SYMPTOMES ET MARCHE

Le cancer de la prostate n’est point une affection à début bruyant. J’entends par là qu’elle ne se révèle au début que par quelques symptômes de valeur diagnostique bien restreinte et quelle reste pour ainsi dire latente pendant un espace de temps relativement prolongé ; de là sans doute la rapidité apparente avec laquelle évoluent certains cas, rapidité bien surprenante même lorsqu’il s’agit d’un néoplasme malin.

Fait plus important encore, ces symptômes de début ne diffèrent pas de ceux que l’on observe dans les autres affections de la prostate : rétention plus ou moins complète d’urine, ou bien troubles dans le fonctionnement du rectum sont deux aspects cliniques qui résument d’une façon exacte les symptômes initiaux du cancer de la prostate.

Je dois ajouter d’ailleurs que l’âge imprime à l’aspect du début de la maladie des caractères très tranchés.

Dans le plus grand nombre des cas, ai-je dit, les néoplasmes malins surviennent chez des gens âgés et chose curieuse les symptômes par lesquels il se traduisent

rappellent d’une façon frappante ceux que présentent les prostatiques. C’est généralement la fréquence des mictions qui attire d’abord l’attention du malade; celui-ci est réveillé la nuit par le besoin d’uriner; la miction est parfois un peu pénible, mais en général peu douloureuse ; dans certaines observations l’émission des dernières gouttes semble cependant s’accompagner de contractions vésicales très énergiques et douloureuses. Rien en somme de caractéristique; ce sont là des troubles pouvant aussi bien être rattachés à une augmentation quelconque du volume de la prostate.

Les accidents surviennent d’ailleurs quelquefois d’une façon plus brusque. Comme chez les prostatiques, à l'occasion d’un excès quelconque, une rétention se produit, complète, aiguë, passagère d’ailleurs, puis le malade est rendu à son état de santé normal. D’autres fois cette rétention n’est que la manifestation bruyante d’un état dont le malade se doutait à peine ; la vessie sous l’influence de l’accroissement de la tumeur ne se vide plus et cet état se traduit par son cortège habituel de symptômes : polyurie, exagération de la fréquence, etc.

La durée de ces accidents prémonitoires peut être fort longue ; M. le Dr Quénu nous a parlé d’un malade qui pendant 3 ans ne souffrit pas d’autres accidents et chez lequel les symptômes caractéristiques des néoplasmes malins se montrèrent immédiatement avec la plus grande acuité, si bien qu’à partir de ce moment la maladie évolua en 3 mois.

M. Guyon a parlé, dans une clinique faite en octobre 1886 à Necker, d’un malade en tout point sem-

blable chez lequel le traitement habituel des prostatiques, c’est-à-dire l’évacuation et le lavage méthodiques produisirent même une très notable amélioration.

Chez ces pseudo-prostatiques il existe cependant quelques traits dans le tableau qui ne cadrent pas avec ceux que l’on rencontre dans les cas ordinaires.

Les douleurs sans être marquées sont plus accusées ; il existe une sorte de pesanteur au périnée ; dans un cas communiqué par mon ami Gellé (Observation XXI), chose curieuse cette sensation était évidemment sous l’influence de la congestion et la station assise l’augmentait notablement. Socin fait également remarquer qu’il existe au début des douleurs impossibles à rattacher à la compression d’un tronc nerveux important. Dans quelques cas très rares la fin de la miction, je l’ai dit, est très pénible, mais au lieu de l’expulsion finale de pus, le malade voit avec terreur quelques gouttes de sang apparaître au méat.

Chez l’enfant au contraire absence de troubles prémonitoires. Toutes les observations concordent absolument à ce sujet; la rétention complète aiguë est de règle et cette rétention survient d’emblée chez un individu en état de santé parfaite selon toutes les apparences. Je résume ici une observation très typique à cet égard.

Observation XVIII (I)

Enfantée 8 ans 1/2 apporté à l’Enfant- Jésus pour une rétention complète; 6 mois auparavant il avait déjà été sondé par

(1) Isambert. Bulletin Société a nat., 1853.

Segalas avec quelque difficulté et avait semblé radicalement guéri.

Deux mois auparavant, mêmes accidents et en janvier 1853 troisième atteinte ; Guersant introduit une petite sonde en argent qui n’arrive pas jusqu’à la vessie, mais semble s’enfoncer dans une fausse route ; une sonde à mandrin pénètre enfin ; les tentatives ont amené du sang.

La sonde à demeure est posée en juin, mais cause de telles douleurs que le malade ne peut la supporter et meurt le 19 juin.

A l’autopsie on trouva une volumineuse tumeur sarcomateuse de la prostate ayant envahi les ganglions pelviens et la vessie.

En somme, tous ces symptômes attirent suffisamment l’attention du côté de la sphère génito-urinaire pour qu’une méprise puisse être évitée ; il est d’autres cas au contraire où une erreur s’impose presque ; un malade consulte notre excellent maître M. Segond pour des douleurs spontanées très vives du côté du rectum, un écoulement glaireux, purulent par l’anus, du ténesme, des épreintes, des besoins fréquents d’aller à la selle; aucun symptôme du côté de l’urèthre ; le toucher décèle plus tard l’existence d’une tumeur prostatique ; ce début purement rectal était sans doute le premier stade de cette forme que je décris plus loin et dont j’ai réuni une dizaine de cas.

Est-il possible dès ce moment d’affirmer l’existence d’un néoplasme malin? je le crois au moins pour un certain nombre de malades; M. Quénu nous a parlé d’un malade venu à l’hôpital Beaujon et qu’il n’avait pas malheureusement pu revoir; chez cet individu, la prostate n’était pas très augmentée de volume, mais on sen-

tait par une exploration attentive un noyau très dur gros comme une noix siégeant plus près de l'extrémité antérieure que de la base de la glande ; cette masse contrastait très nettement par sa consistance avec le reste de l’organe.

Quoi qu’il en soit, j’ai voulu mettre en lumière que les caractères très tranchés de l’affection, surtout lorsqu’ elle prend son allure si particulière, lorsqu’elle diffuse partout en un mot, sont précédés de quelques symptômes communs à d’autres maladies et je crois que l’on pourrait décrire une période latente du néoplasme présentant deux formes distinctes, l’une urinaire, l’autre rectale; ces deux formes se retrouvent d’ailleurs dans la marche de la maladie que nous allons étudier méthodiquement.

Je ne reviendrai pas longuement sur les symptômes urinaires; comme le font remarquer Rollet et Jolly,ce ne sont que des symptômes d’ordre purement mécanique ; même lorsque la prostate a pris un accroissement considérable, bien plus considérable que dans l’hypertrophie des prostatiques, les symptômes et troubles fonctionnels ne sont guère plus accusés que dans cette maladie.

J’ai déjà signalé la rétention d’urine ; ce symptôme est très habituel dans la maladie qui nous occupe ; malheureusement un certain nombre d’observateurs ne donnent que des indications très sommaires sur le genre de troubles présentés par leur malade.

