TUMEURS VÉGÉTANTES PRESQUE SOLIDES

Obs. 14. — Olshausen. Papillome de Vovaire. — Ascite. — Ovariotomie. - — Guérison. In th. Gundelach, p. 85. Résumée.

Femme de 35 ans dont la tumeur pesant à peine 2 kilogr. était formée par un kyste végétant sans loge kystique d’un volume notable. Avant 1 opération on retire 45 litres d’ascite. Après l’opération l’ascite ne se reproduisit pas.

Ors. 15. — Tillaux. F. 27 ans. — Ovariotomie le 12 octobre 1878. — Tumeur ayant débuté depuis U mois environ , présentant les sijmptômes d’un kyste ovarique avec ascite considérable.

Examen anatomo-pathologique, par MM. Malassez et de Sinéty,1880.

Arch. de phys ., p. 886.

« La tumeur ovarienne était constituée par une volumineuse végétation en forme de choux-fleurs dans 1 intérieur de laquelle il existait un certain nombre de cavités kystiques de différent volume. On trouvait, en outre, au microscope, dans les parties solides un très grand nombre de petits kystes microscopiques et surtout des conduits épithéliaux plus ou moins réguliers, plus ou moins ramifiés. Il existait aussi un volumineux kyste pauci-loculaire libre de structure.

Les tumeurs secondaires consistaient en petites végétations péritonéales. Elles étaient constituées par un stroma conjonctif et des néoformations épithéliales micro-kystiques et tubulaires tout à fait semblables à celles observées dans la végétation de l’ovaire malade et à celles du kyste flottant.

La tumeur primitive ainsi que les tumeurs secondaires rentrait, comme on le voit, dans le groupe des néoformations épithéliales adénoïdes.

Obs. 16. -- Gundelach. Tb. Paris, p. 66. Kyste'vég étant de Vovaire.

La nommée Wang., âgée de 53 ans, entre le 8 mars 1887 dans le service de M. le Dr Terrier, salle Chassaignac, n° 26.

Père mort à 43 ans, mère morte à 77 ans. Ni frère, ni sœur.

Réglée à 14 ans; mariée à 18 ans ; un enfant à 20 ans, accouchement normal, l’enfant est mort à 3 semaines. Le second à 21 ans, l’enfant vit. Bien réglée ensuite. Ménopause à 48 ans, sans complications.

Il y a un an la malade s’aperçoit que son ventre grossit, elle souffre de constipation ; les urines deviennent troubles et laissent un dépôt floconneux au tond du vase ; pas de douleurs ; peu à peu l’appétit se perd.

Au bout de 3 mois la malade rentre à l’hôpital Dubois et y séjourne 8 mois. 13 ponctions. A mesure que l’abdomen gonflait, les jambes de la malade

s’œdématiaient et après les ponctions l’œdème disparaissait. Pas de palpitations, mais oppression très for te quand l’abdomen est volumineux. Les deux dernières ponctions ont laissé écouler une grande quantité de liquide jaunâtre. Pas de douleurs mais la quantité d’urine émise chaque jour est diminuée ; après les ponctions les urines redeviennent claires et augmentent de quantité.

La malade quitte l’hôpital Dubois le 8 mars pour entrer à l’hôpital Bichat, dans le service deM. le Dr Terrier, parce qu’on avait reconnu à la palpation de l’abdomen après les ponctions l’existence d’une tumeur.

Etat actuel (14 mars). — Le ventre est considérablement augmenté de volume, il est étalé; la cicatrice ombilicale est complètement déplissée, les veines sous-cutanées sont un peu développées ; à la percussion on constate de la matité sur les parties latérales de l’abdomen jusqu’au rebord des fausses côtes ; sur la ligne médiane la matité remonte jusqu’à 3 travers de doigt au-dessus de l’ombilic. La matité est remplacée par de la sonorité sur les parties latérales de l’abdomeu, lorsque la malade se couche sur lecôtéopposé. A la palpation on sent nettement le flot du liquide ascitique; on a cette sensation de flot dans tous les sens. En palpant profondément on sent à travers le liquide ascitique une tumeur bosselée, située dans la partie gauche du petit bassin et remontant dans la fosse iliaque gauche vers le flanc du même côté. Les bruits du cœur sont normaux, matité du foie normale. Pas d’œdème des membres inférieurs, pas d’oppression, pas de palpitation ; les urines sont un peu diminuées de quantité. Selles normales.

Quelques râles sous-crépitants aux deux bases des poumons surtout à droite.

Parle toucher vaginal on constate que l’utérus est mobile. Les culs-de-sac sont libres, sauf le gauche qui est un peu effacé et légèrement sensible.

22 mars. Ovariotomie par M. le Dr Terrier aidé de MM. Perrier et Berger sont présents à l’opération MM. les Drs Richelot, Quénu, et Routier. Incision sur la ligne médiane de l’abdomen partant un peu au-dessus de l’ombilic et se prolongeant jusqu’à 5 centimètres du pubis environ ; lorsqu’on arrive sur le péritoine, on fait une petit incision à cette séreuse au milieu de l’incision primitive, il s’écoule par cette ouverture douze litres de liquide ascitique jaunâtre : lorsque l’écoulement du liquide est terminé on prolonge avec des ciseaux l’incision du péritoine en haut et en bas jusqu’au niveau de l’incision des tissus sous-jacents; on aspire le reste du liquide ascitique avec l'aspirateur employé pour la ponction des kystes ; on aperçoit alors nettement un kyste en grappe végétant de Vovaire gauche. La partie supérieure du kyste présente des adhérences avec le côlon transverse, on les sectionne entre 2 pinces, puis on applique 7 ligatures au catgut fin. Le pédicule est large; on le sectionne entre 2 fortes pinces, puis on le lie avec du (il de soie en chaînette. On applique 10 sutures profondes au fil d’argent et quelques sutures superficielles.

Élude microscopique du kyste. — Kyste de l'ovaire gauche du volume des deux poings, à large pédicule présentant un aspect sarcomateux ; la masse principale de la tumeur est solide ; à la surface de la masse principale se trouve un grand nombre de petits kystes, les plus 'volumineux ont le volume d’une mandarine, les autres d’une cerise ; à la surface du kyste quelques végétations sessiles. L’examen histologique pratiqué par MM. Gilbert et Gundelach, montre l’existence dans la paroi .fibreuse du kyste et dans son stroma de productions épithéliomateuses d’aspect adénoïde où l’épithélium est cylindrique simple ou stratifié. En un point la partie fibreuse amincie et perforée permet l’issue à travers sa déchirure d’un bourgeon émané de la couche épithéliomateuse. En un autre point, à la face externe de la couche fibreuse existe une végétation offrant les mêmes caractères histologiques, c’est-à-dire constituée par un stroma conjonctif et des formations acineuses.

Obs. 17. — Terrier. Tumeur kystique végétante de V ovaire gauche. — Tumeurs secondaires de la trompe , le grand épiploon et le péritoine pariétal. In Th. de Hadjès, p. 38.

Mme Blanc..., âgée de 36 ans, entre le 3 décembre 1887, salle Chassaignac, 26 bis. Pas d’antécédents héréditaires importants à relever.

Antécédents personnels . — Dans l’enfance, fièvre typhoïde. La menstruation s’établit à seize ans; les règles furent toujours régulières, mais peu abondantes. A dix-huit ans grossesse normale et bon accouchement ; jamais de grossesse ni de fausse couche depuis lors. Il y a un an, la malade s’aperçut que son ventre grossissait ; elle pensa être enceinte de nouveau. Elle entre dans le service de M. Landrieux, à l’hôpital Saint-Antoine.

Là elle subit en quelques mois vingt ponctions abdominales, d’abord très rapprochées, tous les huit à dix jours, puis éloignées. La dernière ponction faite quinze jours avant son entrée à Bichat a donné quinze litres de liquide ascitique. Le 3 décembre elle est adressée à M? Terrier par M. Landrieux.

Au début de l’affection, elle a présenté, en même temps» que du gonflement du ventre, de Yœdème des jambes très prononcé, qui a disparu depuis deux mois environ. Elle n’a jamais ressenti de vives douleurs dans le ventre, mais de la gêne dans les périodes de grande distension avant les ponctions. Les règles ont toujours été normales, l’appétit et la digestion satisfaisants. Les urines sont plus rares depuis le début de la maladie. Elle a maigri beaucoup depuis un an.

État a l'entrée. — Le ventre est volumineux, assez régulièrement développé, un peu plus saillant dans les flancs quand elle- est couchée. Hernie ombilicale du volume d’une noix, recouverte d’une peau amincie, rosée, facilement réductible, sans gargouillement et se reproduisant aussitôt : hernie ascitique certainement.

Matité absolue dans Phypogastre et les lianes : matité qui se déplace dans les changements de position de la malade. Le ventre est peu tendu, fluctuant, donnant partout la sensation de flot, sans qu’il soit possible d’y trouver en aucun point une tumeur limitée. Hernie inguinale gauche survenant il y a deux ans à la suite d’un efl’ort en allant à la selle ; facilement réductible.

Au toucher le col utérin est bas, rapproché de la vulve, sain d’ailleurs ; la lèvre antérieure est un peu hypertrophiée. Les culs-de-sac vaginaux sont libres; pourtant, en déprimant fortement le cul-de-sac gauche qui est un peu dilaté on sent quelques bosselures irrégulières.

L’utérus est immobilisé derrière le pubis et dans le cul-de-sac rétro-utérin on sent une production qui paraît kystique. On porte le diagnostic de tumeur végétante de l’ovaire gauche avec ascite.

Ovariotomie. — M. Terrier procède à l’opération, le 6 décembre 1887, aidé de MM. Berger, Brun et Périer.

A l’incision du péritoine une grande quantité de liquide ascitique citrin clair s’écoule. On aspire le liquide contenu dans le petit bassin. On constate alors l’existence de quelques granulations rosées néoplasiques sur le péritoine pariétal et l’épiploon. Relevant l’épiploon et les intestins on voit une tumeur très adhérente, villeuse, végétante à la partie inférieure de la fosse iliaque gauche et plongeant dans le bassin.

C’est l’ovaire de ce côté qui est en dégénérescence épithéliale d’aspect un peu papillomateux. Vu les adhérences étendues dans le bassin et l’immobilité de cette tumeur non pédiculisée, les aides penchent vers l’abstention. M. Terrier espérant donner par l’intervention Punique chance de salut qu’il restait à la malade n’hésite point. L’ouverture abdominale est agrandie jusqu’au-dessus de l’ombilic où un sac herniaire du volume d’une noix est réséqué.

En bas, l’incision est prolongée jusque vers les piliers ; toutefois cette incision est arrêtée par le voisinage probable de la vessie. Avec les doigts et peu à peu les adhérences de la tumeur sont déchirées en avant et en arrière, en avant avec la paroi antérieure du bassin, en arrière avec le péritoine postérieur.

La tumeur est donc ainsi mobilisable d’avant en arrière. M. Terrier cherche alors à l’isoler au dehors et pour cela il passe un double fil de soie dans une première pédiculisation, lequel est noué et permet d’exciser une partie de la masse morbide.

Cette masse est enclavée à son centre. Quelques vaisseaux donnant du sang sont pincés avec des pinces à pression. On recommence à isoler ce qui reste de la masse en avant et en arrière profondément dans le bassin et sur le côté de l’utérus.

A un moment on peut faire un pédicule utérin; on passe un double fil audessous de l’angle utérin gauche et on serre. Ce fil enserre d’un côté la trompe et le ligament rond. On sectionne alors ces parties sur les côtés

latéraux de l’angle utérin. En dehors la deuxième anse passe au-dessus du premier pédicule. Elle est serrée et on résèque encore un peu de la tumeur située au-dessus. On arrive ainsi presque au plancher pelvien et on peut encore isoler plus loin la partie extérieure de la tumeur. On fait donc un troisième pédicule avec un simple fil, car on n’ose y passer l’aiguille mousse étant sur la veine iliaque de ce côté. Ce fil bien serré, la masse est réséquée et il ne reste qu'un pédicule exsangue un peu incrusté de sels calcaires. Toilette du péritoine soignée, etc... Le deuxième ovaire était suspect. Précautions antiseptiques minutieuses.

Durée de l’opération, une heure.

6 décembre. Soir: T. 37°, 2. P. 96.

Le 7. Matin, T. 37°, 7 P. 105. Quelques vomissements jaunâtres, urines 600 gr. Soir. T. 37°, 3, P. 100.

Le 8. Malin, T. 37°, P. 100. Nuit bonne. Quelques gaz par l’anus ; urine avec la sonde, 800 gr. Soir. 37°, 5, P. 100.

Du 9 au 10. Température normale. Nuits bonnes. Urines, 600gr.

Le 11. La malade va fort bien.

Examen microscopique (dû à M. le Dr Poupine!). — La pièce examinée comprend plusieurs fragments. Le plus volumineux, développé aux dépens de l’ovaire du côté gauche, se compose de deux parties ; l’une plus petite, rougeâtre, végétante, contenant de petits kystes transparents, présente le volume d’une grosse noix; l’autre faisant corps avec la partie précédente dont elle n’est séparée que par une dépression circulaire peu nette, ne diffère de celle-ci que par son aspect blanchâtre, fibro-cartilagineux. Elle ne présente extérieurement aucun kyste visible ; son volume est celui du condyle d’un fémur d’homme adulte dont elle rappelle absolument la forme et l’aspect extérieur. On y observe une large surface de section (surface d’une pièce de cinq francs), sur laquelle on peut juger de l’aspect intérieur de la tumeur. A la périphérie existe une couche de tissu blanc opalin, fibreux, de l’épaisseur de deux à trois millimètres formant comme une coque à la partie centrale qui est blanchâtre, friable et dans laquelle existent quelques points durs comme ossifiés.

Un autre fragment est constitué parla trompe dont le pavillon est représenté par une tumeur rougeâtre, mollasse, lisse extérieurejnent, du volume d’une petite noix, présentant à la coupe un aspect lobule des plus nets.

Un troisième fragment comprend un groupe de végétations en chou-fleur, blanc rosé, du volume d’un haricot environ.

Examen histologique . — La portion de la tumeur principale qui est examinée, paraît ne contenir aucun kyste quelque peu volumineux, elle est semi-solide et friable. Le stroma de la tumeur est développé, fibreux, quelque peu vasculaire, ossifié en quelques points. Les portions ossifiées présentent la texture du tissu spongieux, on y voit de nombreux corpuscules osseux.

Les cellules de la moelle contenues dans les alvéoles du tissu spongieux étant en certains points très nettement groupées contre le tissu compact et quelques-unes même sont partiellement englobées dans l’os. On voit de la façon la plus évidente la transformation des médullocèles en corpuscules osseux. Le stroma de la tumeur est littéralement infiltré de globes de substance colloïde séparés par quelques cellules jeunes du tissu conjonctif. Le stroma fibreux de la tumeur contribue à former de nombreuses et volumineuses végétations en chou-fleur remplissant complètement les cavités ou elles se sout développées et tapissées le plus souvent d’un épithélieum polymorphe en quelques points assez régulièrement cylindriques. On observe aussi dans le stroma quelques enfoncements adénoïdes, tapissés d’épithélium cylindrique bas, disposé sur une seule couche régulière. L’aspect fibro-cartilagineux de la périphérie de la pièce est dû à la présence en ce point d une épaisse couche de tissu fibreux lamellaire, pur, sans vaisseaux, en continuité immédiate avec des végétations épitheliales et du tissu conjonctif moins dense et infiltré de substance colloïde.

Le pavillon de la trompe est entièrement transformé en une tumeur lisse et mollasse, non kystique, du volume d’une petite noix. La coupe présente à l’œil nu un aspéct lobulé des plus nets ; la périphérie des lobules est tibreuse et constitue évidemment la paroi de cavités kystiques que les végétations sont venues secondairement remplir.

