CONTRE-INDICATIONS

Des adhérences intimes aux gros vaisseaux du cow (HOLMGREEN) le type infiltrant de la tumeur (PaTEY) et malgré qu'une excision chirurgicale soit possible, l'opéra-

Ce; de

lion serait alors trop étendue et la déformation trop marquée. Dans ces cas le radium trouve sa place.

Il. —- Agents physiques.

Trois procédés sont utilisés : le radium, les rayons X, l'électro-coagulation.

Rares sont les auteurs qui s'adressent exclusivement à ces moyens thérapeutiques.

Plusieurs reproches leur ont été faits :

a) Faible radio-sensibilité de ces tumeurs. Quick insiste sur le fait qu'elles ne réagissent'pas également bien aux radiations et que ce traitement seul n’est pas en général suffisant. Les variétés les plus riches en éléments cellulaires sont les plus sensibles, par contre, les tumeurs myxomateuses, pauvres en cellules, sont relativement résistantes. L'auteur insiste sur la nécessité de la biopsie préalable, pour permettre d'instituer le traitement le plus efficace ;

b) Nécessité de diriger les malades vers des centres spéciaux, possesseurs de sels de radium ou de puissants appareils modernes de rœntgenthérapie, avec un personnel médical, auxiliaire et infirmier spécialisé (confection des appareils, plaques palatines et colliers porte-radium) ;

c) Possibilité de voir apparaître ultérieurement par dosage excessif, une ostéo-radio-nécrose, entraînant des pertes importantes de tissus divers (perforation de la voûte palatine) accompagnées de cicatrices rétractées (Obs. XXXVI). SoucHEr conseille de s'écarter le plus possible de l’os, pour tenter d'éviter ces accidents ;

d) Difficulté de maintenir les aiguilles de radium en place, le temps nécessaire pour obtenir une irradiation suffisante. Le séjour des aiguilles détermine des modifications intimes

dans la structure de la tumeur. Ces phénomènes, qui sont déjà marqués vingt-quatre heures après le début du traitement, sont cause d’un certain glissement des aiguilles hors de leur lieu d'implantation, malgré tous les soins que l'on puisse prendre pour les y tenir fixées.

SoucHer eut l’idée d'appliquer le procédé préconisé par DoucLas Quick, pour le traitement des tumeurs mixtes de la parotide : usage de petits tubes de verre d'émanations d'environ 3 millimètres contenant de 1 à 1,5 millicurie, enfoncés en pleine substance néoplasique à l’aide d’une fine aiguille-trocart.

Du reste, la technique radiumthérapique ne cesse de se perfectionner ;

e) Résultats très inconstants, le plus souvent, on n'obtient pas la régression totale, mais la diminution de la tuméfaction (RHoaps et MECRAY) ;

f) Enfin, voici la dernière objection, la plus importante : les radiations provoquent une modification importante des tissus frappés ; il s'ensuit l'apparition de sclérose, d’adhérences extrêmement serrées qui rendent beaucoup plus difficile une nouvelle intervention, en cas de récidive (Obs. XX).

Quoi qu'il en soit certains gardent toujours aux agents physiques leur faveur.

Pour SoucEer, les avantages de la radiumthérapie seraient dans la possibilité d'entourer la tumeur, qui est toujours facilement accessible, d’une véritable barrière d’aiguilles, que l’on peut disposer de diverses manières : en couronne, en arc de cercle, ou en les implantant directement en plein tissu tumoral.

Naturellement, si la lésion envahit les régions voisines et présente le type infiltrant, les chances de succès sont notablement diminuées.

Le nombre, le choix des aiguilles, les points d’implanta-

tion, la durée de celle-ci doivent être déterminés suivant le volume, la nature et le siège de la tumeur.

Actuellement, on semble pouvoir fixer approximativement le dosage en rapport avec la structure histologique de la tumeur.

A côté des partisans du radium, se trouvent ceux des rayons X, tel SONNENSCHEIN qui accorde ses préférences à la radiothérapie profonde.

En France, on applique surtout la méthode de CourarD à doses étalées.

La diathermie connaît aussi quelques défenseurs : Y. LE- MAITRE dit, dans ses conclusions, que l’électro-coagulation peut être appelée à rendre de grands services. MACKEN- SIE par ce procédé enlève une tumeur sans qu’il se soit produit de récidive, depuis cinq ans. Il n’emploie ni radium ni roentsenthérapie.

