessie soit vide on sent à son niveau une tumeur assez difficile à délimiter mais remontant au-dessus de la symphyse et paraissant très dure.

Le lendemain le malade se plaint d’une constipation opiniâtre qui persiste jusqu’à la mort, malgré l’emploi de purgatifs fréquents.

Le malade maigrit de plus en plus et la cachexie s’accroît. Du côté de la miction aucune amélioration ; chaque fois qu’on sonde le malade légère hématurie consécutive, particulièrement lorsqu’on emploie les injections d’eau froide. L’œdème se généralise aux deux membres inférieurs.

6 avril. Douleurs au niveau du rein gauche et de la vessie ;

la tumeur vésicale remonte à quatre travers de doigt au-dessus du pubis.

Le 9. Le ganglion de l’aine droite augmente de volume et il en apparaît un autre dans le pli inguinal gauche.

2 mai. Le malade succombe dans le coma urémique.

Autopsie. — Autour de la veine cave, de l’aorte et de leurs branches iliaques, on trouve dans le bassin et la région lombaire une masse de ganglions très volumineux et présentant à la coupe l’aspect encéphaloïde. A l’examen microscopique on trouve tous les caractères d’un carcinome ; alvéoles volumineuses ; cellules très variées comme forme, un certain nombre présentant des traces de dégénérescence graisseuse.

Le cul-de-sac recto-vésical présente des ahérences qui l’unissent à l’S iliaque, le rectum et la vessie ; on enlève en masse les organes génitaux et pour cela on est obligé de couper en plein tissu cancéreux sur les os du bassin.

Reins très altérés présentant les lésions d’un mal de Bright très avancé, mais sans noyaux cancéreux.

Les uretères et les bassinets sont dilatés ; les parois de la vessie, petite, sont épaissies; au niveau du trigone existent quelques bosselures blanchâtres mais, nulle part la muqueuse n’est ulcérée.

Le péritoine vésical est soulevé à la face postérieure par de petites nodosités cancéreuses.

Au niveau du bas-fond de la vessie tout est englobé dans le tissu néoplasique ; on peut à peine séparer la partie inférieure de la prostate qui sur une coupe paraît fibreuse ; à la partie supérieure les vésicules séminales et la partie inférieure des uretères sont confondues dans une masse blanchâtre où l’on ne peut rien isoler.

L’urèthre et les testicules sont parfaitement sains.

A côté de ces cas d’envahissement des vésicules séminales, je signalerai d’une façon succincte quelques lésions

accessoires de ces organes. Dans des cas où la partie la plus voisine de la prostate était prise la cavité du réservoir a été trouvée dilatée et sa muqueuse profondément altérée; je renvoie à ce sujet, le lecteur à la thèse de Guelliot (Paris, 188*2), en ajoutant que Sydney Coupland, dans 2 autopsies de sarcome de la prostate n’a constaté qu’une sorte d’engainement des réservoirs sans modifications de leurs tuniques (1).

L’envahissement des vésicules séminales, lorsque le néoplasme tend à marcher rapidement n’est que le premier stade d’une lésion que l’on rencontre assez fréquemment dans les autopsies.

En effet, au-dessous du cul-de-sac recto-vésical du péritoine existe une couche de tissu cellulaire qui semble particulièrement favoriser la diffusion de la tumeur.

En envahissant les vésicules, le néoplasme, nous l’avons vu, forme fréquemment une tumeur homogène et volumineuse; dans des cas à la vérité plus rares elle s’étale, constitue une sorte de plastron, recouvrant la face postérieure de la vessie, et, chose beaucoup plus importante, elle s’attaque à la partie inférieure des uretères : je n’ai pas besoin d’insister ici sur les conséquences de ce fait.

C’est sans doute dans ce cas que l’on retrouve au début ces petits noyaux signalés dans l’observation précédente qui aboutissent plus tard à former, selon l’expression très juste de M. Jullien, une sorte de cancer en cuirasse.

Dans ces cas le cul-de-sac recto-vésical ne tarde pas

(1) Patk. Transactions, t. XXVIII, 1877.

d’ailleurs a être envahi et la tumeur amenant une adhérence entre le rectum et la vessie gêne également les fonctions de ces deux organes, lorsqu’elle n’est pas le point de départ d’une perforation; deux observations de D. Mollière rentrent dans cette catégorie de faits. .

Cette disposition, si singulière surtout lorsqu’elle coexiste avec l’intégrité de la vessie, est très nette dans une observation de Spanton (voir Observ. XXIX.) Je citerai ici un cas de Bubb (1) non moins probant.

