CHAPITRE V

A. — Diagnostic des tumeurs végétantes.

Dans le chapitre consacré à l’étude de l’ascite nous avons indiqué les signes qui permettent de la distinguer des kystes de l’ovaire, . nous n’y reviendrons pas. On nous permettra également de ne pas j revenir sur les symptômes spéciaux, mais non absolument patho- * gnomoniques des tumeurs végétantes.

Nous nous arrêterons au diagnostic différentiel des tumeurs végé- * tantes avec les tumeurs polykystiques, les kystes dermoïdes, les tumeurs solides, carcinomes, sarcomes et nous terminerons par le ; diagnostic de la malignité.

a. Les tumeurs polykystiques se présentent sous des aspects très ? variables; elles peuvent être constituées par un grand kyste et une ; masse latérale polykystique, ou bien être composées exclusivement j de masses solides charnues creusées de petites poches kystiques. Dans le premier cas les symptômes ne diffèrent pas de ceux des ; kystes de l’ovaire, mais la palpation permet de sentir une masse ; solide, dure, bosselée, en un des points de la paroi tandis que dans la seconde hypothèse la résistance dans la totalité de la tumeur, les inégalités et les bosselures de toute la paroi donnent de fortes ;i présomptions en faveur d’une tumeur kystique où la prolifération : des parois l’emporte sur la tendance à la formation kystique.

Toutefois dans ces cas l'ascite concomitante peut être sinon une \ source d’erreur, du moins la cause de difficultés plus grandes pour le diagnostic ; l’épanchement péritonéal se révèle bien par ses signes ; fluctuation, sensation de flot, limites mobiles des zones de sonorité i et de matité, et si l’on déprime plus profondément les parois il est li rare qu’on ne rencontre pas en quelque point de la tumeur une i masse résistante, de volume et de consistance variables.

C’est ainsi que notre maître M. le professeur Duret a procédé et

fait le diagnostic de tumeur polykystique de l’ovaire avec ascite dans deux cas qui ont été relatés par notre collègue et ami Ballengliien (1). Il arrive quelquefois qu’on peut chasser une couche de iquide avec la main qui explore « et percevoir plus profondément le contour, la dureté, l’élasticité de la tumeur fluctuante qui constitue le kyste ». Gourty, «les bosselures irrégulières d’un cancer ovarien ou les masses dures d’un fibro-myôme ». « On trouve alors, dit Schroeder, au sein du liquide accumulé dans le ventre des tumeurs proéminentes faciles à déplacer qui rappellent la sensation que donnent les membres de l’enfant dans l’amnios ».

Une main exercée peut encore obtenir, quand l’ascite recouvre une tumeur liquide, ce que Barnes a appelé la double fluctuation ;

« En frappant légèrement l’abdomen on voit et on sent une ondulation qui court à la surface ; si l’on presse plus fort et plus brusquement par un choc vif sur un autre point du ventre, on sent une fluctuation plus profonde, celle de la tumeur. » Lawson Tait (2) appelle ce signe la double onde de fluctuation.

Nous avons tenu à indiquer les moyens de reconnaître les tumeurs polykystiques même quand elles s’accompagnent d’ascite. Hâtonsnous d’ajouter que l’hydropéritonie est rare dans le cas de kyste de l’ovaire type et en tous cas elle est rarement très abondante. M. Terrillon (3) a opéré trois malades atteintes de kyste de Fovaire avec ascite considérable, deux fois le kyste était simple et le troisième avait des parois épaisses et portait à peine à sa surface une petite saillie papillaire. Ces faits n’en sont pas moins exceptionnels, car dans la même séance (4 novembre 1883) à la Société de chirurgie M. Duplay affirmait avoir vu un très grand nombre de kystes ovariens compliqués d’ascite, et chaque fois qu’il en était ainsi ou bien le kyste était recouvert de végétations ou bien ses parois étaient dures, épaisses au point de simuler une tumeur solide. Cette opinion est partagée par MM. Terrier et Reclus. Mais si l’ascite est un fait exceptionnel dans le cas de kystes et de tumeurs kystiques de l’ovaire, elle est la

(1) Ballenghien. Volumin. tum. polykystique compliquée d’ascite. Bull. Soc. anat. clinique. Lille, 1889, p. 117.

Ballenghien. Vaste gâteau polykystique. Orthopnée. Ascite. Ibidem , 1889,

(2) Lawson Tait. Maladies des ovaires, p. 257.