La rétention complète se retrouve chez environ la moitié des malades, mais tandis que chez les uns elle s’établit d’une façon continue, chez d’autres elle est soumise, au contraire, à des disparitions quelquefois assez régulières ; faut-il rattacher ces faits bizarres à la présence d’un prolongement de la tumeur intra- vésical, pédiculé et obturant l’urèthre (cas de West).

Les phénomènes que nous avons signalés au début, s’accusent également ; à mesure que la tumeur s’accroît l’évacuation complète devient plus difficile et si l’on songe que la plupart des malades sont des séniles, des dégénérés, les troubles généraux qu’entraîne la rétention incomplète ne tardent pas à faire leur apparition ;

La fréquence est plus grande encore, la polyurie constante; les efforts nécessités par l’acte de la miction plus considérables; comme chez le prostatique, l’urine rejetée est fréquemment trouble; les dernières portions évacuées surtout; d’ailleurs comme chez ces malades, il est facile de se rendre compte que ce trouble vient de la vessie en employant la petite manœuvre des deux verres.

Parfois un autre élément important vient se surajouter; comme chez les prostatiques la rétention incomplète entraîne de la cystite dans un certain nombre de cas et la douleur s’accuse très nettement à la fin de la miction.

L’incontinence est au contraire assez rarement signalée dans les observations et à ce sujet je dois d’abord faire remarquer que là encore l’incontinence peut être la conséquence d’une rétention complète et n’être que de l’incontinence par regorgement ; c’est même le cas le plus fréquent.

Cependant cette incontinence doit tenir évidemment à d’autre causes, en première ligne desquellesje dois signaler, l’envahissement de l’urèthre;

Dans l’observation XIII cette incontinence résista à tout traitement ; même chose dans celle de Zahn (Observ. IV), même chose dans une observation de Bubb (1).

Je préfère mon explication à celle de ce dernier auteur qui pense que la destruction du sphincter vésico-prostatiquejouele rôle principal ; or cette incontinence porte aussi bien sur le jour que sur la nuit, ce qui suppose naturellement la destruction du sphincter delà portion membraneuse.

Tout ce complexus symptomatique peut d’ailleurs acquérir une plus ou moins grande intensité et j’opposerai à ce sujet le malade de l’observation XXV à celui dont je vais rapporter l’histoire ; d’une part jeune homme, rétention incomplète, polyurie, mais pas d’autre manifestation, de l’autre, état extraordinairement grave.

Observation XIX (Inédite)

Communiquée par mon ami F. Rollin.

Le nommé Blés, âgé de 53 ans, se présente le 12 mai 1887 à la consultation du service de M. Guyon à l’hôpital Necker. Ce qui frappe d’abord c’est son état d’amaigrissement.

Il existe dans son passé une blennorrhagie et une syphilis

(]J Bubb. Carcinoma of Prostate. Brit. Med. Journal , 1881.

dont il porte encore quelques manifestations pour lesquelles il se fait traiter à l’Hôpital St-Louis.

Il y a 20 ans, il a été soigné par Amussat, probablement pour une cystite blennorrhagique par le cathétérisme.

C’est il y a 8 mois qu’ont débuté les premiers accidents ; en réalité ce qui domine actuellement ce sont les symptômes de dysurieet de cystite ; le bas-ventre est spontanément douloureux ; le jour, les mictions surviennent environ toutes les 20 minutes, la nuit le malade se lève dix fois environ pour uriner.

Les urines sont troubles, boueuses; jamais il n’y a eu d’hématurie ; constipation opiniâtre depuis quelques mois et impossibilité presque absolue d’aller à la selle, ténesme rectal.

La vessie n’est pas très sensible à l’exploration, elle est peu contractile ; les urines qu’on en retire sont troubles ; en traversant la prostate le cathéter donne la sensation très nette de deux ressauts.

Le toucher rectal est douloureux et permet de reconnaître immédiatement une glande très volumineuse, arrondie par sa face postérieure mais sur les côtés commençant à s’étendre par deux prolongements latéraux faciles à délimiter en combinant le toucher rectal et le palper hypogastrique; on trouve des ganglions volumineux durs dans l’aine droite et dans la fosse iliaque du même côté.

Les douleurs irradiées font défaut.

Mais il existe encore un élément de diagnostic qu’il ne faut pas négliger, l’examen des urines. Outre que l’augmentation de leur quantité indique probablement une stagnation vésicale, leur aspect doit être soigneusement examiné; sans doute cet examen n’a dans la plupart des cas qu’un résultat tout à fait secondaire mais quelques auteurs ayant signalé l’expulsion de fragments de la

tumeur, cette recherche est nécessaire ; je pense d’ailleurs que le fait est si rare qu’il a beaucoup moins d’importance que certains pathologistes ne veulent lui en attribuer. J’en dirai autant d’un symptôme regardé comme presque constant dans les néoplasmes malins de la prostate et qui au contraire d’après mes relevés m’a paru manquer le plus souvent.

L’existence des hématuries est indéniable, mais beaucoup moins fréquente qu’on ne l’a avancé ; je n’oserai même pas dire avec M. Jullien que l’hématurie est pour le cancer delaprostate ce que l’hématémèse est pour les néoplasmes de l’estomac. Sur 79 observations où les symptômes sont signalés d’une façon explicite, je relève 21 fois qu’il y a eu émission à une ou plusieurs reprises de sang en quantité plus ou moins abondante. Ces hématuries pourraient d’ailleurs être distinguées sous trois formes différentes.

1° Hématurie très légère consistant en quelques gouttes à la fin de la miction, ou plus rarement au début de celle-ci.

2° Hématurie légère ; le sang est mélangé à l’urine.

3° Hématurie grave ; le sang est parfois pur, parfois mélangé à de l’urine.

Rien d’étonnant, je l’avoue, à ce que l’affection se traduise par l’émission d’une petite quantité de sang ; quoique peu commune ou du moins signalée rarement par les observateurs l’envahissement de la partie antérieure de la glande puis de l’urèthre n’en existe pas moins ; une certaine quantité de sang peut donc être entraîné au début de la miction et d’autre part les contractions éner-

giques de la fin delà miction sont évidemment faites pour prédisposer à l’issue d’une légère quantité de sang. Les autres hématuries sont cependant plus communes, car je ne connais que 5 observations où les hématuries se produisant à un moment donné de la miction soient notées.

J’ai donc relevé 16 fois sur 79 une hématurie vraie, le sang étant mélangé à l’urine ou étant évacué pendant tout l’acte de la miction, soit naturelle, soit artificielle.

Mais de ces 16 cas j’en retranche 4 au moins où le pissement de sang étant manifestement sous l’influence d’un acte opératoire.

Tout le monde connaît la facilité avec laquelle un cathétérisme tant soit peu brutal s’accompagne de saignement; logiquement toute tentative sans méthode dans une prostate néoplasique doit être suivie à plus forte raison de cet accident; il est même presque de règle que l’introduction de la sonde la plus prudemment conduite provoque Texpulsion de quelques gouttes ; comme la difficulté du cathétérisme n’est pas rare dans le cancer de la prostate la déduction est facile à faire ; je n’insisterai donc pas plus longtemps sur ce genre d’hématurie.

