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Examen : La région palato-amygdalienne gauche apparaissait comblée par une masse pâle, bosselée, lisse, dure, sillonnée de traînées scléro-cicatricielles. Elle semblait, au palper, s’étendre loin en arrière, loin également en dehors vers la région parotidienne et même en avant vers la joue.

Ferme, indolore, cette tumeur bosselée non ulcérée ne s’accompagnait d’aucune adénopathie cervicale ni sous-maxillaire.

Fort étonné de voir récidiver, à si longue échéance, un épithélioma dont l’exérèse n’avait probablement pas dû être complète et pensant à une tumeur mixte, nous faisons une nouvelle biopsie qui montre cette fois l’existence, dans tous les fragments examinés, d’une tumeur mixte sans aucune dégénérescence épithéliomateuse.

2e intervention : La malade est réopérée le 26 janvier, sous anesthésie générale au chloroforme par sonde nasale. Après incision para-médiane gauche de la face buccale du voile, nous abordons la tumeur qui, malheureusement, du fait de la première intervention ne se laisse pas cliver. Il faut sculpter au bistouri, en passant au plus près de la face profonde de la buccale, deux lambeaux palatins latéraux. Puis à la pince de Luc, morceler de proche en proche la plus grande partie de la tumeur, sous forme de masses blanc-grisâtre, fermes, ayant absolument l’aspect d’un néoplasme.

Cette résection, comme le faisait prévoir la radiographie, s’étend très loin en arrière et en dehors vers la région ptérygoïdienne dont. certaines limites osseuses, et en particulier l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde paraissent détruites ; la région sous-parotidienne est, elle aussi, évidée en grande partie, à la pince.

Cette intervention est presque exsangue, et nous pouvons suturer le voile du palais aux crins, sur un tamponnement de sécurité, enlevé 24 heures après. La malade quitte le Service le 128 jour, entièrement cicatrisée.

Nous avions, au cours de l’opération, prélevé plusieurs fragments macroscopiquement très suspects : l’examen histologique de chacun d’eux a confirmé l’absence d’épithélioma, et maintenu le diagnostic de tumeur mixte.

OBsErvaTION XLII (Dr Ombrédanne M.).

Tumeur mixte siégeant à droite. Intervention chirurgicale. Anesthésie chloroformique par inhalation intratrachéale après trachéotomie temporaire.

Mme B..., 35 ans, vient consulter en janvier 1935, pour une légère gêne de la parole, un peu de surdité gauche et un peu de nasonnement.

Examen : Or, cette malade qui n’accusait aucun trouble fonctionnel important, qui n’était gênée ni au point de vue respiratoire, ni au point de vue déglutition, présentait une énorme tumeur du voile du palais.

Cette tumeur d’un volume tout à fait exceptionnel (mandarine) occupait les trois quarts de la surface normale du voile : elle bombait au centre de la cavité buccale en surplombant la base de la langue, mais développée, à l’origine, dans la moitié droite du voile du palais, elle était devenue médiane en repoussant à gauche l’hémi-voile gauche et la luette.

Si bien que cette malade avait un orifice bucco-pharyngé complètement latéralisé à gauche, réduit aux dimensions les plus minimes, puisqu'il admettait à peine l’index ; et pourtant elle n’accusait aucune gêne ni pour respirer ni pour avaler !

Cette tumeur arrondie, lisse, de coloration rose pâle, non ulcérée, absolument indolente, donnait, au palper, une impression de fermeté élastique, comme celle d’un kyste sous tension.

Elle soulevait, en haut la fibromuqueuse qui tapisse le palais osseux en y créant un sillon très net, d’autant plus marqué que le raphé médian était entrainé presque transversalement vers la gauche.

Elle reposait, en bas sur la base de la langue, et la dépression forcée de celle-ci, à l’abaisse-langue, permettait à peine d’apercevoir le pôle inférieur de la tumeur. La région amygdalienne droite était invisible. La palpation du cou était négative.

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L'examen rhinoscopique antérieur ne montrait pas de voussure du plancher des fosses nasales.

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La rhinoscopie postérieure et le toucher rhino-pharyngien étaient impossibles, du fait de l’extension haute et postérieure de cette énorme masse, et des dimensions très réduites de l’isthme bucco-pharyngé.

Etant donné que cette tumeur s'était, au dire de la malade, très lentement développée (depuis 4 ans au moins) étant donné d'autre part son siège et son aspect, le diagnostic de tumeur mixte était vraisemblable : il devait être confirmé par une biopsie.

