IV. __ DIAGNOSTIC des ascites. — CAUSES d’erreur
Le diagnostic d’ascite est parfois très difficile à établir, une femme se présente avec un ventre volumineux ; l’augmentation de volume s’est faite progressivement. Aucune douleur si ce n’est un peu de pesanteur dans le bas- ventre, un peu de gêne mécanique de la respiration ; la santé est assez bonne ; il n’existe ni affection cardiaque ni hépatique. L’idée qui se présente à l’esprit c’est qu’il s’agit ou d’un kyste de l’ovaire ou d’un épanchement dans le péritoine.
Existe-t-il des moyens d’investigation qui permettent d’arriver sûrement à un diagnostic précis ? Dans un grand nombre de cas la
palpation et la percussion donnent des renseignements suffisants. Chacun sait, en effet, que le ventre d’une ascitique est \olumineux, saillant et non globuleux ; si le liquide est abondant les flancs s’élargissent et l’on a le ventre de batracien. La peau est distendue, sèche, vergeturée, parfois épaisse, infiltrée de sérosité et sillonnée de nombreuses veines qui la parcourent sur les parties latérales.
La cicatrice ombilicale se déroule et se soulève en une petite saillie qui serait, d’après Péan, un sac herniaire distendu par le liquide ascitique.
(1) Sebileau. Zcc. cit., p. 98.
A la palpation, la paroi abdominale est plus ou moins tendue, difficile à déprimer si le liquide est épanché en abondance, sinon elle est molle, dépressible et permet l’examen des régions profondes.
L’ascite est fluctuante : les deux mains se renvoient le liquide qu’elles déplacent, mais ce signe induit en erreur ou au moins il est très obscur si la paroi est épaisse et très distendue par l’ascite. La sensation de flot est plus facile à produire : c’est l’ébranlement de la masse liquide qui se transmet en un point diamétralement opposé au point percuté.
Par la percussion d’un ventre d’ascitique on trouve que la région antérieure de 1 abdomen est sonore et les flancs sont mats ; pour obtenir nettement ce résultat S. Wells (1) recommande de faire coucher la malade de façon que les épaules soient basses et le siège élevé.
Si au contraire la partie supérieure du corps est soulevée la matité occupe la région abdominale inférieure remonte vers l’ombilic et décrit une courbe à concavité supérieure.
Un autre point important est la mobilité des limites des zones de sonorité et de matité selon la position occupée par la malade ; ce signe est d’une grande valeur, il n’est pas constant dans l’ascite, mais seul l’épanchement du péritoine le présente. Pourtant Sebileau (2) rapporte que Markham Skerrit et Lawson Tait ont été plusieurs fois trompés par ce signe.
Dans le cas de kyste de l’ovaire, au contraire, surtout de kystes à poches volumineuses, uniloculaires ou pauciloculaires quels signes cliniques nous fournissent les moyens physiques d’exploration ? Le ventre aussi est volumineux, saillant, globuleux et non étalé latéralement.
Si la peau est fortement tendue et si le kyste est uniloculaire on peut également obtenir la sensation de flot au point de croire que l’on est en face d'une ascite. La palpation permet en outre de reconnaître si la tumeur présente en [quelque point de ses parois un gâteau, une partie plus épaisse, solide qui met sur la voie du diagnostic.
La percussion nous renseigne mieux encore, car dans le cas de
(1) S. Wells. Des tumeurs de l’ovaire et de l’utérus, p. D8.
(2) Sebileau. Doc. cit.} p. 57 et 58.
kyste de l’ovaire les limites des zones sonores et mates ne se modifient pas ; la matité est antérieure quelle que soit la position que l’on donne à la malade et la zone sonore décrit une courbe à concavité inférieure; elle siège dans les flancs, les liypocondres et la région épigastrique.
Il semblerait d’après cette description que le diagnostic dût s’imposer de lui-même ; il n’en est rien et l’on a vu des chirurgiens éminents hésiter et commettre des erreurs de diagnostic; c’est pourquoi l’on est allé plus loin et l’on a proposé d’autres modes d’investigation.
« Quand l’existence du liquide n’est plus douteuse, qu’il soit intrakystique ou intra-péritonéal, il est indiqué d’évacuer afin de rendre plus faciles la palpation abdominale et l’examen complet de la région » (1).
Cette petite opération permet en outre de faire l’analyse des liquides obtenus. Depuis les travaux de M. Méhu, l’analyse des divers liquides extraits par la paracentèse abdominale fournit de précieux renseignements pour le diagnostic différentiel des kystes ovariques et des épanchements ascitiques.
