DURE

La pression digitale est un peu douloureuse dans cette moitié externe du front ; elle l’est aussi dans sa moitié interne (région du sinus frontal) et dans l’angle orbitaire interne.

On sent que la moitié externe de l’arcade orbitaire est épaissie et un peu irrégulière. Au-dessous d'’elle l’on sent, comme lors du premier examen, une masse demi-dure, rénitente, qui paraît être devenue plus volumineuse qu’elle ne l'était. Au-dessus de cette tumeur orbitaire, le doigt sent une masse dure, un peu irrégulière, faisant corps avec le bord orbitaire. Mais la palpation de cette région ne peut être poursuivie ; la pression digitale tend à faire luxer le globe hors du bord des paupières et le malade demande que l’on cesse cet examen.

Vers l’angle supéro-interne de l’orbite, le doigt peut être un peu plus enfoncé sans produire la luxation du globe. On ne sent pas de tumeur dans cette région, mais la pression digitale sur l’os provoque un peu de douleur.

Rhinoscopie. — Pas de pus dans le méat moyen, mais dans la partie haute de ce méat la muqueuse est œdémateuse. Après cocaïnisation, cet œdème tend à diparaître, mais incomplètement ; on perçoit de petites masses arrondies ressemblant à des fongosités ; pas de pus. On cherche à cathétériser l’ostium du sinus frontal sans y arriver ; le stylet bute et s’arrête à quelques millimètres de profondeur. Ces masses profondes viennent-elles du sinus frontal, dont on ne peut repérer l’ostium, ou bien sont-elles seulement l’expression d’une inflammation étrangère de la muqueuse des cellules ethmoïdales antérieures ?

Eclairage par transparence. — Toute la moitié gauche du front est obscure. Mais l’opacité est totale dans la moitié externe, tandis qu’une très vague clarté passe à traver la « région » du sinus frontal. Les dimensions de celle-ci sont À peu près superposables à celle de la région du sinus frontal droit, qui, elle, se montre éclairée.

Radiographie. — La radiographie, faite par le Docteur Parès, donne l’image d’une ombre opaque, occupant la moitié

RS

externe de l’arcade orbitaire supérieuré et remontant, en haut, à deux travers de doigt et demi. Cette ombre présente trois parties : une partie inférieure occupe la cavité orbitaire, entre le globe et la cavité de l'orbite ; la deuxième partie remonte au-dessus de l'orbite et enlace la région, qui paraît être le côté externe du sinus frontal ; la troisième partie, située plus haut, est raccordée à la précédente par une portion étroite et comme étranglée ; elle continue la partie supéroexterne de la « région sinusienne ».

Entre l’ombre radiographique de cette tumeur et la ligne médiane du front, le cliché montre une zone un peu moins opaque, qui occupe une région homologue à celle du sinus frontal du côté opposé, dont l’image est très nette. Cette « zone sinusienne » a son pourtour délimité, comme celui du sinus droit. Son opacité n’est pas aussi complète que celle de la tumeur, ni pourtant uniforme. À sa périphérie se voient des angles d’où partent des lignes qui ressemblent à « des cloisons intrasinusiennes ». L'image de cette « zone sinusienne » diffère donc bien de celle de la tumeur, mais diffère bien aussi de celle du sinus frontal droit, qui donne l’image d’une cavité grande et saine. Elle donne bien l’impression d'une cavité sinusienne remplie de pus et de fongosités, qui obscurcissent la transparence d’une cavité pneumatique. L'ombre de la région sinusienne s'étend à l’ethmoïde antérieur.

On porte le diagnostic de tumeur fronto-orbitaire périsinusienne avec sinusite fronto-ethmoïdale provoquée par la présence de la tumeur qui, après avoir rongé la paroi externe du sinus, à sans doute provoqué une sinusite secondaire. En outre, les fongosités, dont la présence a été notée dans la partie haute du méat moyen, paraissent dues à l'extension de la sinusite à l’ethmoïde antérieur. Donc : tumeur frontoorbitaire et sinusite fronto-ethmoïdale concomitantes.

Opération le 9 mars 1924, avec M. le Professeur Truc. Ether. :

Incision cutanée sur le milieu du côté gauche du nez, par-

MR. Ms

tant du niveau du bord orbitaire inférieur, s’incurvant au niveau de la tête du sourcil en passant tout le long de celui-ci, préalablement rasé. L’incision va jusqu'au périoste exclusivement. Hémostase. Décollement de la lèvre cutanée supérieure, sur une hauteur de plus de un travers de doigt, mettant à nu le périoste, qui est laissé intact et adhérant à l'os. Puis, décollement de la lèvre inférieure : du côté du nez, jusqu’au sac lacrymal, qui est respecté, mais décollé le plus possible du côté de la paupière ; le décollement ménage les muscles de l'orbite, mais désinsère la poulie du grand oblique.