Les hématuries spontanées affectent en général la seconde forme; le malade qui consulte, qui généralement réclame des soins à l’occasion d’une rétention complète d’urine, se souvient très bien d’avoir rendu une fois ou plusieurs fois l’urine teintée de sang, contenant quelques petits caillots ; parfois ce symptôme s’est présenté plusieurs mois avant et ne s’est point reproduit depuis. C’est en effet là un des caractères distinctifs de ce genre d’hématuries de n’avoir en général qu’une durée éphé-

mère; rien qui rappelle ces hématuries prolongées, durables, reparaissant à brève échéance si caractéristiques dans les néoplasmes vésicaux.

Chose plus importante, le malade accuse fréquemment une cause à ces saignements; il s’était fatigué dans le cours de la journée, etc... Je dois ajouter que ce symptôme est exceptionnel chez les enfants.

Les hématuries graves très abondantes « durant des heures et des jours, défiant tous les moyens hémostatiques » (Jolly) sont extrêmement rares; je n’en connais guère que quelques observations (Tyson, Langstaff, Thompson) ; dans les cas relevés par ces deux derniers observateurs il existait une propagation du néoplasme à la vessie, dans d’autres cas où cet envahissement manque faut-il incriminer l’ulcération d’une portion de ces gros plexus veineux si abondants autour de la prostate ?

Je signalerai d’ailleurs qu’il faut se garder d’accepter trop légèrement l’origine prostatique d’une hématurie. Dans un cas de J. Boyd (1) où l’existence d’une tumeur prostato-pelvienne très volumineuse, de symptômes de compression, etc. ne laissait aucun doute sur le diagnostic (vérifié d'ailleurs à l’autopsie), il se produisit plusieurs hématuries abondantes suivies de l’expulsion d’une dizain e de petits calculs.

Quoi qu’il en soit je ne crois pas qu’il faille donner une trop grande valeur à ce symptôme, lui attacher une signification aussi absolue que l’orsqu’il traduit l’existence

d’un néoplasme de la vessie ; je rappelle, d’ailleurs, que

(1) J. Boyd. Transct. of the Path. Soc., t. XXXIII.

chez des prostatiques atteints de rétention complète une évacuation mal dirigée peut également amener une hématurie très abondante (1).

Le symptôme dont je vais parler est au contraire sinon pathognomonique, du moins susceptible d’acquérir une certaine importance ; je veux parler de la douleur.

Je dois d’abord spécifier que l’on retrouve chez le cancéreux certaines douleurs se rattachant à l’accomplissement de l’acte de la miction; j’ai déjà signalé la douleur finale chez les individus dont la lésion initiale se complique de cystite ; je passerai rapidement également sur la douleur provoquée parles efforts, chez les malades dont la vessie se vide mal : sensation de brûlure le long du canal, pesanteur périnéale, etc.

Les douleurs spontanées ont au contraire une toute autre importance ; elles aident au diagnostic et même, fait plus important, elles peuvent permettre de le préciser.

Ces douleurs spontanées ne sont pas absolument constantes, je dois l’avouer, quoique dans certaines observations elles aient pu être passées sous silence.

Dans les cas les plus rares elles se rattachent indirectement au fonctionnement de la vessie ; tel malade de Thompson chez lequel elles étaient en général peu prononcées en ressentait d’insupportables dès qu’il était atteint de rétention complète. Un malade de Wyss souffrait en général assez peu ; mais dès qu’une tentative de cathétérisme était exécutée les douleurs prenaient un caractère d’acuité très prononcé. Ces faits sont en géné-

(1) Guyon. Leçons cliniques sur les mal. des voies urinaires.

ral exceptionnels d’ailleurs, sauf chez les enfants où les douleurs absolument spontanées sont aussi peu communes que l’hématurie.

Les douleurs n’ont généralement pas un siège limité ; elles affectent toute une région ; dans une première catégorie de malades on les rencontre à la région sacrée; presque continues elles sont encore augmentées par les efforts de défécation ; dans d’autres cas elles s’irradient de la partie postérieure du bassin vers le bas de la cuisse et même vers les jambes (observation de Adams); chez d’autres individus, enfin, elles siègent en avant dans toute la région hypogastrique, plus ou moins violentes, assez atténuées parfois pour ne plus constituer comme dans le cas de Barton que des sensations assez vagues,

Ces manifestations se rattachent évidemment à l’existence d’une tumeur prostato-pelvienne comprimant le plexus sacré, de même que les élancements que le malade ressent dans la direction de la verge ; dans d’autres cas, la tumeur gagnant en hauteur franchit les limites du détroit supérieur et comprime les branches antérieures du plexus hypogastrique d’où douleurs dans les bourses, les parois abdominales (malade de l’observation XXV) dans l’aine (malade de Moore).

Ces douleurs sont tantôt intermittentes, tantôt continues ; dans ce dernier cas elles sont même soumises à des exacerbations encore plus pénibles; ainsi la station assise était devenue impossible chez deux malades observés l’un par mon ami F. Rollin, l’autre par Spanton; même fait chez le malade de Hallé (1) (Observation XVI); chez cer-

(1) Cette forme du symptôme douleur est assez commune.

tains individus le moindre contact devient horriblement pénible, chez d’autres il y aune sensation d’arrachement de la peau du ventre.

Il me serait loisible de m’étendre sur ce sujet, de reproduire les termes des observateurs; j’aime mieux me servir d’une observation de mon ami Gellé que d’essayer de peindre cet état que l’on ne peut guère comparer qu’à celui des tabétiques en proie à une crise douloureuse.

Observation XX (Inédite)

Communiquée par mon ami Gellé.

M. S..., 64 ans, rentier sans antécédents héréditaires, n’ayant eu qu’une fièvre typhoïde vers 30 ans, et jamais d’affection vénérienne, se présente à ma consultation.

Ce malade a mené à Paris dans le commerce une existence très active.

Au mois de mai 1885, donc il y a 2 ans le malade a remarqué un peu de gêne dans les mictions, la fréquence était également plus marquée et le malade souffrait d’une sensation de plénitude rectale.

L’état général est satisfaisant, il y a peu d’amaigrissement, l’appétit est bon, les forces conservées.

Un an plus tard, en avril 1886, tous ces symptômes qui ont augmenté graduellement d’intensité déterminent brusquement une rétention d’urine pour laquelle je suis appelé.

Le cathétérisme se fait facilement avec une sonde molle. Par le toucher rectal on sent une prostate uniformément volumineuse, mais elle ne se délimite pas aisément ; elle se confond avec une surface mollement résistante ; toute cette région empâtée est médiocrement douloureuse à la pression.

Le malade devait d’ailleurs depuis un certain temps vider

incomplètement sa vessie, car la sonde ramène à la fin un liquide louche et même légèrement purulent.

Le lendemain nécessité d’un nouveau cathétérisme; à ce moment éclatent soudainement les signes d’une cystite des plus douloureuses ; lavages boriqués.

Amélioration très lente ; dès que l’on suspend les lavages les symptômes de cystites reparaissent.

