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Sarcome abdominal (?) (Ketli et Dollinger) ;

Tumeur abdominale maligne du côlon ou de l'épiploon (Schiller) ;

Kyste hydatique du foie ou adénopathie tuberculeuse du mésentère (?) (Braull) ;

Tumeur abdominale (?) (Babes et Nassu);

Carcinome du côlon descendant (Heinze),

Rétrécissement iléo-cæcal (Gosset).

20 Chez la femme :

Rate hypertrophiée (?) (Fleming et Steven); Kyste de l'ovaire et occlusion intestinale (Quensel) ; Kyste de l'ovaire adhérent (Marwedel) ; .:

Sténose pylorique et gastrectasie (Rheinwald); Fibrome utérin adhérent à l'intestin (Hawthorn); Tumeur solide de l'ovaire (Lange) ; Péritonite tuberculeuse ascitique (Terrier) ; Kyste suppuré de l'ovaire (Mac Burney) ; Appendicite subaiguë (Willy Meyer) ; Pyosalpinx adhérent à l'intestin (Mermet) ; Kyste de l'ovaire (Vitrac et Laubry).

L'énumération de ces différents diagnostics montre que le diagnostic clinique du sarcome de l'intestin est loin d'être facile, et même possible dans un grand nombre de cas.

Chez la femme, naturellement, les chirurgiens ont pensé aux tumeurs utérines ou annexielles et vraiment l'absence si fréquente de tous symptômes nets du côté de l'intestin et l'importance séméiologique de la tumeur abdominale perçue à la palpation excusent fort bien ces erreurs.

Si l'on est bien prévenu de l'existence du sarcome de l'intestin grèle, si l'on y pense, en un mot, au moment où on examine le malade, ilest probable que l'on pourra faire néanmoins ce diagnostic dans un cerlain nombre de cas.

Le point le plus difficile est évidemment de localiser exactement le siège de la tumeur : si elle est libre dans l'abdomen, très mobile, correspondant au siège anatomique de l'intestin grêle, le diagnos- Uic est grandement facilité; si, au contraire, des adhérences fixent la

tumeur soit à l'utérus ou aux annexes, soit au gros inlestin, nous voyons que le plus souvent on pensera, non sans raison, aux Lumeurs plus fréquentes de ces différents organes.

La cachexie précoce, caractérisée par de l'amaigrissement, de l'asthénie, de l'anorexie, est un très bon signe observé souvent dès le début de la maladie ; il faudra én tenir grand compte dans la discussion du diagnostic.

La recherche du bacille de Koch dans les selles devra toujours être faite en cas de diarrhée rebelle pouvant éveiller l'idée d'une tuberculose intestinale ; nous avons vu que cette recherche, pour ainsi dire toujours positive dans les cas de tuberculose de l'intes- Un, avait toujours donné un résultat négatif dans les quelques cas de sarcomes où elle a été faite. De même lorsque l'examen des urines révèle une grande ‘quantité d’indican, on devra penser plutôt à un obstacle au cours des matières siégeant sur l'intestin grêle que sur le gros intestin.

Mais, en somme, il n'y a rien de bien caractéristique dans tous ces symptômes, et le plus souvent le diagnostic ne sera posé qu’au moment de l'intervention chirurgicale. À ce moment, le ventre ouvert et les lésions sous les yeux, il faudra que le chirurgien sache reconnaître le sarcome des autres tumeurs intestinales ; ce que nous avons dit à l'anatomie pathologique nous a montré qu'en somme le diagnostic anatomique du sarcome à l'œil nu pouvait être souvent fait: la tumeur volumineuse, bosselée, montrant à sa surface des eætravasats sanguins, parfois très abondants, infiltrant toule la cir-

conférence de l'intestin, mais en général sans le rétrécir, la pre sence de ganglions volumineux dans le mésentère. Tels sont les principaux caractères macroscopiques qui signalent le sarcome.

Le diagnostic anatomique du sarcome et de l’épithélioma primitif de l'intestin grêle est facile : l'épithélioma, infiniment plus rare sur ce segment de l'intestin, se présente avec des caractères macroscopiques tout autres. La tumeur est en général. de petit volume (une noix, un marron), elle détermine presque toujours une sténose très serrée du calibre de l'intestin, et l’envahissement ganglionnaire est en général moins marqué. Cependant, il faut s'empresser d'ajouter que parfois la similitude d'aspect des deux variétés de tumeurs malignes est grande ; et dans le cas de Kukula, l’auteur,

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qui connaissait bien l'aspect des sarcomes primitifs du grêle, crut avoir affaire à l'une de ces tumeurs ; néanmoins, l'examen histologique montra qu'il s'agissait de cancer épithélial. De même la tuberculose de l'intestin grêle détermine en général des sténoses multiples : l'intestin est fortement sténosé par un tissu de cicatrice provenant de la guérison d'une vaste ulcération tuberculeuse; l'aspect est donc tout autre que dans le sarcome ; cependant ici encore, les apparences peuvent être très trompeuses, et M. Tixier (de Lyon) présenta le 26 juin 1902, à la Société de chirurgie de Lyon, une pièce provenant d’une résection de l'intestin grêle qu'il avait faite la veille. « La tumeur enlevée, dit l’auteur, est constituée d'une part par un néoplasme annulaire et sténosant, qui a amené une dilatation considérable du segment sus-strictural ; d'autre part, par une infiltration diffuse du mésentère adjacent qui est bourré de ganglions et constitue une masse large comme la main, d'une épaisseur de 5 centimètres environ »; il semblait donc s'agir ici soit d'un épithéhioma, soit d'un sarcome primitif; cependant l'examen histologique (docteur Paviot) montra que c'était de la tuberculose. Nous savons d'ailleurs qu’il existe au niveau de l'intestin et particulièrement à la région iléo-cæcale une forme de tuberculose hypertrophique qui ressemble absolument à un néoplasme et que l'examen histologique permet seul de reconnaître (Pilliet et Hartmann, Bezançon etLapointe).

Pour toutes ces raisons, on peut, d'après l'aspect des lésions, penser que l'on a affaire à un sarcome plutôt qu'à un épithélioma ou à de la tuberculose ; mais on ne peut évidemment l'affirmer : le contrôle histologique est indispensable dans tous les cas.

Mais, dira-t-on, quelle importance a le diagnostic anatomique au moment de l'opération ? Il en a une très grande : nous avons appris, en effet, que le sarcome de l'intestin grèle élait souvent multiple et disséminé sur des portions très distantes de l'intestin grêle ; il faudra donc, si les caractères objectifs de la tumeur font penser au sarcome, rechercher avec soin s’il n'existe pas d'autres tumeurs disséminées sur l'intestin grêle ; toute tentative d'intervention radicale serait en effet dans ces cas absolument illusoire.

On voit donc que le diagnostic anatomique du sarcome est très utile pour le chirurgien et lui dictera souvent la conduite qu'il a à tenir. |