PREMIER GROUPE

Tumeurs mixtes mammaires à formalions squelettiques.

On y rencontre un polymorphisme tissulaire parfois extrême. Tantôt les masses osseuses ou cartilagineuses compactes paraissent constituer toute la tumeur, rejetant la glande. à la périphérie, lantôt au contraire et c’est le cas le plus fréquent, on peut y rencontrer un très grand nombre d'éléments : tissu. osseux bien défini, cartilage ostéoide, carlilage hvyalin, fibro-cartilage, tissu fibreux, tissu myxomafeux, lissu ‘graisseux, tissu myéloïde et les diverses variétés de tissus de la série épithéliale, tissu épithélial glandulaire en formations adénomaleuses où épithéliomateuses variées, et enfin du tissu malpighien.

Le tissu osseux peut présenter une constitution absolument parfaite ; les lamelles osseuses, les corpuscules osseux

y sont parfaitement reconnaissables. Les cellules marginales fonctionnent partiellement comme ostéoblastes et on pêut y rencontrer des fibres de Sharpey.

Le processus d’ossification des îlots. est habituellement enchondral, c’est-à-dire que le tissu osseux est précédé d'une ébauche cartilagineuse, dont souvent gardent des vestiges les travées osseuses à ossification incomplète.

Le tissu cartilagineux se présente ordinairement sous lapparence classique du cartilage hyalin, mais il peut présenter des anomalies importantes: hypertrophie des cellules cartilagineuses, irrégularité des capsules, présence de nombreuses cellules à l’intérieur d’une unique capsule, enfin, aspect étoilé de Ia capsule et de la cellule qui v est contenue, réalisant l’apparence du cartilage ‘à cellules ramifiées.

Ces formations squelettiques se répartissent généralement sous forme d'îilots massifs pour le cartilage, sous forme de tissu spongieux ou trabéculaire pour los. | ë

Il arrive parfois qu'à un nodule cartilagineux compact, se substitue une zone osseuse spongieuse par le mécanisme d’une ossification enchondrale incomplète, laissant persister dans les mailles du tissu osseux des îlots cartilagineux. Ces îlots remplissent ainsi de véritables espaces médullaires et ce sont des cas de ce genre que Cornil et Petit ont décrit les premiers et ont comparé à une sorle de moelle cartilagineuse.

En dehors des cas où les espaces médullaires sont ainsi OCCupés par du cartilage résiduel, la moelle osseuse peut être mieux caractérisée, : on y constate la présence de fibres, de cellules cConjonctives, de médulocelles peu nombreux, el en cerlains points de myéloplaxes » | Cornil el Petit). D’autres fois. elle présente les caractères de la moelle adipeuse. Elle ressemble tout à fait à Ia moelle normale des os, c’est-à-dire que les grandes vacuoles qui représentent dans la préparalion le lissu adipeux, sont séparées par une accumulation de microcvtes, parmi lesquelles on

peut rencontrer quelques megakaryocvtes ». Cornil et Petit.

Il est à remarquer qu’en dehors des zones osseuses el ,cartilagineuses bien caractérisées. il existe des zones bâtardes indistinctes où l’on reconnaît bien la nature squelettique du tissu, mais où il serait cependant impossible de lui appliquer une étiquette précise {cartilage ostéoïde, os chondroïde, tissu myxochondroïde, ete). Ce sont 1à de véritables tissus encore mixtes, de différenciation seulement ébauchée.

Le tissu myxomateux signalé dans plusieurs observations, peut-être parfois très abondant ; il est moins caractéristique que les tissus d'ordre squelettique pour ‘la diagnose des tumeurs mixtes. Il présente ses caractères habituels: cellules étoilées en araignées, substance intercellulaire pâle, peu concrêle et se colorant mal, d’une teinte légèrement ‘basophile. Dans certaines préparations on peul passer insensiblement de ce tissu myxoïde à un tissu cartilagineux à cellules ramifiées, plus ou moins bien différencié.

Le tissu fibreux présente dans ces tumeurs ses caractères

habituels, cependant il n’est pas rare de voir la chondrification ou l’ossification se produire directement au sein du tissu fibreux, les cellules de ce tissu prenant peu à peu lPaspéct encapsulé des cellules du cartilage, ou bordant d’ostéoblastes improvisés, les travées osseuses de néoformation. Enfin le tissu adipeux., en dehors de son rôle médullaire déjà signalé, se rencontre dans ces tumeurs, mêlé à des zones de tissu conjonctif lâche: il forme en partie la charpente banale de la tumeur et ne mérite pas une étude plus approfondie.