La paroi fibreuse, peu vasculaire et la charpente des végétations sont littéralement farcies de globes de substance colloïde. Les végétations sont recouvertes d’épithélium cylindrique assez régulier dans les enfoncements compris entre elles, d’épithélium polymorphe au sommet de ces végétations. Les papillomes développés dans l’épiploon ont l’aspect caractéristique de choufleur, les végétations ont une charpente tibreuse, fibro-myxomateuse en certains points, peu vasculaire. L’épithélium qui les recouvre est polymorphe ; sur deux coupes qui ont été étudiées, une seule a présenté quelques très rares globes de substance colloïde.

N. B. Récidive et décès en décembre 1888.

Ors. 18. — Terrier. Kystes papillomateux des deux ovaires. —

Dégénérescence colloïde avec extension au péritoine. — Guérison. In Th. de HadGès, p. 34.

Mme Arrêtât, âgée de 46 ans, femme n’ayant pas eu d’enfants, entre à l’hôpital, dans le courant de novembre 1885.

Antécédents personnels. — - A toujours été bien réglée. Désigne comme début de l’affection actuelle trois ans-. Elle aurait été sujette à cette époque à de vives douleurs. L’abdomen aurait considérablement augmenté de volume. Ascite considérable ; sept ponctions ont été pratiquées pour évacuer le liquide ascitique. Mictions plus fréquentes que normalement.

Ovariotomie. — Faite par M. Terrier, le 15 décembre 1885. Pas d’adhérences ; kystes papillomateux des deux ovaires; plaque néoplasique rougeâtre, dépolie, rugueuse sur le péritoine pariétal, presqu’au niveau de la ligne médiane ; rien autre chose dans la cavité abdominale.

Pédicules liés et abandonnés. Durée de l’opération, 53 minutes.

Suites de l’opération favorables ; les règles sont irrégulières.

L’opérée, revue à la lin de l’année 1886, se portait fort bien.

Examen anatomo-pathologique (fait par M. le Dr Poupinel).

A. — Énorme tumeur en chou-fleur pesant 1250 gr., développée aux dépens de l’ovaire gauche. La masse centrale est une tumeur polykystique à trois loges principales. La plus grosse de ces loges présente le volume d’un petit œuf de poule et est littéralement remplie par des végétations blanchâtres, pédiculées et sessiles suivant les points. Les deux autres loges sont dépourvues de végétation sur leur face interne. D’autres loges plus petites sont remplies de végétations. A la face externe de la tumeur se trouvent d’énormes végétations blanchâtres, blanc rosé, rougeâtres, avec quelques grains en dégénérescence, tantôt calcaire, tantôt caséeuse. Ces végétations sont sessiles pour la plupart ; d’autres sont reliées â la tumeur par un pédicule très long. La longueur du pédicule est en certains points, de 4 cent. 1/2 en iron. Le pédicule est toujours très grêle par rapport au groupe de végétations qu’il soutient : il est creux. La trompe correspondante est attenante à la pièce et sectionnée à ses extrémités. Elle porte, appendue à des pédicules très grêles, plusieurs petits kystes.

B. — Il existait une tumeur analogue, plutôt plus volumineuse, sur l’ovaire droit ; elle n’a pu être enlevée en un seul bloc. Le fragment qui a été remis au laboratoire de l’hôpital est constitué par du tissu d’apparence fibreuse à plusieurs couches contenant deux corps jaunes. On a donc affaire à un ovaire portant à sa surface des végétations sessiles d’apparence plus vasculaire que les précédentes.

C. — Plaque néoplasique, rougeâtre, dépolie, rugueuse sur le péritoine pariétal, presque au niveau de la ligne médiane. On ne trouve rien autre chose de suspect dans la cavité abdominale.

Description microscopique. — Le raclage de fragments de parois et de végétations, après un séjour de 24 heures dans l’alcool, au tiers, détache : « 1° un lambeau provenant vraisemblablement de la face externe de la tumeur et un revêtement de cellules épithéliales aplaties, losangiques, à gros noyau ovalaire muni de un ou deux nucléoles brillants, à protoplasma légèrement granuleux ; 2° de nombreuses cellules cylindriques, longues, à noyau allongé parallèlement à l’axe de la cellule avec un ou deux nucléoles réfringents, la plupart sans cils vibratiles, quelques-uns avec des cils.

Le raclage des végétations (extra ou intra-kystiques) ne donne que des cellules cylindriques, quelques-unes pourvues de cils. Les pédicules du

groupe de végétations sont constitués de tissu conjonctif fibreux et de vaisseaux. Ceux-ci se ramifient comme le pédicule conjonctif dont ils occupent le centre.

La plupart des ramifications terminales sont recouvertes d’épithélium régulier, cylindrique, à cils vibratiles. Quelques tubes épithéliaux s’enfoncent exceptionnellement dans le tissu conjonctif des pédicules. En quelques points on remarque des globules de substance colloïde.

Les végétations sont constituées d’une charpente fibreuse, myxomateuse, vasculaire, toujours peu volumineuse par rapport à leur volume, tapissées d’un épithélium î\ cellules cylindriques vibratiles. Dans l’épaisseur du stroma conjonctif, généralement à la base de végétations relativement volumineuses, existe quelques petites cavités closes, presque complètement remplies par des végétations. Ailleurs, existent quelques tubes épithéliaux pleins ou creux.

Les parties solides de la tumeur ovarique droite sont constituées par du tissu conjonctif adulte, sillonné par de nombreux vaisseaux artériels et veineux capillaires à tunique musculaire. Le stroma est aussi parcouru par de nombreux tubes épithéliaux pleins ou dilatés, réguliers ou tapissés par une seule couche de cellules cylindriques vibratiles.

Des globes de substance colloïde sont épars dans la préparation. En un point existe un corps jaune récent et plusieurs corps jaunes en voie de régression à différentes étapes de celle-ci.

Les parties solides de la tumeur ovarique gauche ont la même structure connective et vasculaire; elles sont recouvertes d’épithélium cylindrique vibratile et de végétations. Sur une coupe on découvre un ovule. Ici encore, comme pour la tumeur ovarique droite, il reste des zones de substance ovarique saines. En un point s’observent des globules de matière colloïde de petites dimensions.

La plaque péritonéale secondaire est constituée de tissu conjonctif adulte, dans lequel s’enfoncent de nombreux tubes épithéliaux, farcis de globes de substance colloïde. Entre cette plaque et la paroi abdominale existe encore une couche saine de tissu cellulo-adipeux.

Ors. 19. — Rollin. Kystes végétants des deux ovaires. — Ovariotomie. — Mort. In th. Gundelach, p. 75.

I..., Joséphine, 26 ans, entrée le 6 octobre 1886 dans le service de M. Terrier, à l’hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 7.

Antécédents héréditaires. — Père mort d’une tumeur dans le ventre?

Mère bien portante.

Antécédents personnels. — Réglée à 12 ans non sans difficulté, car la malade a souffert de coliques, de malaises divers, etc. Néanmoins les règles ont toujours été régulières depuis ce temps et ont même conservé ce caractère depuis le début de l’affection qui amène la malade à l’hôpital.

Mariée à 18 ans, elle n’a jamais été enceinte.

En décembre 1884 des douleurs sourdes, des tiraillements se firent sentir pour la première fois dans le côté gauche et le ventre commença à augmenter de volume. Ces douleurs n’étaient pas continues, elles reparaissaient à intervalles irréguliers et an lieu d’augmenter devinrent peu à peu de moins en moins vives.

Le ventre continua ainsi à grossir assez rapidement et en juillet 1885 un médecin fit une ponction qui donna cours à 12 litres de couleur brunâtre, « comme du café ». Cette ponction n’amène qu’un soulagement très temporaire, car six semaines après, l’abdomen a repris son volume primitif et on est obligé de faire une 2e ponction qui évacue 10 litres de liquide de même couleur que le premier.

Cette fois encore le liquide se reproduit avec rapidité et en octobre 1885 une 3e ponction évacue 10 litres de liquide. On fut ainsi successivement obligé de faire :

Une 4e ponction (décembre 1885), 14 litres de liquide.

Une 5e ponction (février 1886), 14 litres; mais le liquide avait pris une coloration brunâtre et ressemblait à du chocolat.

Enfin 6e ponction (juillet 1886), 14 litres de liquide de même aspect.

En résumé six ponctions en moins d’une année, nécessitées chaque fois par des troubles de compression qui disparaissaient après chaque ponction pour reparaître bientôt après. La malade souffrait surtout de troubles de la miction, de troubles digestifs, et d’œdème des membres inférieurs. L’appétit diminue progressivement et l’amaigrissement fait de rapides progrès.

Le 6 octobre 1886, la malade entre à Uhôpital Bichat dans le service de M. Terrier, envoyée par M. le Dr Périer. A ce moment l’etat général est médiocre; l’amaigrissement est très marqué, l’affaiblissement est grand et la malade ne marche qu’avec peine. Elle ne tousse ni ne vomit, mais souffre de troubles de la miction.

Etat local. — Le ventre est distendu considérablement comme dans l’ascite, sans bosselures, étalé latéralement.

La percussion donne une ligne de matité dépassant l’ombilic de 10 cent., la ligne de matité est concave en haut et dans les flancs se confond avec la zone du foie et de la rate.

Les résultats changent d’une façon fort nette suivant la position qu’on donne à la malade.

La fluctuation est manifeste en tous points; le flot se transmet avec facilité dans toutes les directions et au moindre choc. En aucun point la palpation ne permet de sentir la tumeur.

De l’ombilic au pubis : 24 cent.

De l’ombilic à l’appendice xipho'ide : 21 cent.

De l’ombilic à l’épine I. A. G. : 28 cent.

» » I. A. D. : 29 cent.

Circonférence ombilicale : 100 cent.

Par le toucher vaginal on atteint un col petit, abaissé, légèrement porté à gauche. L’utérus paraît mobile; le vagin est mou, œdématié.

La respiration est un peu obscure au sommet du poumon gauche en avant et la percussion donne de la matité. Rien au cœur. Un peu d’albumine dans les urines.

2 novembre. Ovariotomie par M. le Dr Périer, assisté par MM. Terrier et Berger.

A l’ouverture de l’abdomen un flot de liquide verdâtre, mousseux s’échappe avec force; on évacue ainsi 12 litres de liquide ascitique ; on se trouve alors en présence de 2 tumeurs végétantes, du volume du poing environ, implantées sur le bord supérieur des ligaments larges et développées aux dépens des ovaires. Les tumeurs ont contracté quelques adhérences avec l’intestin grêle et présentent une très large base d’implantation sur le ligament large.

De plus M. Périer constate sur le feuillet antérieur des ligaments quelques petites granulations erratiques, disséminéesçà et là. Après un examen attentif des connexions des deux tumeurs, l’utérus étant absolument libre d’adhérence avec la tumeur et l’intestin étant facile à libérer, M. Périer se décide à en pratiquer l’ablation. Les deux tumeurs végétantes sont successivement pédiculisées, en plaçant sur chaque ligament large à la base de la tumeur véritablement sessile, trois anses de fil de soie entre-croisées en chaîne. Les adhérences intestinales sont détruites sans difficulté et après un nettoyage complet de la cavité péritonéale avec des éponges aseptiques, la plaie opératoire est suturée par 12 sutures profondes au fil d'argent et des sutures superficielles au crin de Florence. L’opération a duré 43 minutes.

Dans la journée l’état de la malade est excellent; elle ne vomit pas, ne souffre pas et dort quelques heures.

Soir : T. 38°. P. 72.

Le 3. Nuit bonne. Pas de vomissements. Urines, 800 gr. Quelques traces d’albumine. T. 38°,2;38°.

Le 4. T. 38° le matin, 37°, 3 le soir; P. 90. Excellent état. Aucune douleur.

Le 5. T. 37°, 6. Émission de gaz par l’anus. Urines, 500 gr.

Le 6. Température normale matin et soir.

1er pansement par M. Terrier, la réunion est complète ; pas une goutte de pus. On enlève la moitié des sutures profondes.

Le ventre est souple, ni ballonne, ni douloureux, mais un peu d’ascite s’est reproduit.

Le 8. Pas de selles depuis l’opération. Lavement sans résultat. Température normale.

Le 9. 2e pansement; on enlève 2 fils d’argent.

Le 10. Température 37°, 37°, 4. Selle abondante à la suite d’un purgatif.

Le 12. 3e pansement, on enlève les 4 derniers fils; une goutte de pus à l’orifice des trois fils inférieurs. La malade ne souffre pas, mais n’a pas d’appétit.

Le 13. Diarrhée abondante dans lajournée, ballonnement du ventre, sonorité tympanique. T. 38°, 4. Faciès fatigué; la malade ne prend aucune nourriture.

Le 14. Diarrhée persistante. T. 38°, 2 le matin. Pansement; une goutte de pus au niveau d’un point de suture.

Ventre toujours ballonné, tympanisme considérable.

Le 15. Même état ; mauvais faciès ; yeux excavés.

Le 16. Diarrhée verdâtre, selle involontaire. Légère quantité d’albumine dans les urines. Régime lacté exclusif. La température reste élevée à 38°, 4, 37®, 6.

Le 17. Même état. 500 gr. d’urine en 24 heures. T. 38°,5.

Le 18. État général de plus en plus mauvais. Diarrhée continue, 550 gr. d’urine, 0,341 d’albumine par litre.

Les jours suivants, l’état de la malade s’aggrave de plus en plus, la température reste au-dessus de 38° matin et soir ; la diarrhée présente toujours les mêmes caractères, le ventre est de plus en plus ballonné, la langue est recouverte d’un enduit blanchâtre, très épais.

Le 22. Dans la journée la malade présente des symptômes inquiétants : faiblesse et rapidité du pouls, extrémités froides. T. 38°, 5. La malade meurt dans le collapsus à 11 heures du soir.

Autopsie. — 30 heures après la mort.

A l’ouverture de l’abdomen on constate que l’intestin adhère à la partie inférieure de la plaie opératoire et que l’épiploon, adhérent au niveau du pubis tire très fortement sur le côlon transverse. Celui-ci excessivement distendu, maintenu adhérant en bas par l’épiploon décrit en V ouvert en haut.

Le péritoine est noirâtre, parsemé de taches ardoisées ; en tous points existent des adhérences résistantes et certainement de vieille date. Dans le petit bassin les adhérences rendent à peu près impossible la séparation du rectum, de l’utérus et de la vessie. On ne constate ni vascularisation, ni membranes récentes, ni pus.

Enfin la cavité péritonéale contient environ 3 litres de liquide ascitique brun verdâtre.

L’intestin est ouvert dans toute sa longueur; on ne trouve rien de particulier dans l’intestin grêle.

Dans le gros intestin on voit au contraire de larges plaques de vascularisation. Au niveau de la valvule iléo-cæcale existe une large surface où la muqueuse a disparu, cette ulcération présente un fond jaunâtre, des bords

nettement découpés et offre tous les caractères d’une plaque de sphacèle.

Les reins sont pâles, mous; la décortication est assez facile.

A la coupe la substance corticale diminuée d’épaisseur, présente une coloration jaune pâle.

Le foie est entouré d’une coque épaisse d’adhérences. Le tissu hépatique est remarquablement mou. Poids, 1100 gr.

Cœur. Légère hypertrophie du ventricule gauche.

Un peu de congestion aux deux bases des poumons.

Examen anatomo-pathologique par le Dr Poupinel. — Masses polykystiques développées aux dépens des deux ovaires. Le kyste gauche pèse 700 gr., le droit 550 gr.

Les deux tumeurs réunies contenaient 9 litres de liquide.

Quelques loges sont remplies de végétations blanchâtres ou blanc rosé.

La surface externe des deux masses polykystiques est presque entièrement couverte de volumineuses végétations en choux-fleurs, blanc jaunâtre, quelques-unes sont rosées, les autres caséifiées.