Observation XIV

Il s’agit d’un individu de 69 ans qui, entre à l’hôpital le 14 mars, souffrait d’incontinence d’urine ayant succédé à une rétention complète. Cette incontinence est probablement de l’incontinencepar regorgement, car on sonde le malade et l’on retire deux pintes d’urine acide légèrement teintée de sang et ne contenant que des globules rouges.

Au toucher on trouva une prostate volumineuse et de consistance molle sur certains points.

Le traitement consista en cathétérismes réguliers mais L’incontinence ne tarda pas à devenir définitive ; par le toucher on obtenait à ce moment une sensation particulière comme si la prostate eut contenu un gros calcul.

Le cathétérisme fut suspendu et le malade mourut 15 jours après son entrée.

Autopsie. — La vessie volumineuse dépassait le pubis et adhérait à la paroi antérieure de l’abdomen.

La prostate était dure, infiltrée dans sa totalité elle se continuait par une sorte de prolongement remontant le long de la paroi postérieure de la vessie, entourant la partie inférieure de

(1) Bubb. British. med. Jour., 1881.

l’uretère gauche et obturant presque complètement le droit.

Les uretères très dilatés mesuraient presque le volume d’un intestin grêle d’enfant; les reins étaient kystiques, la capsule surrénale droite suppurée :

Pas de noyaux secondaires mais adhérences pleurales à droite. »

En ouvrant la vessie on ne constata la présence d’aucun noyau secondaire, mais la muqueuse offrait auplus haut point les lésions d’une « congestion intense ».

Il est d’ailleurs probable que le néoplasme doit suivre dans ces cas sa marche habituelle; compression du conduit urinifère d’abord ; envahissement de ses parois et projection dans sa cavité de bourgeons cancéreux; j’examinerai plus loin quel rôle cette propagation peut jouer dans l’envahissement de la vessie elle-même.

Avant d’aborder ce sujet je dois signaler une disposition assez curieuse quoique assez rare; les parois de l’urèthre envahies par le néoplasme sont détruites et à la place de ce conduit on rencontre une vaste caverne à parois anfractueuses fréquemment rendues irrégulières par l’action de l’instrument employé dans des tentatives infructueuses de cathétérisme. Comme le remarque Jolly, cette rareté de la propagation vers l’urèthre peut surprendre à bon droit puisqu’il n’y a en ce point que la très faible barrière fibreuse décrite par Jarjavay. Nous ferons remarquer cependant que si l’absence de glandes prostatiques dans la partie antérieure de la glande explique la grande rareté du point de départ des tumeurs dans cette portion de l’organe, cette absence pourrait aussi rendre compte du petit nombre de propagations dans cette direction.

Cette propagation existe cependant et elle peut avoir des résultats assez curieux pour que je ne puisse passer sous silence l’observation suivante due à Breschet (1).

Observation XV (Résumée)

Il s’agit d’un malade de 70 ans, entré au mois de mai 1839 à l’Hôtel-Dieu.Il se plaignait d’uriner difficilement depuis 18 mois ; les urines d’abord très troubles devinrent hématuriques. Breschet pratiqua le cathétérisme, tomba dans une cavité qu’il crut être la vessie et fut très étonné de ne pas retirer d’urine. Le malade mourut au bout de 13 jours.

A l’a utopsie on trouva la vessie médiocrement distendue par du sang noirâtre ; la muqueuse était ardoisée et en quelques points soulevée par des foyers purulents.

La prostate avait le volume d’un œuf d’autruche et tous les caractères d’un encéphaloïde ramolli. Dans chacun des lobes existait un foyer sanguin comparable à un foyer d’hémorrhagie cérébrale. L’un d’eux, le plus petit, communiquait par un petit pertuis avec la vessie ; l’autre avec le canal transformé en

une vaste cavité contenant une bouillie molle ; cette communication était probablement due à une fausse route.

Il existait également un néoplasme de la petite courbure de l’estomac.

C’est à dessein que j’ai négligé de parler jusqu’ici de propagation à la vessie. C’est qu’en effet l’opinion généralement admise à ce sujet est en contradiction avec les faits observés. Sans remonter jusqu’aux classiques,

(1) Mercier. Recherches sur les maladies des organes gènito - . urinaires.

Velpeau, Béraud qui admettent une propagation presque constante’à la vessie, sans transcrire ici l’opinion de Fœrster, de Rokitansky qui partagent cette même doctrine; je rapporterai d'une façon succincte d'abord l’opinion de Jolly. « En général la muqueuse vésicale est « détruite, les végétations s’étalent librement dans la « vessie où elles peuvent s’ulcérer à leur tour et former « un vaste ulcère cancéreux.

