CHAPITRE II

Etude clinique.

Symptômes.— Il est bien difficile et un peu téméraire de faire une description complète des symptômes d'une maladie d’après 10 observations ; néanmoins, il est un fait frappant à la lecture de nos observations, c'est la fréquence des phénomènes d'occlusion intestinale. Alors que dans le sarcome nous avons vu que ces accidents étaient exceptionnels, ils sont ici très fréquents : dans 3 observations sur 7, où il y a une histoire clinique, c’est-à-dire dans 42,8 p. 100 des cas, au moment où le malade fut examiné il existait des accidents d'obstruction intestinale. Dans l'observation de Hahn, l'occlusion était complète depuis 24 heures et avait été précédée d'obstruction chronique : dans celle de Morton, et celle de Merill Rickets, l’obstruction intestinale remontait à plusieurs jours et le ventre était ballonné, météorisé. Dans les autres faits rapportés ici, il existait toujours des accidents du côté du tube digestif, sauf dans l'observation de Duncan. Les phénomènes morbides étaient toujours des vomissements, de la diarrhée alternant avec de la constipation ; une seule fois, des hématémèses et du melæna sont signalés (Bacologlu).

Tous ces symptômes différencient donc nettement l'épithélioma du sarcome au point: de vue clinique: fréquence de la siénose intestinale aboutissant à l'obstruction et même. à l’ocelusion, constance presque absolue de phénomènes pathologiques: du côté de l'intestin dans l'épithélioma, rareté très grande de l'obstruction intestinale et rareté relative des: symptômes intestinaux dans le sarcome.

La fumeur formée par:l'épithélioma étant en général peu: ne

neuse n'est que rarement sentie à la palpation (sauf cependant dans l'observation de Kukula); nous avons vu qu'au contraire dans le sarcome il était, pour ainsi dire, toujours possible de palper une tumeur et que c'était souvent le signe le plus précoce.

Les douleurs sont souvent notées dans l’épithélioma ; elles vien-

nent sous forme d'attaques, de coliques le plus souvent, et relèvent de la sténose intestinale; cependant, dans l'observation de Farquhar Curtis, la douleur était fixe, siégeait dans la fosse iliaque droite et avait fait croire qu'il s'agissait d’appendicite. Dans lobservation de Kukula, les: douleurs: survenaient quelques heures après les repas, ce qui fut expliqué par l'intervention, qui montra que la tumeur occupait le début du jéjunum.

‘° Les :phénomènes généraux (amaigrissement,-anorexie) sont siænalés dans 4 cas (Schede, Farquhar Curtis, Hahn, Kukula); dans l'observation de Bacaloglu, le malade, âgé de 70 ans, était en même temps tuberculeux à un degré avancé. Dans celle de Duncan, qui a trait à un enfant de 3 ans et demi, la maladie débuta par de l'œdème des membres inférieurs et -du scrotum; il survint ensuite un épanchement pleural qui fut ponctionné à plusieurs reprises.

Évolution. — La marche de l’épithélioma est relativement beaucoup plus lente que celle du sarcome, qui, nous l'avons vu, évolue-en moyenne en quatre à cinq mois. Dans celles de nos observations où la date du début est signalée, nous trouvons les chiffres suüivants : 2 ans dans le cas de Bacaloglu, 8 mois dans ceux de Kukula et de Hahn, plusieurs mois dans ceux de Farquhar Curtis et Merill Rickets, 3 mois dans celui de Schede; chez l'enfant, la marche semble beaucoup plus rapide: la maladie, en effet, ne dura que deux mois, depuis son début jusqu'à la mort du malade (ob. de Duncan). Le débutest d'ailleurstoujours lemême : anorexie, amaïgrissement, troubles dyspeptiques, selles irrégulières (constipation owdiarrhée); c'est:ensuite soil l'apparition: des accidents. d'occlusion intestinale aiguë ou chronique, soit:Ia persistance des troublés digesüfs qui décident le malade à cônsultér.. : 1,2 a EMss

Diagnostic. —— Le diagnostic élinique.restirès difficile et. ne fut jamais posé d'une façon précise; en effet;si-nous-avons vu que:le diagnostic du sarcome était hérissé: de: difficuHés, cela est: encore plus vrai pour l'épithélioma; comme ée sént-engéméral lestroubles

digestifs ou les phénomènes de sténose intestinale qui prédominent, on pense aux causes les plus habituelles de ces troubles; or, nous savons que l'épithélioma primitif de l'intestin est fort rare, aussi n'y pense-t-on pas. Dans les observationsrapportées ici les diagnostics suivants furent portés :

Hahn, sténose intestinale avec occlusion (?);

Schede, fibrome de la paroi abdominale ;

Merill Rickets, obstruction intestinale (?);

Farquhar Curtis, tumeur maligne intestinale (?);

Kukula, carcinome du côlon-destendant (?);

Morton, obstruction intestinale.

Nous voyons que, si le diagnostic des accidents secondaires fut, en général, fait correctement, celui du siège exact'et de la nature de la tumeur ne fut même pas soupçonné; Kukula pensa à un cancer du côlon descendant; l'insufflation du côlon lui avait, en effet, montré que la tumeur de l'hypochondre gauche devenait moins nétte et moins mobile à la suite de cette manœuvre; en réalité l'épithélioma formant tumeur volumineuse (ce qui est exceptionnel) occupait le début du jéjunum, immédiatement au-dessous ‘de l'angle duodéno-jéjunal. r

L'erreur de Schede’s’explique par ice fait que r épithélioma qui occupait la fin de l'iléon était adhérent à la paroi abdominale: à droite de la ligne médiane et simulait absolument un fibrome pro: fond de la paroi abdominale sus-jacent à l’arcade de Fallope. Dans les autres faits, l’occlusion intestinale chronique était au premier plan et l'on ne put en déterminer la cause avant l'opération:

En présence de cas analogues, il:est bién vraisemblable que l’on pensera toujours aux causes les plus fréquentes d'occlusion ehronique chez l'adulte, c'est-à-dire aux éancers du gros intestin. L’erreur n'a pas grande importance, puisque le traitement chirurgical est le même. L'important pour le chirurgien est de connaître l'extsténce de’ces ‘épithéliomas primitifs de: l'intestin grêle et leurs caractères anatomo-pathologiques, qui RER souvent les lui fairé reconnaître au cours d’une opération." tioi