AUS

41 mai 1909 à Saint-Louis avec l'hypothèse d'accidents hépatiques tertiaires. Mais l’interrogatoire du malade (anorexie élective, amaigrissement considérable depuis quatre mois) et son examen (facies terreux, subictère des conjonctives, grosse hypertrophie irrégulière du foie, tumeur épigastrique) font faire le diagnostic de cancer avec propagation au foie. La cachexie progresse très vite. Mort le 30 mai.

Autopsie le 31. IL s’agit d’un cancer primitif du pancréas, lequel totalement pris est plus gros que le poing. Il y a plusieurs petits noyaux secondaires arrondis dans l'estomac près du cardia et le long de la petite courbure, d'autres noyaux ulcérés à la partie inférieure de l’œsophage (le malade n’a jamais eu de dysphagie ni de vomissements). On trouve encore un noyau cancéreux dans la capsule surrénale gauche et dans le rein droit.

Le foie est énorme. La surface extérieure est marronnée par de nombreuses voussures, les unes dures, les autres ramollies et fluctuantes. A la coupe, il est farci de noyaux cancéreux nodulaires, du volume d'une noisette à une mandarine. Leur centre est plus ou moins ramolli, plusieurs contiennent une substance colloïde, d’autres sont de véritables kystes.

(Bull. de la Soc. anat. de Paris, février 1910, p. 100)

Epithélioma de l'estomac (cellules principales), noyaux secondaires dans les ganglions abdominaux, thoraciques, cervicaux, le foie, les capsules surrénales et les poumons.

Emile Géraudel présente des préparations histologiques provenant d’un individu ayant succombé à un pneumothorax gauche. Ce pneumothorax était consécutif au ramollissement d'un foyer broncho-pneumonique sous-cortical, par embolie septique détachée d’une veine iliaque enflammée et thrombosée.

La thrombose relevait elle-même d’une septicémie ayant pour porte d'entrée un épithélioma ulcéré de la petite courbure de l'estomac, né aux dépens des cellules principales des glandes stomacales. L'identification de l'espèce cellulaire intéressée se fait au niveau d’un gros noyau

secondaire hépatique, où les cellules cancéreuses prennent en quelques

points l'aspect et la disposition typique des cellules principales de Heidenhain.

Les nombreux noyaux secondaires relèvent d’un envahissement rétrograde par la voie lymphatique. Les vaisseaux sanguins sont partout remarquablement indemnes. Les lymphatiques sont au contraire notablement dilatés.

Les noyaux cancéreux d'origine lymphatique se caractérisent par la perfection avec laquelle se réalise la symbiose des cellules épithéliomateuses parasites d’une part, du chorion conjonctif de l'organe parasité d'autre part. Ce tissu symbiotique est remarquablement vascularisé.

Il en résulte qu'à l'encontre des noyaux cancéreux secondaires d'origine vasculaire sanguine, les noyaux lymphatiques conservent une vitalité parfaite, ne subissent ni nécrose, ni ombilication, ni hémorragies. Les deux espèces se distinguent encore par leur topographie.

OBSERVATION 36 InÉDiTE (1)

par le Professeur agrégé J. Saprazès et G. LEDENTU

Observation clinique et étude anatomo-pathologique d'un cas de carcinome du sein généralisé avec métastases dans divers organes, et particulièrement dans les glandes surrénales, dans lelobe nerveux de l’hypophyse et dans le cervelet.

Anne G...., âgée de quarante-huit ans, entre à l’hôpital-hospice de Pellegrin, dans le service de M. le Professeur agrégé Sabrazès, le 1° juillet 1906, pour une paraplégie complète datant de trois ans et qui a motivé précédemment un long séjour à l’hôpitai Saint-André.

Ses antécédents héréditaires ne permettent pas de soupçonner une hérédité cancéreuse ni tuberculeuse. Sa mère est morte en la mettant au monde, son père est mort presque subitement. Elle a des demifrères et des demi-sœurs en parfaite santé.

Elle-même, sans être très robuste, a toujours été assez bien portante.

(4) Cette observation sera publiée, avec les réflexions qu’elle comporte, par M. le Professeur agrégé Sabrazès et par nous, dans les Archives de médecine expérimentale. Elle sera accompagnée de nombreuses figures reproduisant

l'aspect des lésions.

PEUC RUE

Originaire de Saint-Germain-des-Prés, dans la Dordogne, elle a surtout vécu à Bordeaux, d’une vie calme et exempte de surmenage.

Dans son enfance on ne relève pas de maladie. A l’âge de seize ans, seulement, elle aurait été atteinte d’aphonie et à ce moment on aurait craint qu’elle ne fût tuberculeuse. L’affection guérit sans retour, après une durée de cinq ou six mois.

Vers l’âge detrente-six ans, elle a une atteinte d’influenza accompagnée, dit-elle, d'hématurie. Elle garde le lit pendant trois mois et, par la suite, prend beaucoup d’embonpoint.

L'histoire de sa maladie actuelle commence en 1898. Elle fit, à cette époque, du haut d’une échelle, une chute dans laquelle le sein droit dut porter. Elle incrimine aussi l'habitude qu’elle avait de serrer dans sa poitrine ses clés, ses gants, sa montre, son porte-monnaie ; il lui arriva plusieurs fois d'éprouver de ce chef, dans ce sein, de la lourdeur, voire même des douleurs si vives qu’elles l’obligeaient à retirer les objets qu'elle y déposait.

Deux ans plus tard, en 1900, étant à Mons, en Belgique, elle remarque dans le sein une tumeur non adhérente à la peau. Elle consulte un médecin et ne s'inquiète pas de cette nodosilé, qui aurait rétrocédé. L'état général de la malade se maintient excellent (elle pèse 96 kilogrammes); elle ne ressent dans le sein que quelques élancements légers ; la peau ne présente pas de lésions ; cependant l’amputation est pratiquée le 18 juin 4901, neuf mois après l'apparition de la tumeur. Les suites opératoires proprement dites furent très bonnes.

Mais, six mois après environ, apparaissent de violents maux de tête ; les douleurs se localisent dans la région fronto-pariétale et s’accompagnent de vomissements. Pour y échapper, la malade prend alors l’habitude de se piquer à la morphine ; bientôt le membre supérieur droit se tuméfie considérablement, puis peu à peu le membre inférieur droit fléchit.

En 1903, la malade se fait au pied gauche une entorse qui la retient neuf jours au lit. Un jour, en se levant, elle éprouve une douleur subite dans la hanche droite. Cette douleur ne se manifeste, au début, que dans la station debout, puis, peu à peu, elle s'accentue : la malade éprouve une fois la sensation de fibres qui se déchirent, et, pendant

trois mois, peut encore marcher en s’aidant d'une chaise ou d’un bâton.

Bientôt la marche devient absolument impossible et la malade entre à la salle 6 de l'hôpital Saint-André, où ces troubles sont qualifiés de sciatique. Elle passe ensuite à la salle 5, où on constate des lésions osseuses de la cuisse droite. Depuis trois ans l'impotence à persisté complète et la malade est immobilisée au lit.

En 190%, la malade perçoit un craquement dans le côté droit du maxillaire inférieur ; l'os augmente de volume, la moitié droite du visage devient le siège d’une sorte d’œdème dur et, subitement, cette tuméfaction s'accompagne de paresthésie : lorsqu'elle boit, elle éprouve une sensation de verre cassé ; la région de la commissure labiale est le siège de fourmillements. De plus, l'insensibilité est telle dans cette moitié de la face que l’on peut enfoncer des épingles sans provoquer la moindre douleur. Les sensations tactiles y sont également perverties ; la malade a la sensation de peau morte. La mastication, l'articulation des mots deviennent difficiles.

De ces accidents résulte une asymétrie faciale très marquée qui va en s’accentuant. Depuis six mois ces phénomènes, primitivement unilatéraux, empiètent sur la partie gauche du visage.

En même temps que survenait cet accident, la malade éprouvait une sensation de mal aux cheveux aussi bien du côté droit que du côté gauche. Les cheveux, à ce qu’elle prétend, seraient tombés abondamment dans ces derniers temps, mais particulièrement du côté droit.