« Cette dernière lésion est cependant rarement obser- « vée quoi qu’en aient dit Fœrster et Rokitansky, et soit « que la maladie n’ait pas eu le temps d’arriver à cette « période de son évolution, soit que les fongosités aient « peu de tendance à subir cette destruction ulcéreuse, il « est ordinaire de rencontrer ces excroissances molles, « saignant au plus léger contact mais n’offrant point de « trace d’un travail ulcératif. »

Et ailleurs : « Les tubercules cancéreux siègent le plus « souvent au niveau du col ; ils forment là des polypes « plus ou moins pédiculés qui bouchent l’orifice interne <c de l’urèthre ».

Thompson est moins affirmatif : « Sous la muqueuse « voisine qui tapisse la vessie on rencontre également « quelques nodules cancéreux ».

Socin (1) admet également une propagation fréquente à la vessie; relevant cette observation très juste de Jolly que l’extension du cancer de la vessie à la prostate est une chose tout à fait exceptionnelle il explique ce fait de la manière suivante : « La production maligne ne ren-

(1) Handbuch dey • Chirurgie , t. III.

« contre aucune résistance pour s’étendre du côté de la « cavité vésicale tandis qu’en bas la couche tendue du « réservoir lui offre un obstacle réel. Quant au cancer « de la prostate c’est précisément] du côté de la vessie « qu’il trouve le moins de résistance pour franchir les « limites de la glande.

« L’envahissement de la vessie, affirment MM. Voil- <c lemier et Le Dentu(l), n’est pas chose rare et alors on « voit le trigone et le bas-fond infiltrés par la production « morbide représenter comme un prolongement posté- « rieur de la néoplasie.

a En général c’est sous forme de bosselures multi- « pies qu’à lieu cette dégénérescence par propagation ; « bosselures qui soulèvent d’abord la muqueuse pence dant un long temps avant que l’ulcération les conver- « tisse en fongus.

De ces citations se dégagent donc deux affirmations :

1° Propagation exceptionnelle du cancer de la vessie à la prostate ; $

2° Propagation ordinaire du cancer de la prostate à la vessie.

J’admets volontiers que le premier fait est exact bien qu’il me soit facile de citer le fait suivant qui l’infirme quelque peu .

Observation

Pièce XXXV du Musée Civiale, à l’Hôpital Necker, préparée par M. Rendu.

La vessie très épaissie, présente des parois racornies et ratatinées ; sa cavité est fort réduite. Par sa face externe elle

(1) Traité des mal. des voies urinaires , t. II.

adhère intimement à du tissu cellulaire fort épais et la dissection en est assez difficile, surtout à la partie postérieure et latérale où aboutissent les artères vésicales. Cette paroi est saine d’ailleurs sauf que la pression fait sourdre du pus des veines.

Il n'en est pas de même de la face interne ; à la coupe on est frappé de l’épaisseur de l'organe (plus d’un centimètre) et en même temps des inégalités qu’il présente. Toute la surface muqueuse en effet est hérissée de saillies fongueuses qui ont leur maximum en avant et latéralement. Ce tissu noirâtre du côté de la muqueuse est blanc à la coupe et fournit un suc abondant.

La prostate est volumineuse, mais non bosselée en arrière sur un point existe un noyau ramolli qui communique avec une partie malade du verumontanum. Celui-ci forme une sorte de tumeur conoïde qui est évidemment la cause de la difficulté du cathétérisme pendant la vie. A part ce point, la prostate est trouvée saine à la coupe. ,

Dégénérescence graisseuse des reins ; généralisation cancéreuse du côté des ganglions pelviens, lombaires (1).

Quant au second terme de la proposition formulée plus haut, je me vois obligé de faire de formelles réserves au sujet de sa justesse. Sans doute je ne puis m’inscrire en faux d’une façon absolue contre elle. Je vais donc exposer sur ce point particulier le résultat d’autopsies nombreuses, consignées durant ces dernières années dans diverses publications. Je dois dire queM. Jullien, dans son article du Dictionnaire pratique a fait déjà de très judi-

(1) Thompson cite également un cas de S. Gibbon, quelque peu analogue ; il existait un cancer de l'estomac, un encéphaloïde de la vessie et un noyau isolé de la prostate.

rieuses remarques sur l’extension vésicale des néoplasmes malins de la prostate.

« Car il est remarquable, dit cet auteur, que la mu- « queuse n’est alors touchée qu’en dernier lieu, quelque- « fois même remarquablement intacte, ce qui vient à « l’appui de notre manière de voir sur la propagation « par la voie de ces deux troncs lymphatiques qui ram- « pent sur la face profonde de l’organe. •»

Je résumerai donc le résultat de mes relevés de la fa¬

çon suivante :

La vessie était saine.. . . . 22 fois.

La muqueuse seule intacte . 3 —

La vessie envahie . 11 —

La propagation n’est pas spécifiée. . 15 —

Encore faut-il admettre que dans ces quinze dernières observations la vessie doit avoir été trouvée plusieurs fois intacte ; car l’aspect de la tumeur y est décrit d’une façon assez complète, et les auteurs n’auraient point omis de noter l’existence d’un envahissement du réservoir urinaire.