(3) Tekrillon. Bull. Soc. chirurg ., 1876, p. 558.

compagne habituelle des tumeurs végétantes et des papillomcs de l’ovaire, elle présente même souvent le caractère hématique; 40 fois sur 55 cas nous avons constaté l’ascite et 7 fois le liqnide contenait des globules sanguins

La marche rapide, la généralisation à l’abdomen et la cachexie cancéreuse sont surtout l’apanage des tumeurs végétantes de l’ovaire.

b. « Les kystes dermoïdes sont le plus souvent des tumeurs petites, elles atteignent parfois le volume d’une orange, mais peuvent pourtant devenir gros comme la tête d’un adulte et plus encore. Ces kys- ■ tes sont donc de taille modérée, arrondis, très tendus, à parois épaisses, dures, extrêmement résistantes, nullement dépressibles et parfois J calcaires » (i). Ils se rencontrent soldent dans les deux ovaires à la fois; ils peuvent être unis au ligament*. large par un pédicule long et ; étroit, mais en règle générale leur insertion est large et ils ont une i tendance à contracter des adhérences solides et étendues avec les or- » ganes de voisinage, aussi leur arrive-t-il de temps à autre de devenir 1 le siège d’une inflammation purulente sans ponction préalable. Ces ? kystes s’accompagnent rarement d’ascite ; leur développement est ; très lent. Chacun sait le bizarre contenu que présentent les kystes ; dermoïdes ; à ce propos Schroeder dit : « J’ai diagnostiqué deux fois des kystes dermoïdes parce que je pouvais sentir distinctement les os j qu’ils contenaient et que je pouvais exclure la possibilité d’un litho- • pédion. »

Les kystes dermoïdes restent très souvent stationnaires et le plus i souvent ils passent inaperçus pendant la vie. Dans quelques cas ils subissent à un moment donné un développement très rapide et offrent alors les mêmes symptômes cliniques que les kystes proprement I dits.

Nous avons vu que les tumeurs dermoïdes peuvent passer à la i suppuration ; notre excellent ami et collègue Thibaudet (2) a rapporté un cas de kyste dermoïde suppuré et ouvert à la paroi abdominale ; ! elles peuvent également se vider dans les organes voisins, le plus \ souvent dans le rectum et la vessie. On trouve alors des masses athéromateuses, des cheveux et même des fragments d’os dans l’urine. La rupture peut encore s’effectuer à travers les parois abdominales très rarement dans le vagin.

(1) Schroeder. Maladies des organes gènit. de la femme, p. 409.

(2) Thibaudet. Kystes dermoïdes suppurés. Bull. soc. anat. clin., 1889, p. 271.

La rupture et l'épanchement du kyste dans la cavité abdominale avec terminaison fatale sont heureusement rares.

La rupture est au contraire la règle dans le cas de kyste végétant et de tumeurs papillaires que la palpation permet aisément de recon naître des kystes dermoïdes.

c. Ls sarcome est extrêmement rare, il attaque le plus souvent les deux glandes à la fois et peut atteindre un volume très considérable. Le diagnostic est difficile à établir. Le développement rapide, l’ascite précoce et la sensibilité indiquent seulement que la tumeur est de nature maligne.

Quant au diagnostic différentiel du sarcome avec le cancer et les tumeurs, végétantes, on pourrait tout au plus supposer qu’on a alfaire au premier lorsqu’il n’y a pas de métastases, de noyaux cancéreux dans le péritoine, de généralisation à la plèvre et aux poumons et que la tumeur est assez mobile.

Dans les cas où le diagnostic est en suspens entre ces diverses néoplasies, il faut attacher beaucoup d’importance aux anamnestiques et à l’exploration du ventre après la ponction. « La main déprime alors facilement la paroi abdominale et sent au niveau de l’hypogastre une tumeur dure du volume du poing, oblongue, à grand diamètre à peu près vertical » il). Dans d’autres cas la palpation permet de découvrir une masse volumineuse irrégulière, mamelonnée, occupant tout ou partie du petit bassin, ou bien petite et hérissée d innombrables papilles.

« Le diagnostic des kystes papillaires est très difficile ; on devra soupçonner leur existence lorsqu’on aura atïaire à des tumeurs bilatérales, lorsqu’on trouvera un épanchement ascitique abondant avec une petite tumeur, lorsque le développement sera rapide, interrompu, lorsqu’on observera de bonne heure les signes de rupture du kyste.

L’apparition hâtive des phénomènes aigus de la compression est la conséquence du rapide accroissement de la tumeur. La sensation de crépitation analogue à celle que donne la pression sur un sac de riz est caractéristique ; on l’obtient par la combinaison du toucher vaginal et du toucher rectal » (2).

(1) Vakheuverswyn. Cancer des deux ov. Ascite consid. Bull. Soc, anal.

clinique, 1887, p. 196. > .

(2) H. Coblentz. Les kystes papil. des org. génit. de la femme et leur

traitement. Zeits. f. Geburts. u. Gynœk. Band VII. Heftl.

Le toucher vaginal seul peut même reconnaître les masses papillaires dans le cul-de-sac de Douglas ; ces productions se laissent déprimer d’une manière toute particulière et crépitent sous le doigt comme une boule de neige.

Dans les cas très difficiles la méthode la plus sûre, mais non la plus rationnelle comme le prétend Hugo Coblentz, pour arriver au dia* gnostic consiste à pratiquer la laparotomie exploratrice afin de taire de visu l’examen de la tumeur.

Nous admettons l’incision exploratrice comme premier temps d’une opération, mais non comme un moyen de diagnostic; c’est un procédé thérapeutique et non un mode d’investigation.

