PER

? 1. — Opération radicale

C'est la résection intestinale, dépassant le plus possible les limites de la tumeur sur l'intestin grêle et enlevant toutes les métastases ganglionnaires mésentériques, suivie de l'anastomose des deux bouts de l'intestin réséqué.

Indications, contre-indications. — Quels sont les cas particuliers de cette opération ? D'après ce que nous avons pu lire dans les observations rapportées ici, i/ ne faut pas lenter celte opération dans la forme diffuse du sarcome intestinal ; Yobservation de Rovsing en est un bel exemple. Ce churgien, chez une fillette de un an et demi, réséqua un sarcome de l'intestin grêle; il fit l'entérorraphie circulaire avec le bouton de Murphy ; la petite malade guérit de l'opération, mais mourut de cachexie progressive trois mois après ; à l’autopsie, il existait sur l'intestin grêle toute une série de sarcomes au-dessus et au-dessous du segment réséqué ; l'intervention avait donc été parfaitement inutile ; dans ces cas, lorsque l’on constate, au moment de l'intervention, que l'on a affaire à la forme diffuse du sarcome et qu'il existe des accidents de sténose intestinale, il faut faire une intervention palliative, c'est-àdire l’entéro-anastomose.

De même, nous croyons que l'opération radicalé est contre-indiquée lorsqu'il existe des adhérences multiples, rendant très pénible et dangereuse la décortication de la tumeur ; la mortalité immédiate est, dans ces cas, extrêmement élevée : tel le cas de Künig, suivi de mort dans les 24 heures ; tels aussi celui de Mermet (Schwartz), celui de Westermark, celui de Libman. Dans tous ces cas, l'opération fut très longue, très pénible, et certainement il eût mieux valu refermer le ventre ou faire une opération palliative.

Enfin, l'opération radicale nous semble contre-indiquée lorsqu'il exisle des accidents d'occlusion aiguë. Dans le cas de Quensel, on Bit chez la malade, en occlusion aiguë, au cinquième jour, une résection intestinale avec entérorraphie, et la malade mourut rapidement de péritonite.

Dans ces cas, où les accidents d'iléus réclament une intervention immédiate, nous croyons qu’il est préférable d'imiter la conduite de Rheinwald (Steinthal\ : chez le malade, qui présentait des accidents d'occlusion aiguë, on se contenta de faire l’entérostomie: puis deux mois et demi après, lorsque le malade fut complètement rétabli, on pratiqua la résection de la tumeur (sarcome globo-cellulaire), suivi de la fermeture des deux bouts et de l'entéro-anastomose ; la guérison fut rapide et le malade revu guéri 8 mois après, sans trace de récidive. Cette conduite nous semble la bonne ; elle n'est d'ailleurs qu'une application au cas des tumeurs de l'intestin grêle de la méthode d'opération en deux temps, préconisée par Mikulicz pour les cancers du gros intestin, méthode qui a donné à son auteur des résultats si encourageants et si supérieurs à ceux des autres chirurgiens.

Ces cas particuliers mis à part (forme multiple du sarcome, adhérences trop étendues et accidents d’occlusion aiguë), le sarcome de l'intestin grêle doit être traité par la résection large, suivie du rétablissement de la continuité de l'intestin grêle.

Méthode de choix. — Quelle est la méthode de choix? Il nous semble difficile de répondre d'une façon catégorique ; toutes les méthodes ont donné des succès : l’entérorraphie circulaire, avec ou sans bouton de Murphy, l'implantation termino-latérale, la ferme- Lure des deux bouts suivie d'entéro-anastomose latérale. Voyons les chiffres :

1° Entérorraphie circulaire (avec bouton de Murphy) :7 cas, 3 morts;

2° Entérorraphie circulaire (sans bouton de Murphy) : 195 cas, o morts ; |

3° Implantation termino-latérale : 1 cas, 1 guérison ;

4° Fermeture des deux bouts etentéro-anastomose latérale: 4 cas, 4 guérisons.