Vers la même époque, elle ressent dans la région lombaire des douleurs atroces qui l’'empêchent de s'asseoir à fond et même de se retourner dans son lit. Elle est obligée d'y rester soutenue par deux oreillers. Cette immobilité à laquelle la contraignent les douleurs lombaires et la paraplégie des membres inférieurs entraîne bientôt l'apparition d'eschares sur la face interne des cuisses, le sacrum el les talons.

Un an plus tard, en 1905, des crises de vomissements impérieux s'accompagnent d'angoisse et d’une sensation de mort prochaine : aucun aliment n’est toléré, la limonade même est rejetée. La malade reste quinze jours à une diète rigoureuse, sans parvenir à éviter ces vomissements qui se produisent même à l’état de vacuité de l'estomac

. . . , . es et amënent alors des glaires et des liquides acides. En lPespace de six

Ledentu

Fos

mois elle subit ainsi deux crises, lune d’une durée de quinze jours, l'autre de huit jours. Puis, brusquement, ces vomissements cessent, si bien que la malade peut manger une assiette de soupe aux choux. Six moix après, ils apparaissent de nouveau dans les mêmes conditions. Cette seconde crise est suivie d’une perte complète de lappétit et la malade est obligée de se nourrir avec du lait et des œuis.

Au début de l’année 1906, la malade éprouve des démangeaisons du cuir chevelu et, très peu de temps après, en se peignant, constate l'apparition de quelques nodules. Dans le même temps, la région pectorale gauche se couvre de plaques rouges, nodulaires, indurées. Tout récemment enfin, il y à environ un mois, la malade sans avoir été prévenue par des prodromes inquiétants, sans douleurs névralgiques, n'ayant éprouvé que quelques sensations d'étincelles et de cuisson dans les yeux, s'aperçoit brusquement, en fermant l'œil droit, que la vision a considérablement baissé dans l’œil gauche. Elle ne remarque pas que cet œil a augmenté de volume et tend à sortir de l'orbite. L’œil droit n’a rien offert de particulier. Il n’y a pas eu de troubles de l’occlusion des yeux.

Actuellement la malade se plaint de tout un cortège douloureux : céphalalgies, cuisson dans les yeux, mastication douloureuse à gauche, douleurs lombaires violentes. Les membres supérieurs sont le siège de douleurs continuelles, rongeantes, contusives. Il y a quelques douleurs à l'épaule gauche, aux mollets, aux talons ; la douleur est vive (comme si on la sciait, dit-elle).

D'autre part, elle ne s’alimente que très difficilement. L'anorexie est complète, sans dégoût spécial pour la viande. La constipation est opiniâtre, mais cet état serait habituel chez la malade.

Tous ces phénomènes ont fortement déprimé la malade qui présente un état cachectique. Anne G... qui pesait 96 kilogrammes au moment de son opération, est maintenant très émaciée. Son teint, antérieurement très blanc, est devenue cireux, jaune paille. L'œil gauche est excavé, le droit plus saillant. Les muqueuses sont un peu décolorées.

On remarque quelques petites taches pigmentaires jaune brun dans les régions malaire et temporale des deux côtés. A la palpation, on constate que les téguments de la moitié droite du visage sont manifestement épaissis. Ils ne sont ni empâtés ni œdématiés, mais leur consis-

tance est plus ferme, comme fibreuse, Le pli que l’on forme à la joue, derrière les commissures labiales, est au moins deux fois plus épais à gauche qu'à droite.

Sur les régions temporales droite et gauche et derrière le vertex, symélriquement placés, on trouve quatre petits nodules, sensiblement plats, mobiles sur le péricrane, de consistance artilaginiforme pour les deux premiers, fibreuse, très dure, pour les seconds.

La région parotidienne gauche est tuméfiée et douloureuse. La glande se laisse facilement palper. Sa consistance est celle du fibrome mou. On n’y découvre pas de nodules.

Le cou n'offre ni nodules ni déformation apparents.

Sur le thorax, on voit la cicatrice de l’amputation du sein droit. Cette cicatrice est rapelissée comme une bourse qui se plisserait ; elle est dure, très adhérente à l'os, un peu douloureuse à la pression et renferme en son milieu un bloc fibreux très dur. A deux travers de doigt en dehors d'elle cn note l'existence de deux nodules piriformes, de couleur rose terne, de consistance dure, profondément enchassés dans le derme et indolores à la pression. Au-dessus d'elle se trouve une masse quadrangulaire de 1 centimètre d'épaisseur qui fait corps avec les côtes.

La région pectorale droite est encore occupée par un réseau veineux très développé et est couverte de petites cicatrices qui seraient des traces d'application d'huile de croton dans l'enfance de la malade.

La région pectorale gauche est occupée par des plaques rouges, nodulaires, d’une dureté fibreuse et faisant corps avec le derme. Elles se composent de trois petits nodules conglomérés. Quant au sein gauche il présente une glande assez dure, formées de blocs Fibreux stratiliés ; mais il ne paraît pas squirrheux.

Le stérnum et les côtes ne présentent pas de nodules.

En arrière, sur Fhémithorax gauche, à quatre travers de doigt de la colonne vertébrale, on trouve un autre nodule de la grosseur d’une amande, faisant corps avec les parties profondes du derme. De plus, le thorax est le siège de quatre micro-hémangiomes.

L'abdomen est lardé comme si on y avait appliqué des pointes de feu. Ce sont des traces de piqûres de morphine ayant subi une pigmen-

tation diffuse. La peau ne renferme pas de nodules.

Le membre supérieur droit est légèrement œdématié. Depuis l'opération il est plus susceptible que le gauche et les piqüres de morphine y déterminent de l'œdème, Il ne présente pas de godet à la pression du doigt, mais il est cependant infiltré puisque l'empreinte des vêtements s'y manifeste et que son volume est plus grand. La circonférence du bras droit est, en effet, de 27 centimètres contre 21 centimètres pour le bras gauche. La circonférence de l'avant-bras est de 24 cent. 5 à droite contre 19 cent. 5 à gauche. L'épaule, la racine du membre sont sillonnées de nombreuses dilatations veineuses. Les veines du pli du coude sont douloureuses. À l'avant-bras, l'œdème est bien marqué. On y trouve une bulle d'un 1/2 centimètre de diamètre, remplie d'un liquide séro-sanguinolent. La face postérieure présente actuellement des trainées de lymphangite consécutive à une piqüre de cette région. Les mains, qui, au dire de la malade, étaient autrelois potelées sont maintenant noueuses au niveau des articulations phalango-phalanginiennes et phalangino-phalangettiennes. Cet aspect est surtout apparent sur la main droite. À gauche, il est moins accusé.

Les membres inférieurs sont en abduction. La région du condyle interne des deux côtés est boursoufîlée, déformée et douloureuse. Les ongles sont jaunes, secs, striés. Du côté droit, le pied est un peu tombant. Les talons sont endoloris. La palpation ne révèle pas de cordon phlébitique. IL Y a un léger œdème au-devant des tibias. Le membre inférieur droit apparaît manifestement raccourci, la mensuration donne en effet les chiffres suivants :

Membre droit Membre gauche

De l’épine iliaque antéro-supérieure à la malléole miernes ss 72 c. 16 €.

De l’épine iliaque antéro-supérieure à la

malléole extomne. ST ES Tee " 7,5 18 €.

Articulation du-g6n0u LIT Rae 33 C. 33 C.

Les eschares que la malade a eues au sacrum, aux fesses, sont maintenant guéries, mais la peau qui les recouvre est très friable.

La palpation permet de constater qu'un grand nombre de ganglions sont atteints. Dans la région cervicale, on trouve des ganglions sous-

maxillaires à droite et à gauche, au moins au nombre de deux de cha-

que côté, gros comme une olive et très durs. A gauche, on trouve un ganglion à l'angle de la mâchoire et, dans la partie supérieure du creux sus-claviculaire, un petit ganglion du volume d’un pois. A droite, le creux sus-claviculaire est occupé, en avant du sterno-mastoïdien, par une masse mamelonnée, cartilaginiforme, faisant corps avec le plan costal supérieur.

