DIAGNOSTIC. — PRONOSTIC. — TRAITEMENT

Je n’ai pas besoin d’insister au début de ce chapitre sur les difficultés du diagnostic du cancer de la prostate.

Cependant j’indiquerai immédiatement qu’en réalité cette difficulté n’est notable qu’au début de l’affection et le fait s'explique de lui-même; plus tard, le néoplasme a ses symptômes propres qui, pris isolément, n’ont sans doute qu’une valeur relative, mais qui associés permettent de le distinguer des autres affections de la glande.

J’ai déjà signalé un cas où le toucher rectal permit à M. Quenu de sentir un noyau encore peu volumineux, mais très dur; je crois que cette exploration directe peut seule, au début, permettre l’hypothèse de l’existence dùm néoplasme.

Car, si nous examinons les symptômes urinaires qui traduisent l’existence du cancer, que constatons-nous ? Fréquence des mictions, quelquefois un peu de douleur au moment où la vessie se vide ; rétention incomplète, quelques manifestations du côté du rectum.

Sur quoi pourrions-nous nous fonder dans l’occurrence

pour alléguer qu’il s’agit plutôt d’une tumeur que d’une dégénérescence sénile ? Cette fréquence chez les gens âgés porte plutôt sur la nuit dans les deux affections, et je ne serais pas embarrassé pour renvoyer à diverses observations de cette thèse où l’on trouverait que le diagnostic « d’hypertrophie de la prostate » a été porté méthodiquement chez plusieurs néoplasiques quelques mois avant leur mort. Je crois donc qu’à ce moment le toucher rectal est seul juge et qu’il est nécessaire avant de porter un pronostic de suspendre son jugement jusqu’à plus ample informé, c’est-à-dire d^observer la marche de la maladie.

Tout au plus serais-je porté à donner de l’importance, à ce moment à l’écoulement spontané de quelques gouttes de sang à la fin de la miction, à la condition toutefois, qu’aucun cathétérisme n’ait été pratiqué dans un laps de temps rapproché.

A cette période de début, la notion de l’âge doit d’ailleurs être prise en sérieuse considération. C’est ainsi que je n’insisterai pas sur le diagnostic avec les prostatites . Si « certains abcès protastiques, même considérables, ne causent pendant la vie, des sensations tellement vagues qu’on ne les soupçonne pas » (1), le toucher est presque toujours suffisant, joint à certains symptômes fonctionnels et aux manifestations douloureuses bien localisées pour ne laisser que peu de doute.

J’en dirai' tout autant de la tuberculose prostato-vésiculaire qui pourrait être l’objet d’une confusion dans

(1) Civiale. Traité des mal. des org. génito-urinaires, t. II.

certains cas . La notion de la localisation du tubercule dans la prostate seulement (Guyon), étant généralement méconnue, l’absence de noyaux épididymaires n’a qu’une importance assez secondaire pour le diagnostic différentiel. Cette confusion n’est d’ailleurs possible qu’en négligeant l’exploration de la prostate par le toucher et surtout celle des vésicules séminales, car les caractères de la tuberculose prostatique sont très tranchés.

Je passe enfin sur le diagnostic avec un calcul vésical En parlant de l’hématurie et de la douleur comme symptômes d’un néoplasme, j’ai assez insisté sur leurs caractères pour n’avoir pas besoin de m’étendre sur la différence qu’ils offrent avec l’hématurie et la douleur symptômes d’une pierre dans la vessie.

Une fois la maladie plus avancée, les lésions ayant subi une marche progressive, le diagnostic devient au contraire plus aisé.

Je ferai d’abord remarquer que chez l’enfant le doute n’est guère permis; la rétention complète provoque l’exploration du bassin ; cette exploration fournit immédiatement une notion capitale,, celle de l’augmentation considérable de la glande; les cas d’erreur sont ceux où la sonde a été l’intrument de choix pour le diagnostic.

