CHAPITRE VII

Traitement.

Le diagnostic de tumeur végétante de l’ovaire est posé ; les diffé rents procédés d’investigation rendent sa présence très probable, laj ponction exploratrice ; l’analyse du liquide ascitique et son examen histologique en imposent l’existence; quel traitement faut-il instituer quelles sont les indications et les contre-indications à l’intervention

Contre-indications à V opération. — Il n’en existe presque pas. I ne faut renoncer à opérer que dans les cas où d autres maladies concomitantes mettent la vie en danger dans un délai facile à prévoii et où l’on ne peut espérer que l’opération rendra plus supportable les derniers mois ou les dernières semaines que la malade < » encore à vivre. Seront encore des contre-indications létat générai s complètement délabré et la certitude que la généralisation du néo < plasme et un fait accompli. Hormis ces cas très rares il faut interve i nir et il est formellement indiqué de le faire vite surtout s’il exista; des troubles graves de la circulation générale, de l’œdème pulmonaire 1 de l’anasarque intense, si l’on constate la rupture ou la perforatioi 1 des tumeurs papillaires, des accidents d’étranglement intestinal, d g la compression des uretères avec accumulation de l’urine dans le bassinets, l’affaiblissement croissant par suite du trouble des pono tions abdominales et thoraciques. L’âge et le manque de forces n contre-indiquent pas une opération.

L’ascite est-elle une contre-indication à l’opération? M. Polaillon ('i

en 1878 à la Société de chirurgie disait « Lorsque le liquide asc»

tique est séreux, le pronostic n’est pas grave et on peut opérer ; f le liquide est sanguinolent, le pronostic est très grave et il ne fai

(1) Bull. Soc. cMr ., p. 225, 1878.

pas opérer. Suivent deux observations à l’appui de cette assertion.

M. Terrier, dans la même séance, se basant sur son expérience personnelle démontra que la nature du liquide n’est pas en relation avec le caractère de bénignité de la tumeur. Tel néoplasme malin peut s’accompagner d’ascite séreuse tandis qu’un autre de nature beaucoup moins maligne détermine la production d’ascite hématique.

M. le professeur Duplay (1) ne considère pas la nature du liquide mais sa quantité. « L’ascite, écrit-il, m’a plusieurs fois paru une condition favorabie au succès de l’opération, quand elle est exclusivement due à la présence du kyste; elle est donc loin de contre-indiquer l’ovariotomie ; dans ces cas, l’épanchement est généralement peu abondant; lorsque l’ascite est considérable, il est rare qu’il n’existe pas quelque profonde altération du côté de l’utérus et des ovaires de nature à contre-indiquer l’ovariotomie. » « Aussi ajoutet-il, je conseille après avoir complètement évacué le liquide péritonéal à Laide d’une ponction, d’explorer avec le plus grand soin la cavité abdominale et surtout la cavité du petit bassin et de s’abstenir de toute intervention si l’on trouve un kyste adhérent, l’utérus immobile, déplacé et augmenté de volume et les culs-de-sac du vagin effacés. »

Cette opinion est aussi celle de notre maître, M. le professeur Duret, mais il nous semble que la présence de l’ascite, de l’ascite même abondante ne doit pas contre-indiquer l’opération.

Plusieurs de nos observations (obs. 37, 38, 50) dans lesquelles l’épanchement péritonéal était abondant semblent militer en faveur de cette dernière opinion, puisque l’opération pratiquée dans ces cas a été suivie de succès.

L’ascite en tant qu’ascite n’est donc pas une contre-indication, parce qu’elle peut exister en l’absence de généralisation, dans le cas de tumeurs végétantes de nature relativement bénigne.

M. Sebileau (2) va plus loin et dit que l’ascite commande l’opération.

Schroeder (3) apporte quelques restrictions non en ce qui concerne l’ascite, mais la nature de la tumeur.

(1) Duplay. Arch. yen. de mcd., p. 20, 1879.

(2) Les épanchements du péritoine. In Th. Paris, 1889, p. 83.

(3) Schroeder. Mal. des organes de lafemme^.^'ô.

« L’ovariotomie, dit-il, est surtout contre-indiquée lorsque la tumeur est de nature maligne et qu’elle ne peut plus être extirpée totalement. Aussitôt donc que l’examen objectif a démontré que le péritoine est envahi parla dégénérescence il faut renoncer à l’intervention chirurgicale. »

Et plus loin: « Le traitement des cancers dépend de l’existence ou delà non existence des manifestations métastatiques à la surface du péritoine.

Dans ce dernier cas il faut de suite faire l’ovariotomie et même alors on est souvent malheureusement surpris de ne pouvoir enlever tout le mal. Si au contraire on perçoit des nodosités dans le cul-de-sac de Douglas, ou bien si la base infiltrée du néoplasme s’étend au tissu* conjonctif pelvien, on ne fait en opérant que précipiter l’issue fatale, inéluctable. »

Mais a-t-on jamais la certitude que le péritoine est envahi ? De plus nous avons dans nos observations des exemples où M. Terrier a dû détacher avec l’ongle des noyaux néoplasiques dans les culs-desac, et cependant les malades ont guéri et l’ascite ne s’est pas reproduite. Aussi croyons-nous être dans le vrai en généralisant et en disant que plus le pronostic de l’opération est mauvais du chef des complications alléguées et plus il devient certain que l’ovariotomie est la seule planche de salut.

L’opération s’impose donc à la suite de ces considérais et aussi par les résultats cliniques obtenus. L’expectation telle que la conseillent Spencer Wells, Taylor, Smith Peaslee ne peut avoir que des dangers et avec Colin et Léopold nous dirons qu’il faut opérer et extirper de bonne heure, le plus vite possible, les tumeurs de l’ovaire qui ne sont ni une simple liydropisie folliculaire ni un kyste parovarien.

La crainte de la généralisation, la plus grande facilité et la moindre gravité d’une opération pratiquée pour une tumeur petite et peu adhérente imposent cette décision conseillée par beaucoup de chirurgiens et préconisée par Knovvsley Thornton au Congrès international de Copenhague en 1884.