Dans la moitié externe de la plaie opératoire, sous le bord orbitaire, apparaît une tumeur molle, mais très dense, d’aspect jaunâtre, allongée dans le sens transversal, simulant une glande lacrymale hypertrophiée.

Cette masse adhère à la voûte de l’orbite : dissection et extraction.

Ses dimensions sont de 3 %, de long, 5 %, de profondeur, 1 /n d'épaisseur.

Le doigt peut, alors, être introduit sous le bord orbitaire on sent qu'à ce niveau la paroi orbitaire n’est pas lisse et unie ; elle présente une saillie bosselée, à laquelle adhérait la tumeur enlevée. C’est un ostéome qui s'enfonce dans l'épaisseur du front et qui a perforé la corticale orbitaire. Une mince coque osseuse, corticale externe de l’os frontal, la recouvre. On fait sauter cette mince lame osseuse et tout le bloc qui forme la moitié inférieure de la tumeur ; elle se sépare du restant au niveau de l’étranglement indiqué par la radiographie. Pour enlever la partie supérieure on doit faire sauter encore un peu de la lame corticale qui la recouvre et on peut alors l’énucléer. Nous constatons que cet ostéome était inclus dans une cavité, dont les parois étaient faites par les corticales de l’os frontal très amincies. Cette cavité était tapissée par une couche de tissu fibromuqueux.

Du côté de la « région » du sinus frontal se trouvaient des fongosités. Après les avoir curettées, on sent que l'os est mou, la. curette mord facilement : pas de communication avec le

« sinus ».

Nous abandonnons alors la région occupée par l'ostéome pour ouvrir le sinus frontal. Toutefois, comme nous n'avions pas pu faire le cathétérisme du sinus et que nous étions prévenus par nos recherches que l'existence de la cavité sinusienne ne peut être affirmée que lorsqu'on a pu introduire le cathéter par voie endonasale, nous agissons avec la plus grande prudence et n'avons eu qu'à nous en féliciter. Au lieu de faire le rond d'attaque sur l’apophyse frontale, au-dessus de l'articulation fronto-maxillaire, nous le fimes en pleine suture, trépanant tout à la fois le frontal et la branche montante (rond de 8 %, de diamètre). À 6 , de profondeur apparaît une cavité pleine de fongosités. Avec un stylet coudé nous cherchons la communication avec la « région » de la cavité du sinus. Nous ne trouvons aucune communication. En agrandissant l’orifice aux dépens de la branche montante, jusqu’au niveau du bord orbitaire supérieur. Cette brèche nous donne accès sur l’ethmoïde. En curettant les fongosités on aperçoit que la cavité sur laquelle avait conduit le puits de trépanation, présentait une voûte osseuse formée par du tissu osseux ramolli et enflammé ; comme celui dont nous avons relaté l'aspect au niveau des granulations qui étaient entre l’ostéome et la partie externe de la « région » du sinus frontal. Nous pensons alors que le sinus frontal ne doit pas exister au niveau de la zone donnée par la radiographie comme étant celle d’une cavité sinusienne malade et que la minuscule cavité sousjacente au rond d'attaque représentait seule un sinus à peine ébauché et réduit à l’état d’une cellule fronto-ethmoïdale peu grande.

Par la branche du maxillaire on curette la masse latérale, dont la paroi de la muqueuse, qui tapisse les cellules etmoïdales antérieures, est hypertrophiée.

Puis on décide d'ouvrir quand même la « région radiographique » du sinus frontal. Mais pour cela nous agissons encore avec prudence. Après avoir incisé le périoste frontal à 8 millimètres au-dessus de l’arcade orbitaire, depuis l’orifice de la trépanation fronto-maxillaire jusqu’au bord de la cavité qui

rot

renfermait l’ostéome, on décolle, en haut, la lèvre supérieure et l’on fait une tranchée osseuse allant d’une extrémité à l’autre, en coupant la corticale externe tangentiellement à la surface de l’os. Cette branche de décortication met à nu une inasse de tissu spongieux à mailles excessivement fines et congestionné. Ce issu est très mou. Axec la fine gouge, on évide d’un bout à l’autre et l’on arrive ainsi sur la corticale endocranienne. Celle-ci aussi est très molle et un coup de pincegouge l’entaille tangentiellement à la cavité cranienne, mettant à nu la dure-mère, dont l’aspect est normal. Avec la curette on évide ce qui reste sur le tissu osseux spongieux et nous obtenons une vaste brêche osseuse, qui fait largement communiquer la fosse nasale avec la cavité qui contient l’ostéome. Attouchement avec du chlorure de zinc à 1/10. Un gros drain parcourt toute l’étendue de la cavité frontale et ressort par la narine gauche. Fixation du drain par un crin, qui passe à travers les téguments du front, bien au-dessus de la région de la brèche osseuse. Un second drain plus petit est mis à la partie externe et sort au niveau de la queue du sourcil. Suture des lèvres de l’incision cutanée. On fait des lavages quotidiens, par les drains, avec de l’eau oxygénée.