Dans la région sous-claviculaire droite (fossette de Morenheim) existent deux ganglions très durs, adhérents au périoste de la elavicule. La région symétrique gauche est indemne. Dans l'aisselle gauche, on trouve un pelit ganglion, gros comme un haricot; laisselle droite, évacuée lors de l'opération, ne renferme pas de ganglions.

Pas de ganglions sus-épithrochléens ni à droite ni à gauche.

L'examen du squelette apprend que la branche montante gauche du maxillaire inférieur, en connexion avec la région parotidienne tuméfiée, est douloureuse à la pression.

La colonne vertébrale, douloureuse à la pression dans sa portion cervicale, présente, dans la région dorsale moyenne, une cypho-scoliose à

De

concavité gauche. Les apophyses des 5° et 6° vertèbres dorsales sont plus saillantes que normalement. On trouve même, au niveau de la 6° dorsale, un petit ressaut de deux travers de doigt environ. Cette partie de la colonne vertébrale est douloureuse à la percussion,

Les côtes ont leur concavité postérieure plus marquée à droite qu’à gauche. On trouve un point douloureux sur la ligne omoplatique, au niveau d'une côle qui est un peu déformée et parait correspondre à LOI

La clavicule gauche est un peu douloureuse.

L'humérus droit est douloureux à la palpation. On ne peut aîlirmer

qu'il soit déformé.

- Les membres inférieurs sont particulièrement douloureux, mais on n’y trouve pas de grosses productions. La rotule gauche, épaissie dans sa moitié interne, n’est pas douloureuse à la pression. Les tibias, au contraire, sont extrèmement sensibles.

La motilité présente des troubles fort nombreux. Au point de vue du squelette d’abord, les mouvements sont pénibles el de peu d'étendue. La colonne cervicale s’endolorit à l’occasion de mouvements d'inflexion

latérale, de flexion, d'extension et de rotation. Les mouvements de laté-

alité s'accompagnent même de craquements intenses au niveau de la 6° cervicale.

Le reste de la colonne vertébrale ne présente aussi que des mouvements très limités. La malade reste assise dans son lit, ne pouvant déplacer le tronc qu’en s'appuyant sur les mains. L'auscultation au niveau des 5°, 6° et dernières vertèbres dorsales fait percevoir très nettement des craquements.

Au membre supérieur droit, les mouvements du coude, du poignet, des doigts provoquent de la douleur. L’épaule, au contraire, est indolore. Le bras gauche ne présente rien d’anormal.

Tous les mouvements que l’on imprime aux membres inférieurs font naître une vive douleur, aussi ne peut-on pratiquer un examen approfondi. On se rend compte, néanmoins, que dans ces mouvements le bassin n’est pas entrainé et qu'ils s’accompagnent de craquements très violents. Leur intensité est telle qu’un jour la malade en fut effrayée. Les articulations des genoux présentent de l’ankylose fibreuse.

Au point de vue musculaire, notons l’abaissement du sourcil droit. IL n'y àa pas de lagophtalmie ni de modification apparente des narines et du lobule du nez. Les masséters se contractent bien. Le sillon nasogénien droit est également abaissé et cet abaissement s’accentue énormément quand on fait ouvrir la bouche de la malade. De plus, on constate que la langue est excessivement déviée vers la gauche et atrophiée dans sa moitié gauche qui est couverte de rides et de dépressions. La luette est également un peu déviée vers la gauche.

Le voile du palais se contracte bien, mais il existe quelque gêne à la déglulition. Il lui est difficile, par exemple, d'avaler de petites croùtes de pain, toutelois elle ne s'engoue pas en buvant. La malade peut goniler ses joues et souffler, mais sans force. Elle ne peut pas siffler, mais prétend n'avoir jamais su. Ê

Les muscles du thorax sont hyperexcitables.

Le bras droit n’est pas atrophié, mais ses mouvements n’ont pas conservé leur amplitude normale, ainsi elle peut se servir de ce bras pour manger où se remuer dans le lit, mais elle ne peut le porter sur la tête. La main ne donne pas une pression supérieure à À kilogramme.

Le bras gauche n'offre rien de particulier. La main de ce côté donne

une pression que l’on peut estimer à 5 ou 6 kilogrammes.

Les membres inférieurs sont inertes dans le lit; la malade ne peut ni les remuer ni les fléchir. L'élévation des jambes au-dessus du plan du lit est impossible, cependant les mouvements des orteils sont conservés. On n’observe pas de contractures. En faisant asseoir la malade, le signe de Kernig ne se produit pas, mais il est vrai que l'on ne peut l’asseoir qu’à demi tant les mouvements sont douloureux.

En examinant /a sensibilité, on trouve qu'elle est émoussée sur toute la moitié droite de la tête et du cou. La sensibilité tactile y est diminuée, les sensations tactiles superficielles sont localisées, mais on note une paresthésie tactile et de l'hypoesthésie à la piqüre. La sensibilité à la température est également diminuée : un tube froid est senti plus froid à gauche, un {tube chaud plus chaud à gauche.

Au thorax, la sensibilité des muscles est conservée.

Dans le membre supérieur la malade éprouve de fréquentes démangeaisons. Le pincement du nerf cubital produit à droite une paresthésie du bout des doigts. Ce phénomène n’a pas lieu à gauche.

Aux jambes on ne trouve pas d'hypoesthésie tactile. Les piqüres sont bien senties et bien localisées, mais le sens musculaire est diminué, la malade n'a pas une notion exacte de la position occupée dans le lit par ses membres inférieurs. Elle ressent encore des douleurs qui ont commencé par la jambe gauche el se sont étendues à la droite. Ces douleurs ne sont jamais assez violentes pour provoquer des cris. Elle accuse enfin une cryesthésie continuelle.

Etat des réflexes :

1° Æéflexes tendineux. — Le réflexe rotulien est vif des deux côtés. L’achilléen ne peut être provoqué. Le réflexe radial existe assez fort à droite, il est nul à gauche. L’olécranien est assez fort à droite, faible à gauche. Le réflexe des tendons fléchisseurs est bien marqué à droite et vif à gauche, celui des tendons extenseurs ne peut être recherché à cause des douleurs dues à la lymphangite. On ne note pas de troubles de la diadococinésie à gauche, à droite elle est gènée par la Iymphangite et l’'infiltration. Le réflexe massétérin est vif à droite et à gauche.

2 Réfleres cutanés et muqueux. — Le réflexe plantaire est très vi des deux côtés. Pas de signe de Babinski. Le réflexe abdominal est vil à droite et à gauche. Le réflexe pharyngien existe faible. Le réflexe

cornéen est plus fort à gauche qu'à droite.

3 réflexes pupillaires. — Le réflexe lumineux se produit parfaitement à droite, mais est aboli à gauche. Le réflexe accommodateur est normal à droite.

Examen des sens spéciaux :

Sens de la vue. — On note un peu de tremblement des paupières et souvent du blépharospasme, mais on est surtout frappé par la saillie de l'œil gauche, contrastant avec le retrait de l'œil droit. La cornée est régulière, il n'y à pas d'augmentation visible de la chambre antérieure de l'œil, la tension est cependant plus forte dans cet œil que dans lPœil droit. Pas de nystagmus. Les pupilles sont égales. La malade est presbyte et lit facilement à une grande distance avec l'œil droit. À gauche, au contraire, elle ne distingue qu'une lueur. L’acuité de ce côté est de 1/100, on observe de plus une photophobie extrême qui s’émousse par la suite.

Sens du gout. — La malade prétend que tout ce qu'elle mange a le même goût. Parfois elle aurait un goût de sang dans la bouche en dehors de toute évacuation de cette nature. Les saveurs ordinaires sont difficilement reconnues; elle reconnait le sucre, mal le sel et nullement un amer. Les sensations semblent être émoussées sur la moilié atrophiée de la langue.