L’ablation et surtout 1 ablation précoce est donc une opération de choix.

Mais si l’on ne peut faire cette opération de choix, si la tumeur est déjà volumineuse au point que la propagation est à craindre, que faut-il faire?

il] —

« A toute malade qui porte un épanchement péritonéal et une tumeur de l’abdomen, hors ces cas exceptionnels de cachexie avancée et de mort imminente, l’on peut et l’on doit ouvrir le ventre » (1). Au chirurgien de voir si l’opération est possible et cela après avoir fait une consciencieuse exploration.

Cette opération réduite à l’état de simple incision exploratrice ne présente que peu de danger si l’on a pris soin de s’entourer de toutes les précautions antiseptiques, nous dirons plus; elle peut même rendre service. C’est ainsi que M. Nicaise rapporte le cas d’une femme de 31 ans qui avait déjà été ponctionnée 24 fois pour une ascite entretenue par des papillomes ovariens. L’incision lit constater des tumeurs papillaires polykystiques des deux ovaires avec greffe des tumeurs dans la fosse iliaque droite le long des vaisseaux et sur les intestins. L’ablation de toutes ces tumeurs fut reconnue impossible. La malade guérit de l’opération et la reproduction du liquide tut notablement retardée. On ne dut refaire de ponction qu’au bout de 4 mois puis tous les mois au fur et à mesure que les tumeurs du petit bassin augmentaient de volume. L’état général resta bon. (Nicaise, Soc. Chir., 25 mars 1885.) Comme moyen thérapeutique de ces sortes de tumeurs Hugo Coblentz n’admet que l’abiation totale ou partielle avec destruction du reste de la tumeur lorsque l’ablation totale est impossible. Dans tous les cas l’opération doit être pratiquée le plus tôt possible. Il s’élève contre l’écrasement avec les deux mains des petites tumeurs et contre la paracentèse palliative.

Il importe d’opérer ne fut ce que partiellement, puisque dans un cas Flaisehlen a fait l’ovariotomie unilatérale et laissé de petites productions papillaires dans le cul-de-sac de Douglas et deux ans après la malade ne présentait aucune trace de récidive.

L’incision exploratrice dictant l’opération au chirurgien est aujourd’hui admise surtout s’il a été impossible de faire un diagnostic par tous les procédés d’investigation réunie.

Cette manière d’agir est soutenue par tous les chirurgiens qui s’occupent des maladies de l’abdomen, elle est défendue par Foulis et Emmet qui ne se laissent arrêter ni par la nature de la tumeur ni par la présence de l’ascite dont la reproduction incessante est la cause fréquente de la cachexie particulière des femmes atteintes de cancers de l’ovaire.

(1) Sebileau. Th. Paris. Loc. cit.

Lorsqu’on doit forcément renoncer à 1 opération totale ou partielle la thérapeutique est très ingrate, car nous ne connaissons aucun agent qui soit capable d’arrêter l’évolution de ces néoplasmes.

Les moyens chirurgicaux autres que l’ovariotomie sont aussi complètement in suffisants. La paracentèse abdominale n’est jamais qu'une opération palliative. « Lorsqu’une ponction, ou une laparotomie exploratrice ont montré que la tumeur est inopérable, il n’y a plus rien à tenter, dit Sebileau ; il faut laisser la malade à son triste sort ; toute intervention lui serait préjudiciable. Les ponctions ne sont pas seulement inutiles dans le traitement de l’ascite; elles sont dangereuses, par l’épuisement continu et rapide de la malade ». Chaque ponction est, en effet, une saignée qui soustrait à la patiente une quantité consid arable de matières albuminoïdes, quand elle n’enlève pas les éléments du sang dont les malheureuses ont tant besoin.

Nous ne ferons qu’une seule restriction qui résume notre manière de voir en pareils cas ; nous croyons que la ponction s'impose quand la distension du ventre est tellement considérable que le cœur et les poumons sont refoulés très haut, que l’oppression est extrême, l’angoisse considérable et l’asphyxie imminente. Même dans ces cas la ponction ne fait que retarder de quelques jours l'issue d’un événement fatal et absolument inéluctable.

Il faut intervenir sur-le-champ dès que l’on constate la rupture d’un kyste dans la cavité abdominale.

Obs. — Knowsley Thornton. Med. Tim. and. Gaz., vol. I, 1881,

p. 213. In th. Poupinel, p. 54.

Femme de 41 ans. Kyste à végétations papillaires internes. Rupture du kyste. Généralisation au péritoine. Ovariotomie le 3 mai 1877, opérée bien portante en 1881. Toute trace de petits papillomes qu’on avait vus et sentis sur le péritoine pendant l’opération à complètement disparu.

L’incision abdominale exploratrice présente peu de danger.

Obs. 41. — Knowsley Thornton. Commun. Roy. mèd. and Surg , Société of London, janvier 1881. In tli. Poupinel, p. 56.

Femme de 49 ans, mariée ; opérée en mai 1879. Incision exploratrice. Tumeurs papillomateuses des deux ovaires avec infection générale du péritoine et gros fibrome utérin. Evacuation du liquide ascitique et ablation de grosses masses papillomateuses. Guérison.

Obs. 42. — Knowsley Thornton. (Ibidem.)

Femme de 50 ans, mariée; opérée en mars 1879. Incision exploratrice. Kyste papillomateux adhérent de toutes parts. Infection péritonéale étendue. Evacuation de l’ascite. Guérison.

L’incision exploratrice peut être utile.

Obs. 43. — Nicaise. Soc. chirurgie ., 25 mars 1885.

Incision abdominale exploratrice chez une femme de 31 ans. Ponctionnée déjà 24 fois pour une ascite symptomatique. Tumeurs papillaires et polykystiques des deux ovaires avec greffe des tumeurs papillaires dans la fosse iliaque droite le long des vaisseaux iliaques et sur les intestins.

Ablation reconnue impossible.