- Bien que certains auteurs semblent réduire l’étude de ces sortes de tumeurs mixtes à l’analyse des tissus de la série mésodermique, on ne saurait s’en tenir là et une telle description est incomplète. Quelque riche que soit la gamme de tissus normaux ou héférotopiques, du stroma mammaire, la tumeur mixte doit être considérée comme comprenant encore d’autres éléments et on ne peut plus nier aujourd’hui la part que prennent à sa constitution les portions épithéliales de la glande mammaire.

Plusieurs observalions {Cornil et PetiD , nous montrent lenelobement des éléments épithéliaux dans les formations squelettiques de la tumeur et on peut se rendre compte qu'il ne s’agit pas là d’un processus d’envahissement el de destruction passif de ces éléments épithéliaux. Notre observation VI {Pierre-Nadal), nous montre que dans certains cas, la prolifération des épithéliums, loin d'être passive, est tellement intense qu'elle se manifeste jusque dans les métastases méême de la tumeur.

Cependant ces éléments épithéliaux d'ordre glandulaire peuvent être très rares dans ces tumeurs (Cornil et Petit, Chevrier et Delval, Lecène), surtout tant qu'elles restent bénignes.

Dans ces cas-là ils ont pu passer inaperçus, malgré de sérieux examens histologiques, soit qu'ils eussent réellement tout à fait disparus, soit bien plutôt qu'ils fussent atrophiés et réduits à de. bien petits centres de prolifération. Restant ainsi torpides, ils sont étouffés et masqués par l'hypergénèse ostéo-cartilagineuse.

Dans d’autres cas {Cornil et Petit), on trouve ces éléments inclus en îlots assez fréquents, dans les espaces médullaires de Pos. Leur participation à la constitution de:la tumeur devient ainsi assez vraisemblable.

Enfin dans d’autres cas la prolifération de ces mêmes éléments épithéliaux peut devenir presque le fait prédominant dans la tumeur primitive. Ils masquent presque les autres formations, ils occupent presque exclusivement des terriloires entiers de la tumeur, enfin ils se manifestent jusque dans certains métastases, concurremment avec d’autres tissus du néoplasme (cartilage, sarcome). Dans ce cas-là, leur participation effective à la constitution de la tumeur est devenue d’une évidence éclatante.

Les formations malpighiennes dont nous faisons la caractéristique d’un second groupe de mixtomes du sein, peuvent aussi venir compliquer les tumeurs du groupe ostéo-cartila-

gineux. l'observation déjà citée de Pierre-Nadal nous en offre un exemple absolument typique.

Déçgénérescence maligne des tumeurs du premier groupe.

La dégénérescence maligne de ces tumeurs se produit assez rarement. Quand on l’observe, elle paraît s'effectuer par lintermédiaire d’un tissu sarcomateux fuso-cellulaire : c’est du moins ce qui s’est produit dans l’observation typique de Pierre-Nadal, chez la chienne. Ce sarcome se présentait en nodules disséminés, allernanl' avec des masses épithéliales dans la tumeur primitive. En plus d’un point lintrication des deux ordres de formalions était telle qu’elles paraissaient tirer leur origine l’une de Pautre, cest-à-dire les parties épithéliales des parties sarcomateuses.

La complexité réelle de ce tissu d'aspect sarcomateux s’éclairait par l’étude des métastases ; tandis qu'un grand nombre d’entre elles était purement sarcomateux, l’une située dans la rate était formée d’un substratum sarcomateux au sein duquel s'étaient différenciés les éléments épithéliaux d’une part, les éléments cartilagineux d'autre part. Il n'existait pas de métastase qui ne contînt du tissu sarcomateux. Ce dernier paraissait avoir été la souche commune de tous les autres tissus.

Tumeurs mixtes du sein à formations malpiçhiennes.

Ce sont des tumeurs très mal connues, dans lesquelles on peut rencontrer des cavités tubulées ou kystiques tapissées d’épithélium malpighien. C’est ce qu'expriment Coyne et Brandeis, en publiant un cas de ce genre sous le nom de « dégénérescence épithéliale cornée d’un fibrome lacunaire de la mamelle ».

Dans quelques cas, cependant, la tumeur paraîl développée sur un fibro-adénome vulgaire, d'autres fois la nature fibro-adénomaleuse du substratum de la tumeur est passée sous silence par les auteurs, soit parce qu'elle est moins manifesle, soil parce qu'une dégénérescence maligne est venue bouleverser la constitution générale du néoplasme.

Les épithéliums malpighiens qu’on y rencontre sont parfaitement {vpiques et à caractères parfois même amplifiés. Ils sont répartis en bandes tapissant des cavités : on y reconnaît la couche basale, les couches polvgonales de Malpighi avec leurs filaments d'union, le plus souvent bien visibles ; un stralum granulosum qui peut manquer quefquefois et un stratum corneum desquamant en lamelles cholesteatomateuses qui restent englobées dans la cavité qui délimite la membrane épithéliale. RAA

Le derme de la paroi est de constitution variable.