Biopsie : L’incision pratiquée en plein centre de la voussure palatine franchit d’abord une muqueuse souple, puis traverse une sorte de coque assez mince. Elle donne issue à un contenu qui s'échappe brusquement de ses lèvres, sous forme de gelée blancgrisâtre, d'aspect myxomateux, puis de fragments plus fermes, dont certains sont presque cartilagineux.

L’eramen histologique de ces différents fragments précise qu'il s’agit bien d’une tumeur mixte.

Intervention : Le 25 janvier, sous anesthésie générale, en position de Rose, sans aucune ligature artérielle préalable.

Pensant que l’inhalation d’éther par la bouche serait très difficile, et craignant d’être obligé de tamponner le pharynx ou le cavum, au cours ou après l’extirpation de cette énorme tumeur dont on ne pouvait prévoir à l’avance les limites de l’extension postérieure, nous pratiquons une frachéotomie temporaire qui permet d'obtenir par la canule une excellente anesthésie au chloroforme.

Nous incisons verticalement le voile notablement à gauche du centre de la tumeur, de façon à nous rapprocher du milieu réel du voile, La tumeur apparaît aussitôt et se laisse cliver d’avec la muqueuse buccale du voile. Sa face antérieure, son pôle inférieur et ses faces latérales sont ainsi dégagées. Par contre, en arrière, elle a détruit la nasale et les adhérences sont intimes avec la face latérale du cavum. Ne parvenant plus à cliver, nous avons recours à la manœuvre suivante : nous évacuons par la brèche de biopsie, la totalité du contenu de la tumeur, grâce à une série de pressions latérales, de bas en haut. Nous transformons ainsi la tumeur en un sac dont l’orifice inférieur répondant à la brèche de biopsie, est saisi et fermé par une pince à traction, dont la

M. Sapet 7

partie moyenne passe à travers les deux lèvres de la buccale, puis franchit la nasale spontanément détruite et les muscles dilacérés, dont le fond adhère fortement, en haut et en dehors, à la région ptérygoïdienne.

Nous pédiculisons alors ce gros sac par torsion sur son axe, eb le saisissant avec la puissante pince d’Hautant, le plus près possible de son extrémité supérieure, nous le désinsérons de ses fortes adhérences au cavum. L’extirpation se fait ainsi en totalité sans déchirure de la poche.

La cavité opératoire est très profonde, son fond répond à l'aile ptérygoïdienne dont le crochet dénudé est aisément perçu à bout de doigt. L'absence d'hémorragie dispense de tamponnement. La reconstitution du voile se fait aisément, par suture aux crins fins.

L'intervention se termine par l’ablation de la canule et la fermeture totale de la plaie de trachéotomie, en deux plans.

Les suites opératoires sont très simples : un gonflement sous et rétro-maxillaire droit, apparu le lendemain, disparaît au 3° jour. Les fils du voile sont enlevés le 8 jour et la malade sort du Service guérie au 10€ jour avec un voile complètement cicatrisé.

Osservarion XLIII (Dr L’Hirondel in thèse J. Nespoulos).

Tumeur mixte siégeant sur le côté gauche.

Intervention chirurgicale.

M. M..., femme de 86 ans, présente une petite tumeur siégeant au palais. Celle-ci a débuté deux ans auparavant, sans provoquer de douleurs, mais commençant à gêner le malade par son volume, surtout aux repas.

Examen : La tumeur siège sur la partie latérale gauche de la voûte palatine ; ronde, légèrement ovoide et grosse comme une petite noix, elle est rouge, lisse, recouverte d’une muqueuse non ulcérée. Elle est adhérente aux plans profonds. Elle est mobilisable, rénitente, tendue, contenant des formations de consistance granuleuse dures. .

On diagnostique une tumeur bénigne enchâssée sous la muqueuse de la voûte palatine.

Intervention : 29 septembre 1937. Sous anesthésie locale, on énuclée facilement la petite tumeur bien encapsulée. La plaie se ferme par première intention. Convalescence sans incidents.

Examen histologique : Elle est constituée d’une coque très épaisse, extérieurement arrondie et lisse. En dedans on trouve un tissu glandulaire et malpighien avec de nombreux globes cornés. La pièce présente un aspect pseudokystique, par nécrose et desquamation kératinique de toute sa partie centrale.

À un grossissement plus fort on constate à la périphérie de la préparation des zones ayant la structure des tumeurs mixtes à évolution cylindromateuse. En résumé, dans cette tumeur mixte, on trouve, indépendamment d’une évolution malpighienne épidermoïde très poussée et anormalement importante, des zones pseudo-sarcomateuses, constituées par des groupements de cellules fusiformes, formes cellulaires de transition.