Le mode selon lequel se fait l’envahissement de la cavité vésicale pourrait se ramener à quatre formes d’après les observations.

1° Tumeur circonscrite siégeant généralement au niveau du col.

2° Petits nodules cancéreux, siégeant dans les parois et faisant relief dans l’intérieur de la cavité.

3° Végétations polypeuses ayant envahie le bas-fond et le trigone.

4° Larges fongosités proéminant sous forme de cham- %

pignons.

Si je joins les deux observations d’O. Wyss aux onze observations que je signale plus haut, je dois faire d’abord remarquer que sur ces treize cas, trois sont rapportés d’une façon trop succincte pour que l’on puisse les faire rentrer dans une de ces quatre catégories.

Comme type de la première forme, je citerai une observation de M. Berger que je rapporte plus loin : « A « l’autopsie on trouva l’urèthre sain et perméable dans «[toute son étendue jusqu’au-dessus du verumontanum ; « le col de la vessie était induré et superficiellement ul-

# • » » * / • i - f j \ / 4 j j. Af * u

« céré » .

Une observation d’Armittage et de sir H. Thompson réalise le deuxième type : « A l’autopsie l’on découvrit « de petites tumeurs dans la paroi musculaire de la vessie « et une plus volumineuse entre la prostate et l’uretère « gauche. »

J’ai trouvé deux exemples probants de la troisième forme. L’un est un sarcome observé chez un enfant par Isambert. L’état de la vessie est ainsi spécifié :

oc Le bas-fond de la vessie est rempli de paquets de vé- « gétations semblables à des polypes muqueux ; ces « végétations sont constituées par un tissu lardacé, mou, « cérébri forme.

West a cité un cas analogue (également un sarcome): « Un large polype mou venait de la base de la vessie et « proéminait dans l’urèthre, d’autres productions sem- « blables étaient implantées sur la base de la vessie. »

4° Forme. — La description des deux pièces provenant

des malades observés par O. Wyss est formulée de la façon suivante :

« A la partie supérieure de la glande, ce tissu se con- « vertit en une tumeur compacte, uniformément lobulée, « dont la coupe lisse et jaunâtre montre aussi la dispo- « sition en lobes de quelques-unes des parties du néo- « plasme qui fait une saillie de quelques centimètres « au-dessus-du col ; les lobes latéraux sont également « transformés en une masse semblable qui du côté gauche <c fait saillie dans la vessie sous forme d’une excroissance « fongueuse. La portion de la glande située derrière « l’urèthre envoie aussi dans la cavité vésicale un prolon- « gement plus mou, plus arrondi qui y pénètre par la « partie droite du triangle de Lieutaud sans détruire la « muqueuse. »

Et ailleurs au sujet d’une autre pièce :

« A la partie inférieure de la vessie on trouve une « demi-douzaine de tubercules blancs, arrondis , qui sou- « lèvent la muqueuse ; sur le trigone s’élève une masse « de végétations en choux-fleurs formés de tubercules « blancs et arrondis, qui a 2 cent, sur 3 et bouche l’ori- « fîce uréthral. »

Je pourrais citer encore une observation de Barton où il est dit que la muqueuse offrait l’apparence dùm gâteau de miel et où il est spécifié que la vessie était envahie.

J’aurais évidemment désiré contrôler soigneusement ces observations, mais l’examen microscopique n’y était que rarement exposé avec détail, et il est malaisé de juger d’une façon certaine. Dans le cas d’Armittage et dans

l’observation XIII, l’envahissement de la vessie se comprend jusqu’à un certain point, puisque toute la face postérieure du réservoir de l’urine était adhérente à une masse énorme ; rien d’étonnant à ce que la musculeuse soit devenue le siège d’infiltration limitée, à la suite de l’envahissement de la séreuse. Par contre, lorsqu’il existe des végétations polypiformes, le microscope devient indispensable pour formuler un diagnostic exact; je regrette que l’observation de West ne mentionne pas si l’examen histologique a été fait ; dans un cas semblable que je vais relater la nature des productions polypeuses était toute différente de celle de la tumeur prostatique.

Observation XVI (Inédite)

N. Halle. — Pièce n° 144 du Musée Civiale.

Le nommé J. . 67 ans, entre le 20 juillet 1885, salle Saint- Vincent. Dans sa santé antérieure rien à signaler, ni blennorrhagie, ni syphilis.

Depuis 3u ans, le malade souffre d’hémorrhoïdes.

C’est du mois de décembre 1884 que date le début des accidents actuels.