Sens de l'ouïie. — L'acuité auditive est diminuée. A droite, le tic-tac de la montre est entendu à 2 ou 3 centimètres. A gauche, l’acuité est un peu meilleure. De plus, la malade accuse des bourdonnements dans l'oreille droite.

Sens de l'odorat. — Pas de troubles de l’olfaction; la sensibilité de la pituitaire est un peu moins vive à droite.

Appareil digestif. — La denture est mauvaise ; beaucoup de dents sont cariées, ce qui explique en partie la gène de la mastication, les masséters n'étant pas parésiés. La joue droite est le siège d’une Îluxion, due à ce que la malade se mord souvent. Il en résulte des saignements. Le creux épigastrique n'est pas et n'a jamais élé douloureux; le ventre est ballonné; on ne constlale pas d’ascite ni d'hypertrophie du foie ou de la rate.

Appareil circulatoire. — La pointe du cœur bat dans le 5° espace intercostal. Les bruits sont bien frappés à la pointe, sans modifications pathologiques. Ils sont un peu prolongés à l’appendice xiphoïde. A la base, les deux bruits sont prolongés, avec tendance au souffle.

On sent battre l'aorte dans le creux sus-sternal ; le doigt est soulevé el éprouve une sensation de retrait diastolique assez marquée. Les battements carotidiens sont visibles. Le pouls est égal, régulier, hypotendu; sa tension est plus faible à droite qu’à gauche. Il bat 96 fois à la minute. Les jugulaires droite et gauche sont lurgides, On n'observe ni pouls veineux ni bruit de diable.

Appareil respiratoire. — La malade ne tousse pas et ne crache pas. Pas de dyspnée. Après un examen clinique assez long on comple 16 respirations à la minute. La respiration est du type costo-diaphragmatique. Les vibrations sont très fortes des deux côtés en avant et en arrière. La sonorité est un peu diminuée dans le creux sous-claviculaire droit; elle est normale à gauche. Latéralement et à gauche la sonorité est conservée. À l’auscullation du poumon gauche on entend une respiration basse assez forle. Laléralement le murmure vésiculaire se perçoit bien. La respiralion est normale, sauf à la base où elle est un peu rude. On constate également des frottements pleuraux.

Tous ces signes sont plus accenlués à droite.

Appareil génilo-urinaire. — Les mictions sont peu abondantes. La malade immobilisée au lit et n'ayant jamais personne chez elle, s’est, en effet, habiluée à retenir son urine et à n'avoir que deux mictions par vingt-quatre heures. Autrefois elle urinait souvent. Les urines ne la brülent pas au passage. Elle n’a jamais remarqué de sang dans ses urines.

Les analyses pratiquées les 12 et 31 juillet donnent les résullats sui-

vants :

DÉTSNE PESTE ENT eme 120127 CAO Net mt roue Normale.

CORenRR en odtat Jaune.

AE DOC ARS OUR cts Le Le db Limpide.

ÉCRIT ANA EEE 9 grammes par litre.

Acide phosphor. total (en P*0*). 0,75 par litre. Chloruredesoditmr, 7 "0. 9,30 —— Corps xantho-uriques . :........ 0,86 7 BOUT UE oi RARE EEE 2,30 —

TC ADEME ee, 2 fois normal,

Il n'y a ni albumine, ni glucose, ni pigments biliaires, ni urobiline. La diazo-réaction est négative. Le sédiment est formé de mucus normal.

Depuis quelque temps la malade a des pertes vaginales verdâtres. Elle ne se plaint d'aucune grosseur dans la région anale.

Système nerveur. — Complétons ce que nous avons relevé ci-dessus à l'examen des membres. La malade a conservé toute sa lucidité, mais elle prétend avoir des troubles de la mémoire. D'ailleurs, depuis trois ans, elle est morphinomane et en est aujourd'hui à la dose quotidienne de 0 gr. 15 à 0 gr. 16. L'écriture est normale, non tremblée, sans mots oubliés ni fautes d'orthographe.

Anne G...a de tout temps été migraineuse. Ses maux de tèle se réveillent comme névralgie à la nuque lorsqu'on appuie dans la région occipitale et sous-occipitale. La succussion de la tête sans déplacement latéral ne provoque pas de douleurs. Elle présente un état habituel de moiteur et des sueurs abondantes lorsque la température s'élève. Cette température présente quelques oscillations. Tantôt elle est basse, variant de 36° à 36°4, tantôt elle monte légèrement et oscille autour de 37°, tantôt enfin à la suite de piqüres de morphine et d'accidents conséculils, comme la poussée de lymphangite que la malade a actuellement à l’avant-bras droit, la température saute brusquement dans la même journée de 35°8 à 38'6.

Le 17 juillet, on fait une prise de sang qui donne les résultats sui-

vants :

Leucocytes polynucléés neutrophiles.......... 67,6 °/ LYMPhOCYLES LATE ER SR Re 21,8 Grands leucocytes mononucléés.............. $ Grands leucocytes à noyau multilobé ..:...... 1,6 ÉOSINO PAUSE A ES 1,5

Quelques poïkylocytes.

’as de globules rouges nucléés.

Pas d’hématies à granulations basophiles.

28 septembre 1906. La malade souffre de la cuisse gauche, aussi estelle couchée inclinée sur le côté droit, le membre inférieur gauche reposant sur la face interne de la jambe et du pied.

De plus, elle à de nouvelles eschares sacrées et fessières.

Sur la ligne axillaire du côté gauche on trouve un chapelet de trois nodules du volume d’une noisette. Ces nodosités sont superficielles, mais certaines ont une adhérence profonde.

Octobre 1906. Le poids net de la malade est de 35 kilogrammes.

31 décembre 1906. L'analyse de l'urine donne les résultats suivants :

Densité, 1,020. Réaction hyperacide, couleur jaune, aspect limpide, sédiment peu abondant.

AR Eee EE BR RE 11 grammes par litre

Acide phosphorique total (en P*0*) 0,80

Chlorure de sodium ............ 14,05 DR EN te qe à 2 fois normal

Albumine, glucose, pigments biliai- RO Rd D ane mie M 0 Urobiline en faible quantité.

Dans le sédiment, leucocytes et déchets épithéliaux.

9 janvier 1907. Depuis hüit jours, le membre supérieur droit est plus œdémalié que d'ordinaire. Il est blanc, mais non douloureux à la pression. La face antérieure du bras el de l’aisselle est sillonnée par des cordons veineux sinueux et tendus qui se terminent dans la région sousclaviculaire. Sur le bras, on voit une grosse veine superficielle descendant jusqu'au pli du coude, qui est très turgide. L’æœdème, trop accusé, empêche la palpation des veines profondes du bras.

Sous la clavicule droite on trouve, faisant corps avec le périoste, un nodule de la grosseur d’un haricot, Au-dessous, mais dans l'intérieur des parties molles, un second nodule ayant les dimensions d’une lentille. Au-dessus de la clavicule, on constate un gros nodule du volume d’une châtaigne. Pas de changement du côté de la cicatrice opératoire. L'aisselle renferme des ganglions.

27 janvier 1907. La malade est dans le décubilus dorsal droit, la tête appuyée sur une chaise. C’est la seule position qu'elle supporte. Ellene peut porter la tête à gauche.

Elle est calme dans la journée, mais ne dort pas beaucoup la nuit,

% mars 4907. Dans la nuit du 3 au 4, la malade a été prise d’un grand frisson. La température, qui était de 368 la veille au soir, est montée

brusquement à 40°2. Ce matin, on constate un érysipèle du membre

supérieur droit. La rougeur est particulièrement marquée au bras; en avant, elle n’a pas dépassé l'épaule, mais en arrière l'omoplate est touchée. La région pectorale droite est envahie par un semis de points blancs sur fond rose donnant au doigt la sensation de granité.

On ignore le siège initial de cet érysipèle. La malade s’élait écorchée le pouce droit au voisinage de l’ongle, mais hier la main paraissait indemne. La malade est purgée et on ordonne une pommade au sublimé et de la quinine à l'intérieur.

