DANEL

Nous avons dit plus haut que la simple vue d’une tumeur papillaire de la trompe utérine ne pouvait suffire pour poser un diagnostic ferme de la nature du néoplasme. Même dans le cas où F on observe l’implantation de noyaux papillomateux sur les parties voisines du péritoine et des organes du petit bassin, il peut, par exception, ne s’agir que d’un néoplasme anatomiquement bénin, d’un simple papillome. M. Schirchoff vient d’en publier un bel exemple (1) sur lequel il importe d’insister.

* ' « A l’examen des tumeurs enlevées (le diagnostic avait été celui de kyste des deux ovaires), on constata qu’il s’agissait, en effet, de kystes multiloculaires, mais, à la partie supérieure de la tumeur, du côté gauche, était appliqué le segment abdominal de la trompe ; l’orifice abdominal de celle-ci était béant et il s’en échappait une tumeur papillomateuse suspendue à un long pédicule implanté à la surface interne de l’organe à 5 millimètres en dedans de la base des franges ; toutes les végétations secondaires étaient également pédiculées. La trompe elle-même était épaissie ; son orifice utérin n’était pas perméable. Il faut en outre noter, qu’à la surface de la tumeur kystique, immédiatement adjacente à la végétation salpingienne, on trouvait également de petites végétations pêdiculées, superficielles, disposées par groupes, et quelques-unes d’entre elles étaient à peine visibles à l’œil nu. L’examen minutieux de ces végétations n’a pas permis d’y découvrir la présence de vestiges de parois connectives qui les auraient contenues ; il y a donc lieu de croire que ces papillomes superficiels dé la surface des kystes étaient dus à l’inoculation directe des végétations et leur situation réciproque corroborent cette hypothèse.

(1) D. J. Schirchoff. Bu papillome des trompes de Fallope. Thèse cle Saint-Pétersbourg, 1899. — Analysé in Presse Médicale , 24 mai 1899.

Watkins (cité par Doran) en a aussi observé un cas. L’ovaire correspondant au papillome était atteint. L’ovaire du côté opposé portait aussi des formations papillomateuses et la trompe voisine était libre.

TRAVAUX ORIGINAUX

A V examen histologique , on constatait que les végétations étaient formées d’un stroma conjonctif fibrillaire, tantôt serré, riche en cellules fixes (corps de la papille), couvert d’un épithélium cylindrique parfois cilié dont il est séparé par une membrane résistante. Le tissu conjonctif qui quantitativement prédomine sur l’épithélial, est, par places, en voie de dégénérescence muqueuse. Les papilles sont assez riches en vaisseaux dont les parois sont normales. Nulle part , on ne constate de développement progressif de V épithélium. Cette structure démontre donc qu’il s’agissait d’un papillome bénin d’une trompe » (1).

C’est avec intention que nous avons passé ce fait sous silence au paragraphe précédent. Nous avons voulu faire ressortir que, dans quelques rares circonstances, le microscope seul peut arriver au diagnostic.

Voici comment on peut établir la distinction histologique entre le papillomes de l’oviducte et le carcinome papillaire ou papillomateux de cet organe :

Dans les premiers la formation des bourgeons procède du tissu conjonctif dont les excroissances papillaires ne sont tapissées d'un revêtement épithélial qu’en temps que cela est nécessaire ; dans le dernier, les bourgeons procèdent des épithéliums puisque ceux-ci poussent, en tous sens et d’une manière tout à fait atypique, des saillies papillaires au sein desquelles ne pénètre qu’un stroma conjonctif peu abondant.

(A suivre).

(1) La métastase par voie sanguine n’est pas prouvée. Ce qui est certain, c’est que, comme dans les cystomes papillaires de l’ovaire, les noyaux secondaires subissent généralement, après l’ablation de la tumeur principale, une évolution régressive. Mais il faut toujours craindre une dégénérescence maligne (Mischnoff). Aussi pourrait-on classer cliniquement de semblables néoplasmes parmi les tumeurs malignes ou du moins dans les tumeurs à pronostic incertain.

NOTE CLINIQUE

Un cas de kyste dermoïde de l’ovaire droit , par

M. A. Debuchy, interne des hôpitaux (1).

Le 29 mars dernier entrait dans le service du professeur Duret, F... A..., 22 ans, télégraphiste, porteuse d’une tumeur de l’abdomen.

De constitution délicate, la malade, depuis l’àge de 13 ans, époque de sa formation, avait présenté, à plusieurs reprises et chaque fois durant au moins 3 ou 6 mois, un arrêt complet de la menstruation. Depuis 1 an environ, les pertes blanches étaient devenues très abondantes, les règles toujours en avance mais sans modification dans leur durée.