Sans cause les urines deviennent troubles ; les mictions sont fréquentes, mais non pas douloureuses.

En février 1885. il est pris de rétention complète et admis salle Saint-Vincent; on le soigne pour une hypertrophie; le cathétérisme régulier l’améliore et le traitement général aidant, il sort ; il est obligé cependant de se sonder toutes les deux heures.

Au mois de mai il est pris de violentes douleurs au périnée, à l’anus avec irradiation vers les fesses, les lombes, les mem-

bres inférieurs; tantôt il n’y a qu’une simple pesanteur, tantôt de véritables crises névralgiques.

Depuis quinze jours, il s’est produit à plusieurs reprises des hématuries surtout lorsque le malade reste longtemps debout; les hématuries sont peu abondantes d’ailleurs et l’urine contient des petits caillots.

L’affaiblissement est considérable, l’état général mauvais, la peau sèche, terreuse.

A l'entrée, les urines sont légèrement teintées de sang, puis deviennent bientôt claires, ne laissant qu’un léger dépôt muco* purulent.

Le cathétérisme est facile avec une sonde molle, 14. En se sondant lui-même, le malade rencontre cependant assez fréquemment un obstacle et saigne un peu.

Les douleurs sont constantes ; plus marquées à gauche, surtout dans la station assise qui devient intolérable.

Au toucher la prostate forme une masse énorme, très dure, immobile, sans limites nettes ; impossible de trouver le basfond, le toucher bi-manuel ne donne aucun renseignement particulier.

L’urèthre est libre; avec une béquille on sent un frottement dur dans la prostate, mais on pénètre fortement dans la vessie.

L’exploration métallique pratiquée par M. Guyon démontra qu’il était asez difficile de franchir la prostate et ne donna aucun renseignement sur l’état de la vessie.

Saignement peu abondant, mais durant pendant trois jours.

Traitement : Opiacés, toniques.

Le malade ne tarde pas à s’affaiblir rapidement et succombe le 30 mars après avoir présenté pendant deux jours de la sécheresse à la langue, une température élevée, de petits frissons et finalement après être tombé dans le coma.

Autopsie. — On a grand’peine à enlever le contenu du petit bassin qui adhère au pubis que l’on sépare au niveau de l’articulation de la hanche du reste de l’os des îles.

L’urèthre est normal dans sa section antérieure ; la partie

prostatique se présente au contraire sous forme d’une caverne anfractueuse à parois grisâtres contenant un liquide puriforme et des fragments de tissu presque détachés.

L’ulcération n’atteint sur aucun point la vessie, dont la paroi est simplement soulevée par de petits mamelons blancs.

Le fait intéressant est la présence dans la vessie, d’abord du côté antérieur d’une touffe papillomateüse, type, du volume d’une noix formée de filaments grisâtres; à droite ensuite sur la paroi inférieure, on rencontre des tumeurs polypiformes, dont le volume varie depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’un pois ; ils sont reliés à la muqueuse par un pédicule très grêle et ressemblent à des polypes des fosses nasales. Ces polypes ont la structure de myxomes. Il n’existe pas de lésions de cystite.

Les uretères qui traversent la tumeur rétro-vésicale sont dilatés, mous, sans urétërite; ils ressemblent à des intestins de jeune enfant, insufflés ; leurs parois sont lisses.

Les reins diffèrent beaucoup; le gauche est petit, granuleux, dur à la coupe ; il n’existe qu’une mince couche de parenchyme autour du bassinet dilaté et sclérosé; l'urine qui est contenue dans celui-ci est limpide. Le rein droit est très volumineux, rouge foncé; il existe aussi une dilatation du bassinet, mais il' persiste une notable épaisseur de tissu rénal, rouge et ecchymotique; la surface du bassinet porte également des traces d’injection et d’ecchymoses.

Dans la branche gauche du pubis existe un noyau carcino- # mateux dur, infiltré dans l’os ; en arrière de la couronne osseuse une masse de même nature probablement d’origine ganglionnaire ; la généralisation s’est étendue aux corps caverneux où l’on retrouve des noyaux d’aspect encéphaloïde.

Il existe quelques autres nodules de même nature disséminés dans le foie.

Ce diagnostic microscopique dont l’utilité ne saurait échapper après la lecture de l’observation ci-dessus est

tout aussi nécessaire pour vérifier l’état réel des parois vésicales lorsque de larges fongosités font saillie dans la vessie ; que l’on se reporte à l’observation de Wyss dont je parle plus haut; à première vue aucun doute ne semble possible; excroissance fongueuse d’un côté, large polype mou de l’autre'; voilà bien l’aspect d’un cancer largement étalé dans la vessie ; mais que l’on consulte ensuite l’examen microscopiqne relaté d’une façon très détaillée, que constate-t-on ?