Chez les malades dont l’âge oscille entre 15 ans et 35 ans, les doutes sont bientôt levés, d’une part par le volume de la tumeur surtout, d’autre part par l’existence de troubles urinaires peu fréquents à cet âge en dehors de la blennorrhagie et des rétrécissements. Je reparlerai plus loin des kystes du petit bassin.

Chez les gens chez lesquels l’âge permet au contraire

l’hypothèse de la dégénérescence sénile de l’appareil nrinaire ou l’idée d’un néoplasme vésical, le doute est quelquefois permis.

J’éliminerai d’abord la syphilis prostatique dont nous n’avons que des notions trop incomplètes actuellement, et les diverses affections du rectum dont l’existence sera révélée par l’exploration. Négligeant ensuite lestroubles fonctionnels de la miction qui relèvent de causes trop multiples pour avoir une valeur diagnostique réelle, je ne

donnerai une réelle importance qu’à l’hématurie, à l’exis-

tence d’une tumeur, à l’engorgement ganglionnaire et à la douleur.

Le premier symptôme étant très inconstant il est déjà aisé de tirer une conclusion : c’est qu’en présence d’une hématurie importante chez un individu d’âge moyen ou avancé, l’hypothèse d'un néoplasme rénal ou vésical est beaucoup plus probable. Je rappelle le caractère des hématuries symptomatiques du cancer de la prostate; hématuries généralement sans durée, peu abondantes, non influencées par le repos, ne se reproduisant quelquefois qu’à de longs intervalles. Est-il donc permis d’hésiter entre le diagnostic de néoplasme vésical ou de néoplasme prostatique ?

Y a-t-il rien qui rappelle là ces hématuries durant pendant des mois sans interruption presque, survenant également spontanément et sans douleur, que l’on observe dans la première des deux affections ; jç pourrais m’étendre sur ce point, mais je préfère renvoyer à la thèse de Pousson (1) où ces caractères si nettement (1) Pousson. Thèse de Paris, 1884.

spécifiés par notre maître sont très bien exposés. Je rappelle d’ailleurs, combien l’existence d’un engorgement ganglionnaire est exceptionnel dans le cancer vésical et le contraste étonnant qui résulte de ce fait entre deux affections semblables naissant dans des organes si voisins.

Les caractères de l’hématurie ont une importance égale pour distinguer les néoplasmes de la pierre. La non spontanéité de l’hématurie des calcul eux, sa courte durée, la douleur qui l’accompagne sont d’un grands poids surtout lorsque le cathéter rencontre un pseudo -calcul (sarcome ossifiant observé par Socin).

J’accorde une toute autre importance au volume de la tumeur, à Inexistence de ses prolongements pelviens et surtout abdominaux, particulièrement lorsque le malade est dans un état cachectique dépendant du fonctionnement incomplet de l’appareil urinaire ; je sais bien que l’on signale des « tumeurs bénignes » considérables delà prostate, mon ami Leroy en a montré une à la Société anatomique l’an dernier, et ce volume était tel que le diagnostic de néoplasme malin fut précisément d’abord formulé.

Mais c’est à ce moment qu’une exploration attentive devra rechercher les adénopathies iliaques, inguinales, et analyser rigoureusement les caractères de la douleur.

Je l’ai dit et je le repète, de toutes mes observations personnelles une seule ne note pas d’engorgement ganglionnaire. Ce fait doit donc servir de base pour distinguer certaines prostates hypertrophiées des néoplasmes malins de la glande.

Ces adénopathies peuvent d’ailleurs elles-mêmes devenir le point de départ d’erreurs; je passe sur le cas de Moore en faisant remarquer combien l’omission d’une exploration méthodique est dangereuse, je m’arrêterai au contraire aux kystes de la prostate.