Examen histologique. — Les coupes ont porté sur différents points des deux tumeurs et de préférence aux points où existaient simultanément des végétations extra et intra-kystiques.

Les tumeurs sont des épithéliomas mucoïdes végétants.

Elles sont constituées d’un stroma fibreux peu vasculaire, tapissé d’un revêtement épithélial continu de cellules cylindriques disposées sur une seule couche. La charpente des petites végétations est constituée de tissu fibreux ; celle des grandes végétations de tissu myxomateux.

Quelques-unes des grandes végétations présentent des enfoncements tabulés garnis d’épithélium cylindrique (aspect adénoïde).

Obs. 20. — Terrier et Pozzi. Tumeur solide (épithélioma

mgxoïde) des deux ovaires. — Drainage du cul-de-sac recto-vaginal. — Guérison. — Soc. de chir. Séance du 18 décembre 1878.

Bull, de la Soc., t. IV, p. 822.

Marie B..., 25 ans, jeune fille vigoureusement constituée, a été réglée à 14 ans, mais d’une façon très irrégulière ; elle fut atteinte de chloro-anémie à 19 ans, aménorrhée complète qui dura 4 ans.

En avril 1876 survinrent des douleurs abdominales qui durèrent 3 semaines ; il y eut du ballonnement du ventre, de la fièvre et on crut à une péritonite. Après cette crise violente, le ventre resta volumineux et commença à s’accroître sans douleurs toutefois.

L’aménorrhée dura jusqu'en janvier 1877 ; à cette époque les règles reparurent et restèrent régulières jusqu’à maintenant.

31 août 1876. On fit une première ponction qui donna issue à 10 litres de

liquide citrin. Le 28 novembre, deuxième ponction, évacuation de 12 litres du même liquide ; injection de 100 gr. de teinture d’iode, bien que ie diagnostic formulé par le médecin traitant fût ascite. A la suite de cette opération survinrent des douleurs vives, de la fièvre, du ballonnement du ventre; ces accidents durèrent un jour et demi. En somme il y eut une légère péritonite.

Le liquide se reproduisit rapidement, mais avec moins d’abondance ; une troisième ponction fut faite le 14 juin 1877 et donna issue à 13 litres de liquide. Nouvelle injection iodée de 150 gr. suivie d'une péritonite violente qui dure 15 jours. 3 semaines après le ventre était aussi gros qu’auparavant.

La malade se mit alors entre les mains d’empiriques et fut soumise à des purgations répétées ; quoi qu'il en soit, l’ascite diminua notablement et demeura stationnaire pendant 8 mois.

Le 2 mars 1878 quatrième ponction évacuant 16 litres de liquide ; l’épanchement ne se reproduisit qu'au bout de 7 semaines.

Le 22 juin, cinquième ponction, évacuant 14 litres de liquide.

Ce fut à la fin d’août 1878, que la malade fut adressée à M. le docteur Pozzi.

Le ventre offrait le volume qu’il présente au terme de la grossesse : la fluctuation très superficielle est transmise uniformément dans toutes les directions. La sonorité est localisée au niveau de l’épigastre, les changements de position de la malade ne la font pas se déplacer. Par le toucher vaginal on n’atteint que très difficilement le col, et on ne peut rien sentir dans les culs-de-sac. L'état général est excellent, sauf des digestions un peu laborieuses et une, constipation opiniâtre qui oblige la malade à user des pilules purgatives. La marche est rendue pénible par le poids de l’abdomen, aucun travail n’est possible, aussi Mlle B... réclame-t-elle avec insistance une opération.

Pour faciliter l’exploration de l’abdomen et formuler un diagnostic, M. Pozzi fait une nouvelle ponction (69) qui permit d’évacuer 14 litres d’un liquide parfaitement citrin et fluide, légèrement mousseux.

Le Dr Mélin qui voulut bien se charger de l’examen chimique de ce liquide le considère comme un liquide d’ascite, probablement produit par la présence d’une tumeur solide (utérine) ? Ce liquide contient d’assez nombreux leucocytes pour justifier la présence de quelques flocons d’albumine.

Le liquide a laissé 54 gr. de matières fixes par kilogramme. M. Chambard, préparateur àu laboratoire d’histologie du Collège de France, a étudié le même liquide, au point de vue micrographique.

« Le liquide, dit-il, est fortement chargé de mucine ; il ne contient comme éléments figurés, que d’assez nombreuses cellules lymphatiques gonflées par la transformation muqueuse de leur protoplasma, et très analogues aux

cellules dites salivaires ; on y trouve aussi quelques hématies et de rares lamelles de cholestérine. L’examen le plus attentif n’a pas permis d’y découvrir aucune cellule épithéliale. »

Après cette ponction, le palper abdominal permit au Dr Pozzi de sentir très nettement une tumeur dans le flanc gauche. Cette tumeur paraissait avoir le volume d’une tête de fœtus à terme, sa consistance était élastique, ses connexions avec l’utérus paraissaient intimes, car les mouvements imprimés à la masse morbide se transmettaient au col, exploré par le toucher vaginal. La mobilité de la tumeur était très nette, mais peu étendue. A droite, la tumeur déborde sensiblement la ligne médiane, mais paraît s’enfoncer dans le petit bassin ou on la suit difficilement.

Je fus appelé à voir la malade quelques jours après la ponction, alors que du liquide s’était déjà reproduit dans l’abdomen, le diagnostic posé après une étude attentive des antécédents et de l’état actuel, fut : « Tumeur solide de l’ovaire gauche avec un grand kyste, ou bien plutôt avec une ascite symptomatique. » L’intervention chirurgicale fut jugée possible, bien que les connexions étroites de la tumeur avec l’utérus tissent présager de grandes difficultés opératoires.

L’opération fut pratiquée le 26 septembre 1878 par le D1' Pozzi, avec ma coopération et avec l’assistance des Drs Charles Monod, de Sinéty, Le Blond et Schwartz.

Incision de 8 centimètres sur la ligne blanche, au-dessous de l’ombilic, grande vascularité des parois abdominales, nécessitant l’application de nombreuses pinces hémostatiques. L’ouverture du péritoine donne issue à une grande quantité de liquide ascitique : on aperçoit alors une masse mamelonnée en chou-fleur qui remplit toute la cavité pelvienne et remonte jusqu’à Fhypogastre.

Cette masse qui paraît formée par une multitude de petits kystes agglomérés, offre le volume d’une tète de fœtus à terme. En portant la main autour d’elle, on constate qu’elle est libre dans toute son étendue, sauf au niveau du ligament large, et de l’utérus qu’elle coiffe pour ainsi dire, et avec lequel elle paraît faire corps. L’incision abdominale, jugée insuffisante pour extirper cette tumeur, fut prolongée à gauche, en contournant l’ombilic, et dans une étendue de quatre centimètres.

Passant alors ma main en arrière de la cavité polykystique, je parvins à la séparer en deux parties et à la circonscrire à droite en la dégageant du cul-de-sac recto-vaginal où elle était enfoncée. Une broche et une anse de fil de fer furent placées à la hase de ce segment gauche de la tumeur sur le pédicule de l’ovaire gauche, près de l’angle gauche de l’utérus qu’on a pu découvrir entre les deux principaux lobes de la masse polykystique. Le serre-nœud étant placé, le pédicule de la tumeur fut solidement étreint, puis la section fut faite à l’aide d’un couteau à amputation, la ligature et la

section comprenaient la trompe gauche ; il en résulta une sorte de moignon épais et presque sessile.

La même opération fut faite pour le lobe droit; toutefois, ce lobe, plongeant jusqu'au fond de l’excavation pelvienne, dans le cul-de-sac rectovaginal, il fut très difficile de le faire basculer en avant, de manière à l’attirer au dehors. Une broche et une première ligature en fil de fer furent aussitôt placées sur le pédicule qui n’était autre que la trompe gauche.

Les deux tumeurs polykystiques ainsi élevées, on se trouvait en présence de deux pédicules qui beaucoup trop courts ne pouvaient être fixés au dehors. Il fut donc résolu de substituer aux deux ligatures métalliques des ligatures de catgut, de manière à laisser les deux pédicules dans l’abdomen. Deux ligatures furent appliquées à gauche, trois autres du côté droit. Cette partie de l’opération fut la plus longue et la plus laborieuse. Il fallut ensuite nettoyer avec soin le petit bassin souillé par du sang, et de nombreux débris de la tumeur qui s’est pour ainsi dire émiettée partiellement, sous forme de fragments ayant l’aspect d’hydatides.

La cavité abdominale offrait alors un aspect très singulier ; le péritoine pariétal représentait une rougeur lie de vin, indice d’une vascularisation exagérée, à laquelle, comme on l’a vu, les parois abdominales avaient ellesmêmes participé.

Les intestins, réunis en un paquet volumineux, étaient parfaitement maintenus par des adhérences et n’avaient aucune tendance soit à faire hernie hors de la plaie, soit même à descendre dans le petit bassin.

Ces deux particularités : la vascularisation anormale du péritoine et l’agglutination complète des anses intestinales sont évidemment les résultats de la double injection iodée suivie de péritonite, qu’a subie la malade.

L’enkystement de l’ascite explique les incertitudes du diagnostic formulé plus haut, la collection liquide ayant la plupart des caractères d’un grand kyste ovarique.

Par suite de cette disposition, la place occupée par la tumeur n’avait aucune chance d'être remplie par le déplacement des anses intestinales et en particulier le cul-de-sac recto-vaginal demeurait largement héant.

En présence de ce fait, M. le Dr Pozzi insista pour qu’un tube à drainage ‘ fût placé dans cet espace vide, où devait, forcément, lui semblait-il, se faire une exhalation séro-sanguine. A ce moment surgit une nouvelle difficulté, le fabricant d’instruments de chirurgie présent à l’opération, n’avait pas apporté de trocart. On se passade cet instrument en faisant à l’aide de ciseaux et par l’intérieur de l'abdomen une incision sur le cul-de-sac recto-vaginal, soulevé sur L’index introduit dans le vagin. Le tube fut ensuite entraîné avec des pinces.

L’utérus offrant de chaque côté la section des pédicules des tumeurs ovari-

ques, reste isolé à la partie antérieure du petit bassin, il est fortement porté en avant.

La toilette de l’excavation pelvienne achevée le ventre fut fermé par huit points de suture profonds de fil d'argent et deux sutures superficielles. On laissait dans le ventre 9 ligatures de catgut et l’anse du tube à drainage, dont une extrémité sortait par le vagin, l’autre au-dessus du pubis.

L’opération, le pansement compris, avait duré 1 heure 1/2 en tout. Le Dr Pozzi fut seul à donner des soins à la malade; dans les premiers jours qui suivirent l’opération, la malade eut une fièvre assez vive, 39°, 5 ; du reste pas de vomissements, pas de nausées, un peu de sensibilité du ventre, seulement du côté gauche et à la pression. Il se produisit un abondant écoulement de liquide séro-sanguinolent par le drain ; des lavages à l’eau phéniquée, puis à l’eau alcoolisée et phéniquée furent faits dans le vagin et dans le drain. La malade fut sondée régulièrement.

Le 3e jour (29 septembre), la température baissa un peu (38°, 2), l’état général paraissait meilleur, les douleurs provoquées par la pression du ventre étaient disparues.

La suppuration apparaissant au niveau du drain et dans le vagin, la température s’éleva les jours suivants et atteignit 39°, 8 le 7e jour qui suivit l'opération ; toutefois vu l’absence de tout accident du côté des voies digestives et du péritoine, la malade pouvait déjà s’alimenter un peu.

Les points de suture furent enlevés rapidement 6 (4 profonds et 2 superficiels) le 4e jour et les 4 autres le 7e jour.

A partir du 5e jour (3 octobre 1878) l’état fébrile persista pendant encore une dizaine de jours, tout en diminuant peu à peu ; en effet la température oscilla entre 39°, 8 le 6 octobre, et 38°, 5 le 12 octobre. Le 7 une traction est faite sur le tube à drainage, de manière à ce qu’il cesse de passer au-dessus du pubis ; du reste un fil relie les deux extrémités dont la supérieure plonge ainsi directement dans le petit bassin, tandis que l'inférieure continue à sortir par le vagin. C’est un pas de fait vers l'ablation du tube.

On continue les injections par le drain et par l'orifice abdominal occupé précédemment par le tube à drainage.

Le 9 octobre, le toucher vaginal permet de reconnaître que le tube est tombé dans le vagin, le fil qui réunit les deux extrémités libres fait seul séton. L’orifice sus-pubien est encore béant et des injections faites par le vagin viennent y sourdre lentement.

Le 10. La suppuration est à peine sensible. L’injection (1 litre 1/2 environ) sort avec une légère teinte opaline; le bas-ventre commence à se déprimer, comme pour combler la cavité qu’y a laissée l’ablation de la tumeur.

Le 11. Le tube et le fil sont retirés. L’injection faite par l'ouverture suspubienne ne pénètre plus; celle qu’on fait par le vagin vient encore sourdre par l’orifice sus-pubien.

Le 12. La malade urine seule pour la première fois et depuis on ne l’a plus sondée.

Une légère purgation provoque quelques troubles digestifs et un vomissement, le seul qu’ait jamais eu la malade.

A partir de ce jour, malgré une élévation persistante de la température, la convalescence commence; la suppuration vaginale cesse et l’orifice sus-pubien s’oblitère peu à peu, ce qui amène quelques accidents de rétention les 18, 19 et 20 octobre. Ce dernier jour, au moment où on faisait l’injection, il s’écoula environ deux grandes cuillerées de pus crémeux par l’orifice sus-pubien; une exploration faite avec une sonde en gomme permet de constater que celle-ci pénètre facilement à 40 cent, de profondeur. Il existe un peu d’empàtement à la partie inférieure de la cicatrice. Le 22 octobre, ouverture spontanée d’un petit abcès, au niveau de la partie inférieure de la cicatrice, à 2 cent, au-dessus de l’orifice du drain; il s’en écoule environ deux cuillerées de pus.

A partir de ce moment, la guérison a marché avec tant de rapidité et si régulièrement que M. le Dr Pozzin’a plus jugé utile de rédiger l’observation jour par jour.

Les orifices sus-pubien du drain et de l’abcès se sont fermés promptement. La malade, toujours un peu tourmentée par des digestions difficiles, repart pour son pays à la fin de novembre ; elle était entièrement guérie.

Fait curieux à signaler et que je vous ai déjà mentionné à propos d’une double ovariotomie pratiquée par M. le professeur Verneuil, la malade de M. le Dr Pozzi a eu ses règles à la fin d’octobre et à la fin de novembre. Cette persistance de la menstruation, malgré l’ablation des deux ovaires, ne serait d’ailleurs pas très exceptionnelle, au dire de quelques ovariotomistes.

L’examen histologique de la tumeur fait au laboratoire d’histologie du Col lège de France, par M. Chambard, permit de reconnaître qu’on avait affaire à un kyste proligène de l’ovaire, à un èpithélioma mucoïde de M. Malassez.

Récidive rapide après opération incomplète.

Obs. 21. — Routier. Kyste multiloculaire végétant de Vovaire

gauche. — Ovariotomie incomplète. — Guérison. — Généralisation a la paroi abdominale et aux organes abdominaux, un an

après V opération . In Thèse de Hadgès, p. 68.

Mme âgée de 40 ans, ayant eu cinq grossesses successives et normales. Pas d’antécédents héréditaires. Il y a six ans, elle ressentit des douleurs abdominales surtout pendant la nuit, qui du côté gauche de l’abdomen

remontaient à l’épigastre. Ces douleurs étaient plus intenses au moment des menstrues. La malade était essoufflée dès qu’elle faisait le moindre mouvement. Les urines étaient chargées d’acide urique, ce qui lit penser à un calcul de la vessie, l’examen dans ce sens resta négatif.