Etat général peu satisfaisant; amaigrissement, pertes des forces et de l’appétit.

Cet état général commençait également à se modifier dans un sens favorable, lorsque apparaissent des douleurs vagues sur le trajet du sciatique, surtout à gauche.

A ce moment le toucher montra une augmentation bien notable de tous les signes spécifiés plus haut. Aussi loin que le doigt peut atteindre on tombe sur une masse résistante qui arrivant au voisinage des sciatiques les comprime et cause des douleurs, très vives, atténuées dùibord par l’usage de suppositoires morphinés, puis reprenant plus fortes et augmentant la déchéance du malade.

La cachexie fait des progrès; cependant en 1886 le malade peut se rendre à Paris où le diagnostic porté est confirmé par M. le professeur Guyon.

Au retour, les douleurs augmentent encore et ne sont plus calmées que par la morphine employée à haute dose.

Cet état interrompu parfois par des accalmies se prolonge jusqu’en décembre.

A ce moment les douleurs à la cuisse surviennent, il y a parésie ; la sensibilité reste intacte ; le membre est très amaigri sans atrophie musculaire.

C’est maintenant dans la ceinture, dans les parois que siègent les douleurs; elles y deviennent très violentes et il semble au malade qu’il lui faille des efforts considérables pour soulever son thorax; ces douleurs gagnent les épaules puis les bras (1),

(1) Il y avait sans doute envahissement du rachis. A comparer avec un cas de Thompson.

et le malade succombe en mars 1887 sans troubles du côté des sphincters.

J’ai passé sous silence d'une façon préméditée les troubles du côté du rectum.

Ces troubles sont de règle et il est peu de malades chez lesquels le fonctionnement de l’organe ne soit pas entravé à un degré plus ou moins prononcé, mais comme ces symptômes se retrouvent beaucoup plus marqués dans la forme que je vais décrire j’ai négligé d’en parler.

Il est d’ailleurs certains accidents qui n’appartiennent pas seulement aux malades atteints de néoplasme; je n’en veux que pour exemple les hémorrhoïdes très fréquentes chez les vieillards dont l’appareil génito-urinaire est gêné dans ses fonctions. La pathogénie de ces accidents se comprend d’ailleurs aisément dans le cas où existe un cancer prostatique; leur caractéristique est d’être beaucoup plus graves que chez les prostatiques par exemple, car la gêne qu’ils amènent dans la défécation vient se surajouter à celle que produit la tumeur.

J’ai déjà signalé la constipation plus ou moins prolongée, les écoulements anaux accompagnés de ténesme comme des symptômes qui doivent attirer l’attention du côté de la prostate; lorsque la tumeur a pris un accroissement considérable il se peut qu’il existe à peine un peu de ténesme, quelques épreintes et que ces accidents paraissent presque insignifiants à cause de l’acuité des symptômes urinaires; mais chez d’autres malades au contraire

la miction est presque absolument normale et le fonctionnement du rectum presque impossible.

Progressivement les selles deviennent plus rares, plus pénibles ; le malade souffre d’un besoin incessant d’aller à la garde-robe et malgré des efforts considérables, l’expulsion des matières ne se fait que difficilement ; il n’est pas rare de voir les efforts s’accompagner d’un écoulement de sang plus ou moins considérable par l’anus.

Pendant un certain temps, grâce aux lavements et aux purgations, l’évacuation du rectum est encore possible. J’admettrai même assez volontiers (quoique je n’aie rencontré le fait signalé dans aucune observation) que le ' symptôme signalé par J.- L. Petit (1) peut, à la rigueur, se rencontrer : je veux parler de la forme que prennent les matières fécales qui seraient amincies ou aplaties, comme passées à la filière, et cannelées. Ce que l’on trouve dans le cas d’une tumeur prostato-pelvienne énorme d’une façon certainement exceptionnelle ne se rencontre jamais chez les prostatiques comme le fait remarquer mon éminent maître ; il n’est jamais inutile de relever certaines erreurs qui tendent à se perpétuer.

Je me suis assez étendu sur le caractère de la douleur pour n’y pas revenir; chez ces malades à symptômes rectaux elle est peut-être plus marquée bien qu’elle puisse manquer d’une façon absolue pendant un temps assez long.

Chez d^autres sujets, la constipation ne suit d’ailleurs pas une marche constamment progressive, tout à coup

(1) Mèm. de l'Acad. de chirurgie.

survient une diarrhée incoercible qui tend encore pour peu que la maladie soit déjà avancée à épuiser le malade.

Mais il est de règle que l’évacuation du gros intestin devienne toujours plus pénible et finalement impossible, je reviendrai plus tard sur ce mode de terminaison de la maladie.

Ce qui est important, c’est qu’un néoplasme très volumineux de la prostate avant déjà largement diffusé reste parfois sans retentissement ou presque sur le fonctionnement de l’appareil urinaire . Les quelques observations qui suivent en sont la preuve manifeste. Chose plus remarquable encore les fonctions génitales ne sont pas toujours entravées. Le malade de l’observation XXVI était même devenu satyriasique bien que le produit de chaque éjaculation fut mélangé de sang.

Observation XX (Inédite)

Recueillie par mon excellent ami le Dr Gelle.

Cancer prostate-pelvien ; envahissement et obstruction complète du rectum.

M. F..., 78 ans, vient consulter au mois d’août 1886 pour des troubles dans la miction qui remontent à plusieurs années, mais qui vont toujours en s’accentuant.

Son père est décédé à 65 ans, d’une affection stomacale, probablement un cancer; sa mère à 70 ans d’une hémorrhagie cérébrale.

Pas de passé pathologique; le malade est resté robuste et a joui jusque-là d’une bonne santé.

Depuis quelques mois il ressent du côté du périnée une pesanteur, une gêne qui vont toujours en s’accentuant.

La station assise surtout est pénible ; le malade a déjà ressenti des troubles semblables en exerçant la profession d’employé de bureau ; en reprenant plus tard une vie plus active ces troubles s’étaient atténués.

Les envies d’uriner deviennent plus fréquentes ; l’urine sort moins franchement : à la fin de la miction ii y a des douleurs et des contractions énergiques de la vessie, pénibles à supporter; à plusieurs reprises quelques gouttes de sang sont apparues au méat.

Le toucher rectal fait sentir une augmentation notable du volume de la prostate ; le lobe droit est manifestement plus volumineux que le gauche; il est impossible d’arriver à la limite supérieure de la glande.

Le malade se refuse à une exploration quelconque par le moyen de la sonde.

L’état général est toujours excellent, l’appétitbon, les garderobes faciles.

Diagnostic : hypertrophie de la prostate.

Traitement : onctions sur le périnée, lavements froids, suppositoires cocaïnés.

En octobre 1886 je suis appelé auprès du malade qui ne peut plus uriner ; à la suite du traitement, il a, dit-il, senti une amélioration manifeste, mais qui n’a pas duré, et depuis une quinzaine de jours les phénomènes primitifs sont revenus ; il existe même plus de gêne, de pesanteur, de difficultés à la miction.