Peu d’embarras au sujet des petits kystes de la prostate dont l’existence est liée à la dégénérescence sénile de la glande; difficultés extrêmes dans l’éventualité d’un kyste hydatique prostatique ou périprostatique ; la consistance de la tumeur peut fournir de bons renseignements, mais l’existence des masses iliaques n’a qu’une importance limitée, lorsqu’on se souvient de certaines observations de kystes (1). Si la nature de la tumeur est par elle-même difficile à définir, l’existence de douleurs caractéristiques devra faire pencher le jugement vers l’idée d’un néoplasme. Ces douleurs qui manquent rarement d’une façon absolue, jointes aux adénopathies et à la présence d’une grosse tumeur pelvienne, constituent donc la meilleure présomption de l’existence d’un néoplasme malin de la prostate.

Il serait banal d’insister sur la gravité du pronostic des néoplasmes de la prostate ; je crois même inutile de rechercher si la forme à symptômes prédominants du côté du rectum est plus grave que celle où l’ appareil urinaire est surtout entravé dans ses fonctions. L’étude des

(1) Voir Tillaux et Millet. Société de chirurgie , 1883. E.

observations montre à cet égard de grandes différences individuelles qui tiennent évidemment à la diffusion plus ou moins rapide soit du côté du rectum , soit du côté des uretères.

Des symptômes présentés par le malade, découle le pronostic et secondairement les indications du traitement. Ceci me mène à discuter la valeur d’un traitement curatif. C’est Küchler qui le premier eut l’idée de l'ablation de la prostate et la pratiqua sur le cadavre; mais déjà Cadge en 1862, puis Fergusson et Keil (cités par Thompson) avaient dans le cours d’une taille périnéale extirpé des fragments de prostate.

Billroth, d’autre part, tenta dans un cas de néoplasme l’extirpation de la prostate ; le malade mourut 14 mois après, avec une récidive dans la cicatrice.

Je rappelle qu’en France la même intervention a été préconisée et pratiquée par Demarquay (1) et en Angleterre par Spanton (2). L’observation de ce dernier est trop typique pour que je ne la résume pas ici.

Observation XXIX (résumée)

Il s’agit d’un malade qui fut d’abord traité pour une tuméfaction abdominale regardée comme une accumulation de matières fécales ; il souffrait depuis 2 ans de constipation opiniâtre.

A l’entrée àThôpital, état général passable, envies fréquentes d’aller à la garde-robe, impossibilité de rester assis.

(1) Gazette médicale de Paris , 1873.

(2) Lancet, 1882.

Prostate très volumineuse, accumulation de matières fécales à gauche.

Ponction exploratrice ramenant un fragment composé d’un fin stroma, de cellules polymorphes et de fibres musculaires.

Opération. — Incision transversale et curviligne au devant de l’anus ; par le toucher on constata que le rectum avait été déchiré dans les explorations précédentes ; on enleva une partie de la tumeur par le bistouri, le reste fut dilacéré ; elle était plus molle qu’on ne le croyait et s’enfonçait derrière le pubis.

Hémostase très difficile. Mort le jour suivant.

A l’autopsie on trouva la tumeur débordant le pubis en arrière et latéralement engainant la vessie ; le rectum était envahi en avant.

Noyau secondaire dans le foie.

Cette observation nous paraît résumer d’une façon frappante tous les arguments qu’il est possible d’opposer à une intervention radicale, c’est-à-dire :

1° Diffusion rapide dans le bassin ou même dans l'abdomen.

2° Généralisation du néoplasme.

Je crois en réalité que dans la période de début le diagnostic n’estjamais assez certain pour autoriser une intervention aussi radicale et que dans la période où l’existence du néoplasme est confirmée la diffusion s’étant déjà faite ; l’opération est inutile, elle serait même impossible d’après Glück, de Berlin, sans section de symphyse pubienne. A moins de vouloir réduire l’ablation de la prostate au rôle plus modeste d’opération palliative, je ne me rends que très peu compte de son utilité et je lui oppose des moyens aussi efficaces, et surtout moins dangereux.