Il y a six mois, ces symptômes se sont accentués, le ventre a pris un volume considérable et des troubles gastriques caractérisés par de la dyspepsie, perte de l’appétit, vomissements, etc., sont venus s’ajouter aux autres symptômes.

Mme F... s’aperçoit parla palpation que le côté gauche de l’abdomen était plus saillant que le droit. M. le Dr Hache qui fut alors consulté Fadressa à M. Routier, à l’hôpital Laënnec.

À l’examen M. Routier constata qu'elle présentait des symptômes probables de kyste ovarique. Une ponction exploratrice pratiquée évacua quatre litres d’un liquide brunâtre, un peu visqueux. La tumeur s’effaça après la ponction, l’abdomen devint flasque ; on constatait cependant une légère matité dans le flanc gauche. M. le Dr Routier décide l’opération qu'on remet à un peu plus tard à cause de la proximité des règles. Pendant ce temps l’abdomen reprend peu à peu le volume qu’il possédait avant la ponction

Mme F..., examinée de nouveau, le 15 décembre 1885, ne présente ni dysurie, ni constipation ; les règles ont duré cinq jours ; la langue est bonne, malgré une inappétence complète. Gêne respiratoire; à l’auscultation du thorax, on ne constate rien d’anormal. L’abdomen forme une voussure considérable ; à gauche, l’ombilic est entraîné de ce côté. A travers la paroi abdominale antérieure assez épaisse, on sent une tumeur arrondie, régulière, qui arrive à huit centimètres au-dessus de l’ombilic, et déborde d’autant la ligne médiane à droite.

Dans cette zone, on sent de la fluctuation un peu partout. L’utérus est peu mobile, le col est dévié à gauche, le corps est couché du côté droit, effaçant ainsi le cul-de-sac vaginal correspondant.

Ovariotomie. — M. le Dr Routier procède à l’ovariotomie le 16 janvier 1886, avec l'aide de M. Terrier. On se trouve en présence d’un kyste sillonné de grosses veines, immobilisé dans le petit bassin, inclus dans l’épaisseur du ligament large gauche. On le ponctionne et on relire trois litres de liquide environ. L’énucléation totale étant impossible, on résèque une partie de la poche kystique. Le ligament large ayant été déchiré, trois points de suture au catgut rétablissent sa continuité.

Récurage de l’intérieur du kyste qui est garni de nombreuses végétations ; les parois sont grattées avec les extrémités des doigts et les bords de la poche sont fixés à la paroi abdominale. Deux drains de vingt centimètres sont placés jusqu’au fond de la poche. Pansement à l’iodoforme ; gaze de Lister et charpie de bois en sachets, tout autour de l’ouverture suturée de la paroi.

Le 25 janvier, ablation des sutures superficielles et de quelques sutures profondes. Raccourcissement graduel des drains.

Le 12 mars, cicatrisation complète ; la malade se considère comme guérie et sort.

Mme F... meurt le 5 décembre 1880, un an après le début de l’affection, par la généralisation du néoplasme à la paroi abdominale et aux organes abdominaux. On sentait en effet, par la palpation de l’abdomen, de nombreux noyaux sur la nature desquels il n’y avait pas Heu de se méprendre. Deux mois avant le terme fatal, la cicatrice abdominale s’était rouverte et laissait écouler un liquide ichoreux et fétide.

Examen histologique. — Cet examen, fait au Collège de France, a mis en évidence qu’on avait affaire à un épithélioma mucoïde kystique à nombreuses végétations.

Exemple de généralisation à la plèvre.

Obs. 22. — Boussi. — Cancer des deux" ovaires avec cancer consécutif du péritoine et de la plèvre droite sans aucune communication des lésions des deux séreuses entre elles. — Bull. Soc. anatom ., 1877, p. 68.

Back..., Reine, 44 ans, ménagère, entre le 22 janvier 1877, à l’hôpital Saint-Antoine, salle Sainte-Adélaïde (service de M. Lancereaux).

23 janvier. Le matin à la visite, on constate les phénomènes suivants : Le faciès est amaigri, les pommettes sont saillantes, les yeux excavés. Les côtes font relief, les espaces intercostaux sont déprimés. L’abdomen est volumineux, mais au lieu de présenter la forme globuleuse de l’ascite ordinaire, il a la forme d’un thorax de gallinacé, autrement dit, il est en carène. Les parois abdominales sont très œdématiées, mais les veines, contrairement à ce qui a lieu dans la cirrhose, sont peu marquées. Les membres inférieurs sont également œdématiés. Le membre supérieur droit est aussi atteint d’œdème, le gauche n’est qu’amaigri. L’abdomen n’a grossi que depuis 5 semaines, son développement a précédé l’œdème des membres inférieurs, celui-ci l’œdème du bras droit.

La malade est couchée sur le côté droit. Elle ne peut se déplacer, ni être déplacée facilement. La pression de la région sous-ombilicale provoque de la douleur. A la percussion, matité dans la plus grande partie de l’abdomen. Cependant les renseignements fournis par ce mode d’exploration sont peu précis, vu l’œdème considérable des parois abdominales et la difficulté de placer la malade dans le décubitus dorsal.

Le foie paraît avoir son volume normal ; sa matité se confond au niveau de

sa limite supérieure avec une matité absolue de la région antérieure du poumon droit.

La malade présente une dyspnée considérable, mais elle ne crache pas ni se plaint de point de côté. L’exploration physique révèle une matité complète avec absence du murmure vésiculaire en avant et en arrière du poumon droit. Pas d’égophonie. Apyrexie complète. L’examen du cœur est négatif.

Incontinence d’urine. Pas d’albumine dans les urines. Quoique jeune encore, la malade a vu ses règles supprimées depuis quelques années. Cependant elle a eu cinq enfants. Par le toucher vaginal, on constate un col petit et normal et des scybales dans le rectum. Rien à noter du côté du tube digestif.

Autopsie. — A l’ouverture de l’abdomen il s'écoule dix litres environ d’une sérosité jaunâtre. Les deux ovaires apparaissent chacun du volume d’une tête de fœtus, de chaque côté de l’utérus. Ils sont allongés dans le sens vertical et lobulé. La partie supérieure de Y ovaire droit est jaunâtre et solide. A l’incision on constate la présence d’une masse jaunâtre analogue à de la matière encéphalique ramollie. Cette masse est composée de plusieurs lobes. La partie inférieure ramollie laisse échapper un liquide puriforme.

. L 'ovaire gauche est formé de trois parties. La supérieure est solide, l’inférieure liquide, l’intermédiaire solide et liquide. Le liquide est également puriforme, la substance solide est molle et jaunâtre comme du côté opposé.

Dans les deux ovaires les parois des poches purulentes sont tapissées de végétations jaunâtres de même nature que les masses solides. L’utérus est intact. A la partie antérieure et postérieure, il existe quelques végétations verruqueuses du péritoine. Les deux trompes sont distendues par du liquide ; leurs extrémités adhèrent aux ovaires. Le péritoine pariétal de l’abdomen est couvert de fausses membranes fort épaisses dont quelques-unes sont pigmentées, noires, d’autres cramoisies. Le péritoine viscéral est simplement injecté ou pigmenté. Il présente de plus quelques grains néoplasiques.

Le foie est un peu congestionné et un peu gros. La vésicule biliaire contient une bile brune, analogue à de la mélasse. Le péritoine hépatique et le diaphragmatique sont sains.

Le pancréas est dur, sclérosé et stéatosé. A la coupe, surface lisse et jaune. Les reins sont petits et indurés. Les bassinets dilatés. Rate saine. Les glandes lymphatiques sur le trajet de l’aorte sont indurées, lobulées et d’apparence caséeuse.

Le cœur droit est un peu dilaté. Cet organe est rempli de sang noir (ce qui semble indiquer que la mort a eu lieu par asphyxie). Il est un peu gros.

A l’ouverture, la plèvre droite est remplie d’un liquide sanguinolent. Le poumon correspondant fixe à la partie supérieure de la poitrine est affaissé

et revenu sur lui-même. La plèvre viscérale est épaissie (ce qui aurait rendu la perméabililé du poumon difficile si la survie eût permis la thoracentèse). Sur un point, elle présente une fausse membrane épaisse, lardacée, d’apparence cancéreuse. La plèvre pariétale est épaissie et le siège de végétations cancéreuses disséminées çà et là, les unes du volume d’une lentille, les autres d’un pois.

La plèvre gauche est saine. Il n’y a pas d’épanchement.

Le poumon gauche est œdématié. Rien de particulier à noter dans les ganglions bronchiques.

Réflexions. — L’intérêt de cette observation réside non seulement dans le volume à peu près égal des deux tumeurs, tandis qu’ordinairement un des néoplasmes est plus petit que l’autre, et dans l’intégrité de l’utérus, mais principalement dans la manifestation cancéreuse de la plèvre sans que l’on puisse invoquer l’extension de la lésion péritonéale à la séreuse pleurale.

La généralisation au péritoine pelvien est fréquente.

Obs. 23. — Terrier. — Tumeurs kystiques des deux ovaires. — Généralisation a la vessie et au péritoine pelvien. — Ovariotomie. — Mort. In Th. Hadjès, p. 44.

Mme Lieut..., âgée de plus de 60 ans, accuse un début de cinq ans à l’affection actuelle. Depuis 4 ou 5 mois environ, phénomènes généraux graves. Ascite considérable.

Ovariotomie. — Faite par M. Terrier, le 12 mai 1888. Liquide ascitique en grande abondance. Tumeurs très volumineuses végétantes remplissant toute la cavité du petit bassin. Celui-ci est tapissé comme d’une membrane sur une grande partie de son étendue.

Du côté de la vessie existent des masses néoplasiques, mamelonnées, dures, irrégulières, qui n’ont pas été enlevées. Adhérences multiples avec l’intestin.

Description macroscopique. (Due à M. le Dr Poupinel.) — Tumeurs très volumineuses pesant l’une 2 kil. 700 gr., l’autre 2 kil . 600, ayant l’aspect sarcomateux, de couleur gris jaunâtre, présentant de nombreux points caséifiés et creusés de nombreuses cavités irrégulières, anfractueuses, la plupart remplies de végétations en chou-fleur.

Examen histologique. — Êpithélioma kystique végétant à cellules métatypiques ; lobes épithéliaux carcinoïdes, présentant de la dégénérescence

colloïde des cellules épithéliales. Les fragments examinés, pris, il est vrai, au niveau du pédicule d’une des tumeurs, présentent un stroma conjonctif fibreux très abondant par rapport au nombre et à l’importance des éléments épithéliaux.

Les vaisseaux y sont aussi très nombreux et très volumineux. On y trouve aussi du tissu adipeux en petite quantité. (Type carcinoïde ; dégénérescence colloïde des cellules épithéliales.)

Obs.24. — Hartmann. (Résumée.) — Cancer des ovaires. — Noyaux secondaires dans le péritoine. — Ascite. — Mort. — * Autopsie. In

th. de Gundelach, p. 96.

La nommée Poitevin, âgée de 45 ans, est entrée le 9 juin 1883, à l’hôpital Bichat, salle Chassaignac, lit n° 25, dans le service de M. le Dr Terrier.

Antécédents. — Depuis 1869, douleurs de ventre. Il y a trois mois phlegmatia du membre inférieur gauche. Dysurie. Douleurs dans le bas-ventre. Amaigrissement. Appétit médiocre. Toux.

État actuel. (10 juin 1883). — Le ventre est inégalement développé ; il est plus saillant à droite. On y constate la présence d'une tumeur dure, douloureuse, ayant le volume d’un œuf, située à quatre travers de doigt audessous de l’ombilic. On trouve dans l’abdomen plusieurs autres tumeurs de moindre volume, l’une d’elles, de la grosseur d’une noix, est placée à droite de la ligne médiane ; on peut la faire glisser sous la paroi.

Les régions des flancs droit et gauche sont mates à la percussion et cette matité se prolonge jusque dans la région hypogastrique. Cette matité est due manifestement à une couche de liquide ascitique que la main déplace avant d’arriver sur les tumeurs.

Par le toucher vaginal on constate que l’utérus est abaissé et fixé; les culs-de-sac sont comblés par des tumeurs résistantes, fermes, non douloureuses.

La circonférence de l’abdomen mesure le 15 juin au niveau de Pombilic, 88 cent.

2 juillet. Douleurs très vives dans le ventre; vomissements bilieux durant trois jours. Œdème de la jambe droite, puis de la gauche ; l’ascite augmente. Appétit nul. Albuminurie légère.

Le 12. L’état général semble un peu amélioré, mais l’œdème des membres

inférieurs s’accentue.

Le 15. Plus d’albumine dans l’urine.

Le 28. Opération. Anesthésie. Incision médiane; à l’ouverture du péritoine le liquide ascitique s’échappe à travers la plaie. On tombe sur l’épiploon qui est rempli de masses rouges, bourgeonnantes et de petits kystes

dont quelques-uns sont ouverts. On trouve des productions analogues dans le petit bassin, surtout dans la moitié droite; en arrière elles adhèrent étroitement aux parois. Durée de l’opération, 20 minutes. Soir, T. 38°, 4; P. 118. R. 28. Pas de vomissements. Soif vive.

Le 29. Après une injection hypodermique de morphine d’un quart de seringue, la nuit à été calme. Pas de douleurs.

Dans la journée, émission de gaz par l’anus. T. 38° le matin, 38°, 4 le soir. P. 112 et 118; R. 30 et 28.

Les jours suivants plegmon parotidien et mort le 8 août.

Autopsie. — Poumons et cœur sains, à la surface du péritoine pariétal, du mésentère et de l’épiploon petits noyaux cancéreux disséminés.

Le bassin est rempli par une masse adhérente à la paroi postérieure de l’excavation. Cette masse apparaît constituée par deux parties, accolées en arrière de l’utérus, mais faciles à séparer. A la partie antérieure de la tumeur on aperçoit les trompes. Les tumeurs paraissent donc formées aux dépens des ovaires dont il ne reste aucun vestige. Elles sont constituées par des masses d’un blanc grisâtre, de consistance variable et par un certain nombre de loges kystiques dont les plus grosses atteignent le volume du poing et contiennent un liquide assez analogue d’aspect au liquide des kystes ovariques.

La surface de l’utérus est parsemée de nodules semblables à ceux disséminés dans le péritoine.

La généralisation est fréquente à la suite de la récidive de la tumeur.

Obs. 25. — Lohlein. (Résumée.) Berlin. Klin. Wochen. 1881, p. 733.

Ovariotomie double pour kystes papillaires. Récidive neuf mois après. On sentait de petits noyaux sur l’épiploon et une nodosité dure du volume d’un œuf de poule sur le péritoine pariétal. Infiltration du petit bassin.

Obs. 26. — Nicaise. (Résumée.) Soc. Chir., 1885.

F., 55 ans. Bon état général. Opération pour kyste multiloculaire. Récidive au bout de six semaines. Tuméfaction diffuse lobulée dans l’abdomen. Mort par pneumonie avec néphrite albumineuse.

Cas de généralisation an péritoine, à l’épiploon.

Obs. 27. — Sidney Jones. Lancet, 1882, t. II, p. 53.

Kystes multiloculaires des deux ovaires. Nodules papillomateux à la surface des deux kystes et disséminés sur le péritoine pariétal. Guérison au 36e jour.

Obs. 28. — Dawson. Obstet. Soc. of. New-York. Janvier 1884. In

th. Poupinel, p. 88.

Kyste ovarique ponctionné. Développement en un an.

Papillomes. Incision exploratrice en décembre 1883. Tumeur papillomateuse de l’ovaire avec généralisation à tout le péritoine. Guérison de l’opération. État général atteint. Mort probable en peu de temps.

Obs. 29. — Terrier. — Kystes végétants des deux ovaires, avec tumeurs secondaires du péritoine et de Vèpiploon. — Ovariotomie. — Mort.