A plusieurs reprises il y a eu en même temps du ténesme, des épreintes et sans des lavements journaliers le malade n’aurait pu aller à la selle.

Depuis la veille au soir, à la suite d’une station prolongée au café, il a été impossible au malade d’uriner volontairement, mais dans la nuit pendant les quelques instants de sommeil qu’il a goûté, il a uriné par regorgement.

En effet le toucher rectal nous permet de reconnaître une E. 12

•nouvelle augmentation du volume de la prostate, augmentation considérable ; il semble en même temps qu’il existe des bosselures, des points où la consistance est plus molle et que la paroi antérieure du rectum fasse corps avec la tumeur.

Nous pratiquons le cathétérisme avec une sonde bicoudée, facilement, le canal de l’urèthre est libre.

En même temps que l’état local s’était modifié, l’état général s’était également aggravé, l’appétit avait diminué ; il s’était produit un amaigrissement assez notable, le teint sans avoir pris de couleur caractéristique commençait à se modifier.

Bref nous modifions notre diagnostic en admettant qu’il s’agit d’une tumeur maligne ayant surtout tendance à envahir en arrière; car les symptômes vésicaux sont assez atténués et rappellent ceux d’un prostatique peu avancé.

A partir de ce moment le malade dut avoir recours au cathétérisme, se sondant 2 fois ou 3 fois par jour avec une sonde molle ; les troubles vésicaux se bornèrent là ; il n’y eut ni hématuries, ni douleur, ni modifications qualitatives des urines.

A partir de ce moment toute la symptomatologie se réduisit à deux facteurs principaux : 1° les troubles digestifs résultant de la difficulté croissante de l’expulsion des matières fécales ; 2° la déchéance organique encore activée par la difficulté de la réparation.

Le traitement fut dirigé en conséquence ; on porta des lavements très haut au moyen d’une sonde rectale, des purgatifs légers et répétés amenèrent des évacuations suffisantes.

Un traitement alimentaire approprié (lait, viande crue) fut institué.

Mais si l’existence du malade se prolongeait, nous n’arrivions pas à faire disparaître les douleurs ; les épreintes se répétaient 10 ou 12 fois dans la même journée (même parfois la nuit). Malgré de violents efforts le malade n’obtenait que quelques résultats en appuyant fortement sur le sacrum.

En avril 1887, la santé était toujours très compromise, l’amai-

grissement considérable quoique l’aspect ne fût pas celui d’uü cancéreux.

Le malade nous apprit à ce moment que chaque fois qu’il se présentait à la garde-robe, il rendait quelques glaires sanguinolentes.

En effet le toucher rectal indiquait la présence de bourgeons volumineux, friables, faisant saillie dans le rectum ; on introduisait bien le doigt dans la lumière encore franchissable du conduit, mais il était impossible d’aller au delà; les lavements même ne pénétraient pas, et il fallait recourir à l’huile de ricin presque quotidiennement ; on introduisit en outre des mèches iodoformées dans le rectum.

Au mois d’août se montrent des symptômes d’obstruction complète du rectum; il est impossible d’introduire ni doigt ni sonde de quelque volume; de temps en temps quelques gaz sont rendus.

Le malade accepte d’abord la proposition de créer un anus artificiel ; le professeur Guyon est même prévenu, puis le malade se ravisant repousse toute intervention et meurt après être resté 12 jours sans aller à la selle et après avoir présenté les symptômes d’une occlusion : vomissements fécaloïdes, algidité, etc.

Dans cette observation il existe encore une combinaison des symptômes rectaux et vésicaux ; en voici 4 autres où des phénomènes du côté de l’appareil urinaire sont pour ainsi dire nuis.

Observation XXII (1)

L..., 53 ans, consulte le docteur Gooper en avril 1886; il se plaint depuis quelque temps de difficultés pour alleyà la selle ; il

(1) Fenwick. British. Med. Journal, 22 oct. 1887.

y a 15 ans il a eu un rétrécissement blennorrhagique pour lequel il a continué à se traiter au moyen de bougies.

11 n'existe pas de symptômes du côté de la sphère urinaire ; au contraire le ténesme et les douleurs rectales sont très marqués ; le malade a d’ailleurs rendu, 4 mois avant, un fragment de tumeur par le rectum.

Par le toucher on sent une masse grosse comme une orange du côté du lobe droit, élastique et rénitente.

On propose la colotomie qui fut repoussée, peu après il y eut expulsion de sang et de pus par l’anus. On constata alors que la tumeur s’était accrue très notablement et qu’il était impossible comme avant de passer au-dessus ; au toucher on sentit en même temps une large caverne fongueuse ; le canal était rejeté vers la symphyse.

Amaigrissement considérable, diarrhée incoercible ; on pratique la colotomie lombaire, mais le malade fut emporté peu après.

Autopsie. — On trouve une tumeur volumineuse du lobe droit ayant les caractères d’un carcinome ; l'urèthre et la vessie étaient sains. (La pièce est reproduite dans 2 figures.)

Observation XXIII (Fenwick)

J. T., 62 ans, se plaint depuis un an et demi d’une gêne dans la défécation ; il y a 7 mois rétention passagère d’urine.

Actuellement le malade, robuste, gras, sans le moindre trouble urinaire, il souffre d’une sorte de tension périnéale qui disparaît la nuit.

A l’examen on sent une tumeur irrégulière, demi-fluctuante, située à gauche ; on pratique la colotomie en juin 1887.

J. T. va bien; il est resté gras ; on a régularisé les fonctions intestinales et par le toucher on sent que la tumeur, formée de

grosses masses ayant la consistance de la gomme élastique, a obturé le rectum.

Observation XXIV (Fenwick)

G. J., 74 ans, se présente à l’hôpital en mai 1887; il a des envies fréquentes d’aller à la selle et des garde-robes fréquentes,

Pas de symptômes vésicaux. Prostate très volumineuse.

On propose la colotomie et le malade l’ayant refusée meurt en octobre avec des symptômes d'obstruction intestinale.

Observation XXV (inédite)

Recueillie par mon ami Delaunay, interne provisoire et communiquée

par M. Brault.

Lelarge, Charles, 17 ans, ferblantier, entre le 17 juillet 1887, salle Lasègue, lit il0 4, dans le service de M. Brault, à l’hôpital Broussais.

Pas d’antécédents héréditaires.

Le malade a eu la fièvre typhoïde il y a six ans ; il s’en est bien remis, bien qu’il se plaigne quelquefois de poussées diarrhéiques; en mai 1887, le malade commença à se plaindre de douleurs très vives dans le ventre, d’une sorte de sensation d’arrachement de la peau; les selles sont possibles, quoique difficiles.

Il existe un léger œdème des jambes etun peu de bouffissures du visage.

Les troubles urinaires consistent dans une polyurie assez marquée, le malade remplit son urinai sept à huit fois par jour ; se lève la nuit.

Par contre il y a beaucoup de gêne dans la défécation, le malade reste quatre jours sans aller à la selle; 4 à 5 heures après le repas, il souffre de vomissements alimentaires.