Le malade garda les deux drains pendant deux mois. Puis on enleva le gros drain nasal et l’eau des lavages, faits par le petit drain frontal, sortait très facilement par la fosse nasale gauche. Le drain frontal fut expulsé spontanément quinze jours plus tard. On continue les lavages pendant une dizaine de jours, par la fistule laissée par la sortie du drain. Puis celle-ci se ferma progressivement. Le malade ne présentait aucune douleur, aucun écoulement ; son exophtalmie avait complètement disparu et les mouvement du globe de l'œil étaient normaux. Le front n’était presque pas déformé : un simple affaissement, léger, de sa moitié externe, correspondant à la cavité qui avait contenu l’ostéome, et une petite cicatrice un peu déprimée à la queue du sourcil marque la place qu’occupait le drain extérieur.

D pu

EXAMEN ANATOMIQUE. — Comme l'indique la figure 2, la tumeur examinée est en réalité formée de trois masses superposées. La plus haute est blanche et lisse comme celle d’un os normal et revêtue même d'une membrane périostée (fig. 2 a). Nous savons par ailleurs qu'il existait un plan de clivage net avec les parois antérieure et postérieure du sinus. La consistance de cette masse est très dure et fait penser à celle de l'os éburné.

La deuxième tumeur, située au-dessous, est aussi plus volumineuse. Elle mesure 3 %, de large, 3 % de haut, 1,5 % de profondeur en moyenne. Sa surface est bosselée, mais bien limitée. Elle est de même nature que la précédente. Ces deux lobes ne formaient en réalité qu'une seule et même tumeur osseuse divisée par un étranglement (fig. 2 b).

La troisième, située encore au-dessous, était appendue, semble-t-il, à la précédente et faisait saillie dans l'orbite (fig. 2? c). Elle mesure 1 % 5 sur 2 %, de diamètre et 1 4 d'épaisseur, Sa surface est blanche, ondulée et légèrement striée. Sa consistance est assez molle. L'examen histologique montre qu'elle est uniformément composée d’un tissu conjonctif peu serré avec nombreuses cellules étroites. La substance fondamentale est claire, mucoïde, parcourue par de nombreux vaisseaux et de fines fibrilles, jamais réunies en faisceaux comme on voit dans les fibromes. Il s’agit donc ici d’une tumeur myxomateuse ; sa structure est celle des polypes muqueux naso-pharyngiens (fig. 3).

Quant aux tumeurs osseuses sus-jacentes, la figure 4 nous montre exactement leur structure, qui est celle, en somme, d’un os compact dont les canaux de Havers seraient orientés dans tous les sens. À côté de canaux de Havers coupés perpendiculairement à leur axe (h. a.), on en voit plusieurs parallèles à la coupe (h. p.). Les lamelles osseuses dessinent des stries concentriques autour de.ces canaux sanguins avec des corpuscules osseux d’aspect normal dont on aperçoit par endroits les fins prolongements intra-caniculaires. Elles forment ainsi des systèmes haversiens souvent étroits et irrégu-

Os. 2. — Fig. 1. — Ostéome orbilo-frontal. — Vue de face avant l'opération miontrant la déformation orbitaire, la saillie et l’abaissement du globe oculaire gauche.

O8s. 2. — Fig. 2. — Ostéome crbito-frontal. — Aspect des trois lobes de la tumeur extirpée, rétablis suivant leur superposition naturelle. — a) lobe supérieur, ostéome compact. — b) lobe moyen, ostéome compact. — c) lobe inférieur saillant dans l'orbite, myxofibrome.

Ogs. 2. — Fig. 3. — Ostéome orbilo-frontal. — Coupe à travers le lobe moyen de la tumeur montrant sa structure osseuse compacte. — H. Canaux de Havers. — gl. Globules rouges. — I. o. Stries concentriques dessinées par les lamelles osseuses. — h. a. Canaux de Havers coupés perpendiculairement à leur direction. — h. p. Canaux coupés longitudinalement. — c. 0. Corpuscules osseux. — c. a. Canalicules osseux.

Os. 2. — Fig. 4. — Ostéome du sinus frontal ; lissu osseux voisin de la tumeur. — t. o. Travées osseuses. — 1. 0. Lamelles osseuses. — c. 0. Corpuscules osseux. — v. Vaisseau contenant des globules rouges. — f. d. Tissu fibreux très dense. — t. c. Tissu

conjonctif assez lâche d'aspect réticulé,