Il y a 6 mois, à l’occasion d’une miction, parait-il, elle ressent une douleur vive et subite dans le flanc droit et, pendant 5 semaines, elle souffre constamment de ce côté. Puis les douleurs s’atténuent quelques jours pour reprendre bientôt et ne plus la quitter. Les fatigues, les moindres efforts accentuent les phénomènes douloureux et forcent bientôt la malade à délaisser tout travail.

Les irradiations nerveuses occupent surtout le côté droit et la

cuisse droite ; le côté gauche reste indemne.

Les selles conservent leur régularité, les mictions sont parfois douloureuses.

L’examen pratiqué le 31 mars, montre le ventre bombé dans sa partie sous-ombilicale ; son volume est celui d’une femme au sixième mois de la grossesse.

Le palper révèle une tumeur dure, résistante, un peu mobile, malgré la contraction des muscles de la paroi qui tend à la fixer.

Au toucher, l’utérus est très en arrière. On sent nettement dans le cul de sac antérieur la tumeur présentant encore son caractère de dureté, rappelant la consistance du fibrome. Le col

(1) Communication à la Société Anatomo-clinique de Lille.

NOTE CLINIQUE

est porté en arrière et le doigt explorateur à peine à le sentir, conique, presque pointu.

On porte le diagnostic de tumeur solide de l’ovaire et la malade ayant eu ses dernières règles le 15 mars, on décida une intervention hâtive.

L’opération est faite le lendemain 1er avril 1899.

On pratique la laparotomie médiane. L’ouverture de l’abdomen montre que l’on a affaire à un kyste dermoïde développé aux dépens de l’ovaire droit.

La face antérieure de la tumeur, d’aspect nacré, dure au toucher, ferait penser volontiers à un fibrome, mais la face postérieure, nettement kystique, de consistance pâteuse par endroits, rectifie facilement le diagnostic. Ce kyste se présente tapissé en certaines places, d’un exudat graisseux, comme si le contenu avait transudé à travers son enveloppe.

On procède au basculement de la tumeur, et dans cette manœuvre, on se trouve gêné par de fines adhérences qui, étant donnée la minceur, si grande par places de la paroi du kyste, menaçait d’en occasionner la rupture. Malgré les précautions les plus mintieusos, il se produisit une petite déchirure que l’on obstrue heureusement à l’aide de tampons.

Le kyste, complètement dégagé, se montre pediculé, se rattachant nettement à l’ovaire du côté droit. Une triple ligature à la soie, posée sur ce ligament léger, permet de libérer la tumeur.

L’examen du petit bassin auquel on se livre ensuite, révèle la présence d’un amas de matières grasses provenant manifestement de 'la tumeur, probablement par rupture intérieure d’une des poches kystiques. Leur adhésion assez forte au péritoine nécessite l’emploi d’une curette mousse ; on précède ainsi à un nettoyage soigneux de la légion pelvienne après la pose d’un drain dans le cul-de-sac de Douglas, le ventre est refermé par le procédé ordinaire.

Les suites opératoires ont été excellentes. Le drain fut enlevé le 4e jour, les fils le 9e jour. La malade, actuellement au 15e jour, commence à s’asseoir dans son lit.

Description du kyste. — La tumeur, dans son ensemble, a le volume d’une tête d’adulte. Elle est irrégulièrement ovoïde, à grand axe transversal et formée surtout de deux lobes principaux dont le plus gros, qui constitue les 3/4 de la tumeur, est

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situé à droite. On trouve, de plus, à la surface, et particulièrement dans la partie gauche, quelques petits noyaux de la dimension d’un pois, de coloration grisâtre, de consistance mollasse et très vasculaires d’aspect ; les noyaux sont partout de volume très petit et en nombre limité. La teinte générale, observée avant la section de la tumeur, est bleuâtre. La surface est parsemée de fines ramifications vasculaires et, sur une grande partie de son étendue, on trouve des adhérences très lâches qui ont été rompues facilement. La consistance est ferme, fibromateuse en quelques points, nettement fluctuante dans des lobes voisins et enfin, en d’autres points, plutôt mollasse, pouvant conserver l’empreinte du doigt. Ces points là ne sont pas nombreux et, dans tout le lobe droit, c’est nettement fibromateux.