Les jours suivants, la température oscille entre 38°4 et 40°. Une analyse d'urine pratiquée le 6 mars révèle 0 gr. 15 d'albumine par litre et de faibles traces d'indican et d’urobiline. Ni sucre ni pigments biliaires. Diazo-réaction négative.

La malade meurt le 8 mars, à quatre heures du soir.

L'autopsie est pratiquée le 9 mars.

La rigidité cadavérique est très accusée dans la région dorsale. Le “adavre étant couché sur le ventre, on constate du genu valgum, les pieds reposant sur leur bord interne. Les membres inférieurs ne sont pas œdématiés. Le membre supérieur droit est énorme et couvert d'une rougeur érysipélateuse.

Sur le thorax, on recueille un nodule gros comme une noisette et de consistance très dure.

Le sein gauche est envahi par une substance gélatineuse logée dans de petites cavités.

Les poumons ne présentent pas de nodule à leur surface. Le poumon gauche pèse 560 grammes; il est compact, œdémateux, mais surnage.

Le poumon droit pèse 430 grammes. Un peu d’anthracose; pas de nodules.

Sur la plèvre, du côté droit, au niveau de la scissure interlobaire, existe un épaississement où l’on trouve un nodule très dur, que l’on recueille.

Les ganglions juxta-péricardiques paraissent néoplasiques.

Le cœur pèse 270 grammes. Il est petit, mou el s’étale.-

Le myocarde est bien coloré. On ne trouve pas de noyaux secondaires ni de lésions mitrales ou aortiques.

L’aorte thoracique n’est pas athéromateuse.

L'inteslin est sain ; l’'appendice n'offre pas de lésions. Les ganglions mésentériques sont nombreux.

Le foie pèse 1.020 grammes. Il y a des métastases en taches de bougic sur sa face antérieure et un sillon sur le bord antérieur ; sur la face inférieure du lobe droit, on trouve un nodule, gros comme un haricot, qui s'enfonce à une profondeur d'environ 4 millimètres. Pas d’autres lésions. On recueille dans le formol un segment de chacun des deux lobes.

Le pancréas pèse 50 grammes. Il ne renferme pas de noyaux secondaires ; sa queue est mise dans le formol.

Les reins se décortiquent facilement ; leur aspect est normal, ils sont simplement un peu congestionnés.

Le rein droit pèse 145 grammes, le gauche 170 grammes ; ils ne renferment pas de noyaux secondaires.

Les deux capsules surrénales présentent des nodules multiples, d’une couleur plus blanchâtre, non ramollis, qui paraissent néoplasiques. Elles ne sont pas très augmentées de volume. Nous les décrirons à propos de l'examen microscopique. Elles ne sont pas extérieurement plus bosselées que des surrénales ordinaires.

La rate est ferme. Pas de néoplasme ; un ganglion hilaire est conser vé. è ,

L'utérus offre de l’atrésie du col. L’annexe gauche est le siège d’un kyste qui offre®le type des kystes du parovaire ; ouvert, il laisse échapper un liquide citrin. L'intérieur de la poche est lisse, sa face interne est pigmentée. L'ovaire gauche est petit. L’ovaire droit est mamelonné, d'aspect papillomateux.

On recueille également des ganglions lombaires.

Le long de la colonne vertébrale on ne rencontre pas de nodules. Il existe une coudure de cette colonne, avec saillie en avant de la région lombaire et dorsale. Au niveau de la saillie, les corps vertébraux se laissent pénétrer par le scalpel ; ils sont envahis par le néoplasme.

La voûte cranienne n’est pas intéressée par le néoplasme. On trouve, sur le côté gauche de la table interne de l’os frontal, en un point où la dure-mère adhérait au crâne, une région se laissant facilement forcer par le bistouri et rendant un son de tambour voilé bien différent du bruit osseux qne donnent les parties voisines. Cette région, grande comme une pièce de 2 francs, semble avoir été le siège d’une lésion

néoplasique du périoste.

Il n'y a aucuae localisation le long des méninges rachidiennes. Les méninges craniennes adhèrent en deux endroits. D'abord au niveau du ramollissement qui vient d’être décrit sur la table interne du frontal, en second lieu à la face inférieure de l'hémisphère gauche du cervelet. Lors de l’extirpation, un morceau de la substance du cervelet est resté adhérent à la dure-mère. On en prélève un segment que l’on met dans le formol.

Le cerveau est mollasse.

Rien à signaler dans les ventricules ni dans les hémisphères.

Pas d’athérome des vaisseaux de l'hexagone.

En plus de la lésion signalée à la face inférieure du cervelet, il existe en regard dans cet organe un noyau secondaire, avec foyer ramolli dans la région voisine. On en recueille un segment dans le formol.

La loge pituitaire, la selle turcique sont envahies par une néoplasie diffuse qui intéresse l’os. Cependant le sinus caverneux est indemne et le ganglion de Gasser n’est comprimé par aucun nodule. On enlève ‘l'hypophyse et les tissus environnants (tente méningée, os) que l’on met dans le formol.

La moelle est molle et ne présente à la coupe absolument aucune lésion. On prélève un petit fragment de moelle lombaire.

Du côté du grand hypoglosse on recherche et on trouve un gros ganglion compresseur.

On recueille un morceau de glande sous-maxillaire et un ganglion sous-maxillaire.

Les ganglions lymphatiques carotidiens sont volumineux, de teinte rouge.

La langue-*n’a pas de localisations secondaires.

La loge parotidienne est envahie par une masse néoplasique, d'un blanc hyalin, du volume d’une grosse noisette. C’est ce bloc adhérent à toutes les parties voisines qui comprimait le trijumeau et le maxillaire. Il n’y à pas de lésions osseuses du condyle du maxillaire.

Dans l’aisselle on ne trouve pas de thrombose de la veine axillaire, mais le paquet vasculo-nerveux est comprimé par la seconde côte fracturée spontanément, par suite de métastase, au milieu de ce paquet. On dissèque le paquet vasculaire et l’on voit que la veine oblitérée, à la hauteur de la seconde côte, sur une longueur de 2 à 3 millimètres, est

— A1 — devenue très grèle, L'artère est béante. Tous les nerfs sont dissociés par le néoplasme.

Au centre de la seconde côte on découvre un nodule annulaire.

Le fémur droit s'est fracturé spontanément dans le transport du cadavre. Toute cette partie est bouleversée par les métastases. On trouve une fracture par mélastase au-dessous du grand trochanter, une autre au niveau du tiers moyen. La cavité cotyloïde est effondrée, le périoste est lardacé. L'os scié à ce niveau montre une moelle très rouge. À la partie inférieure de la diaphyse, la moelle est jaune. On en prélève un segment qui est fixé par l’iodo-chlorure de mercure. L'épiphyse supérieure est envahie par le néoplasme. Au niveau de la tête fémorale, la moelle n’est plus rouge. Dans la partie supérieure de la diaphyse, le canal central n'existe plus ; l'os est très friable.

Le fémur gauche est dans le même état.

Un ganglion inguinal néoplasique est recueilli.

L'examen microscopique révèle les lésions suivantes :

La fumeur proumilive, prélevée au niveau de la cicatrice, est un carcinome du type squirrheux, constitué par une trame fibreuse dense dans laquelle sont emprisonnés des bourgeons néoplasiques. La tumeur procède par petits groupes de cellules disposées en cordons, en trainées irrégulières, et plus souvent encore à l’état dissocié; parfois même on trouve une à deux cellules isolées dans des alvéoles très petits. Ces cellules, très polymorphes, ont une tendance à se vacuoliser ; elles sont souvent confondues par leur cytoplasme, tout au moins juxtaposées intimement dans la plupart des îlots. Elles ont un gros noyau ovoïde, sur lequel tranchent un à deux gros grains de chromatine. Les mitoses sont assez nombreuses. La réaction conjonctive est très intense, elle est formée soit d’un tissu très riche en fibroblastes, soit de faisceaux conjonctifs plus denses et plus pauvres en cellules.