Il nous reste encore à dire un mot de la péritonite tuberculeuse à forme ascitique que l’on peut confondre avec le kyste papillaire généralisé au péritoine.

Dans l’un et l’autre cas le signe caractéristique de l’ascite résultant de ce que les anses intestinales surnagent au liquide, peut taire défaut, lorsque les intestins sont agglutinés entre eux par des adhérences inflammatoires comme cela arrive souvent dans la péritonite tuberculeuse. Les intestins accolés ensemble se trouvent alors contre la colonne vertébrale tandis que le ventre tout entier est uniformément distendu par le liquide. Dans le cas de kyste végétant la masse intestinale est refoulée en haut et sur les côtés et l’on obtient par la percussion les mêmes signes que dans le cas précédent.

Dans 1 infection tuberculeuse du péritoine pourtant on pourra découvrir des tubercules dans d’autres organes et de plus il y a de la fièvre. La sensibilité à la pression est un signe qu’il ne faut point mépriser quoiqu’elle puisse être très laible et même faire défaut ; il existe le plus souvent des phénomènes intestinaux préalables, de la pleurésie concomitante, un habitus qui fait songer à la tuberculose ; de plus l’augmentation de volume du ventre est en général partiellement due à du météorisme intestinal et la palpation du ventre y provoque des bruits que M. Gueneau de Mussy décrit sous le nom de cris intestinaux.

B. — Diagnostic de la malignité.

L’idée de bénignité ou de malignité est liée pour beaucoup de chirurgiens à la structure plus ou moins complexe du kyste observé,

à l’existence ou non de végétations à sa surface ou dans son intérieur, à son évolution plus ou moins rapide, à son retentissement plus ou moins grand sur l’économie. La complexité du néoplasme et la présence de végétations n’impliquent pas forcément l’idée de malignité ; nous avons vu qu’il pouvait exister des papillomes anatomiquement bénins, mais ces deux états indiquent au moins un processus plus actif de néoformation dans la tumeur considérée et par conséquent une malignité plus grande.

« La nature végétante d’un kyste ovarique pourra être soupçonnée par la réunion des symptômes suivants :

Bilatéralité des tumeurs, développement brusque et rapide de tumeurs existant déjà depuis longtemps, amaigrissement et cachexie rapides, apparition d’ascite et surtout d’ascite sanguinolente et adhérence de la tumeur au petit bassin ; œdème des membres inférieurs sans relation avec le volume de la tumeur, apparition de pleurésie ou de phlegmatia » (1).

Par le toucher vaginal on reconnaîtra les végétations carcinomateuses et surtout papillaires du cul-de-sac de Douglas à leur dépressibilité tout à fait caractéristique. On ne pourrait les confondre qu’avec des coagulations fibrineuses occupant le même endroit.

On songera à la dégénérescence maligne de la tumeur lorsqu’une quantité abondante de liquide ascitique commence à se déverser dans le ventre. C’est ce qui arrive surtout lorsque le kyste étant rompu les végétations papillaires prolifèrent, infectant le péritoine et subissant la dégénérescence cancéreuse. On peut parfois trouver au microscope dans le liquide ascitique des cristaux de cholestérine et des cellules caractéristiques de ces néoplasmes malins (Schrœder).

Le diagnostic de tumeur végétante est extrêmement difficile.

Osb. 39. — Foucher et Desprès. — Diagnostic des tumeurs, p. 300.

Une malade avait été ponctionnée pour une tumeur de l’abdomen par Velpeau, Gosselin, Richet.

Velpeau avait fait une injection iodée. Les trois chirurgiens avaient reconnu qu’il s’agissait d’un kyste de l’ovaire « seulement, après la dernière ponction, M. Richet ayant senti une masse dure dans le flanc droit, après la sortie du liquide, avait jugé qu’il y avait des poches secondaires dans le

(1) PoUPlNEL. Item, sur Vanat. path. et le pro-aos. des kystes mucoïdes de V ovaire , 1887.

kyste ». Lorsque j’ai vu la malade, j’ai trouvé une tumeur énorme de l’abdomen, ovoïde, présentant un üot évident, proéminente en avant, ovoïde et permettant de trouver de la sonorité dans le flanc gauche quelle que tût la position donnée à la malade. Il y avait une légère saillie delà cicatrice ombilicale et une hernie dont le contenu rentrait en partie dans l’abdomen.

Cette hernie ne présentait pas de sonorité à la percussion et paraissait être une entéro-épiplocèle irréductible. Le diagnostic porté par mes prédécesseurs, surtout la forme du ventre, la sonorité dans les flancs, m’avaient imposé le diagnostic de kyste de l’ovaire. Une ponction a été suivie de péritonite et à l’autopsie j'ai trouvé qu’il y avait un kyste multiloculaire à petites loges, gros comme une tête d’enfant dans la losse iliaque droite. (C’est ce qu’avait senti M. Richet après la dernière ponction.) Une des loges du kyste était couverte de végétations de nature cancéreuse qui formaient un champignon gros comme le poing. La hernie était un kyste à plusieurs loges, une hernie déshabitée (hydrocèle herniaire).