Le plus souvent on v rencontre des plasmodes multinutléés abondants (Lecène, Courcoux et Rubens Duval, Pierre- Nadal et Lacouture) ; parfois aussi il soulève à l'intérieur du kyste des saillies papillaires simples { Lecène où même extrêmement végétantes { Herrenschmidt

Dégénérescence maligne des Tumeurs

mixtes du Second Groupe.

La dégénérescence maligne de ces lumeurs est aussi rare que celle du premier groupe. La seule observation très nette que nous puissions rapporter esl celle que Pierre Nadal et Lacouture ont recueillie chez une femme opérée dans le service du professeur Demons {observation XV). Dans ce cas À, la prolifération extraordinairement rapide qui s'était produile paraissail porter à la fois sur le stroma et sur les formations épithéliales.

Le stroma étail sarcomateux polymorphe avec une quantité énorme de cellules multinucléées.

Les bandes épithéliales très épaisses à cellules énormes qui copslituaient la portion malpighienne de la tumeur. étaient entièrement disloquées el jelées pêle-méle parmi les autres tissus sans plus affecter aucun rapport bien défini avec une cavité centrale qu'elles auraient (apissée. Mais les épithéliums avaient gardé des caractères remarquablement typiques, seules les zones centrales ou plus exactement superficielles arrivées au terme de leur évolution, subissaient des dégénérescences variées.

Mais, ni dans cetle observation, ni dans aucun cas analogue, on n'a encore constaté de métastases complexes intéressant à la fois le tissu épithélial et le tissu malpighien.

Troisième Groupe. — Epilhélio-sarcomes du sein

Nous en connaissons deux cas typiques observés par le professeur G. Petit. Ces deux observations qu'il a publiées avec le professeur Cornil, se rapportent à des tumeurs malignes. Il n’y a donc pas lieu pour nous de décrire la forme sous laquelle se présenterait cette variété de tumeurs, dans le cas éventuel de persistance indéfinie à l’état bénin.

Dans ces deux cas absolument superposables, on voit qu’il s’agit d’une tumeur constituée par des végétations épithéliomateuses d'aspect dendritique alternant avec des tissus nelttement sarcomateux. Aucun point ne présente de structure plus complexe, en particulier les observations ne font mention ni de tissus d'ordre squelettique, ni de vestiges d’épithélium malpighien. De telles tumeurs sont vraisemblablement plus fréquentes que ne l’indique la pénurie des observations ; il est probable qu'en ce cas comme en beaucoup d’autres elles échappent, faute d’examen suffisamment attentif.

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L'esprit prévenu en faveur d'interprélations classiques, ne voit qu'un des aspects analomo-pathologiques de la tumeur, épithélial ou sarcomateux et les faits sont violentés pour les adapter à des idées préconçues, bien plus que les idées ne naissent de la constatation des faits.

Les auteurs paraissent avoir eux-mêmes une répugnance marquée à étiqueter ces néoplasmes lumeurs mixtes. Ils parlent de coïncidence el d’enchevêtrement de deux sortes de tumeurs, bien que dans l’un des cas, surtout une métastase pulmonaire soil là pour nous montrer les caractères mixtes de la fumeur et la solidarité des tissus qui la constituent.

Quelle que soit la variété des tumeurs mixtes considérées, nous voyons, ainsi que le fait remarquer avec tant d'insislance Pierre-Nadal, que les unes comme les autres contiennent des lissus anormaux abâtardis, de caractère mal défini, constitués par une combinaison de diverses tendances lissulaires. Ce caractère qui est général à toutes les tumeurs mixtes el si particulièrement développé dans les tumeurs mixtes salivaires, ne manque donc pas aux tumeurs de la. mamelle. Tantôt il s’agit de tissus à caractères squelettiques mal définis, ni franchement osseux, ni véritablement carlilagineux, ni identiques aux tissus muqueux. bien qu'ils lui ressemblent parfois ; tantôt il s’agit de tissus à formations syncytiales étendues rapportées par les uns à une ori-. gine épithéliale, par d’autres à une origine mésodermique : lantôt enfin les auteurs signalent l'existence de foyers de prolifération confus où prennent leur origine dans un cahos complet des tissus franchement épithéliaux d’une part, des tissus indiscutablement mésodermiques d'autre part. ;

Dans Pétal actuel de nos connaissances, l'anatomie pathologique justifie donc pleinement la définition purement anatomo-pathologique proposée par Pierre-Nadal et que nous avons acceptée pour nos [umeurs mixtes.