On sectionne l’ovaire par sa face inférieure. On voit alors qu’il est constitué par une poche à parois minces, ayant à peine 1 mm d’épaisseur en certains points, lisse et blanchâtre intérieurement. Cette poche contient une masse, inégale, bosselée, formée de lobules de dimensions variables et recouverte dans un grand nombre d’endroits de matière délayée. La surface de cette masse n’a pas dans tous les points un aspect nettement épidermoïde et on distingue, se détachant à sa surface plusieurs petites saillies kystiques. On note de plus, en divers endroits, la présence de productions fibreuses, inégalement réparties mais surtout une volumineuse touffe de poils, qui prend naissance par une base étroite, à peu près sur la partie centrale de la face inférieure de la tumeur. Cette touffe de poils, engluée des matières délayées mesure 20 centimètres de longueur. En sectionnant la néoformation dans toute son épaisseur, de bas en haut, à travers le lobe principal, on trouve quelle est formée d’une multitude de poches kystiques, de volumes variables dont les grosses ont le volume d’une noisette et qui contiennent un liquide muqueux ou franchement gélatineux ; ces espaces inter-kystiques sont blanchâtres, de consistance fibreuse, sauf en certains endroits, qui sont jaunâtres, graisseux, dégénérés.

Il y a un certain nombre de points qui ressemblent assez aux nodules superficiels signalés ci-dessus et qui, à la section, ont l’aspect d’un tissu sarcomateux, gris-rosé. Quelques foyers de dégénérence myxomateuse.

NOTE CLINIQUE

On retrouve aussi, à l’intérieur dé la masse néoplasique, de petits kystes qui contiennent aussi des productions fibreuses . Ces kystes pilifères sont peu nombreux et très petits ; enfin, tout à fait à la partie supérieure de ce môme lobe droit, on constate la présence de noyaux, de consistance osseuse, réunis en amas dans cette région et paraissant avoir pris naissance dans plusieurs kystes de volume moyen et situés au voisinage les uns des autres. Dans ces mêmes poches, on trouve également de volumineuses touffes de poils. Plusieurs de ces noyaux osseux, lisses, brillants, sont recouverts d’un tissu cartilagineux qui fait penser aux cartilages articulaires ; ils n’ont pas nettement la forme de dents. La tumeur est assez vasculaire ; on trouve, par-ci, par-la, quelques veines trombosées. Sur une section faite plus à gauche on trouve tout un lobe rougeâtre, hémorrhagique, de consistance plutôt molle, d’aspect sarcomateux à la périphérie. Aux environs de ce lobe on rencontre une nouvelle production osseuse, se présentant sous la forme d’un anneau, à parois aplaties, suivant l’épaisseur et pourvues d’arètes

saillantes ; il n’est pas impossible qu’il y est là autre chose

qu'une transformation calcaire de la paroi d’un kyste. Il est cependant difficile de rapprocher ce fragment d’un os normal.

En somme, il s’agit d’un kyste dermoïde assez complexe. Il importe de noter dans la composition de ce véritable tératome, les noyaux sarcomateux, quelquefois myxo-sarcomateux disséminés dans son épaisseur. De plus, le volumineux noyau sarcomateux à centre hémorrhagique que nous avons décrit est voisin du pédicule de la tumeur, et ce

pédicule lui-même, près de la section béante de l’artère utéro-ovarienne présente une masse de tissu suspect, d’aspect semblable à celui du gros noyau précité. S’agit-il d’une dégénérescence sarcomateuse d’un kyste dermoïde ovarien ? C’est ce que le microscope nous apprendra.

Rappelons enfin les productions osseuses un peu particulières que nous avons rencontrées et en particulier cette formation annulaire sur laquelle il est difficile de se prononcer.

SOCIÉTÉ ANATOMO-CLINIQUE DE LILLE

Séance du 26 avril 1899. — Présidence de M, A. Besson, membre titulaire

La correspondance comprend :

* lo L 'Annuaire de V Université catholique de Louvain (année 1899) ; 2° La thèse inaugurale de M. le docteur Flament, intitulée : De Vablation totale de la clavicule.

M. le docteur Flament, membre-adjoint, est nommé de droit, membre correspondant au Quesnoy (Nord).

M. le Président fait Féloge de M. le docteur Berthelin, de Troyes, membre correspondant de la Société, récemment décédé. La Société s'associe aux regrets que lui cause cette perte.

1° Ictère et hémorrhagie mortelle par l’ombilic chez un enfant de dix jours, par M. Ch. Coffart (sera publié .)