D’après cette petite statistique, il semble donc que l’entéro-anastomose latérale, après fermeture des deux bouts, soit préférable, puisqu'elle a donné une mortalité nulle ; il faut remarquer, pour être juste, qu'elle n'a été faite que quatre fois, tandis que l'entérorraphie circulaire a été pratiquée 14 fois, et souvent dans ces cas graves, avec adhérences multiples, dont nous avons parlé plus haut

et qui devraient être considérés comme inopérables. L’entérorraphie circulaire au bouton de Murphy a donné une mortalité relativement considérable : 3 morts sur 7 cas opérés, mais elle aussi a été appliquée dans des cas graves, où la mort de l’opéré est due beaucoup plus à la longueur et a la difficulté de l'opération (Mermet,, Libman) qu'au mode particulier de réunion de l'intestin.

Pour notre part, nous croyons que la résection intestinale, suivie de la fermeture des deux bouts, avec entéro-anastomose latérale, constitue le procédé de choix : l'écrasement de l'intestin avec une pince écrasante, suivant le conseil de Doyen, abrège notablement la durée de l'opération, et l'entéro-anastomose isopéristatique offre le grand avantage d'éviter à coup sûr le rétrécissement cicatriciek secondaire de l'intestin, pourvu que l’on fasse la bouche intestinale suffisamment grande :

TecuniQue.— La technique à suivre, si l’on veut faire la résectiom suivie d'entéro-anastomose, est la suivante :

1° Après avoir isolé soigneusement du restant de la cavité abdominale par un lit de compresses l'anse à réséquer, on applique au niveau de la future section supérieure une pince écrasante ; om la serre doucement et progressivement jusqu'à écrasement complet des tuniques intestinales ; on place alors immédiatement, au niveau de cette section, un fil qui ferme ainsi le bout supérieur ; on place au-dessous du point écrasé une pince de Kocher ou une pince à mors élastiques et on coupe l'intestin entre le point écrasé et hé et la pince sous-jacente. On traite absolument de la même façon le point de l'intestin où l’on veut faire porter la section inférieure. Ceci fait, le segment d’intestin à réséquer est séparé du reste du canal intestinal, Il ne reste qu'à couper en coin le mésentère et à em faire l’hémostase pro\isoire par des pinces appliquées sur les points qui saignent.

2 On enfouit sous un surjel séro-séreux les deux moignons d’inteslin réséqués ; certains auteurs font, à la façon de Doyen, une suture séro-séreuse en bourse ; d'autres (Gosset) préconisent de faire deux surjels séro-séreux superposés pour être plus sûr de l'occlusion des moignons d'intestin. On fait ensuite l'hémostase définitive du mésentère, en remplaçant les pinces par des ligatures.

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3° On fait alors l'entéro-anastomose isopéristatique entre les deux segments d’intestin ; cette entéro-anastomose est faite large, assurant une communication facile entre le bout afférent et l’efférent ; on emploie pour cette anastomose un double surjet à la soie ; le premier, séro-musculo-séreux, est destiné à enfouir et à protéger le second, qui est total, comprenant les trois tuniques de l'intestin, assurant ainsi à la fois l'occlusion de la cavité intestinale et l'hémostase des incisions faites sur l'intestin (Hartmann).

4° On termine en fermant la brèche mésentérique par quelques points de suture ; il est en effet indispensable de ne laisser aucun orifice anormal dans le mésentère, car une anse grêle pourrait venir s’y étrangler.

C’est ce procédé qu'employa le docteur Gosset, dans l'observation que nous rapportons ici; le malade guérit rapidement sans la moindre complication.

La seule objection que l'on puisse faire à l'entéro-anastomose avec fermeture des deux bouts, c’est qu'elle est un peu plus longue à exécuter que l’entérorraphie circulaire ; mais ce reproche est de bien mince valeur, si l'on considère qu'il ne faut tenter la résection que ‘chez les malades encore résistants et en dehors des périodes d’occlusion aiguë ; que la durée de l'opération soit allongée de quelques minutes, cela n'a aucune importance, si le résultat doit être plus sûr. Il y a encore un autre facteur dont il faut tenir grand compte, lorsque l'on discute les avantages des procédés : c’est l'habitude que possède chaque chirurgien d'employer telle ou telle technique ; il y a là un coefficient personnel qu'il ne faut pas négliger et qui explique que, malgré tant de papier noirci, chacun reste fidèle au procédé qu'il aen main et qui lui a donné de bons résultats.