Examen . — Le teint est pâle, l’amaigrissement assez marqué, l’appétit assez bon; pas d’albumine dans les urines; le cœur est normal, le premier bruit un peu prolongé.

Le ventre est saillant ballonné, rénitent, il existe un peu de submatité dans les flancs.

Au niveau de l’ombilic on sent une tumeur arrondie à saillie mousse qui se continue vers la fosse iliaque droite et présente une extrémité inférieure incurvée, dure, située sur une ligne allant de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ombilic.

A 8 ou 10 centim. de l'extrémité de cette tumeur on en sent une autre arrondie également qui semble faire corps avec la première.

Le tout représente une sorte de masse longue, oblique de haut en bas et de dedans en dehors ; en outre elle semble divisée dans le sens de la longueur par une sorte de rainure ; la palpation devient difficile en haut, mais il est manifeste qu’il existe une sorte de prolongement formé par des tumeurs plus petites dont l’une se sent vers le creux épigastrique et d’autres semblent s’enfoncer sous le foie ; la tumeur est mobile, nullement adhérente à la peau ; lorsqu’on communique des mouvements à une extrémité, ils sont transmis à l’autre, lorsqu’on essaye de mobiliser la tumeur, elle glisse sous la main ; les mouvements produisent une douleur plus ou moins intense.

Matité dans la région lombaire gauche.

Du côté delà fosse iliaque gauche, au-dessus de l’arcade de Failope, existe également une masse moins volumineuse, surtout moins dure, et presque fluctuante.

20 juillet. La tumeur a un peu varié de place à la suite d’une garde-robe; elle est à 3 centim. au-dessous de l’ombilic, transversalement, 5 vomissements, le lGr à 10 heures, de couleurjaunâtre avec quelques débris alimentaires ; le 2e et le 3e à 4 heures; le 4° à 8 heures et le 5e à 10 heures du soir, sont alimentaires.

Le 25. Plusieurs vomissements et garde-robes.

Le 26. Le ballonnement et la résistance ont augmenté ; la tumeur est moins bien sentie.

La quantité d’urine rendue depuis quelques jours varie de 3500 à 4000 grammes ; urée augmentée ; les vomissements continuent.

Le 30. Une quinzaine de selles dans la journée.

Le 31. 3 selles sans vomissements ; urine 4800 gr.

1er août. Urine 5000 gr.

Le 3. La diarrhée persiste toujours ; quelques vomissements bilieux. Douleurs lombaires.

Du 3 au 16. Même état, mais la polyurie a diminué ; les douleurs ont augmenté ; le 16 au soir la messie remonte jusqu’à l’ombilic ; après sondage la tumeur descend à trois travers de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope, elle est toujours dure, bosselée.

Il y a du sang dans les garde-robes.

Le 19. On anesthésie le malade : on sent alors une masse derrière le pubis remontant à trois travers de doigt au-dessus, elle semble faire corps avec la vessie qui est vidée; en combinant le palper et le toucher rectal on sent une masse énorme remplissant l’excavation, dont la limite supérieure ne peut être atteinte par le doigt explorateur.

La tumeur fait saillie dans le rectum ; la consistance est assez dure ; cependant par places il existe des noyaux beaucoup plus mous.

Les mouvements communiqués à la masse prostatique sont transmis à la tumeur abdominale.

26 août. L’état cachectique a augmenté, teint plombé, toujours de la diarrhée.

Le 29. Vomissements. Cet 'état se prolonge jusqu’au 17 septembre, à ce moment il se produit une amélioration; la diarrhée qui avait déjà disparu du 2 au 4 cesse définitivement, les vomissements s’espacent.

Peu à peu le ténesme rectal a également beaucoup diminué ; les selles sont moins pénibles.

L’état général s’est également amélioré ; quoiqu’il y ait toujours de la polyurie (5 litres par 24 heures) ; le malade a en-

graissé, repris des couleurs et au 15 décembre il ne souffrait presque plus.

A ce moment les masses abdominales étaient dans le même état qu'au mois d'août ; la tumeur de la fosse iliaque gauche , semblait cependant avoir pris un accroissement notable et celle de l’excavation pelvienne paraissait plus molle et plus nettement fluctuante.

Observation XXVI (résumée)

Thèse de Letasouilly.

Individu goutteux, sans antécédents héréditaires.

La maladie s’annonça au début par de la douleur périnéale et des difficultés d’aller à la selle.

En mars 1886, bronchite aiguë, puis soudain douleurs abdominales très violentes : on explore le bassin et l’on trouve une énorme prostate très dure ; à la partie médiane existe une sorte de caverne qui communique avec le rectum ; garde-robes très fréquentes; aucun symptôme urinaire, éjaculations sanglantes; ces symptômes augmentèrent bientôt d’intensité, il survint un ténesme insupportable ; des irradiations dans la sphère du sciatique.

Vers le mois de juillet amélioration subite, puis rechute en octobre et mort au mois de décembre dans un état de cachexie profonde.

Il est facile de concevoir après cet exposé symptomatologique qu’une exploration soigneuse du malade peut seule permettre de formuler un diagnostic exact.

Les douleurs ont bien un caractère très tranché avec leurs irradiations multiples, leur acuité extraordinaire,

mais elles sont insuffisantes pour élucider certains points très importants : état du rectum, fonctionnement de la vessie, etc. La plupart des malades urinent mal et doivent être soumis à l’exploration comme les autres urinaires; cependant je ferai remarquer que c’est dans ces cas surtout que les précautions les plus minutieuses et la méthode la plus précise sont à recommander.

On commencera donc par se servir d’un explorateur à boule, après avoir toutefois préalablement pratiqué l’exploration rectale dont je parlerai tout à l’heure.

Cet explorateur à boule pourra déjà déceler certains faits importants : douleur très vive au niveau de la prostate, sensation de ressaut dans l’urèthre profond; il donnera également toute latitude pour apprécier l’état de la vessie (sensibilité au contact, etc.); l’instrument choisi devra être à boule volumineuse ; en le retirant on notera, à condition toutefois d’avoir été très doux, s’il existe du sang sur le talon de l’instrument; dans quelques cas exceptionnels on a pu même retirer des fragments de la tumeur, mais le fait est si rare qu’il pourrait presque être passé sous silence, d’autant mieux qu’une certaine brutalité me paraît nécessaire pour obtenir un tel résultat.

Après cette exploration, il est nécessaire de se rendre compte de la façon dont fonctionne la vessie ; comme chez les prostatiques, mais encore avec plus de précaution si possible, on introduira soit une sonde molle, soit une sonde béquille et l’on sera rapidement édifié sur la manière dont le réservoir urinaire se vide ; il est en effet très important chez ces malades d’éviter les conséquen-

ces d’une rétention incomplète qui aggraveraient encore le pronostic déjà forcément très sombre.

Cette exploration évacuatrice peut encore donner des renseignements plus directs sur l’état de la prostate; je rappelle ce cas de Breschet où l’on eut la sensation très précise que l’on avait pénétré dans une vaste poche qui précédait la vessie; et alors même que l’on a franchi le col; en combinant le cathétérisme avec les lavages il devient possible de préciser s’il existe une propagation vésicale en suivant les préceptes posés par notre maître, M. le professeur Guyon, pour le diagnostic des néoplasmes vésicaux.