La malade a guéri de l’opération et la reproduction du liquide a été notablement retardée. On n’a dû refaire de ponction qu'au bout de 4 mois, puis tous les mois depuis 3 ans et demi. Les tumeurs du petit bassin ont augmenté, mais la malade a toujours un bon état général.

L’incision exploratrice indique quand l’opération est impossible.

Obs. 44. — Spencer Wells. N° 24 des statistiques d’ovariotomie incomplète , août 1871. In Th. Poupinel, p. 54.

Femme de 63 ans, mariée. Evacuation du liquide ascitique et ponction de deux kystes. On laisse intacte des masses papillomateuses comprenant l’utérus, les deux ovaires, la vessie et le rectum.

Mort 15 jours après.

L’ablation partielle rend parfois de grand services.

Obs. 45. — Knowsley Thornton. Med. Times and Gaz. 1881, vol. 1,

p. 675. In Th. Poupinel, p. 55.

Kystes ovariques ouverts dans l’abdomen avec infection péritonéale. Femme de 33 ans. Ovariotomie le 4 juillet 1877. Développement rapide en neuf mois.

Kystes papillomateux des deux ovaires, soudés ensemble, adhérents à la vessie, à l’utérus, etc. Péritoine pariétal et intestinal recouvert de granulations (grains de sagou) groupées par plaques. Ablation de quelques-unes de ces granulations pédiculées sur le péritoine pariétal. Drainage péiitonéal. État de santé excellent plus de quatre ans après l'opération.

Obs. 46. — Knowsley Thornton. Med Times and Gaz., 1888, vol. 1,

p. 673. In th. Poupinel, p. 55.

Kyste ovarique ouvert dans le péritoine. Infection péritonéale. Ovariotomie en janvier 1878.

Kyste multiloculaire à parois épaisses de l’ovaire droit, et contenant des végétations papillomateuses dans toutes ses poches. Tumeur constituée d’un gros kyste et d’une quantité de petits. Péritoine pelvien recouvert de végétations papillomateuses. Guérison, bonne santé ultérieure. Une grossesse. Opérée et revue 3 ans 1/2 après l’opération.

Obs. 47. — Knowsley Thornton. — Med. Times, and Gaz., 1888

vol. 1, p. 663.

Ovariotomie le 27 février 1878. Kystes à végétations internes papillomateuses de l’ovaire gauche, papillomes externes de l’ovaire droit. Masses végétantes au fond du cul-de-sac de Douglas et suiT’utérus. Ganglions inguinaux. Bonne santé 3 ans 1/2 après. Persistance des tumeurs inguinales.

L’ovariotomie peut être pratiquée deux fois chez la même femme, ce qui prouve la tendance de ces tumeurs à la récidive.

Obs. 48. — Terrier. Kyste multiloculaire de l'ovaire droit. —

Ovariotomie. — Récidive sur V ovaire du côté gauche. — Deuxième ovariotomie. — Guérison . — In Union méd., 1885, p, 926 et

Th. de Hadjès, p. 72.

Mme G.., femme Dub., âgée de 42 ans, sans profession, entre le 13 janvier 1884, salle Chassaignac, n° 13, pour se faire opérer d’une tumeur abdominale. Réglée à 14 ans, elle n’a jamais eu de troubles de la menstruation : depuis quelque temps, les règles jusqu’ici très abondantes ont diminué de quantité.

Mariée à 21 ans, elle n’a jamais eu d’enfants et n’a jamais fait de fausses couches.

Il y a une douzaine d’années, la malade a été sujette à des douleurs au niveau des régions ombilicale, hypogastrique et iliaque gauche.

La douleur était alors le seul symptôme qui existât et le ventre avait son volume habituel. A cette époque, la malade alla consulter M. Van Peteghem (de Lille) ; celui-ci reconnut une ulcération du col de l’utérus qu’il cautérisa une vingtaine de fois et une tumeur grosse comme une pomme, de consistance dure et siégeant dans la fosse iliaque droite.

La malade vint alors à Paris et consulta M. le professeur Duplay. Celui-ci découvrit une seconde tumeur du volume d’un petit œuf, mobile, située au-

dessous de la symphyse pubienne et conseilla à la malade de se faire opérer le plus tôt possible. M. Péan consulté quelques jours plus tard, diagnostiqua, au dire de la malade, un corps fibreux kystique ; il ne croit pas l’opération nécessaire, du moins pour le moment. Quatre ou cinq semaines après, M. Parise (de Lille) diagnostiqua des tibro-kystes multiples et considéra l’opération comme impossible. Peu après, M. Koeberlé à Strasbourg diagnostiqua une fumeur fibreuse kystique et rejeta l'intervention. Le développement du ventre a été graduel et la marche, silencieuse d’ordinaire, n’a été interrompue que par cinq ou six poussées douloureuses.

Urines abondantes, perte de l’appétit. Examen de M. Terrier qui diagostique un kyste de l’ovaire ; une ponction exploratrice est faite le 19 janvier.

Première ovariotomie. — Faite par M. Terrier avec l’aide de MM. Périer, J. Championnière et Berger, chirurgiens des hôpitaux. Ouverture rapide du péritoine qui contient un peu de liquide ascitique. La poche kystique droite est recouverte par l’épiploon adhérent au kyste et à la paroi abdominale. En bas, les tumeurs sus-pubiennes sont des kystes remplis de liquide clair qui les distend fortement.

L’épiploon est détaché peu à peu du kyste et de la paroi ; adhérences intimes entre le kyste et l’appendice cæcal. Le kyste du côté droit est ponctionné et donne trois litres et demi d’un liquide rougeâtre avec des cristaux de cholestérine. En bas le kyste se continue avec la masse polikystique sus-pubienne.

Deux pédicules sont faits un à droite et Pautre à gauche.

Masses végétantes derrière le pédicule droit qui sont enlevées. Toilette minutieuse du péritoine et du petit bassin ; on replace l’épiploon en avant des anses intestinales et on fait la suture du ventre avec huit fils profonds et un superficiel. Durée de l’opération ; cinquante-quatre minutes.

