CHAPITRE VI

Symptômes généraux. — Marche. — Pronostic.

Au début les tumeurs végétantes cle l’ovaire, les papillomes ovariens passent totalement inaperçus ou bien se traduisent seulement par des phénomènes d’irritation, de congestion et d’inflammation de l’ovaire, de sensation diverses de poids, de tiraillements, d’élancements au bas-ventre, aux aines, aux reins, au périnée, irradiés aux membres inférieurs.

Le palper et le toucher vaginal ne donnent que des renseignements négatifs. En l’absence de complications inflammatoires les douleurs sont tardives. Tous ces signes en somme ne diffèrent guère des symptômes de l’ovarite. Joignez à celà un peu de dysménorrhée, quelques troubles de la miction et de la défécation et vous aurez les quelques signes qui permettent de songer à une tumeur ovarienne. Si l’ovaire envahi par le néoplasme se développe d’avantage la palpation abdominale permet de l’atteindre. Le toucher vaginal s’il n’arrive pas sur la tumeur peut percevoir la déviation que l’utérus subit sous son influence. Par le toucher rectal le doigt arrive plus facilement sur l’ovaire dont il peut circonscrire le contour, reconnaître la forme et le volume altérés par la tumeur et la sensibilité modifiée par la lésion.

La dysménorrhée s’accentue, les douleurs sont plus marquées, sourdes, lancinantes et paroxystiques. Toutefois il peut arriver que la tumeur évolue et prenne un développement considérable sans avoir causé la moindre douleur. Les signes les plus constants sont la dysurie, le ténesme vésical, la rétention d’urine et parfois aussi l’incontinence. La défécation est également difficile et douloureuse ; certaines malades sont obligées d’avoir recours aux purgatifs et aux lavements quotidiens, elles ne mangent plus afin de diminuer d’autant la masse des résidus intestinaux.

Si la tumeur continue à s’accroître le palper abdominal permet de la circonscrire, d’en constater l’indolence, la mobilité relative, la configuration extérieure arrondie et uniforme ou bien hérissée de bosselures et d’aspérités. Cependant l’ascite, complication fréquente des kystes végétants et des papillomes ovariens, distend considérablement la cavité abdominale, masque la tumeur et empêche l’exploration manuelle.

A la suite ou concurremment survient l’oedème des membres inférieurs dû à la compression des veines par la tumeur dans le petit bassin ou à la thrombose et à la phlébite d’une des veines principales

du membre.

A cette période de la maladie l’état général des malades peut encore être satisfaisant, car si l’épanchement dans le péritoine dénote que l’infection et la généralisation sont imminentes, elles n’autorisent pas à penser que ce soit un fait accompli. Nos observations 38 et 50 prouvent quel’on peut avoir une ascite volumineuse et une tumeur papillomateuse sans que la généralisation soit faite. Ces considérations nous seront bientôt utiles et seront des indications formelles pour le traitement de ces sortes de néoplasies.

Si nous joignons, à tous ces symptômes qui frappent tout d’abord, les troubles fonctionnels d’origine dyscrasique, nous trouvons notés plusieurs fois dans nos observations des épanchements pleuraux et péricardiques, des sueurs nocturnes, avec fièvre, une infiltration de plus en plus considérable des extrémités et des parois abdominales, une dyspnée qui va parfois jusqu’à la suffocation, des palpitations avec menaces de syncope.

L’ascite est parfois si considérable qu’elle fait saillir en dehors les fausses côtés et l’appendice xiphoïde, déplace le coeur, refoule et

comprime le poumon.

Ces derniers signes obligent souvent de recourir à la parencentèse abdominale, on retire ainsi des masses considérables de liquide qui emprunte ses matériaux à l’économie tout entière, est une cause de déperdition considérable de globules sanguins, d’où l’anémie, l’amaigrissement progressif, le marasme la cachexie terminale. L’état des malades devient des plus trisces, des plus lamentables, jusqu’à ce que la mort arrive par suite du marasme, de la cachexie cancéreuse, ou d’une autre complication, péritonite, étranglement intestinal, embolie pulmonaire ou généralisation à la séreuse péritonéale et pleurale.

Combien de temps ces tumeurs mettent-elles à évoluer? Il est difficile de répondre à cette cpiestion d’une façon précise, parce qu’il est quasi impossible d’indiquer le début de ces néoplasies. Hontangdans une observation que nous publions plus loin (v. p. 106) insiste sur la rapidité d'évolution d’une tumeur qui en l’espace de trois semaines aurait perforé l’ovaire, gagné et rempli le péritoine de masses colloïdes et envahi même la paroi abdominale en un point où la paracentèse abdominale avait été pratiquée. Péan rapporte une observation où l’évolution complète se serait accomplie dans un espace de dix mois. Toutefois en général il convient de dire que l’évolution n’est pas aussi rapide, car la tumeur peut exister plusieurs années à l’état de petit kyste sans manifester sa présence; tandis que sitôt que la végétation fait irruption dans le péritoine l’ascite se déclare et la généralisation se produit.

