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dessus du pédicule du rein, les autres remontent avec le nerf splanchnique, traversent le diaphragme et se jettent dans un ganglion du médiastin situé au niveau de la 9e dorsale.

Ce rappel de la disposition des lymphatiques de la sUrrÉnale va nous faire comprendre le mode de propagation par cette voie des cancers de certains organes. Cette propagation se fait par voie lymphatique rétrograde bien qu'un tel envahissement soit considéré comme exceptionnel et même comme paradoxal. Pourtant il est connu depuis longtemps.

En 1886, Albert Mathieu (1) con$tatait que dans le cancer de l'estomac les ganglions lymphatiques sont souvent intéressés et que ce ne sont pas toujours exclusivement ceux de la petite courbure qui correspondent à l'estomac, mais à dis lance des ganglions qui n’en reçoivent pas de lymphatiques. Il y a là probablement, disait-il, une sorte de reflux par voie lympathique. :

En 1896, Wierth (2), à propos d’un cancer de l'estomac dans lequel le foie, les glandes rétro-péritonéales ainsi que l’épiploon, le mésentère et la paroi de l'intestin grèle étaient infiltrés de cancer, tend à expliquer la métastase rétrograde par les mouvements amiboïdes possibles des éléments cancéreux du côté amont du courant lymphatique. Dans le cas où la mélastase est notablement éloignée du foyer, il admet un reflux du courant lymphatique provoqué par l’oblitération du conduit principal d'écoulement et par les contractions rythmiques des portions de vaisseaux situés entre deux valvules consécutives.

Le cancer de l'estomac semble donc avoir une prédilection particulière à former des métastases par reflux lymphatique. On sait d’ailleurs que dans ce cancer toutes les chaînes ganglionnaires lombaire et iliaque sont fréquemment prises et Jaccoud a depuis longtemps insisté sur la tuméfaction des ganglions inguinaux dans ces néoplasmes.

(1) Albert Marmieu, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales. Article « Estomac », t. 36,-p. 238.

(2) Wierre, Zieglers Beiträge zur path. Anat., 1896, XVIII, p. 545.

C'est encore un cancer de l'estomac qui nous fournit l'exemple le plus net de l'envahissement de la capsule surrénale par voie lymphatique rétrograde et on pourrait peut-être envisager ce reflux comme la conséquence de la propagation aux ganglions de la petite courbure.

On sait, en effet, que le territoire lymphatique de la petite courbure est le plus important et le plus étendu, c’est la voie lymphatique principale, les territoires de la grande courbure el de la grosse tubérosité ne représentant que des voies accessoires. Or, les ganglions de la pelite courbure étant envabhis, la Iymphe reflue et c'est ce qui fait que l’on voit ramper à la surface de l'organe des vaisseaux lymphatiques distendus par des éléments cancéreux, et portant de loin en loin sur leur trajet des espèces de nodosités. L’infection est ainsi transportée aux ganglions situés en amont du siège primitif du cancer, c’est-à-dire aux ganglions de la grande courbure et de là aux ganglions lombo-aortiques. Les voies lymphatiques de la capsule surrénale venant se jeter, ainsi que nous l'avons rappelé, dans ces ganglions, il est aisé de se ligurer qu'une fois ceux-ci envahis la circulation est empèchée et que par un procédé analogue à celui que nous venons d'exposer les éléments cancéreux remontent dans la surrénale.

Les faits viennent confirmer cette façon de voir. L’observalion de Ferréol (Obs. 21) montre les ganglions de la grande courbure si volumineux qu'ils formaient à la région épigastrique des tumeurs soulevées par les battements artériels. L'observation de Demanche (Obs. 30) relate un cas de tumeur de la petite courbure avec des ganglions pyloriques volumineux se continuant avec une masse lardacée qui envahissait la capsule surrénale droite.

Géraudel (1), qui rapporte une observation de cancer de l'estomac avec infection rétrograde des surrénales, pense que l’on peut s'expliquer pareil reflux « si lon admet préalable-

(4) E. Géraunez, Les métastases cancéreuses. Presse médicale, 13 avril 1910.

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ment au développement du cancer une altération des gros troncs lymphatiques collecteurs, au niveau de la citerne de Pecquet par exemple. A vrai dire, la démonstration rigoureuse de pareille lymphangite oblitérante est impossible, puisque ies lésions cancéreuses lymphatico-ganglionnaires au pourtour de la citerne de Pecquet sont dans ces cas précisément tellement exubéranies que citerne, gros troncs lymphatiques et ganglions sont confondus en une masse néoplasique compacte, inextricable. »

Il resterait à savoir si l’oblitération de la citerne de Pecquet ou des gros troncs collecteurs par lymphangite oblitéante se rencontre dans tous les cas de tumeurs où l’on observe de la stase lymphatique et de l'infection rétrograde. Il semble qu’il n’en soit pas ainsi, de l'avis mème de Géraudei qui considère comme un facteur nécessaire et presque essentiel l'intervention de la syphilis.