Mme H..., d’Alger, âgée de 40 ans, serait souffrante du côté de l’abdomen depuis l’âge de 26 ans l'2, époque de sa première couche ; toutefois elle eut encore deux enfants et se portait assez bien jusqu’à Y âge de trente ans.

Pas d’antécédents héréditaires.

Tout d’abord elle ressentit des ballonnements subits du ventre, puis il y a cinq ans survinrent de grandes douleurs abdominales avec gonflement du ventre, ce qui força la malade à garder le lit pendant quatre mois. Ces accidents disparurent et Mme H... se crut guérie pendant deux années, au bout desquelles après un voyage assez long elle fut reprise de douleurs abdominales et de gonflement du ventre. Après un mois de repos Pétat redevint satisfaisant.

En décembre 1885, apparition nouvelle d’accidents abdominaux pour lesquelles la malade qui habitait Alger revint en France. Aux douleurs et au gonflement de l'abdomen s’ajoutèrent des troubles digestifs et des vomissements. Ces accidents se calmèrent après un mois, mais le ventre resta gros et tendu.

Depuis 1886 l’abdomen grossit peu à peu et c’est surtout pour ce phénomène qu’elle consulta un médecin ; on lui dit qu’elle avait un kyste ovarique.

En juin 1886, Mme H... présente tous les symptômes d’une ascite avec une tumeur abdominale profondément située. Rien du côté de 1 utérus; uri-

nés normales en quantité et en qualité; menstrues très peu abondantes mais régulières. Troubles digestifs et douleurs abdominales s’irradiant dans la cuisse droite.

Ovariotomie le 19 juin 1886 avec l’aide de MM. Berger, Pereire et Just Championnière. On fait une large ouverture au ventre et on donne issue à une cuvette environ de liquide ascitique très visqueux. Un kyste se présente et est ponctionné (3 litres de liquide) ; on l’extrait avec deux ou trois kystes et des végétations ; le pédicule situé à droite est saisi par une pince courbe, puis lié avec deux fils disposés en X. Des adhérences épiploïques sont déchirées et liées avec du fil de soie lin.

L’épiploon est rempli de granulations et renferme de nombreux ganglions indurés. Le second kyste est extrait en masse ; il est situé à gauche et deux fils entre-croisés enX sont placés sur son pédicule. Ce kyste est multiloculaire et végétant. On voit alors que l’excavation recto- vagin ale est remplie de kystes et de végétations qu’on enlève avec les doigts et racle avec les ongles. Deux fils sont placés sur des vaisseaux rectaux. Pendant ces manœuvres les ligatures du pédicule droit cèdent et doivent être refaites un peu plus bas. Toilette soignée du péritoine. Suture de la paroi faite avec neuf fils d’argent profonds et superficiels.

La première journée fut assez bonne, sauf un peu d’anurie. T. 38°, 7. Le second jour, douleurs abdominales, vomissements porracés, toujours peu d’urine (400 gr. en 24 heures). T. 39o le soir.

Troisième jour, agitation vive et subdélirium, anurie, 40o de température. Mort après quarante-huit heures.

L’examen anatomique des ovaires et des granulations épiploïques fut fait au laboratoire d’histologie du Collège de France par M. le Dr Poupinel, il en résulta que les ovaires étaient atteints d’épithélioma kystique mucoïde et que les noyaux secondaires du péritoine et de l’épiploon étaient aussi de nature épithéliale.

Cas de généralisation des tumeurs végétantes aux poumons et aux reins.

Obs. 30. — Segond. Kystes prolifères des ovaires. — Suppuration d'une portio7i des Kystes. — Tumeurs secondaires rénales. — Pneumonie fibrineuse droite. In th. Hadjès,p. 59.

Rouffin Lucie, âgée de 32 ans, occupant le n° 15 de la salle Ste-Adelaide.

Autopsie. — Faite le 23 octobre 1884. Femme très maigre, ne présen-

tant comme lésion cutanée qu’une cicatrice linéaire blanchâtre située sur la paroi abdominale, sur la ligne médiane et s'étendant de l’ombilic au pubis; des deux côtés de cette cicatrice se trouvent d’autres cicatrices plus petites de points de suture.

La paroi abdominale est très distendue. En l’incisant il s’écoule dix litres de pus crémeux. On voit alors que la cicatrice signalée précédemment ne présente aucune interruption et, en outre, que le liquide purulent qui s est écoulé était renfermé dans une poche dont la paroi antérieure est constituée par la paroi abdominale, les parois supérieures et latérales, par une membrane conjonctive assez résistante et la paroi inférieure par un tissu mou de végétations soudées les unes aux autres et formant une masse grosse comme un œuf. Quelques végétations plus petites sont isolées. D’autres ont envahi le corps de l’utérus dont on ne trouve plus de traces.

Les ovaires et les trompes des deux côtés sont remplacés par le tissu de végétations indiqué.

Au-dessus de la poche se trouvent les intestins refoulés et réunis en masse par des adhérences résistantes. Au-dessous de la poche le rectum et la vessie comprimés ne présentant pas de lésions.

Les uretères comprimés, mais néanmoins perméables dans le petit bassin sont dilatés au-dessus jusqu’à leur sortie des reins. La muqueuse de l’intestin est d’aspect normal dans toute son étendue.

Les reins , dont le tissu ne paraît pas altéré, renferment chacun un noyau blanchâtre, arrondi, mou, semi-transparent, gros comme un pois et situé sur la ligne qui sépare la substance corticale de la substance médullaire.

La rate est petite, diffluente et ne renferme pas d’infarctus.

Le diaphragme est refoulé en haut par la poche purulente qui soulève les intestins, le foie et l’estomac ; le sommet de sa convexité correspond à un plan passant au-dessous de la troisième côte.

Le péricarde renferme une cuillerée de liquide citrin.

Le cœur gros comme un poing d’adulte ne présente ni endocardite, ni

lésion d’orifice.

Les deux poumons sont refoulés vers le liant de la cage thoracique. Les

plèvres ne renferment pas de liquide.

Le poumon gauche emphysémateux, contient au niveau de son sommet deux petits kystes formant une petite masse grosse comme une noisette ; ces kystes renferment un liquide grisâtre. Ce poumon adhère en plusieurs points deson bord postérieur à la plèvre pariétale confondue à ce niveau avec la plèvre viscérale.

Le poumon droit , dont le lobe moyen et le lobe inférieur sont à l’état d’hépatisation grise, renferme au niveau deson sommet plusieurs petits kystes semblables à ceux du poumon gauche. Son bord postérieur est intimement soudé à la paroi thoracique, par symphyse des deux plèvres.

Larynx, pharynx, trachée, sans lésions visibles à l’œil nu. Muqueuses de l’œsophage et de l’estomac d’aspect normal.

Vésicule biliaire ne renfermait pas de calculs et remplie de bile rougeâtre. Voies biliaires perméables.

Foie de volume normal ; son tissu, jaunâtre et mou, graisse le doigt et répand une forte odeur de foie gras très marquée. Les centres nerveux encéphaliques ne présentent pas de lésions.

Examen histologique. — Cet examen fait par M. le Dr Luchard montre, dans les végétations de la paroi inférieure de la poche du kyste, quelles sont conjonctives et recouvertes d’un épithélium cylindrique. Elles sont composées et ramifiées et le stroma conjonctif qui les réunit renferme lui-même un grand nombre de petits kystes tapissés de cellules cylindriques. Les kystes du poumon sont entourés de tissu conjonctif dans lequel on trouve de petits kystes analogues.

Les noyaux des reins présentent la même constitution.

Le diagnostic anatomique de kystes prolifères des ovaires et des trompes avec petits noyaux de généralisation dans les reins et les poumons parait donc justifié.

Un cas de récidive de tumeur végétante de l’ovaire et de généralisation au sein.

Obs. 31. — Poupinel. — Épithélioma kystique multiloculaire végétant de horaire gauche. — Ovariotomie. — Guérison. — Êpithélioma du sein gauche récidivant deux fois après ablation totale. — Généralisation du cancer au péritoine et probablement aussi a la plèvre. — Mort. — Annales de Gynécologie , janvier 1890.

Pour la lre partie de cette observation, voir page 32, Obs. 16.

La seconde partie a été rédigée par M. Poupinel, d’après les notes recueillies par M. Hartmann.

Depuis vingt ans la malade portait près du mamelon gauche une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, de consistance ferme et non douloureuse ; cette petite tumeur a conservé le même volume pendant ce grand laps de temps, sans faire souffrir aucunement la malade, sans même lui occasionner la moindre gêne.

En juin 1887, trois mois après l’ovariotomie, Mme B..., éprouve par moments de petits élancements localisés au niveau de la petite tumeur du sein.

En février 1888, la malade s’aperçoit que la petite tumeur grossit légère-

ment et atteint peu à peu le volume d’une noix. Cette augmentation de volume n'est pas accompagnée d’une modification particulière dans la coloration de la peau.

Rentrée à l’hôpital Bichat, dans le service de M. Terrier, le 17 mai 1888, Mme B... présente au sein gauche une tumeur dure du volume et de la forme d'un gros œuf, située sous la peau à laquelle elle paraît adhérer. Elle n’est pas douloureuse au palper; â son niveau la peau est lisse et n’a pas subi d’altération dans sa coloration.

Les ganglions de l’aisselle ne paraissent pas être augmentés de volume.

Ablation du rein le 1er juin 1888 ; extirpation des ganglions situés dans la paroi postérieure de l’aisselle et dont on n’avait pas perçu l’augmentation de volume avant l’opération.

Mme B... sort de l’hôpital le 23 juin, la plaie n’est pas complètement cicatrisée : il reste quelques bourgeons charnus, mais la malade ne ressent aucune douleur et se sert facilement de son bras gauche. Son état général est excellent. L’abdomen présente, au niveau de la cicatrice de l’ovariotomie, une légère éventration, il est d’ailleurs souple, indolore et ne présente pas trace de tumeur. La malade a d’ailleurs engraissé depuis l’ovariotomie.

19 octobre 1888. Mme B... rentre à l’hôpital. Le néoplasme du sein gauche a récidivé, sous forme d’un noyau irrégulier, bosselé, du volume d’une noisette, adhérant par sa face profonde au grand pectoral. Opération du néoplasme récidivé du sein gauche quelques jours après l’entrée.

L’examen histologique des deux tumeurs du sein gauche fait par nous, au laboratoire de l’hôpital Bichat, montre que, comme pour la tumeur ovarique, il s’agit de productions épithéliomateuses. Dans certains points de la périphérie de la petite tumeur enlevée en second lieu (récidive opérée peu de temps après son apparition) on trouve nettement les caractères de l’épithélioma tubulé à cellules cylindriques. Partout ailleurs, dans les deux tumeurs, l’altération est plus avancée ; tantôt il s’agit de cavités tapissées d’un épais revêtement épithélial à cellules métatypiques, disposées sur un nombre considérable de couches, tantôt l’aspect est celui de l’épithélioma carcinoïde.

9 mai 1889. Mme B... entre à l’hôpital Bichat.

Son ventre a grossi de nouveau depuis la fin de février ; l’augmentation de volume de l’abdomen a été précédé de l’apparition de douleurs dans le côté droit du ventre, douleurs sans rapport avec la marche. Au niveau du sein gauche on constate que la cicatrice des opérations antérieures est dans toute sa partie externe et jusque vers l’aisselle soulevée par une tumeur développée en partie au-dessous de la cicatrice,, mais surtout au-dessus de celle-ci. Constatée pour la première foisily a trois mois, cette tumeur est étalée et lobulée, fluctuante par places, adhérente à la peau qui est extrêmement distendue au niveau des bosselures, adhérente aussi profondément au grand pectoral.

A la partie supérieure et interne de la tumeur existe une perforation donnant accès dans un court trajet fistuleux. Cette perforation s’est effectuée spontanément le 7 mai et a laissé écouler une petite quantité de liquide clair. Pas de ganglions dans l’aisselle, ni dans les creux sus et sous-claviculaires.

Dans l’abdomen existe de l’ascite avec fluctuation manifeste, distension de l’ombilic, dilatation des veines sous-cutanées, surtout dans la moitié sus-ombilicale de l’abdomen. Œdème des membres inférieurs.

La langue est bonne; les digestions sont difficiles ; la constipation est habituelle, pas de vomissements. Un peu de gêne respiratoire depuis que le ventre grossit.

La température axillaire est légèrement élevée ; elle reste au-dessus de 38° tous les soirs et atteint même 39° à diverses reprises.

Le 11. Une ponction évacue 7 litres de liquide ascitique et permet de percevoir facilement l’existence dans l’abdomen de masses dures, multiples, occupant les diverses régions de l’abdomen, le péritoine pariétal, le grand épiploon ; le foie ne paraît en rapport avec aucune de ces tumeurs.

3 juin. Nouvelle ponction évacuant dix litres de liquide.

Troisième ponction le 26 juin. Analyse du liquide par M. Poulard, pharmacien du service; densité : 1015, matières fixes 45,50 par litre. Enfin deux dernières ponctions le 11 et le 27 juillet.

La malade s’affaiblit de jou" en jour, l’oedème des membres inférieurs augmente ; on constate les signes d’épanchement pleural bilatéral, enfin la malade s’éteint le 30 juillet.

Réflexions. L’autopsie ne put malheureusement être faite.

Cette observation nous a paru digne d'être rapportée pour plusieurs raisons. C’est d’abord un exemple de plus de la relation qui existe entre l’ascite et la nature végétante des tumeurs ovariques. Gundelach et Hadjès en ont d’ailleurs déjà tiré parti dans leurs thèses pour appuyer leurs conclusions.

Les végétations dans ce cas étaient, il est vrai, surtout internes; mais il en existait aussi à la surface externe ; quelques-unes même, d’abord intra-kystiques, étaient devenues externes par perforation de la paroi fibreuse de la tumeur. Ainsi que nous l’avons dit dans notre thèse, ainsi que Gundelach et Hadjès Pont répété depuis lors, l’ascite symptomatique des tumeurs végétantes elles-mêmes entraînent un pronostic particulièrement, grave : l’observation ci-dessus en fournit un bel exemple.

L’histoire de la généralisation dans ce cas est aussi tout particuliè-

rement intéressante. Faut-il, ce qui paraît vraisemblable, considérer la petite tumeur du sein gauche contatée depuis vingt ans comme antérieure à la tumeur de l’ovaire ? Ne serait-elle pas aussi bien contemporaine de celle-ci qui, dans cette hypothèse, serait restée absolument latente pendant ce laps de temps? Il est littéralement impossible de déterminer le moment précis du début d'une tumeur ovarienne. Le problème ci-dessus est donc insoluble, il nous paraît d’ailleurs d’importance secondaire.

Ce qu’il nous paraît plus important de remarquer c’est que cette malade, en possession d’un néoplasme, depuis vingt ans, a vu, depuis un temps impossible à préciser, un autre néoplasme évoluer indépendamment du premier dans un autre organe. Ce second néoplasme de nature maligne, alors que le premier affecte tout d’abord des caractères de bénignité absolue, grossit peu à peu, devient manifeste en 1886, évolue rapidement depuis lors et, en 1887, nécessite une opération. Trois mois après cette opération la tumeur du sein se développe et se transforme. Cet espace de trois mois est assez court pour que, si nous ne nous interdisions pas de quitter le domaine des faits pour celui de l’hypothèse, il nous paraisse difficile de ne pas voir entre l’ovariotomie et la transformation de la tumeur du sein autre chose qu’une simple coïncidence. La tumeur du sein stationnaire vingt ans est maintenant cliniquement et histologiquement maligne; elle récidive par deux fois en moins d’un an et la deuxième récidive, en février 1889, coïncide avec le développement de tumeurs dans l’abdomen. Il y a cette fois véritablement généralisation du cancer et la malade ne tarde pas à succomber.