Le kyste de l’ovaire uni ou pauciloculaire peut avoir une durée presque indéfinie, tandis que les kystes végétants et les papillomes ovariens ont une évolution rapide et en l’espace de 15 mois, de deux ans il sont généralisés et déterminent fatalement la mort comme tous les cancers de l’économie.

Leur présence est donc l’indice d’un pronostic grave sinon fatal; ces sortes de tumeurs ne régressent pas et c’est exceptionnellement que l’on voit un grand nombre de végétations s’infiltrer de sels calcaires et de granulations graisseuses.

Toutes les végétations n’ont pas, il est vrai, le même degré de malignité ; les papillomes de nature purement conjonctives sont bénins, mais combien peu conservent longtemps ce caractère, un grand nombre deviennent le siège de productions adénoïdes et carcinomateuses, parfois colloïdes qui donnent un coup de fouet à la tumeur, la font progresser rapidement et lui donnent ce caractère envahissant et malin qui doit toujours faire envisager ces sortes de tumeurs sous un jour sombre et porter un pronostic plus sombre encore. Ce qui prouve la vérité de nos assertions, c’est le nombre assez notable de cas où l’on arrive trop tard et où l’économie tout entière est infestée quand la malade se présente à l’observation médicale, c’est le nombre plus considérable encore de récidives qui aboutissent à la mort et dans une période peu éloignée, c’est le nombre rare, trop rare hélas ! de tumeurs que le chirurgien peut reconnaître assez tôt pour en pratiquer l’extirpation et espérer une guérison définitive.

Qu’il nous soit permis de signaler en passant l’observation (v. p. 118) de Léontine M., opérée par notre maître M. le professeur Duret. Dans ce cas il s’agissait bien de papillomes cancéreux avec ascite symptomatique abondante, mais la tumeur était encore toute locale ou du moins si elle avait perforé les parois ovariennes, les végétations n’avaient point gagné encore le péritoine. Eh bien cette personne est opérée depuis bientôt trois ans ; son état général est excellent et l’exploration attentive de l’abdomen permet d’affirmer qu’il n’existe pas jusqu’ici trace de récidive.

Il est vrai d’ajouter que M. Terrier a publié dans l 'Union médicale de 1877 l’observation de Mlle Paillard qui a été opérée pour une tumeur végétante ovarienne avec propagation aux culs-de-sac voisins. Cette malade a joui pendant sept ans d’une santé quasi-parfaite, n’était

quelle fut interrompue par la production à de longs mois d’intervalle de deux abcès pelviens.

Nous avons lu récemment que cette pauvre tille présentait une récidive de sa tumeur et que le ventre était augmenté de volume. L’état général avait suivi une marche progressivement décroissante.

Faut-il dans les deux cas de succès opératoires que nous venons de mentionner attribuer l’heureux résultat à l’âge peu avancé des malades, ou bien ne voir là qu’une simple coïncidence ?

Nous signalons ce fait sans pouvoir résoudre la difficulté. Pour juger de l’influence de l’âge sur le succès il faudrait non seulement opérer des sujets jeunes, ce qui est la condition primordiale, mais surtout les opérer avant que la propagation ou la généralisation fussent commencées, et pour comparer ces résultats il faudrait en outre a voit’ affaire à des tumeurs de même nature, de même composition histologique. car il ne viendra à l’esprit de personne de comparer le papillonne bénin aux productions papillaires carcinomateuses ou myxomateuses ; la bénignité est l’apanage des premiers tandis que les secondes présentent toujours un caractère très accusé de malignité.

La question de l’âge est donc difficile à résoudre et l’accumulation de nombreux faits et d’observations détaillées pourra seule fournir quelques éléments pour la solution de cet important problème.

Que si notre pronostic paraît trop sombre, nous nous permettrons de citer les paroles de M. Ménétrier (1). « Les tumeurs kystiques des

(1) Ménétrier. Kystes multiloculaires . Généralisation . In France médicale , 12-14 janvier 1886.

ovaires possèdent' le pronostic redoutable des néoplasmes épithéliaux et beaucoup prouvent la malignité de leur nature par leur tendance à la généralisation péritonéale et à l’envahissement des organes très

loin situés du foyer d’origine du néoplasme. »

« On ne sait guère les conditions de cette marche progressive et jusqu’à présent les caractères anatomiques des unes et des autres n’ont pas permis de reconnaître une différence de structure correspondant à la diversité d’évolution. En sorte que pièces en main après l’opération on ne saurait prédire la marche ultérieure de la maladie. La généralisation même effectuée est bien souvent latente et pourtant l’on conçoit de quelle importance il serait pour le pronostic et pour le traitement de la reconnaître de bonne heure. Parfois cependant unecomplication lointaine (propagation à la plèvre) vient éclairer le diagnostic. » S’il en est ainsi des tumeurs kystiques, que seia-ce

des tumeurs végétantes et des papillomes?