Suites de l’opération excellentes ; la malade sort guérie le 23 février. Revue vers la fin de 1881, elle jouissait d’une bonne santé et ne présentait pas trace de récidive, le kyste enlevé était formé d'une grande poche du volume d’une tête d’adulte et de quatre poches accessoires offrant les dimensions du poing et au-dessous. Le liquide du kyste est de deux kilogrammes et cent grammes ; le liquide évacué, de quatre litres.

Apparition d’une nouvelle tumeur vers le mois d’août 1885, traduisant sa présence par les douleurs qu’elle provoque chez la malade et la tuméfaction de l’abdomen. Urines normales en quantité et qualité; mictions difficiles et fréquentes, pas de règles, celles-ci s’étant supprimées après la première intervention chirurgicale.

Deuxième ovariotomie. — Faite par M. Terrier le 30 mars 1886 à l’hôpital Bichat. Adhérence du kyste développé aux dépens de l’ovaire gauche avec les parois abdominales antéro-latérales, adhérences épiploïques. Ablation de la tumeur en masse, sans ponction; ligature du pédicule avec

deux fils à anses entre-croisées (méthode Thornton). Durée de l’opération vingt-deux minutes.

Revue en 1888, Mme d... présente des accidents de rhumatisme, mais pas trace de récidive, si ce n’est que quelques ganglions sous-maxillaires droits et parotidiens étaient tuméfiés.

Examen anatomo-pathologique (Dr Poupinel). — Le poids total de la tumeur enlevée en second lieu est de 6 kilogr. ; 4,000 gr. de liquide pour 2,100 de matière solide. Cette masse multilobée a le volume total d’une tête d’adulte environ, ressemblant à une grappe de raisin ou à un ovaire de poule, dont chaque lobe a au moins le volume d’une pomme d’api. Les diverses poches ont en général une paroi assez mince, tout à fait transparente pour plusieurs d’entre elles. Leur contenu est visqueux, filant, ambré. Elles sont toutes groupées et implantées autour d’une masse semi-solide sur laquelle s’observent trois groupes de végétations en choux-fleurs et où vient le pédicule de la tumeur. La masse semi- solide est constituée par un tissu aréolaire. Dans l’intérieur des petits kystes qui la constituent s’observent de volumineuses végétations blanchâtres dont quelques-unes comblent complètement la cavité où elles se trouvent. Deux des grands kystes présentent aussi des végétations sur leur face interne.

Il existait des masses néoplasiques sur le péritoine pelvien ; elles n’ont pu être enlevées.

Examen histologique (Dr Poupinel). — On est en présence d’un épithélioma à cellules cylindriques vibratiles ; le stroma est formé de tissu conjonctif adulte, creusé de quelques cavités épithéliales remplies plus ou moins complètement de végétations. On y voit un revêtement épithélial régulier, mais très bourgeonnant, une seule couche de cellules cylindriques de haute grandeur à cils vibratiles. La charpente des végétations est en général fibreuse, myxomateuse dans quelques-unes. Des globes de substance colloïde sont disséminés en grande abondance un peu partout, surtout dans le stroma des végétations et celui de la tumeur au voisinage des kystes.

Les kystes végétants peuvent manifester leur présence primitivement par des épanchements de nature sanguinolente dans la plèvre.

Obs. 49. — Terrier. — Tumeur kystique végétante de V ovaire

gauche. — Généralisation pleurale, diaphragmatique et épiploïque. — Ovariotomie. — Mort. lu th. de Hadjès, p. 95. (Résumée.)

Femme de 45 ans. Entre en mai 1887. Ménopause en 1885. Le ventre a augmenté de volume depuis un an.

Peu de temps après son entrée on constate un épanchement pleural droit qui s’est développé insidieusement et sans fièvre.

7 juillet. Thoracentèse. Liquide d’abord citrin puis tinté de sang.

En août on fait deux fois la paracentèse et on retire la première fois 700 gr. de liquide rose et 800 gr. de liquide clair. Amélioration notable des signes thoraciques.

Opération. — 22 octobre 1887. L’ablation de la tumeur est impossible. Mort rapide dans le collapsus.

Autopsie. — La plèvre gauche est farcie de masses néoplasiques; un lambeau examiné au microscope est creusé de cavités kystiques à peine visibles à l’œil nu et tapissées d’un épithélium métatypique.

UN CAS DE GÉNÉRALISATION PROBABLE DE TUMEURS VÉGÉTANTES OVA¬ RIENNES A L’ESTOMAC

Obs. Terrier. — Tumeur végétante des deux ovaires. Ablation. — Hématémèse et mort rapide. — Rev. chirurg., 1886, p, 188. (Résumée.)

Femme de 35 ans. Métrite antérieure. En septembre 1881 accidents péritonéaux. Augmentation de volume du ventre,

Janvier 1882.

lre ponction

14 litres.

Liquide citrin.

Mars —

Juin —

Novemb. —

Liquide brunâtre.

Août 1883.

Menstruation normale.

Juin 1884.

Douleurs dans le bas-ventre. Œdème des jambes. Abdomen très distendu.

Opération le 9 décembre 1884. Trente-deux litres de liquide ascitique. Le bassin est rempli de tumeurs végétantes.

L’ablation est excessivement laborieuse.

Le 2e jour après l’opération la température monte à 39°

Douleurs d’estomac. Aigreurs. Rejet d’un sang noir par la bouche.

Le 3e jour à partir de 4 heures du matin, expectoration de matières noirâtres, marc de café, qui viennent en grande abondance par suite d efforts de

vomissements.

Cette hématémèse bien caractérisée continue toute la journée malgré la glace.

L’abdomen est souple, indolore Pas trace de péritonite.

Amélioration vers le soir.

Dans la soirée, vers 9 heures subdélirium, agitation puis coma. Mort à 10 heures 1/2.

L’autopsie n’a pu être faite. Décomposition cadavérique rapide.