Nous devons signaler que cette observation est encore, à notre connaissance du moins, la seule dans laquelle un épithélioma kystique de l’ovaire ait été suivi d’un cancer du sein. L’extension au péritoine et aux organes abdominaux est pour ainsi dire la règle lorsqu'il y a généialisation ; l’extension au sein n’avait pas encore été notée. Nous ne pouvons que renvoyer à ce sujet aux tableaux qu’Hacljès et nous avons dressés dans nos thèses.

Mais le cas actuel si instructif est d’ailleurs complexe. L’existence depuis longtemps constatée d’une petite tumeur dans le sein, tumeur ayant vraisemblablement précédé la tumeur ovarienne pourrait expliquer l’apparition du cancer secondaire en ce siège exceptionnel. Mais toute interprétation plus rigoureuse des faits est impos-

sible, car bien que tout plaide en faveur delà nature primitivement bénigne de la tumeur du sein et que tout nous autorise à considérer la tumeur ovarienne comme la première manifestation clinique du cancer épithélial, chez Mme B..., il nous est bien impossible d’affirmer ou de nier catégoriquement la nature épithéliale de la petite tumeur du sein avant son accroissement de volume. La connaissance de ce fait aurait dans l’espèce une importance capitale, mais, il est vrai, purement théorique ; car si l’ignorance de la nature primitive de la petite tumeur du sein ne permet pas d’interpréter d’une façon indiscutable ce cas comme un cas d’épitliélioma primitif de l’ovaire avec généralisation secondaire au sein, puis au péritoine, il est, au point de vue clinique, absolument évident que la première tumeur maligne, observée chez Mme B..., est la tumeur ovarienne. Peu importe alors que la tumeur du sein ait été primitivement de nature épithéliale ou non, elle n’est devenue un cancer que secondairement à la tumeur de l’ovaire.

Au point de vue de l’anatomie pathologique cette observation est également intéressante. Les tumeurs secondaires appartiennent bien au même type anatomique que la tumeur primitive. La nature maligne épithéliomateuse aujourd’hui indiscutée des kystes et tumeurs kystiques de l’ovaire, y est bien mise en évidence.

Les tumeurs végétantes peuvent avoir une marche très rapide et se généraliser au péritoine, à la plèvre et aux poumons.

Obs. 32. — Epithélioma kystique de l’ovaire. — Généralisation. —

Ovariotomie. — Phlegmatia a Iba dolens. — Embolie pulmonaire.

— Mort. Par M. Poupinel. In th. Poupinel, p. 99.

La nommée Armandot. Elise, veuve Danlos, âgée de 50 ans, marchande de journaux, entre le 20 mai 1885 à l’hôpital Bichat, dans le servicè de M. Terrier, salle Chassaignac, fit n° 2.

Antécédents héréditaires. — Père et mère morts jeunes. Le père d’une fluxion de poitrine, la mère d’une maladie de poitrine ayant duré deux ou trois mois (tuberculose?).

Antécédents personnels . — Réglée à 15 ans 1/2. Toujours bien réglée, depuis lors, jusque vers 1882; à cette époque la menstruation devint irrégulière et la ménopause survint en 1884. Trois grossesses : la première à l’àge de 20 ans, la seconde à 26 ans et la troisième à 35 ans. Jamais de fausse couche ni de métrorrhagie. Une poussée d’ictère, il y a 6 ans. La teinte jaune des téguments a persisté un mois. Jamais d’autre maladie.

En août 1884, presque au moment de la ménopause, la malade commence à s'apercevoir que son ventre grossit. Le développement de l’abdomen, d’abord graduel et lent, jusqu’en mars 1885, est devenu beaucoup plus rapide depuis lors.

Entrée à l’hôpital Saint-Antoine, le 17 mai 1885, dans le service de M. Périer, elle est ponctionnée, le 12 mai. La ponction donne issue à 7 litres 3/4 de liquide citrin clair et limpide. Ne pouvant l’opérer à Saint- Antoine, M. Périer fait entrer cette femme à l’hôpital Bichat, le 20 mai.

Constipation habituelle. Miction normale; jamais d’œdème des membres inférieurs.

Ponction le 9 juillet. 7 litres de liquide ascitique sanguinolent. La palpation abdominale pratiquée après la ponction, fait reconnaître l’existence de masses dures, bosselées dans Thypogastre. Au niveau de l’épigastre, on sent une bande indurée et mate, de la largeur de la main, légèrement oblique de gauche à droite et de haut en bas. Cette plaque, qui est peut-être constituée par l’épiploon induré, semble adhérer à la paroi abdominale. Matité dans les régions ombilicales et hypogastrique. Sonorité dans les flancs et dans les deux hypocondres. Développement légèrement exagéré des veines de la paroi. Etat général très satisfaisant. Embonpoint notable. A la percussion du thorax on trouve de la matité en arrière et à gauche, surtout à la base ; nisouffle, ni râles. Ni sucre, ni albumine dans les urines. La mensuration de l’abdomen donne pour la circonférence abdominale prise au niveau de l’ombilic 105 centim. Distance de l’ombilic à l’appendice xiphoïde 22centim., au pubis 15 centim., à l’épique iliaque antéro-supérieure droite 24 centim., à l’épine iliaque antéro-supérieure gauche 25 centim.

Opération le 21 juillet par M. Périer assisté de MM. Terrier et Just Championnière. L’anesthésie présente quelques difficultés. La malade asphyxie par intervalles et présente des irrégularités du pouls. L’anesthésie ne peut que difficilement être poussée jusqu’à résolution complète. Incision médiane sous-ombilicale. A l’ouverture du péritoine, jet de liquide ascétique sanguinolent. Le péritoine épaissi présente une plaque indurée sur la ligne médiane. Cette plaque est traversée par la partie inférieure de l’incision.

Sur la surface du péritoine et des intestins on constate de nombreuses granulations papillomateuses. Le petit bassin est occupé par une masse polykystique. On agrandit alors l’incision de la paroi abdominale jusqu’à la plaque indurée que l’on sentait à travers la paroi, c’est bien l’épiploon, induré, ratatiné et adhérent. Dans le bassin il existe deux masses kystiques l’une à peu près médiane, déborde un peu à droite la ligne blanche; l’autre occupe la fosse iliaque gauche. Toutes deux du volume du poing environ, présentent à leur face externe des végétations nombreuses ; toutes deux sont implantées sur la môme masse, solide, papiilomateuse, fixée dans le petit bassin et adhérente à la corne gauche de l’utérus.

Après ponction et évacuation de leur contenu, les deux kystes adhérents ensemble sont enlevés. La cavité de gauche est légèrement pincée dans le pédicule formé à ses dépens et se trouve ouverte par la section opératoire. Suture de la paroi avec 9 fils chargent profonds et 5 fils superficiels.

Pansement de Lister. Durée de l’opération 40 minutes.

Le soir, la température est à 38°, 5, R. 36.

P. 98. Une piqûre de morphine pour la nuit.

Le 22. L’opérée se trouve bien, la face est encore un peu cyanosée, marbrée. Légère douleur dans le ventre. T. 38°, 2. P. 100. R. 34.

Le soir, la malade a rendu des gaz par l’anus, elle a uriné 1,100 gr. d’urine en 24 heures.- On lui a fait dans la journée deux injections de morphine cl’une demi-seringue. T. 38°, 8. P. 104. R. 46.

Le 23 juillet. La malade a uriné seule, 500 gr. d'urine en 24 heures T. 38°. P. 98. R. 37.

Le soir, l’opérée est toujours un peu oppressée. T. 38°, 2. P. 108. R. 36.

Le 24. T. 38«. Ts 38°, 8. P: 108. R. 30.

On transporte la malade de la salie d’isolement dans la salle commune. Elle souffre très légèrement du ventre et se plaint par moments d’accès d’oppression. Quelques douleurs dans le bras et la jambe gauches.

Le 25. T. 38°, 4, soir, 38°, 8. L’opérée se plaint beaucoup d’une douleur sur le trajet du membre supérieur gauche, presque dans l’aisselle. Un peu d’œdème de l’avant-bras et de la face dorsale de la main gauche. La cuisse gauche est également le siège de douleurs et d’œdème à sa racine (Plegmatia dolens).

Le 26. T. 38°, soir, 38°. Comme d'habitude, la malade est assez bien dans la journée et le soir elle éprouve un peu de dyspnée.

Le 27. Hier soir à 11 heures, la malade a été prise brusquement d’un accès d’oppression intense, sensation d’étouffement avec douleur péricordiale et est morte en une dizaine de minutes environ.

Autopsie le 27 juillet à II heures du matin. Réunion complète des deux lèvres de l’incision abdominale. Cancer généralisé péritonéal et intestinal ; semis de granulations sur les intestins, papillomes sur la paroi. Tous les ganglions mésentériques sont pris.

Epiploon ratatiné, induré et légèrement adhérent à la paroi. Masse cancéreuse à droite de l’utérus. Pédicule opératoire à gauche en parfait état. L’utérus est absolument normal. Le péritoine qui le recouvre est parsemé de granulations néoplasiques.

Dans la plèvre gauche il existe un épanchement séro-sanguinolent très abondant. Un petit noyau cancéreux sur la plèvre costale et plusieurs noyaux sur la plèvre diaphragmatique notablement épaissie. La plèvre droite est saine. Le poumon gauche est revenu sur lui-même. Le poumon droit de volume normal et d’apparence saine est légèrement congestionné à sa base.

Dans le tronc môme de l’artère pulmonaire existe un gros embolus de 1 centimètre de diamètre environ sur 2 c. 1/2 de longueur. Cet embolus, qui oblitère complètement le tronc de l’artère pulmonaire, vient buter sur l’éperon résultant de la bifurcation de cette artère. Son point de départ est dans la veine fémorale gauche.

Examen anatomique. — La pièce provenant de l’opération du 21 juillet se compose de deux poches kystiques attenant l’une à l’autre et ayant l’une et l’autre le volume d’une grosse orange. La paroi externe de ces deux kystes est parsemée de végétations papillaires et en trois points elle est animée et distendue par trois petits kystes du volume d’une noisette à contenu citrin, visqueux. La cavité des deux kystes principaux est lisse dans sa plus grande partie et présente dans d’autres points des végétations papillaires.

Les parois des cavités sont d’épaisseur variable, plus épaisses au niveau de la juxtaposition des deux poches kystiques, et dans les points où elles contiennent de petits kystiques. Quelques-uns de ces kystes secondaires contiennent eux-mèmes dans leur intérieur des végétations visibles à l’œil nu.

Examen histologique. — Des fragments du kyste ont été placés dans l’alcool au tiers pour être ensuite dissociés ; d’autres ont été durcies par l’alcool, l’acide picrique, la gomme et l’alcool.

Le raclage de la pièce, après séjour de 24 heures dans l’alcool 1/3, montre dans le revêtement des cavités kystiques deux espèces de cellules : les unes sont des cellules cylindriques longues sans cils vibratiles, amincies au niveau de leur insertion, contenant un noyau allongé suivant le grand axe de la cellule. Ce noyau contient un, deux ou trois nucléoles, réfringents fortement colorés.

Les autres sont des cellules cylindriques basses, à gros noyau ovalaire, à un ou plusieurs nucléoles. Ces dernières cellules sont beaucoup moins abondantes que les précédentes. Il est fort probable qu’elles se trouvent situées dans l’intervalle laissé entre les pieds amincis des cellules précédentes. Cette disposition se voit d’ailleurs facilement sur les coupes. La face péritonéale de la tumeur est tapissée de cellules épithéliales plates, granuleuses à noyau, contenant, dans certaines cellules un ou plusieurs nucléoles.

Des coupes minces de la tumeur ovarique montrent qu’il s’agit d’un épithélioma kystique à cellules cylindriques dépourvues de cils vibratiles. Les kystes, de dimensions variables, sont remplis plus ou moins par des végétations à charpente conjonctive se continuant avec la paroi externe des cavités kystiques, et recouvertes d’un épithélium cylindrique régulier, continu avec celui des kystes et de même nature que celui-ci.

Dans un certain nombre de cellules du revêtement épithélial on constate la présence des boules hyalines, probablement constituées par de la matière

colloïde. La charpente de la tumeur ovarique dans son ensemble est constituée de tissu conjonctif presque toujours tibreux, embryonnaire en certains points et riche en vaisseaux sanguins. En certains points les cellules épithéliales, au lieu d’ètre groupées de façon à simuler des tubes glandulaires creux ou pleins, inliltrent le tissu conjonctif et sont disposés en série entre les faisceaux de ce tissu ; ce qui donne au point considéré l’aspect du carcinome.

Le noyau néoplasique de la plèvre costale est composé en majeure partie de cellules embryonnaires. La masse ainsi formée est sillonnée par quelques bourgeons épithéliaux .

Le noyau de la plèvre diaphragmatique est plus volumineux et probablement plus ancien. Il est composé de tissu conjonctif plus âgé, fibreux presque partout, embryonnaire seulement en quelques rares points. Dans ce tissu conjonctif se trouvent des bourgeons épitheliaux pleins et déjà en quelques points de petits kystes très nets. En d’autres points au voisinage des bourgeons épithéliaux, on trouve entre les faisceaux conjonctifs des cellules épithéliales isolées ou groupées par deux ou trois, infiltrées entre les faisceaux conjonctifs et ne formant pas de bourgeons. C est le seul point où nous ayons trouvé une dégénérescence carcinoïde de la paroi d’une des tumeurs secondaires.

La tumeur du grand épiploon, manifestement de date plus ancienne, est aussi constituée par de l’épithélioma kystique avec stroma conjonctif tibreux. Les cavités kystiques y sont très nombreuses.

Obs. 33. — Tumeurs végétantes des deux ovaires. — Généralisation au péritoine, au diaphragme et au poumon. — Mort. —

Observation personnelle inédite .

Marie W.., 56 ans, couturière, entre le 10 novembre 1889, dans le service de M. le professeur Duret (Hôpital de la Charité).

Aucun antécédent héréditaire. Métrorrhagies inexpliquées à 35 ans. Ménopause régulière à 40 ans.

Constipation opiniâtre ancienne et invincible. Douleurs violentes à l’hypogastre et dans les flancs.

Amaigrissement progressif, perte des forces.

État actuel. — Coliques violentes. Faciès cachectique. Selles peu abondantes à la suite de lavements et de purgatifs à répétition. Le ventre n’est augmenté de volume que depuis quinze jours, ce qui est une nouvelle source de douleurs. La malade garde le lit dans le décubitus dorsal, les jambes fléchies. Pas de vomissements.

Ventre légèrement augmenté de volume, globuleux, dur, tendu et sillonné de grosses veines bleuâtres, rénitent.

Palpation douloureuse. Exploration du petit bassin impossible.

Rétention absolue des matières et des gaz. Respiration laborieuse. Tumeur dure du volume des deux poings dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Le col de la matrice est reporté en avant, on sent par le toucher rectal la même tumeur qui obstrue complètement l’ampoule rectale.

L état précaire de lamalade ne permet pas de songer à une intervention ni de laire un examen plus approfondi. Les purgatifs et l’enteroclyse restent sans succès et la malade succombe le 20 novembre.

Autopsie. — Par M. le professeur Augier.

Un litre de sérosité roussàtre dans le péritoine. Météorisme. Anses intestinales libres. Le péritoine viscéral et pariétal est couvert d’un semis de granulations blanchâtres, proéminentes, à lorme lenticulaire pour la plupart, quelques-unes d’un rouge vif.

Tapis presque continu de noyaux néoplasiques à la face inférieure du diaphragme. Le grand épiploon est rétracté, et transformé en un cordon dur infiltré de noyaux secondaires.

La plaie droite laisse écouler plus d’un litre de liquide rougeâtre. Très peu de liquide dans la plèvre gauche.