M. Besson. — Je demanderai à M. Coffart, 1° si l'hémorrhagie a précédé l'apparition de l'ictère; 2° dans quelles, conditionc la femme a accouché,

M. Coffart. — L’Ictère a précédé l’hémorrhagie de plusieurs heures. La femme a accouché seule, sans le (secours d’un médecin ou d’une sage-femme. Il est donc possible d’admettre une infection par la plaie ombilicale.

2° M. A. Debuchy lit au nom de M. Eloir, une observation sur

un cas de placenta prcevia avec hémorrhagie mortelle.

3° M. le docteur Vanheuverswyn, membre correspondant présente un Placenta avec enroulement du cordon ombilical sur lui-même. L’enfant est mort pendant l’accouchement.

Dans le second, le cordon se coude brusquement pour s’accoler à lui-même, pour s’enrouler en hélice autour de sa portion rectiligne comme la lanière d’un fouet autour de son manche.

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Il remonte ainsi jusqu’à la distance de quelques centimètres

de la face fœtale du gateau placentaire et devient ensuite libre.

La compression des vaisseaux funiculaires est manifeste.

C’est à elle qu’il faut attribuer la mort du fœtus.

4° Anomalies des nerfs médian et musculo-cutané du

bras, par M. R. Piet, aide d’anatomie (voir aux Travaux originaux).

5° Varicelle confluente chez un homme de 32 ans, par

M. H. Dervaux, interne provisoire.

H. D..., sans tare personnelle ou héréditaire, est pris le dimanche 14 mars au matin de symptômes généraux légers : courbature, céphalée, lassitude, etc. Ces phénomènes persistent jusqu’au soir avec une intensité modérée quoique croissante.

Le soir le sujet a une poussée fébrile et tousse un peu. Angine. Trachéite. Cet état s’aggrave encore le lendemain et le 16 au réveil le malade est couvert d’une éruption composée d’éléments de forme variable, séparés nettement des uns des autres, très abondants au visage. On en trouve aussi une grande quantité quoique moindre au tronc (dos et poitrine) quelques éléments aux membres. Pas de prurit.

La morphologie de l’éruption est variable. Au visage cette éruption est composée presque uniquement de papules, au tronc quelques-unes de ces papules sont surmontés d’une vésicule petite, peu formée. A la jambe on trouve une vésicule, ayant les dimensions d’une lentille, remplie d’une sérosité citrine et caractéristique de varicelle. On porte ce diagnostic. Traitement symptomathique.

La lièvre qui a persisté cesse le surlendemain 18. Pendant ces deux jours, l’aspect a changé complètement et n’a fait que confirmer le diagnostic. Sur les membres sont apparues des vésicules qui ne sont presque toujours transformées en pustules. On trouve ce jour-là des éléments de tout âge des papules, des vésicules, des pustules d’aspect plus ou moins ombiliqué, à contenu plus ou moins trouble quelquefois recouvertes de croutelles noirâtres.

Le 19, la fièvre est tombée complètement. L’éruption se des-

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sèche; quelques nouveaux éléments, mais en petit nombre, sont apparus. La trachéite et l’angine persistent.

Le 21, les croûtes complètement desséchées, se détachent et tombent ; seuls quelques éléments retardés sont encore pustuleux et paraissent ombiliquées.

Le 23, le malade est complètement guéri. En ce moment, il reste à peine quelques croutelles. L’angine et la trachéite sont , terminées.

Le malade sort et prend froid. Aussi, deux jours après, la température remonte. On voit apparaître de nouveau un petit nombre d’éléments ayant tous les caractères de ceux que nous avons précédemment décrits. Mais cette poussée s’efface rapidement sans laisser de traces.

En somme, nous étions en présence d’une varicelle typique, par le mode du début, par les phénomènes généraux et par la morphologie des éléments, mais anormale par la confluence 'de V éruption.

Le diagnostic devait être fait en particulier avec la varioloïde, c’est-à-dire une variole modifiée dans la période de suppuration et par conséquent la fièvre secondaire fait défaut. Dans la varioloïde les symptômes d’invasion sont autrement importants que dans la varicelle, on note une céphalalgie violente, des vomissements, de la rachialgie.

De plus, l’éruption débute constamment vers la face et elle ne se fait pas par poussées successives comme dans la varicelle. Enfin, le doute n’était pas possible ici en présence de l’éruption vésieulo-bulleuse caractéristique.

Peut-être auralt-on pu penser à une urticaire bulleuse, et mettre l’élévation de la température sur le compte de la fièm e ortiée. Mais l’absence des larges papules de l’urticaire et aussi le manque absolu de prurit, ont permis d’écarter cette affection.