Les rodules cutanés sont de deux ordres. Les uns sont des métastases qui n’intéressent pas la région papillaire et les régions superficielles du derme, elles se poursuivent très profondément dans lhypoderme ; la réaction fibreuse y est très intense, à tel point qu’elle cirrhose la tumeur et crée des alvéoles sous forme de minces fentes dans son intérieur. Dans d’autres, la métastase est infiltrée dans le derme sans encapsulement périphérique. Elle se diffuse, entraînant une réaction libreuse

intense : les libres fasciculées, intriquées, se colorent en rouge très vif par la fuchsine acide. La réaction fibreuse est telle que les cellules se trouvent ratalinées dans les espaces interfasciculaires et pourraient donner le change en bien des points avec des cellules conjonctives en prolifération. Cependant elles ont une tendance à se tenir bout à bout, à s’empiler par leurs faces, à affecter un aspect cubique ou cylindrique, daus les trainées, qui permettent de les reconnaître. Le tissu papillaire et sous-papillaire à subi un processus de sclérose intense.

La glande mammaire du côté opposé à la tumeur est fibreuse et présente une adénomatose bien marquée. On trouve par champ cinq ou six adénomes dont le volume est de quatre à cinq fois supérieur à celui des acini normaux. Ils peuvent contenir deux ou trois rangs de cellules. On n'y observe pas de mitose. Autour de ces foyers adénomateux on voit un semis Iymphocytique qui déborde de beaucoup ces foyers d’adénomes et se diffuse jusqu’au tissu cellulaire ambiant.

Un ganglion cervical recueilli est très profondément envahi par la tumeur. On est frappé par l'absence d’enkystement et la progression en nappe diffuse de cette métastase dont les cellules sont extrêmement polymorphes ; certaines sont polyédriques, quelques-unes en raquette, d'autres contiennent des granulations graisseuses, d’autres enfin ont un noyau irrégulier. Peu de mitoses. Pas de réaction conjonctive.

Quant au tissu ganglionnaire, il ne présente pas de follicules agminés bien réguliers ; c'est un conglomérat lymphocytaire dans lequel on trouve des macrophages assez nombreux, chargés de pigment hématique. Au milieu de ces lymphocytes, quelqües nids de cellules plasmatiques très volumineuses et des mastzellen assez rares. Pas d’éosinophiles. On trouve aussi du pigment dans les cellules du réticulum disposées en syncytium.

La glande sous-maxillaire est en bon état de conservation et n’est pas envahie par le cancer.

Dans la moelle épinière, il n’y a ni métastases ni phénomènes méningitiques. Le canal central présente des cellules épendymaires vivaces, exubérantes, en palissade irrégulière, qui par leur desquamation remplissent la lumière de ce canal et le débordent extérieurement.

Les cellules nerveuses ne sont pas complètement indemnes. Dans les cornes antérieures, il en est qui sont presque entièrement chromato-

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lysées ; d’autres présentent des phénomènes de chromatolyse partielle ; enfin il en est qui sont normales, voire même en hyperchromatose. Au total, la moitié environ des cellules des cornes antérieures est touchée. Dans les cornes postérieures, au contraire, elles sont presque toutes tarées.

Le cervelel est le siège d’une métastase sus et sous-méningée dont le volumé atteint celui d’un gros pois. L'aspect de cette tumeur est caractéristique, en fromage de gruyère. Elle est criblée, en effet, d’un nombre considérable de cavités rondes ou ovalaires, à contours géographiques, de dimensions très variables. Les unes niesurent 54y, les autres jusqu'à 680 à 850 y sur 340 à 510 w. Cette tumeur assez polymorphe tantôt revêt l'aspect d’un cancer alvéolaire à grandes cavités, tantôt ressemble à un épithélioma hétéromorphe, procédant par larges trainées de cellules plus ou moins adjacentes ou dissociées. Ces traînées conservent autour de zones conjonctives très vascularisées une stratification de cellules cubiques en palissade sur une de leurs faces. Ces cellules, qui montrent d'assez nombreuses figures de mitose, subissent la vacuolisation, deviennent spongiocytiques, puis se liquéfient et il en résulte des cavités dans lesquelles elles tombent, plus ou moins désagrégées, gonÎlées ou vidées, et baignant dans un liquide qui est le suc cancéreux. Il y a des territoires où on ne trouve plus que les. noyaux entourés de vacuoles.

On trouve, en outre, des territoires où s’est accumulé un liquide mucoïde, fibrillaire, au sein de cavités bordées par une sorte de plasmode épithélial à cellules cubiques, mal séparées et incomplètement individualisées. Partout les territoires nécrosés ont une tendance à s’entourer d’une sorte de sillon d'élimination, ce qui donne à un faible grossissement cet aspect criblé d'ilots taillés comme à l’emporte-pièce que nous avons déjà signalé. On ne trouve jamais de vaisseaux au sein de ces cavités. A noter, l'absence de microbes et de polynueléose même dans les parties nécrosées. Quelques macrophages et corps granuleux çà et là.

La métastase est supportée par des tractus conjonctifs dans lesquels rampent un assez grand nombre de vaisseaux, capillaires ou veinules, gorgés de globules rouges. Ce stroma est formé par du tissu conjonclif péri-vasculaire qui forme des lignes sans irradiations périphériques bien

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nettes, des cordons sans chevelu, si bien que le néoplasme est massif avec ses orientations particulières. Çà et là, au milieu de la métastase, particulièrement autour d’un vaisseau, réagit un certain quantum de névroglie. Parfois même on peut observer l’emprisonnement d'un ilot par le tissu névroglique.

Autour de la métastase existe une réaction névroglique intense.

Déjà, par la coloration au Van Gieson, elle se différencie nettement de tout ce qui est tissu conjonctif par l'absence de coloration au contact de la fuchsine acide, alors que le tissu collagène se colore admirablement. Cette réaction, bien mise en évidence par le procédé à la fuchsine huile d’aniline de Sabrazès et Le Teissier, se fait sous forme de fibrilles très denses enchevêtrées et aussi sous forme d’astrocytes parfois volumineux. De plus, on trouve là de très nombreux corps granuleux d’origine névroglique et de gros macrophages. Les uns proviennent de la gaine des vaisseaux, les autres paraissent être d’origine névroglique.

Il n’y a pas de sclérose névroglique dans les parties superficielles du cervelet jusqu'aux cellules de Purkinje qui sont épargnées parla métastase, laquelle est sous-jacente.

Dans le ganglion de Gasser, pas de métastase, mais on note une surcharge pigmentaire. Certaines cellules sont vacuolisées (trois à quatre vacuoles), d'autres sont très atrophiées, presque détruites ; beaucoup sont en chromatolyse très accentuée : leur noyau est flou, le nucléole se colore très faiblement et est vacuolisé. Par ailleurs, on trouve des phénomènes d’irritation interstitielle considérable, de la neuronophagie et, par places, de la sclérose du ganglion. Le tissu interstitiel ne présente ni-mastzellen ni cellules plasmatiques, mais il est très riche en cellules conjoncetives jeunes.

Glande pituitaire. — Y n’y a pas de foyer cancéreux dans l'intimité de l'hypophyse (portion glandulaire), mais un segment de celle-ci est cerné par une métastase dont les boyaux arrivent jusque dans la capsule même.

La partie glandulaire est un peu fibreuse dansles parois desalvéoles, mais en très bon état de fonctionnement. On y trouve beaucoup de cellules acidophiles généralement volumineuses à côté desquelles sont situées des cavités remplies de cellules basophiles. Parfois des cellules acido-

1 ee

philes et basophiles sont mélangées dans la mème cavité. à et là sont des blocs de substance colloïde. Dans beaucoup de régions, les cellules sont petites à cytoplasme chromophobe ou faiblement basophile. On rencontre quelques mastzellen.

Par contre, le lobe nerveux de la glande pituitaire est envahi d’une façon massive par un gros nodule métastatique dans lequel la tumeur affecte une disposition plutôt épithéliomateuse que carcinomateuse. On y trouve de longs boyaux de cellules en palissade alternant avec des territoires où les cellules sont dissociées. Les caractères de ces cellules sont absolument les mêmes que ceux décrits pour les cellules du sein et des foyers secondaires. Les mitoses sont relativement peu nombreuses.