« Les tubercules qui se dirigent vers la partie supé- « rieure de la vessie se composent d’une trame de tissu « formant un réseau ténu à mailles fines ; les alvéoles « sont remplies par un nombre considérable de petites « cellules rondes. La muqueuse vésicale est partout a intacte sur les fongosités (1).

Sans doute je n’irai pas jusqu’à nier la possibilité d’une extension vésicale ; notre ancien collègue Pauffard a déposé au musée Civiale, sous le n° 88, une pièce où le col, la portion prostatique de l’urèthre et le trigone sont absolument détruits.

Il existe, dit la relation de l’autopsie, des noyaux cancéreux dans le foie qui est un peu augmenté de volume rien dans les autres viscères splanchniques.

Les reins sont congestionnés sans noyaux carcinomateux. La vessie est intacte dans ses 2/3 supérieurs sauf un peu d’inflammation et d’augmentation d’épaisseur des parois.

(1) C’est sans doute à cet aspect que Civiale fait allusion en disant: « on croirait que la muqueuse est soulevée par un abcès situé audessous d’elle. »

Il existe une destruction complète de la portion prostatique de T urèthre et du col vésical avec perforation du rectum.

Les ganglions inguinaux et iliaques sont indurés et forment une masse bosselée sans trace de suppuration. Le pubis et ses branches ascendantes sont friables et ramollis ; le périoste est épaissi décollé, semé çà et là de granulations rougeâtres en communication avec le tissu spongieux.

Le canal presque détruit dans sa portion postérieure est intact dans le reste de son étendue.

Il serait donc inutile d^affirmer l’existence d’une sorte de barrière vésico-prostatique ayant un rôle protecteur absolument constant; j’ai simplement désiré montrer que l’envahissement de la vessie est plus rare qu’on ne l’affirme généralement ; que même lorsqu’il semble effectué, il est nécessaire de réserver son appréciation jusqu’à plus ample examen ; les causes elles-mêmes de la propagation nous échappent généralement. Peut-être l’urèthre est-il envahi primitivement et le néoplasme se transmet-il par continuité à la vessie ? Peut-être le néoplasme prenant un grand accroissement en haut est-il l’origine de modifications profondes du côté de la muqueuse du trigone ? Il se passe peut-être dans certains cas ce que l’on observe dans les encéphaloïdes volumineux du sein ayant une tendance à amener une ulcération de la peau? Peut-être aussi l’inflammation de la muqueuse vésicale elle n’est pas indifférente ? Je ne voudrais pas entrer dans le domaine des hypothèses; mais cependant un grand nombre d’observations signalent des lésions

plus ou moins avancées de cystite ; dans certains cas la muqueuse offre selon l’expression des auteurs anglais « une apparence velvétique » ; peut-être est*ce à cette même cause qu’il faut rapporter l’existence des petites ulcérations superficielles de la muqueuse (Observation de Spanton) (ou bien un aspect de gâteau de miel (Observation de Barton), ou encore l’existence de prolongements villeux (Observation de Crofft), enfin une imprégnation phosphatique à toute la base de l’organe.

Ces lésions qui contribuent encore à compliquer le diagnostic anatomique rentrent évidemment dans le cadre des altérations de la muqueuse vésicale signalées et décrites par notre éminent maître (1).

J’ai dû décrire séparément les divers prolongements que le néoplasme envoie dans les organes voisins ; envisageant la propagation d’une façon plus générale ; je dois exposer que cette extension se fait en même temps dans plusieurs directions. Je ne connais pas de région où cet envahissement s’accomplisse d’une façon aussi rapide et aussi précoce : les ganglions du petit bassin sont dégénérés et de bonne heure, le tissu cellulaire et les os voisins envahis et toute l’excavation se trouve comblée par une masse énorme adhérant aux os voisins, faisant corps avec eux, envoyant sur le trajet des lymphatiques des prolongements considérables, qui, en quelques mois,

(1) Leçons sur les cystites. Annales des maladies des organes gé nito-urin. , octobre 1887.

occupent toute la partie postérieure de la cavité abdominale. Ces cas sur lesquels je reviendrai au sujet de l’histoire clinique des néoplasmes prostatiques sont d’ailleurs les plus fréquents, et M. le professeur Guy on les étudiant dans ses leçons cliniques de 1886, en a fait un type bien défini sous le nom de carcinose prostato-pelvienne diffuse. Cet aspect de la maladie mis si bien en lumière par notre maître est trop peu connu pour que je ne transcrive pas ici l’observation très intéressante de mon collègue et ami F. Rollin. (La pièce est déposée au Musée Civiale.)

Observation XVII

(Communiquée par mon ami F. Rollin.)

Le nommé G..., concierge, 69 ans, entre le 19 février 1887, salle St-Vincent dans le service de M. le professeur Goujon.