Si dans le liquide on constate l’existence de la paralbumîne et un résidu solide de matières fixes supérieur à 80 gr. pour 1000 gr. on a quelque raison de croire à un kyste ovarique.
L’évacuation permet en outre de faire une exploration minutieuse de la cavité abdominale, de poser un diagnostic plus précis et souvent de trouver la cause de l’épanchement péritonéal. Nous reviendrons sur ce sujet à propos du diagnostic des tumeurs végétantes. Supposons que la ponction n’ait pas eu lieu et que l’on se trouve en face des signes classiques des kystes de l’ovaire, pourra-t-on affirmer d’une façon absolue l’existence de cette dernière affection ? Non. Il existe des exemples d’ascite qui ont été pris pour des kystes ovariques. M. Gallard (2) rapporte une observation où la matité présentait une courbe à convexité dirigée vers l’épigastre, la sonorité intestinale existait au niveau des parties déclives. Les changements de position de la malade ne modifiaient pas sensiblement la distribution des zones mates ou sonores. En face de ce cas embarrassant deux hypo-
(1) Gallard. Tumeurs ovariques et ovariotomie. Gaz. mèd. de Paris , 1883, p. 218, 232.
(2) Gallard. Loc. cit.
thèses furent émises, on songea à un kyste multiloculaire avec une poche énorme ou bien à une tumeur ovarique polykystique ou rameuse. M. Pozzi qui avait observé plusieurs faits analogues, pencha vers la seconde hypothèse, tandis que M. Gallard donna la préférence à la première. L’opération vint démontrer qu’on se trouvait dans le cas particulier en présence d'un épanchement ascitique symptomatique d’une tumeur ovarienne, mais chose importante l’ascite était enkystée et entourée des anses intestinales refoulées vers l’épigastre et les hypocondres.
L’ascite peut contenir des cristaux de cholestérine.
Obs. 6. — Terrier. — Bull. Soc . chir., 1885, p. 774. (Résumée.)
Papillomes des deux ovaires, de l’utérus, des ligaments larges.
Six à huit litres d’ascite contenant des cristaux de cholestérine.
L’ascite symptomatique se reproduit rapidement et en grande abondance après la ponction.
Obs. — M. Raïnaud. — Bull. Soc. An., p. 41. (Résumée.)
M. Raynaud présente l’utérus et les ovaires d’une femme âgée de 55 ans qui avait été ponctionnée quinze fois et qui portait deux petits kystes ovariques végétants.
Plusieurs ponctions successives peuvent donner un liquide ascitique différent.
Obs. 36. — Hartmann. Inth. Gundelach, p. 89. (Résumée.)
Cysto-carcinome de l'ovaire ; ascite ; première ponction en février 1882. Ascite d’abord séreuse devenan! bientôt sanguinolente.
23 mars. Seconde ponction : 10 litres de liquide hématique.
10 avril. Troisième ponction ; 10 litres de liquide jaunâtre, un peu rosé.
5 mai. Quatrième ponction 6 litres 1/2 de liquide sanguinolent. Mort le 15 mai par embolie pulmonaire.
A l’autopsie on trouva de l’épanchement séro-sanguinolent dans le péritoine.
Les tumeurs végétantes de l’ovaire peuvent donner lieu aune ascite considérable.
Obs. 37. — Quénu. Tumeurs végétantes des deux ovaires. — • Corps
fibreux de l'utérus ; ovario-hystérectomie. — De Vascite dans
les tumeurs abdominales. Bull. Soc. chir., t. XI n° 11, p. 220. (Résumée.)
Malade de 49 ans. Aucun antécédent. Menstruation régulière. Ménopause il y a deux ans.
Peu de temps après la ménopause développement d’une grosseur occupant exactement la ligne médiane à la partie inférieure de l’abdomen. En même temps quelques phénomènes douloureux dans le ventre avec irradiations passagères dans les cuisses. Jamais de réaction lébrile.
Développement progressif de la tumeur. Un an après le début de son apparition déplissement en forme de hernie de la cicatrice ombilicale. Depuis lors le ventre grossit de plus en plus. Depuis trois mois son développement est tel que la malade marche à grand’peine, étouffe et n’ose manger de
peur d’accroître encore son oppression.
Figure amaigrie, un peu violacée. Appétit conservé et moral excellent.
Cœur, poumons, foie et reins en bon état.
Le 27 avril, tuméfaction énorme, peau distendue et comme éraillée par places. Cà et là grandes taches arrondies d’un rouge cuivré sont recouvertes de croûtes. Cette même éruption se retrouve aux cuisses.