Les poumons ne montrent pas de métastases, mais présentent bien des modifications pathologiques. OEdème, congestion intense, foyers inflammatoires nodulaires constitués par des leucocytes polynucléés, des lymphocytes et quelques macrophages. Divers microbes assez nombreux, staphylocoques, pneumocoques, etc.,infiltrent ces lésions. Dans les alvéoles de certains lobules se trouve un exsudat fibrineux. Un peu d'emphysème sur les bords.

Le pancréas n'offre pas non plus de métastase. L'organe paraît en assez bon état de fonctionnement, mais les cellules sont pauvres en zymogène. Le segment examiné montre peu d'ilots de Langerhans. Il n’y à pas de modifications notables de ces îlots. Pas de sclérose interstitielle de la glande. Par places, les vaisseaux sont gorgés de sang. Les parois des gros vaisseaux paraissent un peu épaissies dans leur tunique interne.

Le foie, en dehors des régions métastatiques, présente des phénomènes de stase dans les vaisseaux intertrabéculaires, avec dislocation des travées. Les espaces de Kiernan sont le siège d’une lymphocytose discrète autour des canalicules biliaires. On note une endartérite légère des artérioles hépatiques et une oblitération presque complète des artères (phénomènes d’artério-sclérose). Pas de stase péri-sus-hépatique bien marquée.

Au niveau d'une métastase on est frappé tout d'abord par la diffusion de ses cellules, par le mélange intime des cellules hépatiques et néoplasiques qui chevauchent sans démarcation fibreuse entre elles et

sans que la métastase ait tendance à s’enkyster. Elle se diffuse de proche en proche et parfois même dissocie les travées hépatiques sur

lesquelles elle empièle ; on voit même des cellules néoplasiques aberrantes assez loin du groupe métastatique. Les cellules néoplasiques forment des traînées irrégulières, très souvent dissociées, ou parfois se groupant en un anneau plus ou moins incomplet; dans ce cas il se forme une palissade de cellules un peu plus hautes, parfois même cylindriques et à extrémité libre généralement un peu eflilée.

Un fait qui retient immédiatement l'attention est l'abondance des noyaux bourgeonnants et des divisions directes dans les cellules de cette métastase. D'ailleurs, après prolifération, ces cellules peuvent s’'égrener et il est possible d'observer quelques mitoses très nettes dans ces cellules dissociées.

Parfois on trouve quelques alvéoles bien indiqués et remplis de cellules plus hétéromorphes à noyaux bourgeonnants. Au milieu de la métastase des cellules hépatiques sont emprisonnées. Elles y ont conservé une vitalité anormale et peuvent former là des plasmodes multinucléés (trois à quatre noyaux). Mais toutes les cellules hépatiques ne réagissent pas ainsi et il en est, au voisinage immédiat de la métastase, qui sombrent en se vacuolisant.

Le tissu conjonctif de soutènement est à peine indiqué, sous forme de quelques linéaments fibrillaires et exceptionnellement de vaisseaux néoformés dont les éléments vaso-formateurs ressortent nettement.

De plus, il faut noter une énorme réaction lymphocytique qui se fait tantôt en plein parenchyme hépatique, à une certaine distance de la métastase, tantôt aux confins du néoplasme ou autour des ectasies des vaisseaux.

Rate. — Les vaisseaux et les glomérules de Malpighi ont subi une sclérose très marquée ; il y a de l’endartérite chronique. La pulpe est congestionnée à un très haut degré. Çà et là sclérose trabéculaire. La sclérose capsulaire est très accusée.

La thionine phéniquée éosinée met en évidence sur les bords des travées capsulaires et surtout dans la pulpe un grand nombre de cellules plasmatiques très volumineuses et très souvent binucléées. On trouve encore des macrophages à trois ou quatre noyaux, d'assez nombreuses | cellules primordiales macro-lymphoïdes, beaucoup de globules rouges sans normoblastes. Pas de réaction myéloïde. Pas de métastase,

nee

Dans les capsules surrénales nous examinons une série de coupes faites en différents endroits.

A l'œil nu ou à un faible grossissement la distinction est très nette entre le nodule et le tissu de la glande. A un fort grossissement, la démarcation est encore très tranchée et cela malgré l’intrication des éléments glandulaires et des éléments néoformés. La métastase offre ici l'aspect déjà décrit dans le ganglion cervical et dans le foie, c’est-àdire que la tumeur n’a aucune tendance à l'enkystement ; celle s'étend par la périphérie dans l'interstice de la réticulée et de la fasciculée et aussi sur-la veine centrale et la substance médullaire. Le mélange des cellules surrénaliennes avec celles qui constituent le nodule est tel qu'on pourrait penser qu'elles proviennent l'une de l'autre. Mais la coloration au Ziehl-Neelsen, la coloration au bleu de toluïdine-ponceau, après lixation à l’alcoo!, mettent très nettement en évidence les caractères diflérentiels que voici :

Examinons d’abord les cellules surrénaliennes de la réticulée, voisines de la métastase : Elles sont anguleuses, d’un type assez uniforme, mesurant 18 & sur 10 à 11. Leur cytoplasme est exubérant, basophile sur les bords, contenant des enclaves exentoplasmiques colorées en bleu foncé par le Ziehl-Neelsen ; il renferme aussi beaucoup de pigment et des granulations fuchsinophiles extrêmement fines. Par le bleu de toluïdineponceau il se colore très peu, et apparait bien manifestement spongiocytique et vésiculeux. Le noyau enfin est régulièrement rond, clair, sans incisures de refend ; il est centré par un gros nucléole coccilorme, rond, acidophile, vivement coloré en rouge par le Ziehl.

Les cellules du nodule ne rappellent en rien ces caractères. D'abord le corps cellulaire est d’un extrême polymorphisme: tantôt ovalaire, parlois triangulaire, à faces plus ou moins arrondies, souvent quadran: gulaire, d’autres fois polyédrique. Les variations de volume ne sont pas moins considérables que les variations de forme, mais, en tous Cas, ce volume est inférieur à celui dés cellules surrénaliennes ; leurs dimensions sont en effet de 5 à 7 y sur 9 pour les plus petites et de 1% sur 8 y pour les plus grandes. Elles sont groupées d'une manière anarchique, sans aucun ordre; tantôt ce sont des cellules polyédriques, accolées à des cellules semblables, tantôt elles sont bout à bout, soit

comme embpilées, soit sous forme de courts cordons sinueux, soitencore

sous l'aspect de palissade ébauchant un tube à lumière centrale. Parfois un groupe de cellules, pour la plupart cubiques, montre l’interposition d'une cellule cylindrique très allongée. Le cytoplasme est relativement peu développé par rapport au volume du noyau; parfois même il est si réduit que la cellule a l'aspect d’un noyau nu. Très basophile, il se colore en bleu par le Ziehl-Neelsen, d’un bleu qui s’accuse sur la marge et à l’entrecroisement des mailles irrégulières du spongioplasme ; il n'est ni grumeleux, ni finement alvéolaire ainsi que le fait voir le bleu de toluïdine-ponceau qui le colore très vivement en rouge, sans accuser des granulations apparentes.

Le noyau est ovalaire, à contours parfois comme incisurés avec des encoches de refend ; sa membrane est bien marquée. La chromaticilé est très inégale : il est des noyaux qui sont ponctués de grains serrés de chromatine, d'autres au contraire en sont assez pauvres, et la chromatine y est condensée en quelques grains. Le réseau de linine est bien apparent ; exceptionnellement, on observe un petit nucléole lorsque le noyau est vésiculeux et un peu plus pauvre en chromatine. Les mitoses sont très rares, mais on trouve un bon nombre de noyaux bourgeonnants et, dans quelques cellules, on peut compter deux noyaux, exceptionnellement trois.

Le groupement par petits ilots on débris de cordons ne s’accompagne, dans cette coupe, que d’une réaction conjonctive à peine indiquée, Quelques fibroblastes avec de minces fibrilles conjonctives dessinent des espaces irréguliers qui forment, exceptionnellement, de véritables logettes du type carcinomateux.