Poumons. — Lobe inférieur du poumon droit fortement atélectasie et présentant des noyaux indurés analogues à ceux du diaphragme.

F oie. — Pas de noyaux néoplasiques dans le parenchyme. La lace supérieure du diaphragme au niveau du centre phrenique présente un assez grand nombre de noyaux secondaires, identiques à ceux qui tapissent la face inferieure.

Le corps de l’utérus ne présente pas trace de néoplasme, il est fusionné à la périphérie avec le kyste végétant de l'ovaire droit.

Le petit bassin est à moitié rempli par un kyste végétant de l’ovaire droit et une tumeur kystique de l’ovaire gauche.

Le kyste ovarique est llasque, du volume du poing, adhérent à sa partie inférieure et enclavé dans le petit bassin. Sur ses parois postérieures et latérales existent des végétations, les unes blanc grisâtres, les autres jaunâtres, les troisièmes de couleur citrine. La paroi du kyste est d'un blanc fibrenx, nacré.

Les masses néoplasiques unissent complètement tous les organes du petit bassin.

La tumeur gauche sur une coupe présente au centre un noyau blanchâtre de consistance libreuse, ayant l’aspect de l’ovaire, du volume d’une petite amande. Ecorce ferme, blanc grisâtre de 1/2 cent, d’épaisseur et rappelant l’aspect de la substance corticale de l’ovaire. Entre cette écorce et le noyau central, la cavité est presque entièrement comblée de végétations molles, gris blanchâtres ou rosées, â côté de végétations polypiformes, kystiques à contenu citrin.

Examen histologique. — Sur une coupe d’un fragment de la tumeur ovarienne on trouve à la périphérie une couche épaisse de faisceaux fibreux au sein de laquelle cheminent des vaisseaux volumineux, artères, artérioles, veinules. Les tractus fibreux sont formés d’éléments semblables à ceux de la charpente de l’ovaire.

Au-dessous de cette capsule d’enveloppe existe une couche dont les éléments irrégulièrement disposés et fibreux, circonscrivent des cavités tantôt larges, tantôt réduites à l’état de fente au sein desquelles sont entassées pêlemêle des cellules de nature épitheliale, de forme et de dimension variables.

En certains points, les cellules sont encore disposées en couche de revêtement assez régulier; ailleurs, elles offrent un arrangement tout à fait irrégulier. La plupart des amas épithéliaux les plus volumineux sont nécrosés. Il s’agit en somme d’une tumeur épithéliale atypique du genre des carcinomes.

Noyau du grand épiploon. — Au milieu des lobules adipeux du grand épiploon on trouve des amas épithéliaux dont les cellules sont exactement de même nature que celle de la tumeur principale.

Le développement de la charpente conjonctive de ce carcinome est rudimentaire et même nul par places, de sorte qu’en ces points les amas épithéliaux sont en contact avec les vésicules adipeuses.

Obs. 34. — Épithèlioma kystique végétant de l'ovaire.— Généralisation. — Mort. Par M. G. Poupinel. In th. Poupinel. Paris, 1886

La nommée Méc..., Mariette, âgée de 29 ans, artiste lyrique, entie le 28 avril 1885, salle Chassaignac, lit no 16, hôpital Bichat, service de

M. Terrier.

Antécédents héréditaires. — - Mère morte d une péritonite à 1 âge de 36 ans. Père mort à l’âge de 55 ans, la malade ne sait de quoi.

Antécédents personnels. — Réglée à 14 ans. Toujeurs mal réglée. Ecoulement menstruel tous les quinze jours en moyenne ; pertes blanches dans l’intervalle. Très nerveuse d’ordinaire, cette femme a eu plusieurs fois des attaques de nerfs. En 1878-79 elle a été soignée par M. Brouardel qui la traita par le bromure et l’hydrothérapie. La menstruation est normale depuis ce moment. Les règles abondantes, foncées durent quatre ou cinq jours

en moyenne.

Depuis l’âge de 21 ans (1877) la malade prétend sentir une petite bosse à droite du bas-ventre. Depuis 2 ans 1/2 (1883) Pabdomen grossit. L’augmentation de volume, lente et régulière d’abord, s est effectuée îapidement et brusquement depuis un mois. Le ventre très douloureux à droite il y a cinq ans, est d’ordinaire peu sensible et le siège d un malaise indéfinissable

(impatiences, etc.). La constipation est habituelle, la miction se fait facilement ; mais depuis quelque temps (un peu plus d'un mois) l'amaigrissement a été considérable.

Ponction le 4 mai avec l’aspirateur Potain, donne issue à 7 litres de liquide sanguinolent. Par le refroidissement et au repos ce liquide laisse déposer une couche de globules blancs, une couche de globules rouges, à la surface nagent de petites paillettes de cholestérine. Après la ponction on sent dans la fosse iliaque droite des masses, dures, bosselées, inégales : ce sont vraisemblablement des masses polykystiques.

Les règles réapparaissent le 6 mai et persistent encore légèrement Iel2 mai.

Etat actuel (12 mai). — La mensuration de l’abdomen donne pour la circonférence abdominale prise au niveau de l’ombilic, 87 cent. Distance de l’ombilic à l’appendice xipboïde, 16 cent.; au pubis, 21 cent.; à l’épine iliaque antéro-supérieure droite, 21 cent.; gauche, 23 cent.

L’abdomen est légèrement asymétrique, un peu plus développé vers la droite ; il est souple. L’ombilic est déplissé. La percussion fait reconnaître l’existence de sonorité sur la ligne médiane de l’appendice xipboïde à moitié de sa distance à l’ombilic et dans les deux hypocondres. Matité dans tout le reste de l’abdomen.

A la palpation sensation de flot très nette dans presque toute la zone de matité. Masses dures dans la fosse iliaque droite et immédiatement au-dessus du pubis à droite (utérus?).

Le toucher utérin montre que l’utérus est petit, situé derrière le pubis. Tout le cul-de-sac postérieur est occupé par la tumeur. L’auscultation du thorax fait reconnaître l’existence de froissements sus-pleuraux à la base du poumon droit en arrière jusqu’à la moitié delà hauteur. Le sommet droit est suspect : quelques craquements secs en avant sous la clavicule.

Opération le 21 mai, par M. Périer. assisté de MM. Terrier et Just Championnière. Anesthésie par M. Paul Berger.

Un peu d’asphyxie pendant l’anesthésie.

Incision médiane sous -ombilicale. A l’ouverture du péritoine écoulement assez abondant de liquide ascitique. Végétations néoplasiques, papilliformes sur toute la paroi abdominale.

Il existe un kyste ovarique occupant tout le petit bassin et adhérent à tous les organes voisins. L’épiploon ratatiné forme une masse parfaitement isolable du volume d’un œuf de poule. On le résèque après avoir lié un pédicule avec un fort fil de soie. La suture de la paroi est faite avec 11 fds profonds et 4 superficiels. Durée de l’opération, 25 minutes.

Le fragment d’épiploon réséqué est porté immédiatement au laboratoire d’histologie du Collège de France.

(Les coupes ultérieures ont démontré qu’il s’agissait là d’un épithélioma kystique prolifère avec végétations intra-kystiques très abondantes.)

12 mai. T. 38». P. 108. R. 24.

Deux vomissements aqueux depuis l’opération.

Le 13. Trois vomissements jaunâtres aqueux ; aucune douleur abdominale. Urine, 500 gr. en 24 heures.

Le 17, matin. Ablation de moitié des sutures, premier pansement. On reporte la malade dans la salle commune. Elle tousse quelque peu et se plaint d’oppression.

Le 20. Deuxième pansement. Réunion parfaite. Sulfate de quinine, 1 gr.

Le 28. L’opérée se remonte un peu. La température oscille toujours entre 38° et 40°, sauf le matin du 24 et du 25 où le thermomètre marque 37°, 6.

Le 30. L’amaigrissement persiste. Un vomissement.

2 juin. Encore un vomissement. Le ventre est presque aussi volumineux qu’avant l'opération. Commencement d’eschare au sacrum et aux trochanters. Todd. Extrait de quinquina. Champagne.

Le 8. Diarrhée persistante depuis le 6. Vomissement le matin. Cicatrice abdominale s’amincit sensiblement, surtout à sa partie supérieure. Glace. I^ait. Bismuth. Poudre de viande.

Le 16. Hier soir, la cicatrice distendue, réduite à une mince pellicule épidermique s’est rompue à la partie supérieure et le liquide ascitique de l’abdomen s’est écoulé toute la nuit, malgré l’application de collodion et d’ouate sur l’ouverture.

Le 27. Le suintement par la plaie abdominale semble arrêté. La diarrhée a cessé presque complètement. La température se maintient entre 37° et 38°, 6. Pansement antiseptique.

Le 28. Ce matin, grand frisson. Température 40°, 4. La diarrhée a repris depuis une huitaine. L’état général baisse sensiblement. Œdème des membres inférieurs.

Soir 38°, 9 ; un peu de subdélirium.

29 juin, T. m. 37°. 'T. s. 39°,6, ne s’alimente presque plus.

Vomit lait et champagne. Bat la campagne. Diarrhée abondante.

Le 30. Le subdélirium s’accentue, la malade s’éteint peu à peu et meurt le 3 juillet à 7 h. du matin.

Autopsie, le 4 juillet à 10 h. du matin. Œdème des membres inférieurs plus marqué à droite.

La cicatrice ombilicale est résistante à sa partie inférieure et perforée à sa partie supérieure où se remarquent quelques bourgeons grisâtres. Le péritoine est littéralement blindé par une épaisse couche de néoplasme de 0,005 millim. d’épaisseur en moyenne. Péritonite généralisée adhésive soudant entre elles les anses intestinales et réduisant la cavité abdominale à deux poches contenant chacune environ deux verres de pus. Chacune de ces poches est limitée par une paroi épaisse de néoplasme. Il existe en outre une collection purulente entre la face antérieure de l’estomac et la face infé-

rieure du lobe gauche du foie. La partie inférieure de la cavité abdominale est occupée par une masse polykystique remplissant tout le petit bassin et englobant tous les organes qui s’y trouvent. La vessie est saine mais adhère intimement à la tumeur par sa face postérieure et ses bords. Du côté droit le tissu cellulaire péri-rénal présente un petit noyau néoplasique d’apparence récente.

L’utérus situé à la partie antérieure de la tumeur est reporté à droite. Il contient dans son épaisseur plusieurs fibromes interstitiels. Sa cavité mesure 12 cent, de long. La masse polykystique qui forme une espèce de fer à cheval à concavité antérieure logeant l’utérus, atteint le volume d’une tête d’adulte environ. Les poches qui la composent contiennent un liquide dont la consistance et la couleur varient. Le liquide toujours épais et visqueux, présente tantôt une coloration verdâtre, bilieuse, d’autres fois il est brun chocolat. Dans une troisième poche on trouve une masse de la couleur et de la consistance du mastic. Des paillettes de cholestérine se rencontrent presque dans toutes les variétés de liquide. Les parois de toutes les cavités kystiques sont d’épaisseur très variable ; la plupart sont tapissées, intérieurement, de végétations épithéliales. Dans l’épaisseur de la paroi de la plus grande poche on trouve une masse dure, de consistance cartilagineuse. A la partie médiane et supérieure de la tumeur, on trouve une masse volumineuse de bourgeons faisant hernie à travers un orifice de la paroi et constituant très probablement le point de départ de la généralisation.

A la face inférieure du foie deux petits nodules dans l’épaisseur de la capsule fibreuse.

Le rein droit est sain. Sur la face antérieure du rein gauche, qui est d’ailleurs dans un état de putréfaction avancée, s’observent trois masses bourgeonnantes, aplaties, du volume d’une pièce de 5 francs. Le tissu rénal est pourri ou suppuré. Le bassinet est rempli de pus et l’uretère est fortement dilaté.

Rate saine. Quelques nodules cancéreux à sa surface.

Pleurésie sèche à droite, pas de néoplasme même sur la plèvre diaphragmatique. Poumons crépitants, aux deux sommets petites excavations tuberculeuses cicatrisées, quelques tubercules crétacés. Cœur petit. Ventricule droit un peu dilaté. Valvules saines. Cerveau sain.

Examen histologique. — Dans la tumeur épiploïque réséquée, on voit de petits lobules jaunes, d’apparence adipeuse et de petits lobules blanc rosé, devenant blancs au contact de l’alcool. Les uns sont très petits; les autres plus volumineux ont l’apparence de lentilles à contour parfaitement limité. Dans l’intérieur de quelques-uns, apparence de cavité irrégulière. Ce paraît être de petits kystes comblés par des végétations. Des coupes minces examinées après coloration au picro-carminate, montrent que cette tumeur est constituée par de l’épithélioma kystique à cellules cylindriques

dépourvues de cils vibratiles. Les kystes de volume variable sont remplis presque complètement de végétations en choux-fleurs.

Ces végétations, très volumineuses, sont constituées d’une charpente conjonctive recouverte d’un épithélium cylindrique. Dans la trame de cette tumeur, s’observent des globules de matière colloïde, du tissu adipeux et de nombreux et volumineux vaisseaux sanguins. La tumeur ovarique est aussi constituée d’épithélioma kystique. Les parois des poches principales sont composées de tissu conjonctif fibreux, disposé par couches parallèles. En certains points tissu cartilagineux.

La paroi comme celle de la tumeur épiploïque est fréquemment atteinte de dégénérescence colloïde.

Les cavités sont toutes tapissées d’un épithélium cylindrique bas. Dans les cavités principales font saillie plusieurs végétations peu volumineuses, mais dont chacune présente déjà la texture de l’épithélioma kystique avec végétations intra-kystiques exubérantes.

Le petit noyau néoplasique situé à droite de la vessie, dans le tissu cellulaire voisin, présente de petits kystes épithéliaux, les uns sans végétations intra-kystiques et pleins de substance muqueuse, les autres pourvus de végétations plus ou moins abondantes. Le stroma conjonctif fibreux contient beaucoup de cellules en dégénérescence colloïde.

Des fragments de rate examinés contiennent de l’épithélioma séparé du tissu splénique par une coque fibreuse, épaisse et recouvert par le péritoine. A la surface du foie, amas de fibrine et de bourgeons épithéliaux pleins.

Le rein gauche est trop altéré pour qu’on puisse distinguer nettement quoi que ce soit.

Obs. 35. — Tumeurs cancéreuses végétantes des deux ovaires. -

Généralisation. — Abstention de toute opération. — Ponctions

multiples ; issue d'un l iquide hématique. — Mort. — Autopsie.

Personnelle inédite.

Le 14 mars 1888, la nommée Lombaert, Hermance, couturière, âgée de 52 ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Duret.

Pas d’antécédents morbides héréditaires, ni personnels. Ses règles ont apparu à l’àge de 12 ans, et elles ont toujours été régulières. Pas d’accouchement. A 32 ans, à la suite d’un coup de pied sur l’abdomen, la malade avorta à 4 mois 1/2 de grossesse et garda le lit durant trois mois ; elle souffrait alors du ventre et avait de la fièvre, mais à aucune période de la maladie elle n’eut de vomissements, ni de diarrhée. Après trois mois de repos, Lombaert put reprendre son travail.

Vers fàge de 48 ans, les règles deviennent pins fréquentes et prolongées,

durent parfois huit jours et apparaissent à huit ou quinze jours d’intervalle. Le sang est noir, en caillots, sans odeur.

Les choses restent en l’état pendant 2 ans, et vers le commencement de 1885 notre malade éprouve des douleurs à l’hypogastre, accompagnées d’hémorrhagies qui durent environ quinze jours. Un médecin consulté aurait constaté par le palper, l’existence d’une tumeur abdominale du volume d’une tète de foetus et siégeant dans la fosse iliaque droite où les douleurs ont leur maximum d’intensité.

Ces douleurs persistent très fortes pendant trois semaines et vont ensuite s’atténuant peu à peu pour disparaître au bout de 2 mois.