OgsErvaTIon XLIV

(Dr L’Hirondel et Fleury, in thèse J. Nespoulos).

Tumeur mitie siégeant à gauche. Intervention chirurgicale. Persistance d’une fistule bucco-nasale.

Mne N..., âgée de 43 ans, présente une tuméfaction de la voûte palatine dont le début remonte à plusieurs années. Aucune douleur, mais gêne mécanique croissante.

Examen : Tumeur allongée du côté gauche, près des molaires, du volume d’une noix, mollasse, adhérente à la muqueuse et aux plans osseux, avec un orifice fistuleux punctiforme par où ne s'écoule aucun liquide.

Le stylet, introduit par cet orifice, pénètre dans une cavité mal limitée, mais ne peut atteindre l’os.

Rien à la radio. Pas d’adénopathie.

Intervention : 17 février 1938. Sous anesthésie locale.

Incision sur la crête alvéolaire et excision d’un lambeau comportant l’orifice fistuleux. Cette tumeur est constituée par du tissu graisseux, au milieu duquel on note la présence d’un foyer

hémorragique. La tumeur s’est creusée une cavité à la face palatine du maxillaire supérieur ; l’os est respecté.

La tumeur s’énuclée facilement. Mèche iodoformée.

Quelques jours après, la malade signale que les liquides passent par le nez, car une partie du maxillaire n’est pas encore recouverte de muqueuses.

Examen histologique : Tumeur glandulaire présentant par endroits la structure d’une tumeur mixte à caractères cylindromateux.

OBseRvATION XLV (Dr Worms).

Tumeur mixte du côté gauche en imposant au 1° examen pour un accident d'évolution de dent de sagesse. Intervention chirurgicale. Guérison.

Tumeur chez un jeune soldat de 20 ans, apparue à une époque indéterminée et qui n’a attiré l’attention qu’à l’occasion d’un accident de la dent de sagesse.

Examen : Elle se présentait sous forme d’une tuméfaction ovoide, des dimensions d’une grosse amande, occupant toute la moitié gauche du voile et de la voûte, refoulant la luette du côté opposé. La consistance était ferme ; la pression réveillait une certaine sensibilité, qui semblait être en rapport avec l’évolution de la dernière molaire inférieure gauche. On pouvait se demander si la saillie palatine n’était pas une tumeur inflammatoire d’ori-

gine dentaire. Mais la tuméfaction ne céda pas à l’avulsion de la dent.

Wassermann négatif.

Intervention : Sous anesthésie locale.

Enucléation des plus faciles. La tumeur se laissa parfaitement décortiquer, grâce à la présence d’une capsule qui n’adhérait que très faiblement à la muqueuse et à l'os.

La guérison se fit très simplement et se maintint.

Examen histologique : Tumeur mixte active, peu maligne. On y voit d’épaisses travées qui se différencient parfois jusqu’à s’ordonner en bordures de tubes glandulaires à contenu colloïde, mais qui souvent s’éparpillent et s’infiltrent dans le tissu con-

jonctif, montrant des noyaux volumineux, mais jamais de karyokinèse.

Le conjonctif a un squelette fibreux dense dont les travées enferment des îlots parfois considérables de tissu muqueux. Dans l’une et dans l’autre, les cellules épithéliales infiltrées paraissent présenter toutes les formes de transition avec les cellules conjonctives fines.

O8servarTioN XLVI (D Worms).

Tumeur mixte implantée à droite et débordant la ligne médiane. Intervention chirurgicale.

Homme de 34 ans porteur depuis longtemps d’une grosseur au côté droit du palais, indolente et qui le gênait à peine. La tumeur s’accrut jusqu’au point d'occuper toute l’étendue de l’hémi-voûte droite, en débordant même sur la ligne médiane.

L’accroissement avait été rapide dans la dernière année.

La surface de la tumeur légèrement bosselée, de consistance dure.

Wassermann négatif.

A l’opération la tumeur s’énucléa avec facilité. Elle ne contractait d’adhérences nulle part.

Examen histologique : Tumeur mixte dysembryoplastique.

Dans un tissu muqueux, on voit des plages et des boyaux épithéliaux infiltrés jusqu’à l'isolement unicellulaire, c’est-à-dire que la plupart n’ont plus de paroi propre. On leur reconnait parfois une lumière glandulaire, mais parfois les boyaux ou les plages sont formés de cellules carrelées dont plusieurs subissent l’évolution cornée, on peut même voir quelques globes cornés mal formés.