Réflexions de M. Terrier. — C’est la première fois que nous observons une hématémèse après l’ovariotomie et nous nous en expliquons très mal la cause. Résultait-elle d’une simple congestion de la muqueuse, congestion dont la cause nous échappe? Ou bien au contraire, y avait-il du côté de l’estomac des néoformations épithéliales analogues à celles des ovaires, en un mot un cancer latent de l’estomac qui brusquement et après l'intervention chirurgicale s’est révélé par des hématémèses abondantes ? Nous serions plus disposé à accepter cette dernière hypothèse; en tous cas ce qu’on peut affirmer c’est que la malade n’avait pas de symptômes péritonitiques.

Exemple de guérison datant de trente-deux mois.

Obs. 50. — Tumeurs végétantes d'aspect papillomateux et cancéreux des deux ovaires . — Ovariotomie. — Guérison. (Personnelle, inédite.)

Léontine M., repasseuse, âgée de 25 ans, entre à l’hôpital de la Charité, dans le service de M. le professeur Duret, le 5 juillet 1887.

Les règles apparaissent à l’âge de 12 ans, et depuis lors elles ont toujours été régulières.

Pas d’antécédents morbides héréditaires ou personnels. La malade ne peut indiquer à quelle date a débuté son affection. C'est seulement il y a deux ans qu’elle a constaté une augmentation de volume du ventre accompagnée de gêne de la marche et de pesanteur dans l’abdomen : elle ne peut non plus indiquer de quel côté est apparue la tumeur.

A aucune époque Léontine n’a ressenti de douleurs dans le ventre.

On fit successivement quatre ponctions en janvier, en mars, en juillet 1886 et en mars 1887. Dans les trois premières ponctions on retira un liquide jaune citrin ; à la quatrième il s’écoula du liquide couleur chocolat filant et muqueux. A chaque ponction on retira 15 à 20 litres de liquide ascitique dont la reproduction fut toujours assez rapide. La malade éprouvait de fréquentes envies d’aller à la garde-robe.

Etat actuel. — Le ventre est volumineux, tombant sur les cuisses et mesure 122 centimètres dans sa plus grande circonférence. On mesure 67 centimètres de l’appendice xiphoïde au pubis et 65 centimètres d’une épine iliaque à l’autre. La peau de l’abdomen présente un aspect bleuâtre, elle est sillonnée de grosses veines surtout à la partie supérieure des hypocondres, elle est vergetée à sa partie inférieure.

La pointe du sternum est refoulée en avant, l’ombilic est saillant et la peau est épaissie à son niveau.

Pas d’œdème des membres inférieurs.

Dans la moitié supérieure de l’abdomen, sur la ligne blanche, la matité

n’est pas absolue, mais la sonorité maxima existe au niveau des flancs droit et gauche, sur une surface de deux travers de main.

Lorsqu’on fait coucher la malade sur un côté, la sonorité ne devient que très peu évidente du côté opposé. Sensation de tlot très nette.

Le ventre est dépressible, mais en aucune partie de 1 abdomen, on ne sent

de masse dure.

Le col utérin remonte très haut; la matrice est remontée dans la concavité

du sacrum et très difficile à atteindre.

Dans le cul-de-sac latéral droit, on sent une masse dure que l’on prend d’abord pour l’utérus incliné latéralement. On porte le diagnostic probable de tumeur kystique avec poche très volumineuse.

L’opération est pratiquée le 14 juillet par M. le professeur Duret. On fait une incision longitudinale de 18 centim., et partant de 3 centim. de 1 ombilic jusqu’à 3 centim. du pubis. On tombe sur le péritoine que l’on incise ; il s’écoule 800 grammes environ de liquide citrin, légèrement huileux. On ponctionne alors avec un gros trocart ce que l’on croit être le kyste et 1 on retire environ 20 litres d’un liquide couleur chocolat et tenant en suspension une grande quantité de paillettes de cholestérine.

L’opérateur cherche ensuite à décoller les adhérences qui paraissent exister entre le péritoine pariétal et la prétendue paroi antérieure du kyste , celle-ci est très mince et se rompt facilement. Ces ruptures laissent écouler du liquide chassé de l’arrière-fond de la cavité par les mouvements de contraction que fait la malade.

Le liquide ne cessant de couler, on se décide à sectionner la poche sur

une longueur de quelques centimètres.

Ce qu’on avait cru décoller comme paroi du kyste n’était autre que le péritoine lui-même adhérent à un fascia sous-péritonéal épaissi et lamelleux ; on reconnaît bientôt l’erreur et l’on tombe dans la cavité abdominale à la partie supérieure de laquelle les intestins sont refoulés. Il s agissait d une vaste ascite dans laquelle sans doute, à cause de la densité du liquide, les anses intestinales avaient été refoulées à la périphérie dans tous les sens, comme cela se produit ordinairement dans les kystes de lovaiie.

On retire au moyen d’éponges le reste du liquide et on prolonge 1 incision; on aperçoit alors dans le petit bassin une tumeur végétante au niveau de

l’ovaire gauche.

La main de l’opérateur délimite avec beaucoup de peine une tumeur renfermée dans une poche presque sessile et présentant trois pédicules très courts qui l’attachent à l’utérus. On fait sur chaque pédicule une ligature avec du fil de soie et l’on sectionne.

La masse néoplasique enlevée présente le volume d’une orange.

Du côté de l’ovaire droit, la main rencontre une autre tumeur, à parois dégénérées et présentant des ulcérations à travers lesquelles font hernie des

végétations néoplasiques. Cette tumeur présente un premier pédicule assez mince qu'on lie avec du fil de soie et qu’on sectionne ; sur le second pédicule de gros calibre on applique une pince de Richelot. On sectionne et l’on amène une tumeur du volume d’une tête de fœtus.

Avec du fil de soie, on pose trois ligtures en chaîne sur le pédicule situé profondément dans le petit bassin en arrière de l’utérus. Dans le cul-de-sac postérieur on sent de petites concrétions calcaires, irrégulières, qu’on enlève avec le doigt.