Pour l’entérorraphie circulaire, nous ne pouvons entrer dans le détail des différentes techniques employées par les auteurs ; on tend de plus en plus aujourd'hui à employer, soit le procédé de Czerny- Kocher, entérorraphie circulaire à deux plans de suture,le premier total, le second séro-musculo-séreux, soit l’entérorraphie circulaire avec bouton de Murphy. Ce dernier procédé n'a qu'un seul avantage, c'est la rapidité d'exécution, considération qui n’a d’importance que si le malade est très cachectique et ne peut supporter une intervention un peu longue.

La résection du mésentère sera plus ou moins élendue suivant les cas : s'il n’existe pas d'adénopathie ou de métastases mésentériques volumineuses, on pourra s'arrêter dans la résection à l'arcade vasculaire qui avoisine le bord concave de l'intestin ; mais si

l'on sent des ganglions volumineux ou des noyaux secondaires dans le mésentère, il ne faudra pas hésiter à les enlever ; avec cette resticlion que si l'infiltralion ganglionnaire s'étend jusqu'à la racine même du mésentère, toute tentative d'opération radicale est inutile. 51 linfiltration ne s'étend pas jusqu'à la racine du mésentère, si elle envahit seulement les gros ganglions qui accompagnent les branches primaires de l'artère mésentérique supérieure, on peut

ZTiNRES

fort bien les enlever, en ayant soin de réséquer alors une très grande étendue d'intestin grèle; si nous regardonsla figure ci-contre, qui représente la disposition normale des vaisseaux sanguins et des ganglions Iymphatiques de l’intestin grêle ‘d'après Merkel, nous voyons parfaitement que chaque branche primaire de l'artère mésentérique a un territoire cunéiforme, en quelque sorte, d'intestin grêle à desservir ; si on lie cette artère même très près de son origine sur le tronc de l'artère mésentérique, pourvu que l'on enlève suffisamment d’intestin grêle à la périphérie, on voit que la circulation dans le reste de l'intestin grêle sera facilement assurée, grâce aux anastomoses en arcades des branches primaires, secondaires et tertiaires de l'artère mésentérique supérieure. On enlèvera donc un segment cunéiforme, comprenant à la périphérie une très grande longueur, 60 ou 80 centimètres d'intestin grêle, puis toute l'épaisseur du mésentère, en coin, jusqu’au niveau d’une branche primaire de l’artère mésentérique supérieure ; la tumeur, les troncs Iymphatiques efférents et les ganglions mésentériques seront ainsi enlevés en continuité ; il n'y a qu’une seule précaution à prendre, elle est capitale, nous l'avons vu, c’est de ne pas lier le tronc même de l'artère mésentérique ; toutes les manœuvres seront grandement facilitées par la transparence relative du mésentère, qui permet de suivre facilement les troncs artériels et veineux dans son épaisseur, et de voir exactement leurs territoires de distribution.

Nous avons voulu vérifier par une expérience si la résection du mésentère pouvait se faire impunément très haut, jusqu'à une branche primaire de l'artère mésentérique supérieure ; nous avons choisi le chien comme animal d'expérience. Nous avons procédé de la façon suivante (1) :

L’anesthésie générale obtenue par l'injection de chloralose dans les veines, nous avons fait une laparotomie médiane; nous avons attiré au dehors un segment d'intestin grêle (iléon) assez long; nous avons vu alors qu'une branche primaire de l'artère mésentérique se distribuait à ce segment intestinal en s’anastomosant en arcades au voisinage du bord mésentérique de l'intestin absolu-

(1) Nous tenons à remercier ici notre excellent collègue S. Mercadé, aide d'anatomie à la Faculté, qui a bien voulu nous assister dans cette opéralion, pratiquée dans le laboratoire de notre cher maitre H. Hartmann.

ment comme chez l'homme. Nous avons alors enlevé environ 4o centimètres d'intestin grêle en réséquant en même temps, en coin, tout le territoire mésentérique correspondant, et en liant la branche artérielle primaire au ras du tronc de l'artère; nous avons ensuite réuni par quelques points la fente mésentérique ainsi produite et fermé les deux bouts d'intestin, après ligature en masse el surjet aéro-séreux d'enfouissement. Nous avons terminé par une entéro-anastomose latérale typique, isopéristaltique. L'opération avait duré trois quarts d'heure. Le chien supporta parfaitement cette opération; il mangea dès le surlendemain, et sa guérison était complète le 10° jour. À ce moment malheureusement le chien, descendu au laboratoire de physiologie, fut perdu et nous ne pûmes avoir la pièce anatomique, comme nous nous proposions de le faire, en tuant l'animal au bout d'un mois.

