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dans 6 cas seulement la maladie évolua sans que l'on ait pu déceler du vivant du malade ou avant l'intervention chirurgicale l'existence d'une tumeur; ce sont les observations de Reinwal, de Willy Meyer, de Libman, de Booth, de Rutherfud, de Flexner et notre première observation personnelle. Dans la nôtre, l'impossibilité de palper le ventre d'une facon convenable était due à la très grande quantité d'ascite qui existait dans l'abdomen; au cours de la laparotomie exploratrice, dès que le liquide fut écoulé, les tumeurs intestinales furent immédiatement aperçues.

Dans la grande majorité des cas, il existe donc une {umeur facile

à sentir à la palpation de l'abdomen; ce fait est dû à ce que l'intesin grêle (sauf la région de l'angle duodéno-jéjunal) est en rapport immédiat avec la paroi abdominale et ne présente pas, comme le gros intestin, des portions cachées, souvent inaccessibles àla palpation (angle splénique du côlon, angle sous-hépatique). De plus, la tumeur que forme le sarcome de l'intestin grêle est en général volumineuse : une tête de fœtus, une grosse orange, la grosseur du poing, telles sont en général les comparaisons qu'émettent les auteurs pour donner une idée du volume de la tumeur ; ceci encore est tout à fait différent de ce que l’on observe au niveau du gros inlestin, où la variété du petit cancer en virole, inappréciable à la palpation le plus souvent, est très fréquente. La tumeur est en général dure, parfois cependant d'apparence fluctuante (Künig). Sa surface est exceptionnellement ; lisse elle est plus souvent bosselée, irrégulière, formée quelquefois de plusieurs petites tumeurs lobulées (Steiner). Elle est le plus souvent indolore à la pression ; elle donne à la percussion un son mat, contrastant avec la sonorité franche, quelquefois Ltympanique des anses inlestinales voisines ; la tumeur est le plus souvent mobile, ce qui s'explique facilement, puisqu'elle siège sur un des segments des parties intestinales dont la mobilité est un caractère essentiel. Cependant, si la tumeur a contracté des adhérences avec ces parties voisines, elle peut être fixée (Mermet, Teherniakowski). La situation de la tumeur varie naturellement suivant les cas, mais on la trouve toujours dans la partie de l'abdomen qu'encadrent les côlons ascendant, transverse et descen-

dant; parfois la tumeur surplombe la cavité pelvienne, et nous verrons que plus d’une fois on confondit ces néoplasmes avec des

Par

Humeurs ovariennes ou annexielles. On ne sent en général qu'une seule tumeur, même lorsque l'autopsie ou l'opération montrent qu'il en existe en réalité plusieurs. Dans 5 cas seulement sur nos D observations, on put sentir plusieurs tumeurs à l'examen du malade (Bessel-Hagen, Kraus, Libman, Hammer, Brault).

Ce fait est très important, car il nous conduit à penser que la forme circonscrite et la forme diffuse dont nous avons parlé à l'anatomie pathologique sont des formes anatomiques très utiles à connaître pour le chirurgien, mais non dans la grande majorité des cas des formes cliniques, diagnosticables avant l'intervention. En effet, leurs signes cliniques sont identiques et bien souvent, alors qu'on n'avait senti qu'une seule tumeur, il en existait en réalité plusieurs ; ceci est de première importance au point de vue du traitement, car nous verrons que dans la forme diffuse on ne doit pas tenter d'opération radicale.

La tumeur est donc un signe capital, existant 48 fois sur 54;

quelquefois même ce fut le seul, telles les observations de

Libman, Lange, Hammer Engstrôm. En général, cependant, il existe d’autres symptômes, associés à la présence de la tumeur : æ'est la constipation rebelle (8 cas sur 54), ou bien au contraire la diarrhée {2 cas sur 54), quelquefois alternatives de constipation æt de diarrhée (3 fois sur 54), parfois simplement de vagues phénomènes dyspeptiques, anorexie, vomissements, pesanteur après les repas (3 fois sur 54). Des douleurs parfois très vives, revenant sous formes de coliques, sont associées à la présence de la tumeur dans de nombreuses observations (10 fois sur 54).

Dans 3 observations nous trouvons notée l'existence de ténesme vésieal (Westérmark, Libman, Feldman). Ces phénomènes douloureux particuliers furent expliqués dans tous ces cas par l'autopsie, qui montra que le sarcome de l'intestin adhérait à la vessie. Dans des autres observations où les douleurs sont signalées, elles ne révèlent en général aucun autre caractère particulier que celui de «oliques intestinales survenant par accès, surtout marquées dans les æas où il existe de la sténose.

La cachezie n’est pas très fréquemment notée : 10 fois seulement sur 54 observations. Il faut remarquer que dans 2 observa-

tions (notre première observation personnelle et celle de Schmidt) la cachexie, jointe à la présence d'ascite dans notre cas, à du météorisme persistant dans celui de Schmidt, furent les seuls symptômes cliniques observés.