On résèque le lambeau péritonéal qui a été décollé de la partie abdominale, on fait la toilette du péritoine surtout dans le petit bassin et l’on suture.

Aucun accident consécutif; la température ne monte jamais au-dessus de 38° et trois semaines après l'opération la malade peut se lever et sortir de l'hôpital complètement guérie.

Examen des tumeurs enlevées. — La tumeur gauche présente la forme d’un cuboïde, du volume d’une grosse orange ; sa surface est lisse. Sur une coupe, on voit une masse de tissu mou, bourgeonnant, d’un gris jaunâtre sale au sein duquel on ne constate plus trace d’ovaire. Ces néoformations sont contenues dans une enveloppe de tissu conjonctif, enveloppe complète et sans pertuis.

Le tissu de la tumeur est très friable et paraît assez vasculaire ; l’aspect du néoplasme est celui d'un sarcome embryonnaire ou d’un épithélioma végé tant, très mou.

La tumeur droite présente un degré plus avancé de prolifération ; çà et là son enveloppe est ulcérée, perforée par les progrès de la néoformation et par les différentes ouvertures s'échappe le tissu qui, de l’intérieur, a proliféré vers l’extérieur ; de sorte que la tumeur principale encore enveloppée dans une coque ou paroi fibreuse est surmontée d’une masse en chou-fleur ayant au moins le quart de son volume.

Les végétations sont molles, grisâtres, d’aspect encéphaloïde, elles sont pressées les unes contre les autres comme les capitules de certaines plantes.

A quelque distance, on voit une végétation distincte, plus petite qui a perforé isolément l’enveloppe.

Ni dans l’une, ni dans l'autre de ces deux tumeurs on ne constate de cavités kystiques.

Examen histologique, par M. le professeur Augier. — La coupe porte sur la tumeur au niveau d’un point où se trouve situé un petit kyste du volume d’une noix dont la cavité est entièrement bourrée de végétations.

La paroi de la tumeur est formée de deux couches assez distinctes, une externe lamellaire, dense, fibreuse, l’autre interne dont les faisceaux de tissu conjonctif moins serrés présentent de nombreuses coupes de vaisseaux sanguins dans leur intervalle. De la surface interne de cette couche s’élèvent dans la cavité du petit kyste des végétations arborescentes de configuration

eide direction extrêmement variées. Les bourgeons des masses végétantes ne paraissent être arrêtés dans leur développement que par le voisinage des végétations voisines.

Ces végétations sont toutes constituées par une charpente conjonctive tapissée d’un épithélium cylindrique de revêtement. La charpente conjonctive présente presque partout l’apparence du tissu myxomateux.

Les végétations, même les petites, contiennent des vaisseaux au centre. Les végétations les plus épaisses présentent au voisinage de leur implantation du tissu conjonctif adulte, fibrillaire. . ,

L’épithélium de revêtemeut présente partout une disposition régulière en une seule couche. On ne trouve dans aucune des coupes des amas épithéliaux rappelant l’aspect carcinomateux.

Dans la plupart des végétations l’élément épithélial représente une proportion moindre que l’élément conjonctif ; cependant au sommet de certaines végétations l’élément épithélial l’emporte et l’axe conjonctif est réduit à une tige extrêmement grêle, de sorte que la néoformation en ce point paraît être de nature épithéliale. Le revêtement épithélial est toujours régulier, mais en ces points il affecte une disposition dendritique remarquable.

L’épithélium comprend des cellules cylindriques simples très hautes, ou des cellules caliciformes. On n’a pu trouver de cils vibratiles. En aucun point de la tumeur on ne constate de dégénérescence cancéreuse. On se trouve donc ici en face de papillomes purs de l’ovaire et l’on conçoit assez bien que des tumeurs de ce genre ne soient pas de mauvaise nature.

La malade revient voir M. Duret le 20 novembre 1888. La santé est excellente, l’embonpoint est considérable ; elle se plaint seulement de l’augmentation de volume du ventre.

Les règles sont revenues 5 mois après la guérison, peu abondantes, sans la moindre douleur et ont duré cinq jours ; elles ont le même caractère qu’avant l’opération, et cela malgré l’ablation totale des deux ovaires.

Pendant les cinq mois où elles ont fait défaut, la malade n’a jamais éprouvé le moindre trouble céphalique, abdominal ou gastrique.

L’augmentation de volume du ventre est due simplement à une éventration qui forme une tumeur du volume des deux poings et qui siège au niveau de l’incision opératoire. Cette éventration permet à la main d’explorer profondément et de noter l’absence de toute tumeur dans le petit bassin. Le toucher vaginal permet à peine de sentir à l’extrémitc du doigt le col de l’utérus qui est très remonté et regarde en arrière. Cette ascension est due probablement à la rétraction cicatricielle. Rien dans les culs-de-sac. La guérison est donc complète jusqu’à présent et après 16 mois, il n’y a pas trace de récidive.

On conseille à la malade le port d’une ceinture ombilicale élastique dans le but de maintenir la réduction de la hernie.

La malade est revue en mars 1890. Aucune trace de récidive.

État général excellent.

Remarques par M. Duret. — 1° Le diagnostic porté avant l’opération fut erroné bien que l’examen eût été fait avec le plus grand soin. Pourtant le ventre était globuleux et saillant dans la région ombilicale.

On songea donc à un kyste très volumineux. La percussion révélait de la sonorité manifeste à l’épigastre, sous les hypochondres et dans les flancs, et lorsqu’on faisait coucher la malade sur le côté la zone périphérique de sonorité ne subissait que peu de modifications. Les intestins ne surnageaient pas comme dans l’ascite ordinaire. Il est peut être rationnel d’admettre que lorsque la cavité péritonéale contient un liquide très dense et comme huileux les anses intestinales ne se déplacent pas aisément.

2° L’ablation de tumeurs ovariennes molles et presque sessiles a pu cependant être faite et le succès opératoire a été rapide et complet.