Ce résultat expérimental démontre donc que la résection du mésentère peul être prolongée très haut, jusqu'auprès du tronc de l'artère mésentérique, pourvu que l’on ait soin de réséquer une longueur relativement très grande d'intestin grêle.

Ce résultat confirme d'ailleurs ce que nous savions déjà de par l'expérience chirurgicale des ablations de tumeurs volumineuses du mésentère; souvent, en pratiquant ces opérations, les chirurgiens se sont vu amener à réséquer à la périphérie de très grandes longueurs d'intestin [jusqu'à 3 mètres (Ruggi)}, qui, privé de ses vaisseaux nourriciers, se serait certainement sphacélé. Car, nous ne saurions trop le répéter, il faut distinguer entre les anastomoses physiologiques, les seules importantes au point de vue chirurgical, el les anastomoses analomiques ; du fait qu'une injection artérielle poussée par une branche quelconque de l'artère mésentérique remplit tout le réseau de cette artère, il ne faut nullement en conclure que la ligature du tronc de celte artère, ou de plusieurs des branches, sera facilement supportée; la paroi de l'intestin, privée d'une circulation suffisante pendant plusieurs heures, devient facilement la proie des microbes contenus dans sa lumière, et il en résulte infailliblement un sphacèle partiel, suivi de perforation: à défaut d’autres preuves, nous connaissons aujourd'hui des faits nombreux d'embolies ou de thromboses d'une branche de la mésentérique ayant provoqué du sphacèle de l'intestin.

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Remarquons même que si, par hasard, il existait au milieu du mésentère un gros ganglion isolé, éloigné de l'intestin, ou une métastase solitaire, on pourrait parfaitement l'enlever en liant même au besoin une branche de l’artèremés entérique voisine; en effet, Bégouin a montré, dans une série de recherches expérimentales des plus intéressantes (1), que la crainte de la ligature des branches mésentériques était loin d'être justifiée ; pourvu quel'on respecte l'arcade artérielle anastomotique qui suit à une certaine distance le bord mésentérique de l'intestin grêle, on peut très bien lier une branche primaire ou secondaire importante de l'artère mésentérique, sans amener de troubles de circulation, ni de gangrène au niveau de l'intestin grêle correspondant. En se tenant donc à distance de l'arcade anastomotique terminale des branches de la mésentérique, placée en bordure de l'intestin grêle d’une part, et du tronc même de la grande mésentérique et de ses branches primaires d'autre part, on pourra très bien lier, sans danger de gangrène pour l'intestin, une branche secondaire même volumineuse de la mésentérique supérieure.

La longueur d'intestin grêle que l'on peut réséquer sans danger pour la vie du malade est, onle sait. très étendue ; Kukula (2), dans un travail très complet sur cette question des grandes résections de l'intestin grêle, a montré que l’on pouvait enlever des longueurs relativement énormes d’intestin grêle sans provoquer de troubles sérieux ; c'est ainsi que dans un cas de tumeur du mésentère, Kukula réséqua 2 m. 37 d'iléon ; sa malade, revue 2 ans et «demi après, était parfaitement bien portante; de même, Fantino et Ruggi purent réséquer, sans dommage pour leurs opérés, l'un 3 m. 10, l’autre 3 m. 30 d'intestin grêle. Le malade de Ruggi (un enfant de 8 ans) fut examiné par Sagini au point de vue spécial de l'utilisation de l’Az et des graisses 1 an après l'opération; les échanges furent trouvés normaux par le physiologiste. A côté de ces chiffres extrêmes, on trouve couramment pour ainsi dire es résections portant sur une longueur d'intestin grêle de 1 m. 60 {Kocher), 2m. 05 (Kôberlé), 2 m. 15 (Dreesman), 2m. 34 (Shepherd).