Malgré cet aspect infiltré, la tumeur reste encapsulée et d’ailleurs on ne trouve dans ses cellules aucune monstruosité cellulaire ni aucune karyokinèse.

Il ne semble pas qu’on ait affaire à une tumeur maligne.

OsservarTioN XLVII (Dr Halphen).

Tumeur mixte prise pour un phlegmon de l’amygdale. Intervention chirurgicale. Guérison.

Etudiant de 20 ans admis avec le diagnostic de phlegmon de l’amygdale. Une incision au bistouri dans ce pseudo-phlegmon n’avait fait sortir que du sang. En réalité il s’agissait d’une tumeur mixte qui s'était infiltrée sous la muqueuse du voile du palais jusqu’au niveau de la terminaison du pilier postérieur dans le pharynx. L'opération s’est faite avec une grande facilité, la tumeur s’est énucléée au doigt dès que le plan de clivage fut trouvé et le malade a guéri en l’espace de huit jours sans qu’il reste même trace aujourd’hui de la cicatrice de l’opération, qui paraissait inquiétante à ce moment-là par le développement même de la tumeur.

OBsERvVATION XLVIII (Dr Ceypek T..).

Description d’une tumeur du voile du palais chez un homme de 37 ans, qui, cliniquement, présentait un aspect bénin.

La biopsie révéla un endothéliome lymphoïde.

Enucléation sous-muqueuse de la tumeur presque sans hémorragie. Consécutivement guérison.

OBSERVATION XLIX (Dr Barmwater K).

Double récidive en 18 ans d'une tumeur mixte après interventions chirurgicales et radiothérapie.

Femme de 40 ans, qui, 18 ans auparavant pour la première fois, subit l’ablation chirurgicale d’un endothéliome du palais.

Treize ans après, récidive cn loco.

La tumeur fut de nouveau enlevée chirurgicalement, en même temps qu’on fit de la radiothérapie.

Cinqans aprèsnouvellerécidive. L'opération s’avéra plus difficile,

À aucun moment on ne constata de métastase ganglionnaire.

L’hustologre de la tumeur fut toujours identique : tumeur mixte endothéliomateuse (toutefois sans cartilage) avec transformation myxomateuse du tissu conjonctif.

OBSERVATION L (Dr Barmwater K.)

Tumeur mixte du palais. Echec de la radiothérapie.

Femme de 25 ans, porteur d’un endothéliome du palais.

La tumeur fut d’abord soumise à la radiothérapie,elle diminue, mais ne disparaît pas complètement. Quelque temps après elle reprend son développement.

On l’enlève chirurgicalement.

OBSsERVATION LI (D' Gernez).

Tumeur mixte. Récidive 6 ans après sous forme maligne. Electroroagulation. Guérison depuis 3 ans.

Malade envoyé par M. Lacrouique ; tumeur mixte du palais osseux ; il y à 6 ans, extirpation sans aucun incident. Trois ans après, récidive 2n situ sous forme d’épithélioma envahissant la voûte palatine, le sinus.

Je l’ai électrocoagulée, en détruisant les lésions à la demande ; aucun incident ne s’est produit depuis trois ans.

OBsERvATION LI (Dr Davis L. J.).

Tumeur mixte siégeant à droite. Intervention chirurgicale.

Chinois de 27 ans ; histoire d’une tuméfaction indolente survenue depuis deux ans du côté droit du palais. Quand le malade le remarqua elle était déjà du volume d’un haricot ; depuis elle se développa lentement et provoqua une certaine difficulté de la déglutition.

A l’examen, il y avait une tumeur rouge, mesurant 1 pouce 1/2

sur À pouce, déprimant la luette derrière la langue. La tumeur fut énucléée. Elle consistait en un tissu blanchâtre, ferme, encapsulé par un tissu fibreux.

Examen histologique : Le stroma est composé d’un tissu myxomateux avec des zones de transformation cartilagineuse et du tissu fibreux. Dispersées à travers la tumeur on trouve des cellules ovalaires et polyédriques disposées en grande partie en groupes anastomotiques et en colonnes, avec une tendance à plonger dans le stroma. Les structures tubulaires sont fréquentes et sont limitées en général par deux couches de cellules épithéliales ; leurs lumières contiennent un matériel acidophile. Il existe aussi des espaces plus grands, kystoïdes, contenant un matériel acidophile, d'habitude limité par une simple couche de cellules aplaties, semblant naître des cellules épithéliales déjà mentionnées. Quelques « perles » épithéliales squameuses rudimentaires sont également rencontrées, dont les grosses cellules centrales sont liées entre elles par des fibrilles intercellulaires ; à la périphérie les cellules sont plus petites et tendent à se transformer en une cellule épithéliale ovoide. Pas de mitoses.

