TRAITEMENT CHIRURGICAL

L’exérèse chirurgicale constitue le traitement de choix ; mais à des tumeurs aussi polymorphes, tant en ce qui concerne leurs caractères macroscopiques que leur constitution histologique, un procédé opératoire univoque ne peut être opposé. Le volume de la tumeur, la hauteur de son siège, la surface de son insertion, sa nature bénigne ou maligne sont autant d'éléments qui entrent en ligne dans la discussion de la technique opératoire à adopter, facteurs auxquels s'ajoutent souvent des considérations d’âge et de résistance physiologique. Nous allons essayer de résumer, d’après les directives que nous devons au Professeur Lecène, les indications des trois procédés opératoires qui paraissent devoir être retenus : l’ablation par les voies naturelles, la résection rectale et l’amputation du rectum par voie coccy-périnéale (1).

(1) Nous n'avons ici en vue que les cas les plus fréquents de tumeurs rectales vraies, siégeant au maximum à 12-14 em. de l’anus.

L’ablation par les voies naturelles. — Ce procédé constitue certainement celui auquel on peut recourir dans le plus grand nombre de cas. Sur nos 18 malades qui ont été opérés, il a pu être employé 15 fois, et sur 12 cas de tumeurs bénignes on l’utilisa 9 fois. Si on en juge également d’après d’autres statistiques, il semble bien que dans les trois quarts des observations les tumeurs villeuses, qu’elles soient bénignes ou dégénérées, présentent un siège et des caractères de mobilité qui permettent de ne pas recourir à une mutilation plus étendue du rectum.

La fumeur villeuse bénigne, non dégénérée, à pédicule étroit et unique, représente l'indication la plus favorable de cette intervention. Cependant, en particulier chez des vieillards ou des sujets tarés, on pourra l’appliquer à certaines variétés de tumeur villeuse bénigne en plaque — à condition qu’on soit fixé dès le début de l’intervention sur l'étendue des végétations — à certaines tumeurs villeuses dégénérées pour lesquelles l’examen histologique a précisé la limitation de la transformation maligne, voire même à certaines tumeurs villeuses d’emblée malignes, dont le petit volume, la mobilité, l’aspect histologique permettent de supposer une extension encore circonserite (obs. 34).

Pour être une intervention a minima, cette ablation par les voies naturelles exige cependant que soient prises un certain nombre de précautions.

Il importe tout d’abord que le siège de la tumeur permette un abaissement suffisant, et comme corollaire, que la dilatation anale offre une voie d’abord satisfaisante ; la nature de l’anesthésie employée joue à ce sujet un rôle capital ; nous reviendons ultérieurement avec plus de détails sur ce point très important.

On se rappellera en outre que ces tumeurs villeuses sont extrémement vascularisées, et qu’il est nécessaire de porter tous ses soins à une hémostase minutieuse. Aussi est-il bon de remplacer les anciens procédés de ligature en masse par la ligature directe des vaisseaux (Lecène), surtout au niveau des larges pertes de substance des tumeurs sessiles.

Enfin, lorsque la tumeur siège en avant et qu’elle s’est invaginée un peu bas dans l’ampoule, il arrive qu’elle entraîne ainsi, en un véritable hédrocèle, le fond du cul-de-sac de Douglas. Ce dernier peut être atteint par le bistouri ; on n’oubliera done

pas de le vérifier minutieusement et de le suturer avec soin le cas échéant.

Une fois prises ces précautions, l’opération est d’un pronostic des plus favorables et présente la même bénignité que l’ablation d’un adénome. Mais un point capital différencie la technique de ces deux interventions : alors que dans ce dernier cas la ligature et la suture du pédicule suffisent en général à assurer une guérison définitive, le même procédé est suivi en ce qui concerne les tumeurs villeuses d’une récidive presque immanquable. Il importe en effet de réséquer la totalité du pédicule en enlevant à la base de ce dernier une couronne de muqueuse saine. Quénu et Landel avaient insisté dès 1899 sur la nécessité de cette résection supplémentaire que beaucoup d’auteurs, semble-t-il, ont négligée depuis lors. Le tableau suivant est instructif à cet égard :

Technique Total Guérison Malades Morts opératoire des cas maintenue Récidives perdus post- (entre 1 et7ans) de vue | opératoires

Ablation large avec couronne de muqueuse,

CD) 12 8 2 1 1 (dont une FRS (s 6 après 11 ans) 0 1

Section du pédicule ou ablation incomplète de la”

tumeur.