La fièvre n'est pas rare : dans une observation de Baltzer, le malade avait 39° le soir; dans uneautre, 38 à 38%; dans celle de Mac Burney, 38,5; dans celle de Wallenberg, 38°; dans celle de Brault, ilexistait un peu de fièvre(sans chiffre précis); de même dans celle de Willy Meyer. Enfin, dans une observation due à Booth, la fièvre élevée se maintint continue pendant plusieurs semaines,si bien que l'on crut à une rechute de fièvre typhoïde ; c'est là d'ailleurs un cas unique et exceptionnel.

Nous avons déjà vu, à propos des tumeurs de l'enfant, quelle était la signification de cette fièvre et les explications que l'on en pouvait donner.

Les vomissements ne sont pas fréquents; on les trouve cependant signalés dans certaines observations, telles, par exemple, celles de Petrow de Eiger etde Rheinwald ; ces vomissements répétés,souvent alimentaireset bilieux, avaient fait penser dans le cas de Rheinwald à une dilatation gastrique, car on avait pris le péristaltisme intestinal visible pour l'estomac dilaté ; dans le cas de Petrow et dans celui de Eiger, le sarcome siégeait au niveau de l'angle duodéno- Jégunal; dans celui de Rheinwald, le sarcome, très sténosant (ce qui est très exceptionnel), siégeait également assez haut sur l'iléon. Dans notre observation personnelle n° II, il y avait également des vomissements alimentaires survenant rarement, tous les 20 jours environ ; or, à l'opération, on trouva un sarcome sténosant de l’intestin grêle. L'existence des vomissements paraît donc liée surtout soit à un rétrécissement de l'intestin grêle très marqué, ce qui est l'exception, soit au siège haut situé de la tumeur (angle duodéno-jéjunal ou début du jéjunum). Cependant, dans l’observaion de Flexner, on trouve notés des vomissements incoercibles dont l'explication ne fut pas donnée par l’autopsie.

Le melæna est rarissime ; une seule fois il est noté dans nos 94 observations : c'est dans celle de Rheinwald (11). Il s'agissait d'un homme de 43 ans, malade depuis sepl semaines, avec de la diarrhée et de la cachexie, marquée par de l'amaigrissement et de

re

l’anorexie. Il y avait eu au début de la maladie une seule sélle sanglante. Le melæna est donc au cours du sarcome de l'intestin grêle un fait très rarement observé, bien que souvent les tumeurs soient ulcérées et que le sarcome lui-même soit souvent le siège d'hémorragies interslielles.

L’ascite très abondante est exceptionnelle : on ne l'observe guère que lorsque le néoplasme est déjà très avancé dans son évolution, comme dans notre observation I, où elle était particulièrement abondante. Dans les autres observations, nous ne trouvons que rarement signalée la présence d'une certaine quantité d'ascite, (Haas, Moxon, Kraus, Baltzer). L’ascite n’est donc pas un symptôme de valeur sur lequel on puisse compter pour établir le diagnostic : par contre, sa signification pronostique, lorsqu'elle existe, est toujours fâcheuse, car elle ne se rencontre que dans les tumeurs déjà fort avancées dans leur évolution, adhérentes, comprimant les gros vaisseaux de l'abdomen, ou déjàgénéralisées au péritoine.

Les symptômes nets de sténose de l'intestin gréle, caractérisés par l'existence de coliques très douloureuses revenant par accès, avec péristaltisme exagéré des anses intestinales sous la paroi et constipation suivie de débâcles diarrhéiques, n’ont été que très rarement observés ; il n'y a rien là qui puisse nous surprendre, puisque l'anatomie pathologique nous a appris que le sarcome de l'intestin grêle n’oceasionnait qu'exceptionnellement le rétrécissement de l'intestin grêle. Ces phénomènes de sténose furent néanmoins très nettement observés dans l'observation I de Rheinwald, dans notre seconde observation personnelle, dans celle de Nothnagel (IT) ; or, dans le cas de Rheinwald la sténose était très prononcée, de même dans le nôtre ; dans celui de Nothnagel, il y avait deux sténoses cicatricielles, résultant de tuberculose ancienne, sur lesquelles s'était développé le sarcome. Done, il est évident que toutes les fois qu'un sarcome de l'intestin grêle provoquera un rétrécissement intestinal serré, les phénomènes cliniques habituels, caractéristiques de cette sténose, apparaîtront ; seulement, comme nous l'avons déjà dit, la rareté de ces symptômes s'explique par la rareté de l’existence d'un rétrécissement serré.

La recherche de l'indican dans l'urine n'a été faite que deux fois par Libman et Schmidt, qui en ont trouvé de grandes quantités, Ce