Enfin, il nous faut signaler que ces méthodes connaissent des adversaires convaincus. À une séance de la Société de Médecine militaire française (1937) GUILLERMIN, GINESTET, et CONDANE affirment que c’est une erreur de soumettre ces malades aux irradiations. Celles-ci nécessitent des avulsions dentaires et peuvent toujours s'accompagner de radionécrose.

En conclusion, les partisans des agents physiques comme unique moyen thérapeutique sont en petit nombre ; les adversaires plus nombreux. Par contre, beaucoup de chirurgiens les utilisent, après l'intervention à titre prophylactique, comme nous l’allons voir.

III. — Association de la chirurgie avec les agents physiques.

Elle est très fréquemment employée actuellement : ses indications sont d'ordre prophylactique :

a) L'exérèse n’a pu être totale, pour quelque cause que

tre

ce soit (adhérences difficiles à rompre, extension trop étendue dans des régions d'accès chirurgical peu commode, voisinage d'organes délicats ou de gros vaisseaux);

b) L’extirpation n'a pu être faite que par morcellement et un doute subsiste dans l'esprit de l'opérateur. Tout a-t-il été enlevé ?

c) L'examen histologique montre la prédominance du tissu épithélial ou des aspects de malignité.

Cette association, aux yeux du plus grand nombre de chirurgiens français et étrangers, offre les meilleures perspectives, puisqu'elle fait profiter le malade des avantages des deux traitements.

Traitement des complications et séquelles.

La plus importante, la seule intéressante est la perforalion palatine.

Qu'elle soit due à la destruction par la tumeur, à l'acte opératoire, aux cicatrisations défectueuses et rétractiles ou à la radio nécrose, le résultat est le même : il y a perte de substance osseuse. Il subsiste une brèche d'importance variable, mettant en communication : bouche et fosses. nasales. Les troubles fonctionnels sérieux obligent à intervenir.

C'est à la prothèse que l’on a recours, la collaboration du dentiste et du chirurgien est indispensable.

En France, depuis plusieurs années, on utilise dans plusieurs services chirurgicaux et en particulier, à la clinique oto-rhino-laryngologique du Professeur LEMAITRE à l'hôpital Lariboisière, les procédés prothétiques du D' CHENET.

Cette prothèse est faite d'une plaque obturatrice maintenue en place par les moyens ordinaires (crochets, ressorts métalliques) portant un dispositif pneumatique dont . le malade peut faire varier la pression et le volume.

Cette prothèse s'applique immédiatement après l’opération, sur la table même. Elle a pour but d’abord d’obturer la brèche palatine et permettre ainsi l'alimentation et la phonation, puis de soutenir les tissus mous privés de squelette, réalisant ce que CHENET appelle « la cicatrisation dirigée ».

Un auteur canadien, J. N. Roy est aussi partisan de l'emploi de la prothèse immédiate (Obs. XVII).

Avant l'intervention, le dentiste, après avoir pris une empreinte avec une substance plastique, confectionne un modèle en plâtre qui reproduit la voûte palatine avec la tumeur. On enlève ensuite celle-ci, avec un couteau, afin d'obtenir un modèle qui réalise le palais normal. (’est sur ce modèle qu'on fabrique la prothèse en vulcanite qui sera placée en bouche.

A côté du procédé prothétique subsiste le moven chirurgical : l’autoplastie. Mayer (obs. XVI) prend un lambeau muqueux pédiculé qu'il amène par torsion en place et qu'il maintient par des suitures. Tout en admirant les résullats présentés par l'auteur, nous ferons remarquer, qu'ils sont très inconstants dans la pratique, on est souvent obligé de s'aider de la prothèse, sous forme d'une plaque palatine, destinée à soutenir et protéger le lambeau jusqu'à complète cicatrisation.

En conclusion : Les moyens thérapeutiques dont nous disposons sont :

1° L’exérèse chirurgicale de la tumeur (intervention facile, rapide, suites opératoires banales, pas de récidive) ;

20 Exérèse chirurgicale suivie de curie ou radiothérapie quand la biopsie s’est révélée suspecte ou que l’intervention a été incomplète ;

30 Radiumthérapie seule, dans quelques rares cas où les délabrements opératoires seraient trop considérables, ou dans certaines récidives.