Je ne crois pas qu’il faille avoir recours à l’explorateur métallique; on s'exposerait à produire des délabrements ou à provoquer un saignement important; cependant dans certains cas on arrive à percevoir ainsi la sensation très nette que donne le frottement de l’instrument contre une surface incrustée ou une tumeur calcifiée (cas de Socin, cas de Solly).

Je le répète encore, cette exploration nécessaire ne doit être pratiquée que lorsque le doigt a reconnu l’état ♦ delà cavité pelvienne; elle doit servir d’adjuvant; les renseignements qu’elle fournit sont bien inférieurs aux manœuvres dont nous allons parler.

Lorsqu'on introduit le doigt explorateur dans le rectum, on rencontre dans presque tous les cas une tumeur volumineuse et le caractère de la tumeur me paraît, contrairement à l’opinion de Jolly, avoir une très réelle importance. Je rappelle en effet que les tumeurs bénignes de la prostate sont en général loin d’acquérir ces dimen-

sions énormes et que l’observation publiée l’an passé par mon ami Leroy est tout à fait exceptionnelle.

Cette tumeur remplit généralement toute l’excavation, à la période où l’on pratique l’examen, c’est-à-dire quand les troubles fonctionnels (rétention, etc.) ont pris de l’importance. Dans les cas les moins fréquents elle est irrégulière de forme, l’un des lobes étant beaucoup plus volumineux que l’autre (voir l’observ. XXII), mais très souvent on rencontre par le toucher une énorme masse proéminant en arrière, aplatissant le rectum ou le déjetant de côté, si volumineuse qu’il est fréquemment impossible de sentir ses limites supérieures et à plus forte raison les vésicules séminales. Cette tumeur arrondie est souvent lisse et résistante, si bien que je ne saurais mieux préciser la sensation perçue qu’en disant que l’on croirait rencontrer une tête foetale descendue dans l’excavation. Cette ressemblance avait également frappé M. Brault en examinant le malade qui fait l’objet

de l’observation XXV.

Dans quelques cas plus rares, par exemple dans une observation qui m’a été remise par mon ami M. Tuffier, il existait une sorte de rainure qui divisait la tumeur en deux parties, du volume du poing chacune.

A un examen superficiel on pourrait d’ailleurs croire que la tumeur est arrondie; telle n’est pas la forme habituelle; il existe généralement une sorte d’empâtement latéral, de prolongement jusque sur les os de la ceinture pelvienne, prolongement dû probablement à la propagation de la tumeur sur le trajet des lymphatiques.

Le doigt devra également rechercher si la propagation

ne s’est pas faite en arrière du côté des échancrures sciatiques. A ce volume considérable de la tumeur vient se joindre un autre élément important du diagnostic, je veux parler de la consistance du néoplasme.

Dans certains cas la tumeur paraît absolument homogène; partout très dure, ligneuse, selon l’expression très heureuse de Nélaton; mais le plus souvent on trouve une tumeur bosselée, irrégulière, dont les saillies dures contrastent fortement avec des parties beaucoup plus molles; enfin, fait d’ailleurs rare, la tumeur est réellement de consistance faible, le doigt s’y enfonce presque. Tel était le malade de l’observation XXV, et nul doute que le ramollissement de la tumeur n’ait été chez cet individu la cause de l’amélioration survenue dans le fonctionnement du rectum.

Je dois ajouter enfin que dans tous les cas (sauf celui de West) on sentit toujours très nettement la tumeur au moment où les symptômes étaient arrivés h un degré d’acuité inquiétant.

Le toucher fournit en outre un élément précieux, il détermine ordinairement des douleurs plus violentes que celles que l’on rencontre chez les prostatiques et peut apprendre en outre si le rectum est sain ou envahi. Cette exploration serait d’ailleurs incomplète si on ne la combinait immédiatement avec la palpation abdominale, difficile seulement chez les sujets obèses. Chez Je malade de l’observation XXV, la tumeur abdominale semblait d’abord parfaitement limitée en bas et ce n’est que le toucher combiné qui permit de constater qu’elle recevait les mouvements communiqués à la prostate.

L’exploration de l’abdomen a également une grande importance, mais doit toujours être précédée de l’exploration de la cavité pelvienne, sous peine de s’exposer à la méprise fâcheuse de Moore, qui prit une extension du néoplasme dans la fosse iliaque pour un anévrysme de l’iliaque externe et lia l’iliaque primitive.

La tumeur n’est d’ailleurs en général sensible qu’au palper; on sent alors dans les fosses iliaques des masses quelquefois assez dures, arrondies. Parfois, au contraire, ces masses prennent un tel volume qu’elles font un relief appréciable sous la paroi de l’abdomen (voir observation XXV) et par la palpation profonde on peut suivre leurs prolongements remontant jusqu’au foie et au diaphragme.

En bas on sent d’ailleurs facilement, chez quelques malades, une sorte de plastron émergeant de derrière le pubis et se continuant avec les masses iliaques.

Cette exploration devra toujours être facilitée par l’emploi préalable’ d’un purgatif car, je le rappelle, l’accumulation des matières fécales dans le gros intestin est fréquente dans ces cas. Tumeur volumineuse de la prostate, tumeurs iliaques constituent une forte présomption en faveur de l’existence d’un néoplasme malin, surtout lorsqu’il existe un autre symptôme, noté pour la première fois par Jolly, mais que nous croyons beaucoup moins fréquent que cet auteur, nous voulons parler de l’adénopathie inguinale.

Généralement celle-ci affecte la forme de ganglions, pas très augmentés de volume, mais très durs; elle est quelquefois bilatérale, je l’ai retrouvée dans environ la

moitié des cas seulement dont l’histoire me semble exempte de toute omission. Tous ces caractères sont très marqués dans l’observation suivante.

Observation XXVII (personnelle et inédite)

A..., 61 ans, se présente le 21 juillet à la consultation de Saint-Vincent ; il n’a aucun antécédent héréditaire ; blennorrhagie à l’âge de 20 ans; il y a quelques années il a contracté la syphilis dont il lui reste à peine quelques traces, un peu de glossite scléreuse notamment.

Il y a 7 mois, sa santé qui avait toujours été bonne s’est modifiée subitement, la fréquence des mictions est devenue tout à coup plus considérable, alors que jusque-là, il n’avait présenté aucun symptôme urinaire. Il urine maintenant 5 ou 6 fois la nuit et toutes les heures dans la journée.

La miction est un peu pénible, pas plus la nuit que le jour ; sensation de brûlure dans le canal après la miction.

Il y a trois mois la fréquence s’est encore accrue, puis sont survenues de petites hématuries ; tout dernièrement enfin il a été atteint de rétention complète et depuis se sonde avec une sonde-bougie 10.

L’état général est actuellement médiocre, la langue est sèche, le malade est très amaigri , le teint terreux; pas de fièvre; pas de douleurs irradiées.