3° Quelle est la nature de ces tumeurs ? L’examen histologique a démontré qu’on se trouvait en présence de papillomes de l’ovaire ne présentant en aucun point la dégénérescence cancéreuse. Peut-être est-il rationnel d’invoquer la bénignité du papillome pur pour expliquer cette guérison sans récidive.

4° Il n’y a d’ailleurs qu’à s’applaudir d’avoir entrepris cette opération. La malade à déjà 32 mois de survie ; il n’y a aucune trace de récidive et sa santé est florissante. Qu’on rapproche cette observation de celle relatée au n° 35; dans les deux cas on a affaire à des tumeurs végétantes des deux ovaires ; mais dans le premier cas, le cancer s est généralisé, dans celui-ci au contraire, la guérison par l’opération paraît définitive. Notons que la malade qui guérit est jeune, circonstance qui peut-être explique l’heureux résultat de l’intervention. La différence de constitution histologique de ces tumeurs ne suffit-elle pas à expliquer la différence d’évolution? Toutefois il est prudeut de ne pas affirmer une guérison définitive de peur d’être déçu dans l’avenir.

Voici, en effet, une observation où la récidive s’est faite cinq ans après l’opération.

Obs. 51. — Terrier. — Kystes végétants des deux ovaires. —

Ascite. — Ablation des deux tumeurs. — Pleurésie. — Abcès du

petit bassin. — Guérison. — Persistance des règles. In Union

méd., 2 juillet 1887, et in th. de Hadjès, p. 77.

Mlle Paillard, Ida, 22 ans, lectrice, demeurant à Paris, entre le 19 juin 1884 à l’hôpital Bichat, salle Chassaignac, n° 11. Depuis un an environ cette jeune fille est tourmentée par une sensation de pesanteur siégeant dans le basventre ; en outre elle est souvent prise de violentes coliques localisées dans

la même région. Le ventre n'augmenta pas de volume au début ; après quelques mois seulement la malade s'aperçut que ses vêtements devenaient trop justes ; l’accroissement fut très lent, mais l’amaigrissement et la perte des forces furent très marqués. La constipation habituelle chez la malade n’est pas devenue plus opiniâtre, là miction sans être plus douloureuse est plus fréquente. La menstruation a toujours été régulière depuis l’àge de 14 ans.

Aucune affection de l’appareil génital.

La malade entre au mois de mai dans le service deM. Labbé, à la Maison de santé et le 1er juin une ponction faite par M. Cruveilhier retira 5 litres 800 gr. d’un liquide assez épais et couleur acajou. Peu après le ventre avait repris son volume. Le 19 juin la malade entre dans le service de M. Terrier.

Examen a l’entrée. — Le ventre est plus développé, plus proéminent dans la portion sous-ombilicale, il est presque symétrique, toutefois un peu plus saillant à gauche. La cicatrice ombilicale n’est pas déplissée, la peau est souple et saine, non distendue, sans varicosités.

Circonférence du ventre au niveau de l’ombilic, 79 cent.

L’ombilic est distant de l’appendice xiphoïde de 13 centim., du pubis de 19 centim., de l’épine iliaque antéro-supérieure droite de 15 centim., de l’épine gauche de 19 centim.

La matité occupe l'hypogastre et les fosses iliaques, elle remonte jusqu’à une ligne horizontale passant par l’ombilic. La percussion est douloureuse au niveau du flanc droit, La sensation de flot est très manifeste dans toute l’étendue de la matité, l’impulsion se transmet également bien dans toutes le^ directions et dans tous les points occupés par la matité. Il est impossible de délimiter une tumeur par la palpation et le liquide est certainement de nature

ascitique.

Le toucher est assez difficile à cause de la présence de l’hymen, l’utérns

est abaissé, mobile, les culs-de-sac sont libres.

L’état général est médiocre, la malade est faible et très amaigrie, elle ne tousse pas. Ses urines ne renferment ni sucre, ni albumine.

L’opération est pratiquée le 22 juillet 1884 avec l’aide de MM. Bergei, Périer et Jusf Championnière : anesthésie par le chloroforme. L’Incision médiane sous-ombilicale saigne beaucoup, le péritoine ouvert il s’écoule 6 à 8 litres d’ascite avec des cristaux de cholestérine, fait important à signaler. L’ouverture de l’abdomen est alors agrandie en haut et en bas de l’ombilic à 2 centim. du pubis pour faciliter l’exploration du bassin. Celui-ci est rempli de papillomes siégeant sur les deux ovaires, sur le fond de l’utérus, sur les ligaments larges, enfin dans les culs-de-sac recto et vésico-utéiins.

La tumeur droite est liée à son pédicule avec deux fils en X et excisée, On détruit les masses des culs-de-sac et du bord correspondant utérin en les grattant avec les ongles. La tumeur droite est plus facile à lier, et le pédicule est fait en partie avec le tissu ovarique de ce côté dont on excise les parois kys-

tiques, remplies elles-mêmes de végétations. Retournant à droite on applique une deuxième ligature en X plus bas que la précédente afin d’enlever toute la tumeur papillaire de ce côté. Une adhérence de l’épiploon à la paroi est sectionnée entre deux pinces et liée au catgut.

L’opération a durée 55 minutes. Lister complet. Suture de la paroi avec neuf fils d’argent profonds et deux superficiels.

Soir : Pas de douleurs abdominales, ténesme vésical, cathétérisme. Une piqûre de morphine de 0,01 cent., glace, champagne. T. 38°, 6 ; P. 98 ; R. 24. Quelques coliques, nausées et vomissements jusqu’au 30.

Le 30. Disparition de ces accidents et surtout des douleurs abdominales qui cèdent après d’abondantes évacuations.

1er août. Douleur dans le côté droit du thorax. Soir, T. 40°.

Le 2. Point de côté plus violent, respiration anxieuse. Matité à la base du poumon droit. Souffle. Egophonie. Vésicatoire.

Au bout de cinq jours l’épanchement commence à décroître.

20 août. Respiration normale partout.