Avant d’en finir avec ce chapitre si sombre du pronostic, nous voulons cependant dire quelques mots de la statistique de Einst Colin (1).

Dans un espace de neuf ans on a fait à la clinique de Schroeder 100 ovariotomies pour tumeurs malignes de l’ovaire. 14 fois on a dû s’arrêter après avoir fait une incision exploratrice, et dans 80 on a pu enlever les tumeurs. C’est à l’aide de ces faits que Colin a essayé de juger la question de pronostic des tumeurs malignes de l’ovaire.

Ces tumeurs comprennent 4 variétés dont deux detumeuis solides et deux de tumeurs liquides.

Les tumeurs solides sont des sarcomes, 10 cas sur 86, ou des carcinomes proprement dits, H cas sur 86.

Les kystes proliférants glandulaires avec dégénérescence carcinomateuse sont au nombre de 14 et les kystes papillaires au nombre de 38. Dermoïdes sarcomateux ou carcinomateux, 3. Myxomes, 3. Les kystes papillaires sont toujours pour l’auteur dénaturé maligne.

Sur les 100 opérations il y a 20 morts post-opératoires.

Sur les 86 autres femmes 16 sont mortes de récidive : parmi cellesci on trouvait 2 sarcomes, 3 carcinomes, 2 dermoïdes carcinomateux, 1 myxome, 4 kystes glandulaires carcinomateux et 4 kystes papillaires.

Les papillaires sont les tumeurs qui ont présenté la plus grande

(1) Eknst Cohn. Les tumeurs de mauvaise nature de l ovaire. Loc. cit.

jt- 106 —

tendance à la récidive ; 19, opérées payaient encore aucune apparence de récidive plus d’un an après l’opération. Les plus longues durées de survie sans récidive sont jusqu’ici : 4 ans 1/2 (dermoïde sareoma- j teux), 4 ans (sarcome), 1 an et 9 mois (carcinome), 2 ans 1/2 (kyste j papillaire carcinomateux), 4ans (papillome bénin), 4 ans (kyste papillaire suspect), 3 ans (kyste glandulaire carcinomateux). Si on laisse de côté les 38 opérées dont on n’a pu avoir aucune nouvelle il n’en \ reste pas moins 19,50/0 de guérisons constatées, au bout d’un an.

Les résultats sont donc encourageants et l’auteur en infère que le ; pronostic des tumeurs malignes de l’ovaire a été trop assombri.

Nous ne mentionnerons pas tout au long la statistique de Léopold (1) dont les résultats sont comparables à celle de Cohn. Tous j deux arrivent aux mêmes conclusions pratiques que nous invoquerons à propos du traitement des kystes végétants de l’ovaire.

Les tumeurs végétantes peuvent avoir une marche très rapide.

Obs. 40. — Péan. In th. Hadjès, 1889, p. 83.

Ovariotomie le 16 juillet 1884. Cancer kystique des deux ovaires et de j l’utérus. Ascite. Malade ayant eu quatre enfants : cachexie avancée. Début dix mois. Adhérences molles, peu vasculaires généralisées. Le kyste du côté » droit porte à sa surface des productions végétantes.

Quatre mois après l’opération, récidive de l’ascite ; apparition de nouvelles tumeurs dans la région splénique. Plusieurs ponctions doivent être pratiquées. Mort.

Certains épithéliomas mucoïdes peuvent avoir une marche excessi- i vement rapide et une effrayante malignité.

Obs. 4. — Hontang. Bull. Soc. anat., 1887, p. 369.

R., 69 ans. Pas d’antécédents morbides. Ménopause à 51 ans. Bonne santé jusqu’il y a six mois. Palpitations. Dyspnée. Œdème des membres : inférieurs et de la paroi abdominale.

9 mai 1887. Signes d’asystolie : anasarque, arythmie cardiaque, cyanose, bronchite généralisée, albuminurie légère.

Apparition de l’ascite à symptômes peu nets : sensation de flot indistincte; le liquide ne se déplace pas avec les changements de position.

(1) Léopold. La fréquence des tumeurs malignes des ovaires et leur traitement chirurgical. Deutsche med. Woch., n° 4, p. 61, 1887.

18 mai. Paracentèse abdominale : petite quantité de liquide gélatineux, ressemblant à de la gelée de pomme et s'écoulant lentemeut.

Les symptômes d’asystolie s’accentuent et quelques jours après la ponction au point où a porté le trocart dans la paroi abdominale il se développe une tumeur aplatie, bosselée, du volume d’une noix. Tumeur analogue au niveau de la cicatrice ombilicale.

29 mai. Mort.

A l’autopsie, on trouve la cavité péritonéale remplie d’un liquide gélatiniforme, jaune, libre dans le péritoine et qui peut être évalué à 5 ou 6 litres. Tumeur volumineuse partant de l’excavation pelvienne et remontant jusqu’audessous de l’ombilic, arborescente, formée de masses arrondies de volume variable, de consistance gélatineuse tremblotante.