OBsERvVATION LIIT (Dr Davis L. J.).

Tumeur mixte siégeant à gauche. Intervention chirurgicale.

Femme chinoise de 22 ans ; petite tumeur indolente du côté gauche du voile du palais remarquée pour la première fois six ans auparavant. Depuis, elle a augmenté jusqu’à atteindre la dimension actuelle de un pouce de diamètre. Elle n’a jamais été douloureuse, mais ultérieurement la malade éprouva de la douleur à la région temporale gauche. Après énucléation, la tumeur présentait une forme ovalaire mesurant 4 X 2 cm. A la coupe, aspect blanchâtre.

Examen histologique : Similaire au cas précédent, mais le stroma est plus abondant, composé en grande partie de tissu myxomateux ; cependant il existe une petite zone de cartilage et quelques zones constituées par beaucoup de cellules de graisse. Dans beaucoup de « perles » épithéliales, les cellules centrales ont subi une

dégénérescence en un matériel acidophile qui dans certains endroits présente une disposition concentrique, suggérant la kératinisation, mais dans d’autres endroits, il est complètement amorphe.

OgsEervaTioON LIV (Dt Davis L. J.).

Tumeur mixte. Intervention chirurgicale. Récidive 5 mois après. 2e Intervention chirurgicale.

Femme chinoise de 28 ans ; tumeur dure du côté de la voûte palatine remontant à dix ans. Elle fut enlevée il y a cinq mois, mais récidiva et a été enlevée actuellement de nouveau. La tumeur représente un corps ovalaire de 1 em. suivant son axe longitudinal, recouvert d’une muqueuse normale. Elle se coupe difficilement et a un aspect blanchâtre.

Examen histologique : Stroma relativement peu abondant, composé d’un tissu myxomateux et fibreux sans cartilage. Les cellules épithéliales, de forme ovalaire ou polyédrique, régulières, sont très nombreuses et forment des masses s’anastomosant lâchement. Nombreuses structures tubulaires ; les plus petites étant bordées par une double rangée de cellules épithéliales; mais les plus grandes, les cellules bordantes, sont transformées en épithélium pavimenteux. Beaucoup des espaces sont reliés avec des groupes de cellules épithéliales, tandis que d’autres, les plus grands, ont perdu cette liaison et semblent des kystes ou des tubes isolés. « Les perles » épithéliales sont très nombreuses. À la périphérie elles tendent à se transformer en un type cellulaire épithélial ovoïde. Comme dans l’obs. LIII les cellules centrales paraissent souvent dégénérées en un matériel acidophile.

OBsERvATION LV (Dr Davis L. J.).

Tumeur mixte siégeant à gauche. Intervention chirurgicale.

Femme chinoise, 42 ans ; tumeur du côté gauche de la voûte palatine, remarquée pour la première fois 4 ans auparavant. La

tumeur n’est ni douloureuse ni sensible, mais il existe un écoulement chronique de la narine gauche. La tumeur semble adhérer au palais osseux, recouverte par une muqueuse intacte et est légèrement fluctuante. Il y a une légère surélévation du plancher de la fosse nasale gauche.

A l’opération, on trouve la tumeur ayant érodé le palais osseux. Enlevée, la structure ovalaire, lisse, mesure 2 X 1,5 em.

A la coupe, aspect spongieux.

Examen histologique : Stroma rare, consistant surtout en un tissu fibreux, mais avec de petites zones de tissu myxomateux, pas de cartilage. La masse tumorale consiste en cellules épithéliales, du type surtout squameux, suivant une disposition papillomateuse, avec quelques nids cellulaires. Quelques groupes de grosses cellules, naissant apparemment des cellules squameuses, avec un cytoplasme finement granuleux se colorant en rose intense par l’éosine. Présence de structures tubulaires et kystiques, la plupart, limitées par des cellules épithéliales aplaties, tendent à se transformer en cellules squameuses, dans d’autres les cellules de revêtement sont des cellules cylindriques muqueuses. Dans beaucoup de zones : métaplasie apparente de cellules squameuses en cellules cylindriques sécrétant du mucus. Ces dernières sont dispersées sur toute la coupe de la tumeur. La disparition générale des cellules épithéliales et la pauvreté en stroma suggéraient un cancer à cellules basales.