Les troubles qui l’amènent sont ceux qu'entraînent la dégénérescence sénile de la prostate, c’est-à-dire fréquence très grande des mictions, plus marquée la nuit, et difficulté qui exige de grands efforts.

Les urines que le malade apporte sont épaisses, visqueuses, ammoniacales; l’insuffisance intellectuelle du malade ne permet pas d’obtenir de renseignements précis de lui. D’ailleurs au début les troubles fonctionnels peu marqués ne l’avaient pas inquiété; ce n’est que depuis deux mois qu’ils se sont aggravés.

C’est à ce moment que la fréquence s’est montrée et que l’incontinence nocturne a fait son apparition.

Les forces ont décliné rapidement et l’état général est devenu peu satisfaisant. Jamais le malade n’a eu d’hématurie ni ren-

du de gravier; la voiture et les chocs n’amènent aucune douleur.

En examinant le malade on remarque que la vessie remonte jusqu’à l’ombilic , et en le sondant, ce qui est facile, on constate que la quantité d’urine évacuée n'est pas en rapport avec la hauteur qu’atteint le sommet de la vessie.

L’examen du bas-fond donne l’explication de ce fait ; le basfond est soulevé par une tumeur de la prostate, qui est dure avec de nombreuses bosselures saillantes ; la limite supérieure de la glande est impossible à apprécier; les limites latérales sont confuses ; on s’aperçoit alors que les ganglions inguinaux sont durs et la palpation des fosses iliaques indique également la présence de masses volumineuses.

M. Guyon porte le diagnostic de carcinome prostato-pelvien Le toucher cause des douleurs locales; il existe en meme temps des douleurs irradiées sans trajet fixe.

Hydrocèle à gauche.

Le lendemain on sonde le malade; malgré les lavages les urines deviennent toujours plus fétides ; de violentes douleurs apparaissent dans la verge, les bourses, le bas du ventre, les membres inférieurs.

Le moindre contact arrache des cris au malade.

Le 7 mars. Signes de broncho-pneumonie ; la langue se sèche, les urines diminuent et le malade meurt le 8 avec une température basse.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen on constate que la vessie est élevée au-dessus du pubis et remplit une grande partie du petit bassin ; les organes sont fusionnés , adhérents, maintenus unis par une modification du tissu cellulaire sous-péritonéal.

Le péritoine adhère partout, particulièrement au niveau du détroit supérieur; le tissu cellulaire sous péritonéal est transformé en un tissu dur, blanc jaunâtre, criant sous le scalpel. Il est impossible d’enlever les reins dont le hile est englobé et l’on extrait tous les organes abdominaux en bloc en sculptant pour ainsi dire les attaches du mésentère.

En examinant la pièce par sa face postérieure on constate que l’aorte, la veine cave, la partie supérieure des uretères sont perdus dans une gangue néoplasique; le tissu morbide a diffusé partout, la dissection est impossible; au point où les uretères croisent les vaisseaux iliaques il y a fusion entre les deux organes.

Le mésentère est épaissi, présentant des noyaux gris, durs, des ganglions malades sont retrouvés jusqu’au niveau du pancréas.

Les reins sont très altérés ; le droit est réduit à une poche à parois minces, présentant à sa surface des cloisons qui le divisent en plusieurs loges aboutissant au bassinet dilaté; le rein gauche, normal comme volume se laisse facilement décortiquer ; il présente de petits kystes et à la coupe de grands îlots de tissu blanc jaunâtre brillant.

Les uretères sont dilatés, entourés en bas par le tissu néoplasique dont on ne peut les séparer qu’à l’aide de ciseaux ; à droite une grosse masse comprime le conduit, le canal déférent, deux troncs nerveux importants et les vaisseaux spermatiques.

La -vessie présente quelques légères irrégularités ; le trigone est soulevé par la saillie du lobe médian; la muqueuse est intacte sans ulcérations.

La prostate est uniformément augmentée ; elle forme une saillie arrondie, les lobes latéraux forment au dessus de l’urèthre un point néoplasique de 2 cent, d’épaisseur.

L’étage inférieur du périnée est intact; le tissu cellulaire est souple ; au contraire dans l’étage supérieur le néoplasme a partout diffusé, comprimant les plexus sacrés et remontant jusqu’au pancréas.

Les deux séreuses vaginales présentent un épanchement ressemblant à du bouillon (cholestérine en grande quantité).

Les testicules sont mous, les épididymes un peu indurés sur certains points.

Le cœur est hypertrophié ; les poumons congestionnés ; le droit présente un gros bloc d’hépatisation.

L’examen microscopique est relaté plus haut.

A côté de ces formes à diffusion de proche en proche, existent des cas où la généralisation est évidente.