Enfin en se mettant en présence d’un cas où les gros collecteurs et les ganglions du médiastin seraient envahis par la néoplasie, il y aurait intérêt à savoir si la voie Iymphatique signalée par Grégoire pour la surrénale droite et qui traverse le diaphragme accolée au nerf splanchnique ne pourrait pas devenir une voie d'infection, par analogie avec ce qui se passe pour le ganglion de Troisier.

C’est toujours par voie rétrograde que les tumeurs du rein et de la prostate peuvent envahir la glande surrénale. Dans le premier cas, Ics Ivmphatiques du rein venant aboutir aux ganglions juxta-aortiques où se déversent ceux de la surrénale, l'infection peut êlre facile. En ce qui concerne la prostate, on sait que ses lymphatiques aboutissent aux ganglions pelviens, or ceux-ci sont toujours pris dans la dégénérescence néoplasique de l'organe. La tumeur prostatique, en effet, ne reste jamais localisée, rapidement elle déborde et il se forme la carcinose prostato-pelvienne diffuse, constituée par la prostate dégénérée et les ganglions pelviens envahis. Ces ganglions une fois pris la dégénérescence s’étend rapidement et sur une grande étendue, les lymphatiques efférents

de ces ganglions se rendant à la chaine lombaire. Presque constamment ceux-ci dégénèrent à leur tour, le Uissu périganglionnaire se prend et se transforme en une gangue dure entourant l'aorte, la veine cave, le hile du rein et la partie supérieure des uretères. Une fois arrivées là il est aisé aux cellules jeunes de pénétrer dans les surrénales.

L'extension par voie sanguine est assez souvent la conséquence de l’envahissement du système lymphatique. On comprend, en effet, que le canal thoracique, envahi ou non par le néoplasme, déverse les cellules cancéreuses qui l'encombrent dans le système veineux, d’où elles sont réparties dans tous les organes.

Cela qui est vrai surtout pour les cancers épithéliaux, l’est aussi pour les sarcomes, mais à un degré moindre. Dans ces formes, la dissémination des cellules néoplasiques à travers l'organisme est ordinairement permise par l’envahissement des veines au niveau de la tumeur primitive. Les parois du vaisseau sont dissociées par les éléments jeunes qui pénètrent jusque dans sa cavité et sont alors charriées par le torrent circulatoire ; là elles peuvent traverser les réseaux capillaires sans s’y arrêter ou bien former des sortes de relais dans des organes qu'y prédisposent la masse de sang qu'ils reçoivent : le foie et les poumons. Ces tumeurs deviennent elles-mèmes ultérieurement le point de départ d’un nouvel essaimement dans le sang:

Ce fait est bien mis en relief par l'observation de von Leyden (Obs. 28) dans laquelle l’autopsie a permis de saisir les migrations successives du néoplasme. La tumeur développée dans le sein a envahi les ganglions sus-claviculaires, de ce point les cellules cancéreuses ont gagné par voie lymphatique rétrograde les ganglions bronchiques, d’où elles ont pénétré ensuite directement par effraction des poumons dans les veines pulmonaires. De là elles ont été entrainées par le torrent circulatoire dans tous les autres viscères. Dans ce cas il s'agissait d’un carcinome.

‘L'observation de Packard et Steele (Obs. 9 est relative à

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un sarcome où la marche de la dégénérescence semble avoir été celle-ci : envahissement primitif du périoste du fémur, puis tumeur secondaire du poumon avec infiltration très étendue de l'organe, enfin noyaux secondaires dans chacune des deux surrénales, la tête du pancréas, le rein gauche, la rate et le foie.

Le cas de Jacobsthal (Obs. 20) peut ètre rangé dans la mème catégorie, bien que nous manquions d'observation précise; mais on sait la facilité avec laquelle les sarcomes des extrémités passent dans la circulation veineuse.

Voilà des cas où les poumons ont servi de relais entre la circulation lymphalique ou veineuse et le système artériel. Dans les cas suivants de sarcome mélanique la localisation secondaire a lieu non plus dans lepoumon, mais dans le foie.

L'observation de Second-Féréol (Obs. 1) a trait à une tumeur mélanique de l'œil, il n’y a pas de métastases dans les poumons; mais à l’extrémité antérieure et supérieure du lobe droit du foie on trouve une tumeur volumineuse avec deux gros noyaux noirs. La capsule surrénale droite renferme un pelit noyau mélanique.

Le cas rapporté par Orth (Obs. 3) d’un mélano-sarcome de la capsule surrénale gauche montre aussi l'absence de noyaux secondaires dans les poumons et la présence de métastases dans le foie.

Enfin, nombreux sont les cas où nous voyons le foie incriminé comme siège primitif du néoplasme, surtout chez les enfants: telles les observations de Ruyter (Obs. 2), Pitt (Obs.9), Heaton (Obs. 10).

Ce que nous avons rappelé du système artériel des capsules surrénales éclaire suffisamment la localisation à leur niveau dans les cas d'infection sanguine. N'oublions pas, en effet, que l'infection par les vaisseaux sanguins est le mode de généralisation le plus ordinaire, et il apparaîtra qu’en dehors de la question de terrain de prédilection sur laquelle nous avons insisté l'irrigation vasculaire considérable de la surrénale lui assure de nombreuses chances d’infection.