En explorant l’urèthre on sent un léger ressaut dans le segment antérieur ; un peu de spasme du sphincter membraneux ; en traversant la prostate on, provoque un léger saignement mais peu de douleur ; la vessie n’est pas sensible. En touchant la prostate on est frappé immédiatement de son volume énorme ; de l’impossibilité d’atteindre les limites supérieures de la glande, de sa dureté (tête de foetus) ; en arrière, la masse est arrondie ; mais le rectum non envahi ; à droite un prolongement volumineux contre les parois de l’excavation.

Ganglions inguinaux de Taine droite et dans la fosse iliaque indurés et volumineux. Notre diagnostic est confirmé par M. le professeur Guyon. Malheureusement le malade est perdu de vue.

Je n’oserai pas, comme J olly , avancer que ce leur exis- « tence doit être prise en sérieuse considération, car, « rencontrés dans certaines conditions,, elle indique à « coup sûr un cancer de la prostate » .

L’examen pour être complet, doit enfin porter sur le périnée. J’ai dit que la tumeur envahissait parfois celuici et formait une masse molle qui dans certains cas prise pour infiltration urineuse a été incisée et n’a donné lieu qu’à un écoulement sanguin.

Il me reste à examiner de quelle façon évolue la maladie ; j’ ai déjà précisé que la lésion ne se traduisait au début que par des symptômes vulgaires assez atténués et par conséquent attirant souvent peu l’attention du malade.

Ce fait a son importance; il nous explique l’apparente rapidité avec laquelle évoluent certaines tumeurs. Le plus souvent en effet cette période des troubles prémonitoires dure un an, deux ans et même trois ans, puis soudain se montrent les symptômes graves qui amènent une terminaison hâtive.

L’âge est d’ailleurs un facteur très important. Dans toutes les observations concernant des sujets jeunes, des enfants de dix ans et au-dessous, à partir de la première

manifestation apparente du mal qui est, comme je l’ai dit, dans les cas les plus ordinaires, une rétention complète, on a toujours vu la terminaison fatale survenir au bout de quelques mois. Dans le cas de Brée et dans celui de Solly, l’enfant paraissait absolument bien portant trois mois avant la mort.

Chez l’adulte, au contraire, le terme de la maladie est plus reculé ; sa durée, autant qu’il est possible de l’apprécier, oscille entre un an et cinq ans, mais elle est toujours plus longue lorsque le malade est arrivé à un âge avancé. Dans les quelques observations relatant l’histoire de sujets de 17 à 30 ans, l’évolution est toujours signalée comme étant très rapide; ainsi le malade de l’observation XXV était parfaitement bien portant quatre mois

avant le moment où l’on put constater dans sa cavité abdominale et dans sa cavité pelvienne l’existence d’immenses masses néoplasiques. Un autre malade dont l’histoire a été publiée par West (1), est intéressant à ce point de vue.

Observation XXVIII (résumée)

Robert B..., 21 ans, qui était resté jusque-là en bonne

santé, est atteint subitement le 16 septembre de rétention complète aiguë; on pratiqua le cathétérisme. Le 27, hématurie abondante sans cause appréciable. A ce moment on ne sentit pas de tumeur prostatique.

Trois semaines après, accidents graves; à ce* moment la prostate parut notablement augmentée de volume ; mort.

Autopsie. — Abcès miliaires des reins; dilatation des ure-

(1) Trans. of the Path. Society 1882-1883.

tères et bassinets. La vessie contenait diverses productions polypeuses, dont l’une pénétrait dans l’urèthre dilaté.

Prostate grosse comme une orange, molle, envahie dans sa plus grande partie par une tumeur qui à l’examen présenta tous les caractères du sarcome.

Ces cas très rapides sont au contraire rares chez les gens âgés, mais là encore un élément important est à considérer. J’ai dit que la fréquence des mictions était, dans le plus grand nombre des cas, le symptôme initial ; est-on autorisé chez les malades âgés qui se plaignent de ce symptôme depuis plusieurs années, à le rapporter uniquement à la présence d’un néoplasme; ne peut-il être la conséquence de modifications séniles de l’appareil urinaire ?

Je suis plus embarrassé d’indiquer l’influence de la nature du néoplasme sur l’évolution du mal.

Dans les cas spécifiés « sarcome » (S. Cowpland, West, etc.), cette évolution a toujours paru plus rapide que dans le cas de carcinome .

Cette dualité que j’ai signalée dans la symptomatologie des néoplasmes prostatiques entraîne également une grande variabilité dans le mode de terminaison; chez les malades où le rectum est envahi ou gêné d’une façon considérable dans §on fonctionnement, on voit survenir des accidents graves généralement d’une façon progressive. Tantôt l’évacuation du gros intestin cesse d’être possible, et le malade tombe dans le collapsus, il est pris de vomissements fécaloïdes, sa température s’abaisse et la mort arrive au bout de quelques jours.

Tantôt au contraire l’intestin reste perméable, mais une

diarrhée incoercible affaiblit le patient et le fait succomber rapidement ; dans des cas très rares, il s’établit une communication entre la vessie et le rectum (observation de D. Mollière, observation de Pauffard).

Mais au lieu de cette aggravation constamment ascendante, il survient parfois et brusquement une amélioration notable ; le ténesme, les difficultés d’aller à la selle s’atténuent d’une façon surprenante ; faut-il attribuer ce changement à une modification dans la consistance de la tumeur qui permet de rechef la progression des matières fécales? Je ne le sais, toujours est-il que cet arrêt que j’ai constaté sur le malade de l’observation XXV, dure parfois quelques mois puis les symptômes graves réapparaissent et la terminaison fatale s’ensuit à bref délai (voir aussi observation XXVI).

Lorsque la gêne du fonctionnement de l’appareil urinaire est au contraire prédominante, on voit survenir des accidents rénaux. Si l’on se reporte à nos observations l’on verra que la distension vésicale est loin d’être rare ; aussi tout comme chez les prostatiques survient de la dilatation des uretères, des bassinets, et de la néphrite chronique ; les néoplasiques sont également exposés à la pyélite et à la néphrite suppurée dont il serait inutile de retracer ici le tableau clinique, qu’iî me suffise de dire que c’est chez ces malades que l’on rencontre un appareil fébrile.

Ces diverses éventualités expliquent en somme pourquoi les néoplasiques prostatiques, malgré la diffusion rapide de la tumeur, meurent rarement dans un état cachectique avec des noyaux secondaires; je ne reviendrai

pas sur la fréquence de ce mode de terminaison dont j’ai déjà parlé dans un autre chapitre ; je signalerai seulement ici quelques symptômes rares dépendant tantôt de la gêne circulatoire .(plegmatia alba dolens), tantôt de l’envahissement de la colonne vertébrale et des phénomènes consécutifs du côté de la moelle, telle la paraplégie (une observation de Thompson).

Quelquefois le malade tombe, sans aucune aggravation des symptômes locaux, dans un état d’affaiblissement progressif, de cachexie, avec purpura, etc.

J’omets à dessein diverses complications qui peuvent survenir dans le cours de l’évolution du néoplasme ; tel l’érysipèle, la tuberculose pulmonaire, etc., etc.