(1) BÉcouIN, Arch. de physiologie, 1898, p. 39. {2) KuxkuLA, Arch. f. klin. Chirurgie, 1900, Bd. LX, p. 887.

Dire

On voit donc que l'on peut réséquer sans inconvénient des longueurs énormes d'intestin grêle ; l'étendue des métastases ganglionnaires mésentériques n'est donc pas un obstacle à la résection,

pourvu que les ganglions dégénérés n'atteignent pas le tronc même

de l'artère mésentérique supérieure.

D'après un récent travail de Nagano (1), les résections étendues portant sur le jéjunum seraient beaucoup plus graves que celles de même longueur portant sur l'iléon; d’après les expériences de cet auteur, faites sur des chiens, les troubles de l'absorption seraient beaucoup plus marqués lorsque la résection a été faite sur le jéjunum ;ilestdifficile actuellement de vérifier cette conclusion expérimentale sur l’homme, car, dans bien des faits cliniques de résections intestinales étendues, les auteurs ne spécifient pas exactement sur quelle portion de l'intestin grêle la résection a porté. D'ailleurs Nagano confirme les résultats de Kukula et montre que l’on peut réséquer sans danger pour la vie de l'animal un tiers de l'intestin grêle, voire même la moitié dans des cas extrêmes; après ces résections étendues, il faut toujours un régime alimentaire très rigoureux, pour éviter les attaques de diarrhée et les troubles de l'absorption intestinale qui en résultent.

Résultats. — 1° Les résultats immédiats obtenus dans les tentatives d'opérations radicales sont les suivants :

Entérorraphie circulaire :

Adultes : 18 cas, 11 guérisons, 7 morts.

Enfants : 3 cas, 3 guérisons.

Entéro-anaslomose lermino-latérale :

Adulles : 1 cas, 1 guérison.

Entéro-anastomose latérale après fermelure des deux bouts :

Adulte : 4 cas, 4 guérisons.

Réseclion ; anus contre nature :

Adulles : 1 cas, 1 guérison.

(1) NAGANO, Beitr. zür klinischen Chir., 1900, Bd. XXXVIIT, p.431.

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La mortalité totale, en comprenant lés résultats de tous les procédés chez l'enfant et chez l'adulte, est de 55,9 p. 100 ; elle est donc relativement élevée ; mais si nous prenons seulement les cas où il n'y avait pas d’adhérences trop étendues et où l'intestin se laissait attirer facilement au dehors, nous voyons que la mortalité s’abaisse à 9,2 p. 100.

Si nous considérons les causes de mort après l'opération nous trouvons que les cas peuvent se décomposer ainsi :

Quatre cas où la mort survint rapidement après l'opération qui avait présenté des difficultés très grandes (adhérences multiples, difficultés de suture); ce sont ceux de Kônig, Mermet, Marwedel et Libman.

Dans les 3 cas qui restent [Quensel, Westermark (Berg) et Baltzer), les causes de mort ont été les suivantes :

1° Quensel, péritonite, insuffisance de la suture

> Westermark (Berg), mort d’anurie le 5° jour ;

3° Baltzer, mort dans la nuit qui suivit l'opération, dé collapsus brusque ; suture suffisante à l’autopsie.

Si nous comparons la gravité de l'intervention chez l'enfant et chez l'adulte, nous voyons que dans les 3 cas de résection pratiqués chez l'enfant, la mortalité opératoire est nulle; évidemment, ces chiffres sont bien faibles pour permettre une généralisation ; cependant, ils ont leur intérêt, car le petit malade de Rovsing n'avait qu'un an et demi et supporta néanmoins très bien l'opération. L'âge du malade ne saurait donc être une contre-indication.

2° Envisageons maintenant les résultats éloignés de ces interventions ; voiciles résultats :

Adultes :

Sans récidive au bout de 8 ans: 1 cas : (Hahn)

Sans récidive pendant plusieurs annéés : 1 cas [Züralski (Mikulicz)].

Sans récidive 18 mois après: 1 cas (Willy Meyer).

Sans récidivé 1 an après: 1 cas (Babes et Nanu).

Sans récidive 10 après: 1 cas (Rheinwald).

Sans récidive 8 mois après : 1 cas (Rheinwald).

Sans récidive 5 mois après : 2 cas (Engstrôm, Gosset).

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