Durant ce temps la malade maigrit et perd des forces, son état général faiblit et ce n’est que plusieurs mois après la disparition des douleurs et des hémorrhagies que la santé renaît.

En septembre 1887 les douleurs abdominales reparaissent surtout dans l’effort delà défécation ; la marche est gênée, mais elle n'est pas douloureuse. Le ventre augmente lentement de volume et l’œdème apparaît aux membres inférieurs, mais il disparaît au repos.

Au mois de novembre le ventre prend subitement un développement considérable, l’œdème reparaît aux membres inférieurs et persiste jusqu’à ce jour ; la malade est amaigrie, faible, et prend une teinte jaune paille.

État actuel. — L’abdomen présente une distension énorme, l’appétit est conservé, les digestions sont faciles et les selles régulières. Les urines sont rares, sédimenteuses, sans traces d’albumine ni de sucre.

Gène mécanique très grande de la respiration. Pas de lésions pulmonaires. Palpitations au moindre effort. Point de lésions cardiaques.

Le ventre est régulièrement développé dans toutes ses parties : il a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité inférieure. Dans sa partie la plus saillante, au niveau de l’ombilic, l’abdomen présente 122 centim. de circonférence, 113 centim. au niveau de l’épigastre. De la pointe de l’appendice xiphoïde au pubis il y a 55 centim. Les hypocondres sont peu soulevés; la peau est distendue et mince, de grosses veines la sillonnent dans les parties latérales. La partie inférieure de l’abdomen et les cuisses sont œdématiées.

Dans le décubitus dorsal, la partie reculée des flancs et la région abdominale inférieure présente une matité absolue qui remonte sur la ligne médiane jusqu’à 12 centim. au-dessus de l'ombilic. La zone supérieure est sonore. La matité du foie remonte jusqu’à un travers de doigt au-dessous du sein droit. On perçoit nettement la sensation de flot.

Dans le décubitus latéral droit, la sonorité ne se déplace guère, pourtant elle apparaît au niveau du liane gauche.

La distension considérable du ventre rend toute exploration impossible. Par le toucher on sent un utérus dur et volumineux, le col est refoulé en avant.

Dans le cul-de-sac postérieur on sent une masse dure, lobulée, plus grosse que le poing et peu mobile. A cause de l’état général et des symptômes locaux, M. Duret pense à une tumeur maligne de l’ovaire en voie de généralisation et se propose de surseoir à toute opération.

Le 21. Première ponction. On retire 9 litres de liquide hémorrhagique. Soulagement notable ; respiration plus facile.

Le 24. La malade éprouve un malaise général et des douleurs autour de l’ombilic; son faciès dénote une grande fatigue. Somnolence. Constipation datant de quatre jours.

Le 25. Purgatif : deux selles abondantes amènent un soulagement immédiat.

6 avril. Seconde ponction. Liquide hématique en même quantité et présentant les mêmes caractères. Chiendent nitré et vin diurétique de la Charité.

Le 30. Ponction : 9 litres de liquide.

16 mai. Ponction : 9 litres. Après l’ablation du trocart, il s’écoule encore 4 ou 5 litres de liquide du péritoine. La malade se plaint de douleurs au niveau de la vessie et du canal de l’urèthre, surtout au début de la miction.

Le 23. Statu quo. Les fonctions digestives, respiratoires et circulatoires sont à peu près normales; seules les douleurs delà miction persistent.

L’examen de l’abdomen après la ponction permet de sentir sur la ligne médiane au-dessus du pubis une tumeur dure, bosselée, paraissant unique, du volume d’une tête de fœtus, privée de mobilité latérale et semblant occuper la place de l’utérus.

Après ce nouvel examen plus complet, s’il est possible, M. Duret considère l’état général comme trop grave; le caractère toujours sanguinolent du liquide le confirme de plus en plus dans son diagnostic de tumeur maligne de l’ovaire probablement propagée au péritoine. Il se prononce pour l’abstention définitive.

Le 26. Œdème considérable des membres inférieurs. L’ascite a reparu. Ponction : 8 litres de liquide.

26 juin. Ponction : 9 litres.

Le 27. Ponction : 9 litres.

7 juillet. Ponction : 14 litres ; amaigrissement notable.

Le 28. Ponction : 4 litres.

Le 29. Ponction : 12 litres.

9 août. Ponction : 12 litres.

8 septembre. Ponction : 11 litres 1/2.

Le 17. Ponction : 12 litres.

Au total 115 litres de liquide franchement hématique. Quelques jours avant sa mort la malade est prise d’une diarrhée abondante et hémorrhagique. Adynamie et collapsus. Syncope, toniques : alcool, café, malaga. Mort.

Autopsie. — Ballonnement considérable de l’abdomen, œdème très prononcé des membres inférieurs. Les parois du ventre sont minces et leurs muscles anémiés. La cavité péritonéale contient 5 à 6 litres de liquide ascitique rougeâtre.

La face interne de la paroi abdominale est tapissée de nodules blanchâtres, encéphaloïdes, formant ici des plaques, là des saillies du volume d’une noisette. Ces masses, néoplasiques sont revêtues d’un exsudât hémorrhagique qu’il est possible de décoller en certains points. La masse la plus considérable siège au niveau de l’ombilic : on y voit des nodules mous et d’aspect encéphaloïde. La masse intestinale rétractée est refoulée à la partie supérieure ; les anses adhérentes entre elles peuvent être facilement détachées, et çà et là, on trouve à leur surface des nodules secondaires encéphaloïdes, lenticulaires, presque sphériques ; quelques-uns même sont pédiculés.

Le grand épiploon est infiltré de masses néoplasiques volumineuses ; on trouve des noyaux jusque sur la face antérieure du foie.

L’une de ces végétations, située au niveau du bord antérieur du foie, au voisinage de l’insertion du ligament falciforme est de nature encéphaloïde et du volume d’une orange.

La vésicule biliaire est indemne, le diaphragme est refoulé très haut surtout à droite par l’épanchement ascitique. La face antéro-supérieure du foie est recouverte d’un exsudât fibrineux hémorrhagique, d’aspect réticulé. En arrière à l’union du diaphragme avec le foie on trouve une masse végétante, blanchâtre, du volume de deux poings et présentant l’aspect d’un bon choufleur.

Le bassin est occupé par deux masses dont l’une est formée par la matrice hypertrophiée ; en effet l’utérus a le volume du poing, il est situé sur la ligne médiane, empiète un peu dans le flanc gauche ; il est fusiforme, dur, blanchâtre, sa surface est revêtue d’un exsudât hémorrhagique.

Dans la fosse iliaque droite existe une tumeur fluctuante, adjacente à l’utérus ; c’est un kyste végétant de l’ovaire droit du volume d’une tête de fœtus ; il est accompagné de noyaux secondaires et à son sommet on trouve une masse végétante blanche qui paraît être l’extrémité inférieure du grand épiploon.

Le cæcum distendu par des gaz est refoulé en haut vers la fosse iliaque droite. Les ganglions lymphatiques du pli de l’aine droite sont envahis par le néoplasme; la veine crurale est remplie par une masse encéphaloïde qui l’oblitère complètement. L’artère -crurale est indemne.

Examen particulier des pièces. — Le kyste de l’ovaire adhère par sa partie profonde au pourtour du petit bassin; les adhérences sont multiples, fibreuses et se prolongent jusqu’à l’os, ce qui indique un envahissement des tissus par le néoplasme. Le kyste est étranglé à sa partie moyenne par l’utérus et prend ainsi une forme lobulée. On détache en une pièce le kyste et l’utérus du petit bassin.

Le col utérin est celui d’une femme vierge, son orifice est très petit, sans ulcérations.

Le corps de l’utérus est bourré de masses arrondies, du volume d’un œuf, très fermes, blanchâtres, élastiques, interstitielles pour la plupart et faisant saillie dans la cavité utérine agrandie et déformée ; l’aspect macroscopique de ces tumeurs est tout à fait celui des fibromes utérins.

A gauche de l’utérus on distingue la trompe et son pavillon tandis que l’ovaire gauche est remplacé par une tumeur irrégulière en partie kystique, en partie néoplasique. L’ovaire droit est envahi par un kyste dont le liquide est brun sale, la surface interne du kyste ne présente pas de cloisons, mais de petites masses dégénérées, blanches, identiques aux végétations extérieures.

Ces masses intérieures sont en continuité avec des noyaux extérieurs adhérents à l’épiploon.

A ce kyste uniloculaire sont accolés d’autres kystes plus petits et un plus grand qui plongent dans le petit bassin, compriment le rectum et présentent dans leur intérieur des noyaux végétants de nature apparemment carcinomateuse et paraissant être le point de départ de la généralisation au péritoine.

Il semble que l’on se trouve en présence d’un kyste pluriloculaire ancien de l’ovaire dont une cavité est devenue végétante, a subi la transformation carcinomateuse et s’est généralisée à la cavité abdominale après avoir traversé en plusieurs points les parois kystiques.

L’origine ovarienne kystique trouve sa continuation dans la forme qu’affectent à distance les végétations ou productions secondaires qui tendent à affecter la disposition kystique.

La cavité vésicale est indemne, fortement relevée ; les orifices des uretères sont visibles. Il existe un peu d’hydronéphrose à droite : l’uretère gauche est dilaté. Les reins ne sont pas envahis par le néoplasme, ils sont anémiés, de consistance ferme. Le rein droit pèse 110 gr., le gauche 140.

Le pancréas est dur, mais non dégénéré.

La rate présente une capsule très épaissie ; une masse cancéreuse est accolée au niveau du hile, mais ne pénètre pas dans le parenchyme.

Le foie est brunâtre et sain. Poids, 1920 gr.

Les ganglions mésentériques sont intacts, sauf peut-être l’un d’eux qui siège près du pylore et qui est hypertrophié.

Le cœur est mou, surchargé de graisse au niveau des sillons et présente quelques ecchymoses au niveau du sillon inter- aurieulo-ventriculaire. Il pèse 250 gr.

Pas d’épanchement dans les plèvres, les poumons sont refoulés, anémiés, pèsent 1250 gr. Le poumon droit présente à sa partie postéro-inférieure deux nodules néoplasiques. Rien dans le médiastin.

Examen histologique. — L’examen microscopique des masses végétantes développées au niveau du kyste de l’ovaire révèle les particularités suivantes :

Dans leur ensemble les végétations sont formées d’une charpente de nature conjonctive, limitant des alvéoles généralement arrondies ou elliptiques, remplies de masses épithéliales. Les travées alvéolaires sont assez épaisses et formées de filaments conjonctifs au milieu desquels on aperçoit des éléments cellulaires fusiformes. Ces éléments conjonctifs sont adultes. La charpente alvéolaire se distingue de la charpente du carcinome ordinaire, celui du sein par exemple, en ce que presque toutes ses travées ont une certaine épaisseur. On n’aperçoit pas sur les coupes la présence de gros vaisseaux.

Les masses épithéliales présentent une série de caractères spéciaux ; la plupart d’entre elles sont formées de cellules épithéliales cylindriques, à cils vibratiles, disposées assez régulièrement entre les parois des alvéoles de manière à former un revêtement épithélial continu en une ou plusieurs couches.

Ce revêtement est par places si régulier qu'on a l’aspect de la coupe transversale ou longitudinale d’une glande en tube normale.

A côté de ces alvéoles à revêtement typique, il y en a d’autres dans lesquels ce revêtement est plissé et prend un aspect irrégulier, végétant à l’intérieur de la cavité alvéolaire. Dans une troisième variété d’alvéoles, l’épithélium est fragmenté et distribué irrégulièrement au sein de la cavité, mélangé à des cellules desquamées et à des globules blancs. (Il ne s agit pas du tout d’un déplacement des éléments par le fait de la coupe.)

Un certain nombre d’alvéoles à revêtement régulier, irrégulier ou discontinu présentent nettement la transformation kystique : le centre de l’alvéole est occupé par une substance granuleuse, contenant quelques cellules nucléées (probablement des leucocytes). Enfin d’autres alvéoles sont complètement remplies par des masses épithéliales bourgeonnantes : les éléments épithéliaux à leur niveau sont tassés, comprimés et ne présentent dans aucun point la transformation kystique, ni aucun produit de sécrétion cellulaire. Les bourgeons épithéliaux pleins se continuent nettement en certains points avec le revêtement épithélial des alvéoles en présentant l’aspect tubulé ou kystique.

A un fort grossissement (700 D.) le revêtement épithélial typique, métatypique et atypique est formé de cellules cylindriques, allongées à noyau ovoïde. Dans l’intervalle de ces cellules épithéliales, on aperçoit nettement des cellules migratrices qui se caractérisent par leur noyau déformé, étiré et bourgeonnant. Les noyaux des cellules épithéliales sont presque tous uniformément situés vers l’extrémité adhérente de la cellule. Le protoplasma situé en avant du noyau, vers le centre de la cavité alvéolaire est clair, bien qu’il ne s’agisse pas de cellules caliciformes.

Enfin à un grossissement plus fort encore (800 D.) on constate que ces cellules épithéliales possèdent une couche continue de cils vibratiles.

En résumé, il s’agit là d’une formation épithéliale dont line partie rappelle la structure des kystes mucoïdes de l’ovaire (Malassez) et peut être considérée comme conservant le type structural de ces kystes ; d’autres parties présentent un arrangement moins régulier des éléments épithéliaux et peuvent être considérées comme métatypiques (Malassez) ; enfin, en des points assez nombreux, on trouve la structure véritable du carcinome (épithélioma atypique) caractérisée par l’existence de bourgeons épithéliaux pleins, formés de cellules épithéliales irrégulières et irrégulièrement placées.

Dans le ganglion lymphatique du pli de l’aine on trouve à côté du tissu lymphoïde présentant par places des amas pigmentaires, des éléments épithéliaux disposés au sein d’alvéoles très larges, tantôt sous la forme d’un revêtement tabulé ou irrégulièrement végétant, tantôt sous forme de masses épithéliales pleines, tantôt enfin sous formes de petits kystes. L’une des grandes cavités kystiques contient des masses végétantes qui reposent sur la paroi et proéminent sous forme d’excroissances épithéliales pleines ou dentelées au sein delà cavité.

Les végétations qui tapissent la surface du péritoine (paroi abdominale ou face inférieure du foie) présentent la même structure que les masses végétantes ovariennes et ganglionnaires, avec cette particularité que l’arrangement des cellules épithéliales y est beaucoup moins régulier et rappelle beaucoup plus l’épithélioma métatypique.

Remarques par M. Duret. — A. • — Dès les premiers jours, nous avions reconnu les caractères malins de la tumeur du petit bassin, l’enclavement de l’utérus et sa fixité, l’état lobulé des masses rencontrées dans le cul-de-sac postérieur.

L’aspect du liquide, sa coloration franchement hématique et surtout l’état général suffisaient à faire porter un pronostic grave et justifiaient l’abstention.

Les caractères de généralisation devinrent bientôt évidents et l’on put s’applaudir de ne pas avoir entrepris une opération hasardeuse.

Nous trouvons d’ailleurs, résumés dans cette observation, tous les signes cliniques importants et caractéristiques du cancer malin des ovaires. Nous attirons en particulier l’attention sur les caractères hématiques du liquide obtenu par la ponction.

B. — L’autopsie a confirmé pleinement le diagnostic : cancer végétant des deux ovaires avec kyste plus volumineux de l’un d’entre eux; masses secondaires végétantes du péritoine, du foie, de la séreuse intestinale : adhérences néoplasiques des organes du petit bassin; dégénérescence ganglionnaire.

C. — En résumé, nous pouvons dire : kyste cancéreux et végétant de l’ovaire, généralisation de la tumeur. Tel est le diagnostic et nous n’avons qu’à nous féliciter d’avoir gardé l’abstention dans le cas particulier.