Dans les cas où le fonctionnement des appareils voisins de la prostate est peu entravé, je crois les moyens ordinaires pleinement suffisants ; les suppositoires et les injections hypodermiques à base opiacée calmeront les douleurs si pénibles à supporter.

Le rectum est-il comprimé, dans la grande majorité des cas il suffira de favoriser l’évacuation des matières fécales par des lavements portés aussi haut que possible au moyen d’une sonde, et l’emploi de purgatifs ; chez tous les malades il est d’ailleurs nécessaire de veiller à l’évacuation complète delà vessie par un cathétérisme et des lavages, surtout lorsqu’il existe de la cystite ; je sais bien que ces manœuvres sont impossibles dans certains cas, mais même en présence d’une rétention complète on n’est pas plus désarmé que chez les prostatiques et les rétrécis, ' et je ne discuterai pas ici l’innocuité de la ponction aspiratrice de la vessie, encore repoussée par certains praticiens américains (1).

Mais dans quelques cas cette méthode thérapeutique, que l’on pourrait à juste titre qualifier d’attente dans le cancer de la prostate, devient purement illusoire.

Ceci me conduit à examiner la conduite à tenir dans

deux éventualités.

1° Obstruction rectale complète.

2° Rétention complète avec impossibilité de pratiquer le cathétérisme.

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Dans le premier cas en présence de l’imminence de phénomènes graves, la colotomie soit lombaire soit ilia-

(1) Saint-Louis. Med. and, Surg. Journal, 1882. Obs.de Wesseler.

que s’impose; elle paraît avoir été pratiquée pour la première fois par Oswald (1) en 1883.

Depuis, Fenwick a exécuté 2 fois la même opération; chez un des malades, mort rapide, chez l’autre amélioration considérable, qui se maintenait encore plusieurs mois après.

L’explication de ce fait est facile; car, comme le fait très justement remarquer Fenwick, on évite ainsi non seulement les accidents de l’occlusion intestinale, mais

la fonction rectale étant supprimée, le malade ne fait plus d’efforts et échappe ainsi aux conséquences des hémorrhagies rectales causées d’après l’auteur anglais par la compression de la tumeur prise entre le releveur de l’anus et le plan résistant des viscères abdominaux.

Je renvoie aux observations XXI à XXIV qui concernent des cas de ce genre.

Une opération palliative a été également préconisée dans les cas où il existe une rétention d’urine et qui défie tout autre traitement.

En 1882, Warthon (2) pratiquait la taille périnéale chez un cancéreux, mais sans succès, la mort était survenue par péritonite 8 jours après; l’idée n’était pas nouvelle car chez un prostatique Lund (3) avait agi de même l’année précédente. Reginald Harrison(4) enfin opéra en 1884 un malade atteint de néoplasme de la prostate chez lequel le cathétérisme était impossible; pratiquant la

(1) Med. Times , 1882, II, 423.

(2) Wharton. Phil. Med. Times, 1882.

(3) Mac Cormac. Med. intern. Congress, 1881, London.

(4) R. Harrison. Lancet, 1884.

taille médiane il parvint à extirper une masse pédiculée saillante dans le canal. A cette occasion il a formulé les propositions suivantes :

1° Chez des malades atteints d’affection prostatique et aux abois il est permis de procéder à une exploration digitale des parties atteintes, par la taille périnéale.

2° Cette exploration permet l’extirpation de fragments de la tumeur.

3° Si cette extirpation n’est pas possible, elle permet la prostatotomie et le drainage de la vessie selon le procédé de Lund.

Je crois au fond que les cas où cette intervention est utile seront toujours exceptionnels ; la plupart du temps le résultat à obtenir, résultat ne prolongeant guère la vie du malade, ne peut guère être mis en regard des dangers qu’on lui fait courir, ce qui revient à dire qu’en présence d’une lésion aussi grave la chirurgie est presque désarmée.