Ces cellules se différencient encore nettement des cellules adénomateuses des surrénales. Nous trouvons dans la glomérulaire des microadénomes en formalion, dans lesquels les cellules en prolifération sont groupées en amas d’une quarantaine et plus. Ces cellules sont rapetissées, leur cytoplasme est très basophile, grumeleux, coloré d’un bleu vif par le bleu de méthylène, et partiellement alvéolisé. Le noyau tranche par son caractère clair, vésiculeux, régulièrement rond, avec un ou deux nucléoles rouges.

Très près de la substance corticale nous examinons un adénome gros comme une têle d'épingle. Le groupement des cellules y est caractéris-

tique de la surrénale. Alors que les cellules de la métastase sont grou-

ARTE pées en zigzags tourmentés, fragmentés, celles des adénomes sont réunies en ilots plus où moins arrondis ou oviformes ou en losanges eflilés, parlois piriformes. On voit des cellules un peu cunéiformes associées par leurs faces parfois à l'instar d'une marguerite irrégulière et dont le noyau tend à se rapprocher de la périphérie du groupe. Les cellules sont claires, très nettement spongiocytiques, à noyaux géométriquement globuleux et petits, relativement à l'étendue du corps cellulaire (5 & dans une cellule de 14 uw). Par endroits, ces cellules sont basophiles, mais la basophilie est marginale; dans la région périnucléaire, le cytoplasme est rosé. A noter que dans ces adénomes de récente formation, un bon nombre de noyaux ne montrent pas de nucléole ; quand il en existe, ils ne sont pas acidophiles mais se colorent de préférence en bleu.

De plus, dans cet adénome, la réaction conjonctive est assez marquée, on trouve un assez grand nombre de fibroblastes et quelques lÿymphocytes.

Des coupes d’un autre segment montrent une métastase globuleuse, atteignant mème la capsule, mais sans enkystement périphérique. On y trouve çà et là des cellules pigmentées, voire même des enclaves acidophiles dissociées par le tissu de la métastase. IL Y a même des globes colloïdes libres. On voit aussi des capillaires sanguins dans le tissu conjonctif, mais le plus souvent sans rapport étroit avec les groupes cellulaires. Enfin, autour de la métastase, réaction adénomateuse de la surrénale.

Dans un autre segment de surrénale nous trouvons non loin d’un adénome capsulaire une métastase se différenciant de celles que nous avons déjà décrites par l'intensité de la réaction fibreuse. L'image d’un carcinome est nettement réalisée avec un fond detissu conjonctif à fines fibrilles labouré par des fibroblastes assez abondants. Les alvéoles sont bien marqués. L’alvéole est généralement beaucoup plus volumineux que l’ensemble des cellules qu'il contient: elles sont à l'aise dans son intérieur. Chaque alvéole contient deux, trois, parfois quatre à cinq cellules à l’état dissocié pour la plupart. Dans l'un d'eux nous trouvons quelques cellules surrénaliennes emprisonnées avec leur cyloplasma alvéolaire et leur noyau rond. Les mitoses ne sont pas fréquentes ; il

n'y à pas de lymphocytes.

La vascularisation de cette métaslase est très médiocre par rapport à la vascularisation du tissu glomérulaire voisin ; les vaisseaux sont indépendants des cellules néoplasiques, contrairement à ce qui a lieu pour les cellules surrénaliennes bordant les lacs sanguins.

Dans un autre segment enfin, sur des coupes colorées au Weigert- Van Gieson-Curlis, après fixation chronique au Ciaccio, nous trouvons deux métastases. La première, très petite, présente sur les bords lintrication déjà notée des cellules néoplasiques et des cellules de la glomérulaire qui, à celte coloration, sont nettement spongiocytiques et d’une tonalité un peu brune. Tout autour d'elle il y a une réaction adénomateuse; les vaisseaux y sont bien marqués et orientés par rapport aux cellules, qui arrivent presqu'à leur contact, qui y baignent, tandis que les vaisseaux de la métastase sont peu nombreux et creusés dans le tissu conjonctif loin des cellules.

La seconde mélastase est située dans la médullaire aux confins de la veine centrale. Là, encore, c’est la même pénétration, la même infiltration qui met au contact des éléments néoplasiques et des éléments glandulaires. La médullaire est défoncée, réduite à quelques foyers de cellules refoulées et déformées, que l’on reconnaît à leur aspect cubique, à leur agglomération, à leur ton brunâtre, par le Weigert-Van Gieson-Curtis, à leur teinte bleu pâle, tirant parlois un peu sur le vert par .le bleu de toluïdine-éosine orange. Par cette dernière coloration, les cellules néoplasiques apparaissent en bleu violacé pale.

On trouve des ilots néoplasiques dans l'épaisseur des parois de la veine centrale; il y a même des points où cette paroi est si envahie que les foyers cancéreux ne sont séparés que par un Pa d'une épaisseur de 27 à 36 y de la lumière du vaisseau.

Autour de cette métastase centrale se (rouve une zone de réticulée dont les éléments sont refloulés par une extraordinaire accumulation de sang dans les vaisseaux. Malgré tout, les cellules surrénales, à ce niveau, sont lurgides, volumineuses, parfois un peu allongées. De plus, ce scgment revêt en bien des points de la métaslase un aspect tubulé très marqué, qui dénote l’origine glandulaire du néoplasme. Ces tubes sont revêtus de cellules cylindriques très hautes, à disposition radiée, à noyau polymorphe, parfois en division basale; leur lumiére centrale est mince. Parfois les cellules cylindriques forment des inflexions et s’em-

boitent par leur partie infléchie; on à ainsi des tubes confluents, infléchis les uns sur les autres, avec ceci de particulier, qu'ils n’ont pas de paroi propre, mais sont seulement formés par les cellules. Ces formations tubulaires, à cellules en palissade, sont beaucoup plus nombreuses dans la médullaire que partout ailleurs. On pourrait, à un examen superficiel pratiqué à l’aide de grossissements faibles, les confondre avec des cordons enroulés de surrénales adénomateuses.

À noter aussi que l'on trouve parfois dans ce tissu néoplasique de véritables kystes, remplis de mucine fibrillaire, donnant par le bleu de toluïdine-éosine orange une coloration violacée. Les cellules qui revêtent ce kyste sont des cellules en palissade, soit caliciformes, soit à plateau très apparent; elles peuvent être très hautes, on en mesure qui ont 18 & sur 5 à 6 #. Par endroits, il y a une superposition de trois à quatre couches de cellules; certaines de ces cellules ont deux noyaux.

La réaction conjonclive est très faible. En plus de fibroblastes grêles, on observe simplement çà et là une légère réaction lymphocytique. Pas de mastzellen ni d’éosinophiles. De temps en temps, coulée vasculaire capillaire, à bordure endothéliale nette et assez éloignée des cellules néoplasiques.

La moelle osseuse diaphysaire du fémur, recueillie non loin des métastases osseuses, donne macroscopiquement l'impression d’une moelle purement graisseuse. Au microscope, on constate que ses vaisseaux son gorgés de sang; néanmoins, les vésicules adipeuses ne sont pas effacées ou même comprimées par cet afflux sanguin. En marge de la préparation existe un segment de moelle de la grosseur d’une lentille, en pleine activité.

On y trouve des myéloblastes peu nombreux, dont la transformation se fait vite en myélocytes neutrophiles qui sont très abondants; les éosinophiles sont rares, mais très nets. On trouve très peu de mégacaryocytes, ainsi que de leucocytes polynucléés neutrophiles. Le nombre des globules rouges nucléés varie avec les préparations examinées. Dans certaines ils sont peu nombreux, dans d’autres on en trouve beaucoup plus que dans une moelle graisseuse normale et moins que dans une moelle rouge épiphysaire. Pas de mégaloblastes, pas de mastzel-

len.

Dans le stroma existent de grandes cellules éloilées, actives, granuleuses.

Ge segment de moelle n’est nullement intéressé par le cancer qui est resté cantonné à l'os lui-même.