Le 9. On s’aperçoit en renouvelant le pansement que le ventre présente un empâtement diffus et profond ; le lendemain la plaie s’entr’ouvre et laisse passer un suintement séro-sanguinolent assez abondant; l’écoulement devient graduellement plus abondant, il a une odeur fade, non fétide ; la température se maintient au-dessus de 39° et la malade est très abattue.

Le 11. On place un petit drain dans la fistule, l’état général grave persiste.

Le 16. En pressant légèrement sur le ventre pour évacuer le suintement on fait sortir un flot de pus contenant des débris de tissus sphacélés. La quantité de pus évacué a été d’environ 600 gr. Deux gros drains de 10 centimètres de longueur, sont laissés dans la fistule. Immédiatement l’état général s’améliore, la température tombe le soir à 37°, le ventre redevient souple et indolent. La fétidité de l’écoulement est combattue par des lavages avec de la liqueur de Van-Swieten. Le pus qui s’écoule constamment de la fistule est reçu dans une couche de coton phéniqué.

Vers le 20 août, grandes oscillations thermiques. Faciès amaigri et terreux, prostration extrême. Vomissements malgré toutes les médications, glace, champagne, laudanum, potion de Rivière, lait coupé d’eau de Vichy.

On continue le lavage minutieux de la cavité fistuleuse.

La suppuration diminue notablement et l’état général s’améliore. L’appétit et les forces reviennent rapidement dans les premiers jours de septembre. Le drain réduit à 2 cent, le 7 septembre, est bientôt supprimé.

La malade se lève pour la première fois le 18 septembre et sort guérie.

27 octobre. Circonférence ombilicale, 76 cent. La cicatrice a 6 cent.

Pas d’éventration.

Mlle P... se rend en Suisse au milieu de novembre et le 19 elle revoit ses

règles qui sont abondantes et durent trois jours sans douleurs. L’état général est excellent.

13 mai 1885. Mlle P... se porte très bien, n’a aucune douleur dans l’abdomen. Depuis le mois de novembre 1884 les règles reviennent tous les mois, durent environ quatre jours et sont peu abondantes. Les époques ne sont pas douloureuses. Les douleurs pleurétiques à droite persistent de temps en temps lors des changements de temps.

6 octobre 1885. Toujours bonne santé, sauf douleurs rhumatismales du côté droit seulement. Les règles normales durent deux à trois jours et sont peu abondantes. La malade n’a guère augmenté que de 10 kilogr. (Poids, 53 kilogr.)

En novembre 1885 Mlle P... allait très bien et partait pour la Russie.

14 juillet 1886. Douleur dans le bas-ventre et à droite.

Le Dr Blumenfeld constata l’existence d’une péritonite circonscrite autour de la cicatrice ombilicale.

Le 26. Ouverture de la collection purulente. Pus infect. On place un drain dans cette ouverture et l’état général s’améliore aussitôt. Pansement antiseptique.

21 septembre 1886. Rétablissement complet. Les règles arrêtées un mois, ont reparu sans accidents.

17 février 1887. Guérison définitive des abcès. Règles anormales, apparaissant jusque trois fois par mois et très abondantes.

24 mai. Règles abondantes, mais normales et régulières.

État général excellent.

L’examen des tumeurs enlevées et qui pesaient ensemble 200 gr. a été fait par M. Pillet, externe, élève du laboratoire du D1' Pouchet. A l’oeil nu ces tumeurs forment une masse agminée de petits bourgeons pédiculés opalins ou rouges, donnant par la section un liquide presque clair.

Une coupe d’un de ces bourgeons y montre un revêtement de cellules épithéliales cylindriques, semblable au revêtement externe des kystes de l’ovaire et une charpente conjonctive. Dans le bourgeon le réseau conjonctif est grêle, à mailles larges, contenant des cellules allongées et quelques globules blancs.

Remarques, par M. Terrier. — Cette observation est une des plus intéressantes que nous ayons publiées.; il s’agit, en effet, d’un cas de végétations ovariennes ayant même envahi le fond de l’utérus et le petit bassin, si bien qu’on dut les gratter et les enlever avec l’ongle. Comme toujours dans ces cas il y avait de l’ascite.

Mais ce qui est intéressant c’est le développement successif d’une pleurésie et d’un abcès pelvien dans le cours de la convalescence de cette maladie. L’origine de cet abcès est fort difficile à déterminer; il est cependant probable qu’il résulte d’une asepsie incomplète des fils utilisés pour lier les

pédicules des kystes. Quoi qu’il en soit, la malade guérit très bien et put au bout de seize mois faire un long voyage jusqu’en Bessarabie.

En juillet 1886, soit près de deux ans après l’opération, elle est prise d’accidents péritonitiques, un nouvel abcès se forme et s’ouvre à l’extérieur. La pathogénie de ce deuxième abcès est des plus obscures et il faut peut-être invoquer un développement tardif de microbes dans le premier foyer formé après l’opération. Enfin notons la persistance des règles malgré l’ablation des deux ovaires, ablation qui très certainement a été incomplète, car le pédicule du côté gauche a été fait en plein tissu ovarien; nous avons déjà insisté sur ce point dans un travail spécial (1).

22 mars 1889. Récidive en voie d’évolution. La malade présente sur la ligne médiane de l’abdomen, immédiatement au-dessus du pubis et plongeant dans l’excavation une tumeur un peu plus grosse que le poing débordant un peu à droite la ligne médiane et laissant libres les fosses iliaques. Cette tumeur est fluctuante et paraît immobilisée dans le petit bassin par des adhérences. Ponctionnée, elle donne issue à un 1/2 litre environ de liquide transparent, jaune brun, moussant, filant, visqueux. Par refroidissement ce liquide louchit et prend la teinte brunâtre, foncée des liquides kystiques. Examiné au microscope il présente de nombreux corpuscules arrondis et granuleux; on n’y trouve aucune cellule épithéliale suffisamment conservée pour pouvoir définir sa forme.

(1) Terrier. Rev. clin, à propos de l’infl. des ovariot. doubles sur la menstruation. In Mev. cMr., 1885, p. 953.