J’ai trouvé 18 observations, où l’infection à distance est notée et les organes suivants sont frappés avec une

très inégale fréquence.

Foie. . 9 fois

Rein . 3 —

Péritonite . 2 —

Crâne . 3 —

Rate . 1 —

Coeur . 1 —

Colonne vertébrale . 1 —

Fémur. . . • . 1 —

Plèvre . • . . 1 —

Poumon . 1 —

Téguments . 3 —

La propagation du néoplasme aux viscères se fait, d’ailleurs, tantôt par l'intermédiaire des masses ganglionnaires que nous avons décrites ; dans d’autre, cas, au contraire, par une véritable infection par embolie comme dans le cas suivant.

Observation XVIII (1)

Le malade dont il s’agit, était entré trois mois auparavant dans le service de M. Gosselin, et n’avait d'abord présenté que les signes d’une hypertrophie prostatique.

(1) Berger. Société anatomique, 1871.

On trouva par le toucher une tumeur volumineuse, que l’on regarda comme cancéreuse, d’autant plus que des hématuries survinrent et que l’état général devint rapidement mauvais ; quatre jours avant la mort, tuméfaction de la région latérale droite de la face.

A l’autopsie, on constata que lurèthre était sain, mais en arrière existait une tumeur volumineuse, remontant jusqu’à l'abouchement des uretères, englobant les vésicules séminales adhérant au rectum.

Noyaux cancéreux très nombreux dans le foie, ressemblant par la disposition à des noyaux métastatiques; les uns sont ramollis, d’autres à un degré moins avancé de dégénération.

A la face, un foyer sur le trajet de l’artère mentonnière avec infiltration générale de tous les tissus.

Je n’ai pas besoin d’insister sur les remarques faites à ce sujet par le présentateur de la pièce à la Société anatomique, remarques qui mettent en pleine lumière le

rôle qu’ont joué l’altération des plexus veineux péripros-

tatiques ; le fait est important par lui-même puisqu’il prouve, contrairement à l’opinion de Lücke, que l’infection à distance peut se faire par la voie veineuse.

L’observation IV de mon mémoire est, d’ailleurs, à rapprocher de celle de M. Berger; que l’on s’y reporte et l’on y trouvera une modification profonde des veines dilatées et contenant même des phlébolites; consécutivement embolie veineuse provoquant la formation des noyaux intra-myocardiques.

Les lésions du foie sont d’ailleurs tantôt limitées, tantôt constituées par une sorte d’infiltration sous la capsule ; cette dernière lésion a été retrouvée également à la rate.

Sur le péritoine, on retrouve ordinairement un semis de petits nodules blanchâtres accompagnés de lésions de péritonite vulgaire (Schwartz, Warton).

Je me contenterai enfin, de faire remarquer les divers aspects que peut prendre la généralisation à la peau: noyaux disséminés; tumeurs plus volumineuses siégeant aux fesses ; au niveau des côtes (observation d’Oswald) (1), gonflement sans limites bien définies, à extension rapide prenant naissance sur le trajet d’une branche artérielle de quelqu 'importance (observation de M. Berger).

A ces lésions communes à toute néoplasie maligne s’en ajoutent d’autres qui dépendent du fonctionnement incomplet de l’appareil urinaire.

J’ai déjà parlé de la cystite ; il me reste à indiquer les lésions rénales d’autant plus fréquentes que le cancer prostatique frappe surtout des individus chez lesquels la sénilité a déjà imprimé sa marque.

Dans certains cas, il y a simplement dilatation des uretères et bassinets ; le rein est volumineux et pâle.

Mais lorsqu’il y a, et c’est le cas le plus fréquent, inflammation rénale, on trouve à Tautopsie un rein volumineux, dont la substance sécrétante réduite à l’état de coque recouvrant une vaste poche, est le siège des lésions de la néphrite interstitielle.

D’autre part, s’il y a communication de la tumeur et des conduits et non compression simplement, le rein est exposé à toutes les conséquences qui découlent de ce fait anatomique, c’est-à-dire, tantôt une suppuration dif-

(1) Oswald. Med. Times, 1883.

fuse de tout l’organe, tantôt de petits abcès miliaires. Je ne veux pas m’étendre sur ce sujet, qu’il me suffise de dire qu’en général l’uretère reste partiellement perméable, et que ce n’est qu exceptionnellement que l’on signale la rupture de ce conduit.

D’autres lésions peuvent encore être retrouvées à l’autopsie, telles sont les phlébites (Guyon, Charrin), et toutes les altérations dépendant d’une rupture de la vessie ou de l’uretère : phlegmon de Retzius, péritonite généralisée, etc., éventualités amenées généralement par une erreur dans le traitement (cas de Wesseler).