La malade avoue la syphilis et elle a suivi à plusieurs reprises un traitement spécifique.
La cicatrice ombilicale est déplissée, la matité remonte presque jusqu'à l’appendice xiphoïde. Sensation de flot, œdème des memhres inférieurs et
des grandes lèvres.
9 mai. Ponction, 21 litres d’un liquide jaunâtre clair non sanguinolent. La paroi abdominale s’affaisse sauf sur la ligne médiane et en bas où elle paraît soulevée par une tumeur. Une tumeur en effet remplit l'hypogastre et se prolonge de chaque côté presque dans les fosses iliaques, en haut un peu au-dessus de l’ombilic. Cette grosseur semble composée de deux lobes, le supérieur débordant l’autre et se limitant facilement ; en s’aidant du toucher vaginal on reconnaît que toute la masse se déplace avec 1 utérus et semble faire corps aveclui ; les culs-de-sac vaginaux sont effacés.
Nous portons le diagnostic de tumeur fibreuse de l’utérus.
Pour plus de certitude nous enfonçons l’aiguille de l’aspirateur dans la masse ; il ne s’écoule aucune goutte de liquide. Quinze jours après la ponction le liquide s’est reproduit en grande partie; la malade est condamnée à mourir si on n’intervient pas.
Elle réclame l'opération.
Le 24. Seconde ponction : 9 litres de liquide environ.
Le 26. Opération. Incision sur la ligne blanche. Ecoulement très abon-
dant d’ascite. Fibrome utérin. Kyste contenant 2 litres 1/2 de liquide. Adhérences nombreuses au grand épiploon.
De chaque côté les ovaires sont remplacés par une masse grosse comme le poing, irrégulière, rougeâtre, hérissée de petites végétations, libre en avant adhérente en arrière.
Les tumeurs sont libérées de toutes leurs adhérences.
Ablation de ces tumeurs et section de l’utérus vers l'union du col avec le corps. Toilette minutieuse du péritoine.
Suites opératoires bonnes. Convalescence entravée par la formation d’un abcès pelvien. Trajet fistuleux.
25 janvier 1885. Santé excellente. Trajet fistuleux guéri.
Examen des pièces. — La tumeur utérine est un fibrome interstitiel occupant le fond de l’utérus. Les tumeurs ovariennes sont des épithéliomas mucoïdes où le processus n’a abouti qu’à la formation d’un seul kyste. Le reste est constitué par une série de petites végétations épithéliales composées de stroma embryonnaire revêtu de cellules cylindriques et caliciformes.
L’épithélioma présente en certains points de petits enfoncements en doigts de gant, de dés à coudre qui ont tout à fait l’apparence des glandes à mucus.
L’ascite peut être prise pour un kyste de l’ovaire.
Obs. 38. — Gallard. — Gaz. méd. de Paris , 1883, p. 218-232.
Femme de 56 ans, polisseuse, entre le 26 octobre 1882.
Pas d’antécédents pathologiques réels. Réglée à 19 ans. Grossesse à 24 ans. Cinq grossesses subséquentes. Suites de couches normales. A 36 ans, quelques métrorrhagies de cause inconnue. Ménopause à 42 ans. Santé parfaite jusqu’à 55 ans.
En février 1882, augmentation de volume du ventre progressive, mais non douloureuse. En juin, saillie de l’ombilic.
Ponction : deux litres et demi environ d’un liquide citrin.
Octobre. Poumons, cœur, tube digestif, foie et reins absolument sains. Ventre très volumineux. Œdème des membres inférieurs et de la peau de l’abdomen. Ventre globuleux et non étalé. Dilatation des veines de la paroi abdominale. Sensation de flot. A la percussion dans le décubitus dorsal, la courbe séparant les régions mates des régions sonores, n’offrait nullement comme dans l’ascite, une concavité supérieure, mais une convexité dirigée vers l’épigastre, et dont le point culminant se trouvait à 10 centimètres audessus de l’ombilic; sonorité intestinale au niveau des parties déclives, surtout dans le flanc droit, tandis que du côté gauche existait une submatité assez nette.
Les changements de position de la malade ne modifiaient pas sensible-
ment la distribution des zones mates ou sonores. Le col de l’uterus est porté en avant et collé contre le pubis. M. Gallard, dans ce cas, pensa au kyste multiloculaire de l’ovaire, et M. Pozzi porta le diagnostic de tumeur ovarienne, avec ascite symptomatique considérable.
L’opération fut faite : il s’écoula dix litres environ de liquide ascitique brunâtre, et par l’ouverture, on aperçut bientôt deux tumeurs en chou-fleur, émergeant du petit bassin.
